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'头颈部局解(1) 口咽部 第一节应用解剖一、舌的解剖舌的能动部分分为二部，前部为口腔部，为水平位，约占舌长的三分之一；后部分为咽部，呈垂直位，占舌长的三分之一。舌前三分之二的粘膜紧贴在其下面的肌肉组织上，所以手术时不易将粘膜剥起。舌腹面舌系带之两旁，透过粘膜可以看到舌深静脉。舌系带如果过短，则需将舌系带剪断。 2、软腭①腭腱膜②腭帆提肌此肌在上方起于颞骨岩部和颈动脉孔之前方，止于腭腱膜和悬雍垂之上方。③腭帆张肌自颅底蝶骨，经过翼内肌和翼内板之间下降至翼内板下端的翼突钩。④悬雍垂肌起于腭骨水平板的后鼻棘和软腭的腭腱膜，止于软腭正中的游离缘。 ⑤咽腭肌下部的起端呈扇形起于咽侧壁的后部和咽后壁的侧部，在起点处它的纤维与咽上缩肌纤维混在一起，不能分开。中段呈圆柱形，圆柱被粘膜覆盖，成为咽腭弓。此肌向上又分散开呈扇形，其纤维分别止于硬腭后缘至悬雍垂带。⑥舌腭肌舌腭肌在上方起于腭腱膜的口腔侧，向下止于舌根之外侧。 软腭腭帆提肌的神经来自咽丛。咽腭肌、舌腭肌和悬雍垂肌的神经皆来自迷走神经和咽丛的分支。腭帆张肌与众不同，来自三叉神经的下颌神经。硬腭部的感觉神经来自鼻腭神经和腭前神经。腭部的血运大部来自腭大动脉，腭大动脉在翼腭管中即分出2～3小支供给软腭。 3、腭裂的解剖特点①患儿在出生时，其腭部的组织即较正常婴儿为少。②腭裂组织比正常腭为少的情况，在患儿渐长时常更加明显，尤其是软腭，此中原因之一系失用性萎缩。③患腭的腭突虽然亦随患儿整个身体的长大而逐渐长大，但向鼻侧倾斜，结果其腭穹窿更高。④患腭的裂隙因受舌的压力，和腭突向上倾斜等因素的影响，在出生以后逐渐加宽。腭裂修复就是针对上述的畸形而采取相应的措施，即消灭裂隙和恢复软腭的长度。 口底颌下区口底颌下区系指口底粘膜以下，舌骨以上的区域。这个区域包括下颌舌骨肌以上的舌下区（舌下间隙）和下颌舌骨肌以下的颌下区（即颌下间隙或颌下三角）。 一、口底颌下区的主要肌肉1、下颌舌骨肌一个三角形的薄肌肉，起自下颌体内侧面的下颌舌骨线，从下颌联合到最后磨牙。后部的纤维止于舌骨体。口底与颌下颏下区隔开，上面有颏舌骨肌、颏舌肌和舌的肌肉、神经、血管及舌下腺。其下面（浅面）有二腹肌前腹和颌下腺的大部分。中部附着在舌骨体，后缘两侧部分为游离缘，舌下间隙和颌下间隙经游离缘之后互相交通。颌下腺也经此达舌下间隙。 2、二腹肌自下颌骨下缘的内侧面，后腹起自颞骨乳突内侧面之二腹肌沟。二腹相会于舌骨之上缘，藉一中间腱互相联系，前腹为下牙槽神经之一分支（下颌舌骨肌支），后腹为面神经的一分支。前腹将颏下三角和颌下三角分开，后腹将颌下三角和颈动脉三角分开。 后腹之浅层有腮腺。后腹之深面有颈内静脉、颈外动脉、颈内动脉、颌外动脉、咽中缩肌及舌骨舌肌之下后部分。副神经往下后行时，介于后腹与颈内静脉之间。枕动脉往上后行时，居后腹下缘之覆被下，在副神经之浅面。舌下神经在后腹深面。耳后动脉在腮腺后内侧面之覆被下，循后腹上缘之后部分往上后。 3、茎突舌骨肌起自茎突的后外侧面，循二腹肌后腹上缘向前下行，止于舌骨体和舌骨大角之交界处。舌下间隙系指口底粘膜与下颌舌骨肌之间的间隙，舌下间隙内有舌下腺、颌下原的深部（上部）及其导管、舌神经和舌下动脉。颌下三角的前界为二腹肌前腹，后界为二腹肌后腹，上界为下颌骨下缘。 1、颌下腺2、颌下区的深筋膜3、颌下区的神经血管舌下神经颌外动脉颈外动脉和面后静脉面前静脉在面部 腮腺区系指耳以下，乳突和胸锁乳突肌上端以前，下颌支以后以及下颌支咬肌外后方的区域。主要为腮腺以及腮腺周围的组织所占据。 一、腮腺的四个面1、浅面后缘接近乳突和胸锁乳突肌，上方接触颧弓下缘之后份及外耳道下面。腮腺之下端嵌入下颌角与胸锁乳突肌之间的窄隙内。上缘有耳颞神经和颞浅动脉穿出，并越过颧弓向上行。面神经颞支越过上述神经和血管的浅面，斜向前上行。颞浅静脉在动脉之后，并且稍浅一些。耳颞神经位置更后、更深。 2、上面腮腺的上面凹陷以接触外耳道之软骨部分和骨壁部分。3、前内侧面接触翼内肌后缘之下份，茎突下颌韧带和下颌支后缘。茎突下颌韧带将腮腺和颌下腺隔开。4、后内侧面 二、腮腺的分叶有人发现腮腺深浅面之间有一峡，并以此峡为界分为深浅两叶，但也有人反对，此峡的有无对临床并无实际意义。 三、腮腺管从腮腺前缘之深面，有腮腺管依附咬肌表面前行。从鼻翼根部到上唇红唇缘垂直距离的中点引一向耳垂的横线。在腮腺管之稍上方，腮腺前缘之被覆下有面横动脉和静脉，它们基本上与腮腺管平行，但有时血管下降越过腮腺管的浅面。有时面神经颧支和颊支的吻合支也越过腮腺管的浅面。在颧弓下约1.2厘米处可能扪到腮腺管。 四、腮腺内的其它结构腮腺同面神经的关系非常密切腮腺内有很多淋巴结。颈外动脉在齐二腹肌后腹之上缘处从深面进入腮腺。颈外动脉在腮腺内分出耳后动脉、颌内动脉和颞浅动脉。颞浅动脉在未离开腮腺时分出面横动脉。面后静脉也穿过腺体实质。在腮腺内面神经比面后静脉浅，颈外动脉比面后静脉深。 五、腮腺的深部联系茎突及其肌肉位于腮腺的深面，二腹肌后腹也位于腮腺的深面，颈内静脉和颈内动脉位于更深的平面，即位于茎突和上述肌肉的深面，因此，颈内动脉与腮腺不接触。在腮腺与颈内静脉之间还有副神经。在此部分副神经越过颈内静脉，并位于寰椎侧块之浅面。腮腺从穿过它的血管获得血液供给。感觉神经来自耳颞神经，分泌神经（副交感神经）起源于延髓的唾液核，经舌咽神经到耳神经节，在耳神经节交换细胞后再通过耳颞神经达腮腺。腮腺的交感神经来自颈上神经节，沿颈外动脉壁而至腮腺。 六、腮腺筋膜颈深筋膜浅层的上部到腮腺部位即分成深浅两层以包绕腮腺，称为腮腺筋膜。 腮腺的手术 一、先暴露面神经干的腮腺摘除术1、切口2、切开深筋膜3、暴露胸锁乳突肌、二腹肌和乳突4、寻找面神经干5、分离面神经支和切除腮腺浅叶6、腮腺深叶切除7、伤口缝合 二、先暴露面神经前部分支的腮腺摘除术1、腮腺染色2、切口和翻起皮瓣3、寻找腮腺管4、寻找面神经5、腮腺浅叶切除术6、深叶切除 颈部 第一节应用解剖颈部的关系复杂，因为颈部是头面部和躯干相连的部位，很多重要的解剖结构都经过颈部，尤其是颈动脉鞘内的大血管和重要神经，颈前部的呼吸道和食管等都是重要的解剖结构。 一、颈部的分区和颈部的浅层组织1、颈部的分区为舌骨、甲状软骨、气管和胸锁乳突肌。颈部每侧被胸锁乳突肌分成两个大三角，即内侧三角和外侧三角。颈内侧三角的外侧界为胸锁乳突肌前缘，内侧界为中线，上界为下颌骨下缘。颈外侧三角的前内侧界为胸锁乳突肌的后缘，后外侧界为斜方肌的前缘，下界为锁骨。这两个三角盖以颈深筋膜，当除去筋膜以后每个大三角又可分成很多小三角区。 ①肌三角前界为中线，后上界为肩胛舌骨肌上腹，后下界为胸锁乳突肌。②颈动脉三角前下界为肩胛舌骨肌上腹，上界为茎突后骨肌和二腹肌后腹，后界为胸锁乳突肌。③颌下三角前下界为二腹肌前腹，后下界为二腹肌后腹，上界为下颌骨下缘。④颏下三角（舌骨上三角）：前界为中线，上外界为二腹肌前腹，下界为舌骨。 ⑤枕三角前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌前缘，下界为肩胛舌骨肌下腹，此三角在临床上不甚重要。⑥锁骨下三角（相当于锁骨上窝）前界为胸锁乳突肌后缘，上界为肩胛舌骨肌下腹，下界为锁骨。臂丛和锁骨下动脉经过锁骨下三角，颈横动脉、肩胛上动脉和颈外静脉末端也经过此三角。颈内静脉、胸导管末端和膈神经都被胸锁乳突肌下端所掩盖。 2、颈部的浅层组织颈部的皮肤和浅部结缔组织薄而柔软。在皮下组织内有颈阔肌。此肌位于颈前外侧，向下越过锁骨至胸上部，向上越下颌骨下缘趋向口唇。 神经供应主要来自颈丛的皮肤支，颈丛有第二和第三颈神经的纤维。皮肤支先紧贴于胸锁乳突肌的后缘，然后趋向此肌的外侧，分为两个主支；向上趋向下颌骨，向下趋向颈根部。颈根部的皮肤像胸上部的皮肤一样由锁骨上神经（颈三和颈四）供给。锁骨上神经在颈后三角，从胸锁乳突肌之后下降，当下降时吴扇形散开。 一、典型的颈淋巴清除术如果两侧需要同时进行颈淋巴清除术，则应一侧作锁骨上颈淋巴清除术，一侧作舌骨上淋巴清除术，或一侧作肩胛舌骨肌上淋巴清除。如果两侧都需要作锁骨上颈淋巴清除术，则应避免同时进行，而应间隔10～14天，并应尽可能保留肿瘤对侧的颈内静脉。 典型的颈淋巴清除术应切除胸锁乳突肌和颈内静脉以及与它们相连的结缔组织，并且切除颈内侧三角和颈外侧三角底部肌肉表面的所有组织。除去的肌肉还包括肩胛舌骨肌、二腹肌、茎突舌骨肌。除去的神经包括颈丛及其分支。除去的静脉还有颈前静脉和颈外静脉。除去的腺体有颌下腺和腮腺的下端。保留的血管有颈总动脉和颈内动脉；保留的神经有迷走神经、膈神经、臂丛、舌下神经、舌神经和面神经的下颌缘支。 1、切口：有“T”形、“Y”形、“X”形以及“Z”形等。①横切口：是“T”形切口的横行部分，从乳突部横行达颈正中线，切口稍向下凸，与下颌骨下缘基本平行，距下颌骨下缘约1.5厘米。在颈淋巴清除术中对颈阔肌的处理有两种不同的意见：一种意见认为应当将该肌除去，在翻起的皮瓣上不带有该肌肉；另一种意见是不除去该肌，该肌应连在皮肤上一同翻起。 面神经的下颌缘支基本与下颌骨下缘平行，切断下颌缘支，则下唇部分瘫痪，因此，如果可能应当保留它。静脉在后，动脉在前。面前静脉越过颌下腺汇入面总静脉。当向后分离时，需要切断腮腺的下端，切断的目的有二：其一是为了在手术将结束时便于暴露和结扎颈内静脉上端，其二是除去腮腺下端的淋巴结，此处有1～2个淋巴结，它们也属于颈外静脉群。 ②垂直切口：垂直切口是从横切口之中点开始或从中点之外侧开始，以达到锁骨表面的一点，此点位于胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头之间。后皮瓣的出血主要来自颈外静脉和颈后静脉。汇入锁骨下静脉。颈横静脉、肩上横静脉，并通过颈前静脉接受颈前部的血液。 2、解剖颈后三角①切断胸锁乳突肌之下端胸锁乳突肌有丰富的血运，因此在切断时要注意止血。副神经是颈后三角内的一个重要解剖标志。③、解剖颈外侧三角的后果 3、胸锁乳突肌深面和颈动脉鞘处的分离及其解剖关系。①颈内静脉下端的切断②胸导管和右淋巴导管③胸膜④舌下神经袢⑤甲状颈干的分支⑥颈丛的浅支⑦颈内静脉的上部分支和肩胛舌骨肌⑧颈深淋巴结⑨二腹肌后腹与血管神经的关系 4、解剖颈上部分①解剖颏下三角②解剖颌下三角③解剖后上部5、伤口的关闭 第十章病残、伤残诸病第三节脑瘫 脑瘫－－脑性瘫痪的简称，指小儿因多种原因造成脑实质性损害，出现的非进行性、中枢性运动功能障碍性疾病，以脑瘫为主。一、概述 多在出生后或婴幼儿时期发病，临床表现为偏瘫、截瘫、单瘫或四肢瘫，肌张力增高，肌力减退，或肌肉痉挛，手足徐动，或共济失调，有时可伴有生长发育迟缓、智能低下、癫痫发作，或视听、语言功能障碍。概述 三类：1.出生前原因：染色体异常、病毒感染、放射线照射、一氧化氮中毒孕妇重度贫血、妊娠中毒症、胎盘异常等二、病因 2.出生时原因：颅内出血、早产儿、低体重儿、过期分娩、脐带绕颈、小儿呼吸障碍、小儿高胆红素血症。二、病因 3.出生后原因：中枢神经系统感染、头颅外伤、新生儿呼吸障碍、持续痉挛等。脑瘫多在出生后或婴幼儿时期发病，无遗传因素，病情稳定，非进行性。但不即时治疗，产生许多并发症，如关节僵硬、肢体变形、肌肉萎缩。二、病因 越早康复，可塑性越大。超早期训练（乳儿期训练）：出生后6个月以前开始的训练，由于脑瘫症状尚未完全出现，故可期待完全康复。三、康复预测 早期训练（乳儿后期至幼儿期的训练）：出生后6个月至3岁以前的康复训练，此时脑瘫症状已有表现，但挛缩畸形等并发症尚未形成，因此康复训练可使运动功能有大幅度改善。康复预测 功能性训练（学龄期训练）：此时脑瘫症状已经固定，挛缩畸形基本形成，功能障碍已确定，只能借助矫形器、拐杖、轮椅等提高运动能力和生活能力，机体自身的功能已难以提高。康复预测 社会适应期的训练（年长儿训练）：目的只是为了提高社会适应能力而接受教育与职业训练，对于运动能力的恢复已经无意义。康复预测 （一）中医对本病的认识脑瘫属于中医“痿证”、“五软”、“五迟”、“痴呆”等病的范畴。多因母体虚弱多病，感受邪毒，以致小儿先天禀赋不足，或因难产、外伤等引起后天损伤而致。四、康复辨证 病机：筋脉失养、肢体不用，脑髓空虚，神气不充。涉及肝脾心肾等多脏的功能失调。以虚证为主，日久不愈可兼夹瘀血实邪。（一）中医对本病的认识 （二）辨证分型1.先天亏损，肾精不足型2.肝肾阴虚，风气内动型3.后天失养，脾胃虚弱型4.气虚血瘀，筋脉失养型四、康复辨证 康复治疗，越早越好，一旦确定诊断，就应及时介入。特别是后天脑瘫，多因脑部感染、脑血管疾病或脑部外伤等引起。因此，发病早期，只要生命体征平稳，就要在治疗其主病的同时积极介入康复治疗措施。。五、康复适应症 （一）饮食保证充足的营养。婴儿尽量以母乳为主，适当加用牛奶、蛋羹、肉泥、菜泥等流质或糊状食品。幼儿以喂食为主，食物宜细软、易消化、营养价值高。对以吞咽功能差的患儿，可施行鼻饲喂食。六、康复方案 （二）运动：脑瘫运动障碍的表现形式不一，故运动训练的操作方法也较为复杂。头部控制功能训练的重点，在于纠正头部的异常姿势，诸如后仰、偏斜等，使其恢复并保持正常的位置。六、康复方案 上肢训练的重点，在于纠正上肢原始姿势，诸如肩关节内旋、肘关节屈曲、前臂内旋、腕关节屈曲、手掌朝向外下方、拇指内收其余四指紧握等；六、康复方案 （二）运动：下肢训练的重点，在于纠正下肢的剪刀样姿势，诸如髋关节内收、两膝伸展、踝趾关节底屈等，为站立、行走奠定基础。训练要根据不同的障碍，按照小儿运动发育的顺序，从头部的控制到翻身、坐位、爬行、跪立位、站立位、步行等顺序先后训练。由头到足、由近到远、由粗到细、由简到繁。六、康复方案 （三）理疗水疗是古老的物理疗法，水的温柔刺激和机械刺激有助于缓解脑瘫患者全身的痉挛状态，改善肌力。另外，水的浮力减轻了体重负荷，故在水肿容易完成各种姿势的训练。温度因人而异，冬天：38～40度，夏天36～38度，水疗时间一般20～30分钟。六、康复方案 （四）中药1.先天亏损，肾精不足型－益肾填精，健脑壮骨－河车大造丸加减。2.肝肾阴虚，风气内动型－滋补肝肾、熄风解痉－大定风珠加减。六、康复方案 3.后天失养，脾胃虚弱型－健脾益气、陪补后天－补中益气汤加减。4.气虚血瘀，筋脉失养型－补气养血、活血通络－补阳还五汤加减。六、康复方案 1.体针2.头针3.推拿五、针灸推拿 解决吃饭、穿脱衣服、大小便、洗漱等问题，须尽早进行作业训练，改善患儿的生活自理能力。包括进食训练、大小便训练、更衣训练、洗漱训练等。六、作业 矫形器是脑瘫患者最有效的康复治疗手段之一。常用的有下肢矫形器、长下肢矫形器、骨盆矫形器等。适时、正确的使用这类矫形器，可以使肢体保持最优肢体位置。八、矫形器、辅助器 辅助器是指各种功能补偿或替代的器具，包括步行器、手杖、能保持坐位的特制椅子、特制轮椅。八、矫形器、辅助器 保持适宜温度、湿度，避免受寒。注意卫生、室内清洁、空气新鲜等。八、护理 可以进行语言或心理康复治疗；手术治疗职业能力训练等。九、其他'