[整理]头颈部癌的放射治疗课件PPT.ppt 96页

'头颈部癌的放射治疗 口腔癌涎腺肿瘤鼻腔与鼻窦咽部癌上呼吸道癌（喉癌）头颈部癌的定义 流行病学口腔癌1.9-3.5%涎腺肿瘤1.2%鼻腔与鼻窦1-2%鼻咽癌2-50/10万/年（33）口咽癌1.3-5%下咽癌0.8-1.5%上呼吸道癌（喉癌）1.2-1.6%头颈部癌的流行病及病因学待续… 原发肿瘤（唇、口腔、涎腺、口咽、鼻腔）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1肿瘤2cmT2肿瘤2-4cmT3肿瘤4cmT4肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期待续… 原发肿瘤（下咽癌）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1单解剖部位的孤立肿瘤T2扩展至邻近解剖部位，无喉固定T3扩展至邻近解剖部位，有喉固定T4肿瘤侵犯相邻结构（颈部软组织、皮肤、骨骼）头颈部癌的TNM分期待续… 原发肿瘤（喉癌）Tx原发肿瘤无法判断T0原发肿瘤未见Tis原位癌T1肿瘤位于一侧（a）或双侧声带（b）声带运动正常T2扩展到声门、声门上和/或声门下T3肿瘤位于喉内，有喉固定T4肿瘤扩展到喉外，有/无相邻结构侵犯头颈部癌的TNM分期待续… 淋巴结转移Nx区域淋巴结无法判断N0未见肿大淋巴结N1同侧单个淋巴结3cmN2a同侧单个淋巴结3-6cmb同侧多个淋巴结6cmc双侧/对侧淋巴结6cmN3淋巴结6cm头颈部癌的TNM分期待续… 远地转移Mx无法判断有无远地转移M0无远地转移M1有远地转移头颈部癌的TNM分期待续… 临床分期TNM分期0TisN0M0IT1N0M0IIT2N0M0IIIT3N0M0T1-3N1M0IVT4N0-1M0T1-4N2-3M0T1-4N1-3M1头颈部癌分期 原发灶与淋巴结转移头颈部癌淋巴结转移待续… 原发灶与淋巴结转移鼻咽癌淋巴结转移待续… 原发灶与淋巴结转移头颈部癌淋巴结转移 淋巴结是否转移的临床标准颌下及肩胛舌骨上淋巴结<1.5cm，颈部其他部位淋巴结<1cm时，其质软、扁平、表面光滑者多非转移；淋巴结质硬，表面不平、形态饱满，不论其大小均应考虑为转移。头颈部癌淋巴结转移 乏力，睡眠差，体重减轻声音嘶哑，吞咽障碍肿物或淋巴结增大，单侧扁桃体肿大粘膜溃疡、坏死局部疼痛，头痛，牙痛粘膜白斑（5-10%伴有原位癌）头颈部癌的临床表现待续… 头颈部癌临床上可能出现的危象出血静脉/淋巴管受阻气道阻塞声音嘶哑、失音视力障碍、失明头颈部癌的临床表现 头颈部癌危象头颈部癌的临床表现 头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌的临床表现 头颈部癌临床上可能出现的危象头颈部癌的临床表现 既往病史，临床检查病灶局部检查麻醉下内镜检查，组织学检查必要时行支气管镜/食道镜检查以除外第二原发肿瘤实验室检查：肝、肾和骨髓功能肿瘤标记物SCC、CYFRA21-1影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上CT/MRI、胸片、腹部超声和必要时骨扫描头颈部癌的诊断待续… 第二原发肿瘤10-15%头颈肿瘤同时伴有呼吸道和上消化道的第二原发肿瘤，最常见部位为食道头颈部癌的诊断 头颈部癌的诊断 治疗总原则头颈部癌以局部手术或放疗为主通过手术、放疗或两者联合，对早期的头颈部癌可达到根治的目的联合化疗有助于提高部分中晚期头颈部癌疗效头颈部癌的治疗 外科适应证I-II期（T1-3）可行根治性外科手术进展期姑息手术指证：疼痛、出血和吞咽困难头颈部癌的治疗待续… 外科原则R0切除是外科治愈的前提美容是第二位的维持生理功能的保留器官手术则应尽力而行其它方法：激光切除主要针对小肿瘤（如CO2激光）如果行整形/再建手术，放疗后需要足够的时间高度怀疑或明确淋巴结转移，切除部分或全淋巴结头颈部癌的治疗 外科原则头颈部癌的治疗 外科后遗症美容和/或功能损害失音、进食梗阻和吸入性肺炎颈清扫后臂丛损伤头颈部癌的治疗 放疗适应证保留器官及功能，与手术疗效相同喉癌T1-2N0M0舌癌T1-2N0M0根治性放疗局部进展不能手术切除强调生活质量（功能）而不是更多强调治愈机会前提下头颈部癌的治疗待续… 放疗适应证术前放疗：提高手术切除率和局部控制率术后放疗：T2N1M0或有脉管癌栓III、IV期（T1-3N0-1M0bzwT4N0-3M0）姑息放疗减症治疗；手术后复发头颈部癌的治疗 放疗原则肿瘤剂量肿瘤局部和区域淋巴结引流区：60Gy（N0时50Gy）原发灶追加剂量至66-70Gy（Dmax=75Gy）放疗方式三维适形治疗、调强放疗近距离治疗（后装）超分割、加速超分割（2-3次/日，间隔大于6小时）热疗提高肿瘤生物剂量头颈部癌的治疗待续… 放疗流程：确定病变范围和临床分期↓选择治疗方式↓确定放疗照射技术（常规、适形、调强）↓体位固定→模拟定位机拍片或做CT定位↓定位片上勾划照射野形状或CT定位图像上勾划靶区↓制作整体铅模或多叶准直器参数↓复位→拍验证片→验证↓实际测量并计算处方剂量→放射治疗头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院） 头颈部癌的治疗 头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院） 1）患者治疗计划的QA剂量计算和MU计算；从计划系统到R/V系统和治疗系统的信息传输；治疗实施，包括剂量验证和结构验证2）设备和患者治疗的质量保证(a)计划系统和治疗系统的验收和测试(b)治疗系统的日常质量保证(c)特定患者的治疗计划的质量保证质量控制和质量保证 治疗计划评价危及器官限量：脊髓最大剂量（D05）40Gy脑干最大剂量（D05）45Gy视交叉（1.50.5cm）54Gy视神经最大剂量（D05）54Gy颞颌关节（左右）50Gy下颌骨最大剂量（D05）V66Gy(%)腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30–35Gy平均26Gy颞叶最大剂量（D05）V60Gy(%)头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院） 三维治疗计划系统头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续… 超分割和加速超分割提高肿瘤剂量减少正常组织损伤头颈部癌的治疗待续… 超分割和加速超分割头颈部癌的治疗待续… 超分割放疗常规和超分割放疗III、IV期头颈鳞癌疗效比较（n=331）———————————————————————————5年率HFRTCRTp值———————————————————————————总存活40%30%0.013无病存活50%44%0.021区域控制45%37%0.010局部控制56%45%0.020区域淋巴结控制61%65%0.798———————————————————————————(Cummings2000)头颈部癌的治疗 提高肿瘤生物剂量热疗改变肿瘤细胞对射线的敏感性联合化疗头颈部癌的治疗待续… 化疗适应证手术和放疗后复发姑息化疗联合化疗头颈部癌的治疗 化疗原则化疗对初治病例通常有效（有效率80-90%），然而，复发率高，总存活无明显改善。新辅助化疗的益处至今为止尚未证实，咽部肿瘤临床研究正在进行头颈部癌的治疗 化疗原则手术、放疗后复发是第一适应证。注意放疗后患者易出现严重的粘膜炎（发生率40-50%），在第一周期化疗中应适当减少剂量。以顺铂和/或甲氨蝶呤为基础的联合方案较单药效果好单药治疗有效的药物：Paclitaxel,Docetaxel,Cisplatin,Methotrexat,Bleomycin,Carboplatin,Cyclophosphamid和5-Fluorouracil头颈部癌的治疗待续… 化疗方案（参考）头颈部癌的治疗 同期放化疗增加肿瘤细胞对放射敏感性降低肿瘤细胞损伤修复和增加致死提高局部控制率，可能降低远处转移加重正常组织损伤头颈部癌的治疗（同期放化疗） 同期放化疗头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续… 同期放化疗(Cooper2005)头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续… 常规分次放疗GORTEC94-01III、IV期口咽癌5年结果(n=226)—————————————————————————5年总存活率5年局部控制率单纯放疗16%25%同期放化疗22%48%P值0.050.002—————————————————————————（Denis2003）头颈部癌的治疗（同期放化疗） RTOG91-11随机分组研究（n=517）---Maor2002———————————————————————————————A组(n=173)B组(n=172)C组(n=172)p值———————————————————————————————保喉率75%88%72%0.0182年局部控制率61%78%56%<0.012年总存活(75%)NS治疗相关死亡（例）550近期毒性（4级）31%21%5%0.0001远期毒性（4级）9%8%10%NS———————————————————————————————头颈部癌的治疗（同期放化疗）A:诱导化疗；B:同期放化疗；C:单纯放疗 下咽头颈部癌的治疗（同期放化疗）Staar2001 下咽头颈部癌的治疗（同期放化疗） 同期超分割放化疗资料(Abitbol,2002)n=27III、IV期头颈鳞癌放疗：74.4Gy,1.2Gy/F,2F/D化疗：W1,W5,W85-FU750mg/m2D1-3cisplatin50mg/m2D5paclitaxel70mg/m2D5头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续… ——————————————————————总存活（年）181.5%266.7%363%治疗相关毒性反应粘膜炎3级74%（20/27）4级11%（3/27）粒细胞减少性发热22%（6/27）晚期毒性反应L"Hermittesyndrome3骨坏死1甲低4截瘫1肺炎3食道狭窄8———————————————————————头颈部癌的治疗（同期放化疗）待续… 问题：超分割提高局控率和生存率，在此基础上再联合化疗是否能够治疗继续提高疗效？超分割同期放化疗带来的严重毒付作用是否抵消治疗带来的局控率和生存率提高？将后程加速超分割改进为同期调强补量（SMART）是否能够在提高疗效的同时减少毒副作用？头颈部癌的治疗（同期放化疗） 同期放化疗的近期毒性作用及评价RTOG(1984)5个方面：黏膜、皮肤、涎腺、咽/食管和喉NCI/CTCv.2.0(1998)头颈部癌的治疗 头颈部癌的治疗远期放射损伤评价标准LENT/SOMA系统（1995）RTOG/EORTC（1984）NCI/CTC（1998） 头颈部癌的治疗(Denis2003) 联合放化疗放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失头颈部癌的治疗待续… 联合放化疗北京肿瘤医院同期放、化疗方案：放疗第一天开始5-Fu800mg/m2/d,d1-5PDD20mg/m2/d，d1-521天重复，共3周期头颈部癌的治疗（北京肿瘤医院）待续… 放疗临床效果（例1）头颈部癌的治疗待续… 放疗临床效果（例2）头颈部癌的治疗待续… 放疗临床效果（例3）头颈部癌的治疗 放疗临床效果（例3）头颈部癌的治疗 放疗临床效果（例3）头颈部癌的治疗 放疗后颈部淋巴结处理(Brizel2004)头颈部癌的治疗 放疗后颈部淋巴结处理放疗后FDGPET检查对颈部肿大淋巴结性质的诊断价值———————————————————————————————————————————————————作者敏感性特异性阳性价值阴性价值PET时间———————————————————————————————————————————————————Rogers(2004)45%100%100%14%1月Yao(2005)100%82%71%100%3-4月———————————————————————————————————————————————————头颈部癌的治疗 预后临床分期和组织分型肿瘤部位：如扁桃体癌、喉癌预后较好；下咽癌预后差持续外源性刺激（如吸烟）预后差头颈部癌的预后待续… 预后临床分期和总存活头颈部癌的预后 放射反应与后遗症急性期粘膜及皮肤反应牙齿损害、口腔干燥、味觉丧失甲低、甲状旁腺功能下降皮肤萎缩变薄、皮下硬结和纤维化第二肿瘤头颈部癌的治疗 随访根治性治疗后要求每三个月复查一次（病史、实验室检查、内镜、超声、胸片等）特别注意第二癌（气管镜和食道镜检查）姑息治疗患者根据症状、体征进行随访头颈部癌的随访 预防首先：戒烟、酒；阻止化学有害物（脱离有害环境）其次：第二癌预防初步研究结果：每天服用Isotretinoin(13-cis-Retinolsaeure)1mg/kg/dpo可以明显降低第二癌发生其它正在研究的化学防护剂包括：VitA,-Carotin,Etretinat,Selen,Interferon-第二癌：由于相近的病理学机制（FieldCancerization）头颈肿瘤患者在2-3年之内有20-30%发生第二癌（主要发生在头颈部、支气管肺、食道）头颈部癌的预防 第二癌与p53突变头颈部癌的预防 流行病学：6/10万/年；男:女=4:1；5-10%病理类型：鳞癌细胞>90%较早出现淋巴结转移的肿瘤：鼻咽癌、扁桃体癌、舌根癌和下咽癌第二原发肿瘤：10-15%（呼吸道和上消化道）手术、放疗或两者联合对早期的头颈部癌可达到根治的目的肿瘤局部和淋巴结引流区外照射剂量：60Gy（N0时50Gy）原发灶追加剂量至66-70Gy（Dax=75Gy）局部进展期头颈鳞癌同期放化疗是重要的临床研究题目5年总存活率为40-50%小结 谢谢！头颈部癌的放射治疗 泻心汤应用河南中医药大学第一附属医院河南省中西医结合儿童医院高旭光 泻心汤三黄泻心汤大黄6g黄连6g黄芩10g主治：治疗口腔溃疡的千古第一方原文：心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。 附子泻心汤泻心汤附子6g大黄6g黄连6g黄芩10g主治：心下痞，而复恶寒汗出者,附子泻心汤主之。会用附子、干姜治疗口腔溃疡一种境界 五倍子泻心汤方药组成：五倍子6g黄连6g黄芩10g大黄3g薄荷6g淡竹叶10g柴胡6g金银花10g葛根10g病症：疱疹性咽峡炎，疱疹性口腔炎（黄甡老师方） 半夏泻心汤方药：清半夏18g黄芩10g黄连3g干姜6g党参10g炙甘草6g大枣10g病症：小儿呕吐，急慢性胃炎，胃脘部痞满不适 小儿口腔溃疡甘草泻心汤：生甘草12g清半夏12g黄芩10g黄连3g干姜6g党参10g大枣10g治疗病：小儿口腔溃疡 原文狐惑之为病，状如伤寒，默默欲眠，目不得闭，卧起不安。蚀于喉为惑，蚀于阴为狐。不欲饮食，恶闻食臭，其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝，甘草泻心汤主之。 原文解析不欲饮食：属于消化道损伤面目乍白乍赤乍黑：不是一会儿白一会红一会黑，乍之意相当几周甚至几月，是病情一段时间缓解，脸白；一段时间发作，脸红；一段时间发作之后，脸黑。默默欲眠，目不得闭，卧起不安：是指失眠神经精神症状，神经的损害 口腔溃疡反复发作的口腔溃疡分2型口腔溃疡患病率高，西医讲与免疫有关，有病人长达15到30年，有病人便秘或者大便溏泄。用甘草泻心汤以后都会缓解，而且口腔溃疡治愈率相当高，不易复发。 口腔溃疡A：单纯甘草泻心汤，不加减，经方使用最好不加减，加减则不能保证疗效，口腔溃疡用甘草泻心汤机率百分之八十；B：用甘草泻心汤不效，则使用三黄泻心汤，此种类型多属于心火亢，用之多效。 手足口病分2型A：如症状比较轻，没有脑部以及肺部的并发症用甘草泻心汤以后会在短时间内缓解以及痊愈；手足口病脑部损害用风引汤，效果相当好，如有发热加柴胡。B：如用甘草泻心汤一剂不效则三黄泻心汤，效佳。 真菌性食管炎、真菌性胃炎真菌性食管炎、真菌性胃炎：长期用抗生素所致，症状以痛为主。甘草泻心汤加生白术30效佳，健脾之意。 唇炎唇炎甘草泻心汤加荆芥防风不效则荆防败毒散。 白塞氏病白塞氏病相当于金匮描述狐惑病，比较严重的病例死亡解剖后，从口腔到肛门都有严重溃疡，甘草粘膜修复能力很强大，甘草泻心汤效佳； 小儿急性扁桃腺炎如小儿急性扁桃腺炎，西医输液需要好几天，而且反复发作。而用甘草泻心汤会立刻缓解；发热加柴胡。 口腔粘膜白斑口腔粘膜白斑用甘草泻心汤效果很好口腔扁平苔癣用甘草泻心汤不效，可以三黄泻心汤加薄荷五倍子。 甘草泻心汤总结用甘草泻心汤3剂不效，立刻换方，那就不是甘草泻心汤证总之有口腔溃疡，一年之内多次发作，无论何种病症都可以试用甘草泻心汤：甘草30g半夏30g黄芩10g黄莲3g党参15g干姜12g大枣5枚切开个人认为，既然是半夏甘草同量，那么体质要求必然以甘草人，半夏人使用效果最佳'