[整理]失血性休克的处理流程课件PPT.ppt 46页

'失血性休克的处理流程 当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克 分类低血容量休克心源性休克分布性休克梗阻性休克 临床表现急性贫血征象：表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度警惕。 临床表现原发病表现：据原发病不同临床表现不一，注意既往史询问。 休克临床表现休克早期（代偿期）血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊 休克中期（失代偿期）表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压80~60mmHg，脉压减少<20mmHg；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。 休克晚期（不可逆期）昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。很难逆转，死亡率极高 失血量估计 辅助检查血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术；心电图、彩超、X线等影像学检查； 血流动力学检测CVP（中心静脉压）5-12cmH2O正常<5cmH2O血容量不足>15cmH2O心功能不全>20cmH2O充血性心衰 平均动脉血压MAP（平均动脉血压）MAP=舒张压+1/3脉压正常：90±5mmHg<60mmHg提示重要器官及冠状动脉灌注不足。 常规监测血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显。脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转。 意识：反应脑组织灌流情况。尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于25ml每小时提示早期休克，稳定在30ml以上提示休克缓解或得到纠正。肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。常规监测 抢救与治疗措施原则：尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环；尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。有效止血和迅速扩容是根本措施 休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克。休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。 一般性处理一、体位：平卧位或下肢抬高15°-20°体位。二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。三、温度：注意保暖，但切勿体表加温 四、建立通畅输液通道：大口径静脉穿刺针（可2-3条通道同时输液）中心静脉置管静脉切开插管保证液体有效输入、抢救药品使用 止血药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗。常用：维生素K1、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。 止血手术止血：各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血。难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底止血。 补充血容量补充血容量是抗休克的关键和首要措施原则上补血、液量超过预计失血量 液体选择晶体液：林格液生理盐水（初始剂量1000-2000ml快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血。输注晶体液后会出现血管内外再分布25%血管内，75%血管外 胶体：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶肾功不全慎用葡萄糖液不适合扩容抗休克 晶体、胶体、血液成分有一定的比例晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（0.5-1）严重大失血晶体、胶体、血液扩容比例：3：1：（1.5-2） 输血需多少、补多少红细胞悬液Hb<70g/L推荐输血新鲜冰冻血浆血小板冷沉淀大量输血需补充凝血因子 输液量掌握原则是需要多少，补充多少。大量补液据血流动力学监测指标调整。无血流动力学可据临床指标调整。 1、患者意识由淡漠迟钝或烦躁转为清醒安静2、指甲、口唇由苍白转为红润，肢端湿冷转为温柔3、血压回升（>90/40mmHg）4、脉压增大（>30mmHg）5、脉搏变慢有力（<100次/分）6、每小时尿量>30ml以上。 积极处理原发病病因治疗是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式。对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗休克同时捕捉手术时机。 未控制出血的失血性休克复苏见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科出血。 积极复苏→稀释性凝血功能障碍→再出血血液过度稀释→血红蛋白降低→减少组织氧供 控制性液体复苏（延迟复苏）在活动性出血控制前应小容量液体复苏，短期允许的低血压范围（MAP60-80mmHg）内维持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应（颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏） 其他问题缩血管药物足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的严重低血压病人短时间使用，血压回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。 正性肌力药如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等） 利尿剂休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克为主。 用单臂电桥测量中值电阻 实验目的1、掌握惠斯通电桥测电阻的原理和方法。2、学会用交换法减小和消除系统误差。3、了解提高电桥灵敏度的几种途径。实验原理电桥法测量是一种很重要的测量技术。由于电桥法线路原理简明，仪器结构简单，操作方便，测量的灵敏度和精确度较高等优点，使它广泛应用于电磁测量，也广泛应用于非电量测量。电桥可以测量电阻、电容、电感、频率、压力、温度等许多物理量。同时，在现代自动控制及仪器仪表中，常利用电桥的这些特点进行设计、调试和控制。电桥分为直流电桥和交流电桥两大类。直流电桥又分为单臂电桥和双臂电桥，单臂电桥又称为惠斯通电桥，主要用于精确测量中值电阻。双臂电桥又称为开尔文电桥，主要用于精确测量低值电阻。本次实验主要是学习应用惠斯通电桥测电阻。 1．惠斯通电桥的线路原理惠斯通电桥的线路原理如图所示。四个电阻R1，R2，Rx和RS联成一个四边形，每一条边称作电桥的一个臂，其中：R1，R2组成比例臂，Rx为待测臂，RS为比较臂，四边形的一条对角线AC中接电源E，另一条对角线BD中接检流计G。所谓“桥”就是指接有检流计的BD这条对角线，检流计用来判断B，D两点电位是否相等，或者说判断“桥”上有无电流通过。电桥没调平衡时，“桥”上有电流通过检流计，当适当调节各臂电阻，可使“桥”上无电流，即B，D两点电位相等，电桥达到了平衡。此时的等效电路如图所示。 平衡条件 由电桥的平衡条件可以看出，式中除被测电阻Rx外，其它几个量也都是电阻器。因此，电桥法测电阻的特点是将被测电阻与已知电阻(标准电阻)进行比较而获得被测值的。因而测量的精度取决于标准电阻。一般来说，标准电阻的精度可以做的很高，因此，测量的精度可以达到很高。伏安法测电阻中测量的精度要依赖电流表和电压表，而电流表和电压表准确度等级不可能作的很高，因此，测量精度不可能很高。惠斯通电桥测电阻中，测量的精度不依赖电表，故其测量精度比伏安法的测量精度高。2．电桥的灵敏度及影响因素电桥测量电阻，仅在电桥平衡时才成立的，而电桥的平衡是依据检流计的偏转来判断的，由于判断时受到眼睛分辨能力的限制而存在差异，会给测量结果带来误差，影响测量的准确性。这个影响的大小取决于电桥的灵敏度。所谓电桥灵敏度，就是在已经平衡的电桥里，当调节比较臂的电阻RS，使改变一个微小量△RS，使检流计指针离开平衡位置△d格，则定义电桥灵敏度S为 式中：RS是电桥平衡时比较臂的电阻值，△RS／RS是比较臂的相对改变量。因此，电桥灵敏度S表示电桥平衡时，比较臂RS改变一个相对值时，检流计指针偏转的格数。S的单位是“格”。例如，S=100格=1格／(1／100)，则电桥平衡后，只要RS改变1％，检流计就会有1格的偏转。一般讲，检流计指针偏转1／10格时，就可以被觉察，也就是说，此灵敏度的电桥，在它平衡后，RS只要改变0.1％，我们就能够觉察出来，这样由于电桥灵敏度的限制所导致的误差不会大于0.1％。这也正是我们研究电桥灵敏度的目的。 3．实验装置（１）箱式电桥：其面板和电路结构见图。（1）待测电阻Rx接线柱；（2）检流计按钮开关G：按下时检流计接通电路，松开(弹起)时检流计断开电路；（3）电源按钮开关B：按下时电桥接通电路，松开(弹起)时断开电路；（4）检流计；（5）检流计调零旋钮；（6）外接检流计接线柱；（7）外接电源接线柱；（8）比例臂（9）比较臂（提供比例）。 说明：(a)．图3中电桥左下角的三个接线柱用来使检流计处于工作或短路状态的转换，有一个短路用的金属片，当检流计工作时，金属片应接在中、下两个（“外接”）接线柱上，使电路能够连通；当测量完毕时，金属片应接在上、中两（“内接”）接线柱上，检流计被短路保护。(b)．电桥背后的盒子里装有三节1号干电池，约4.5伏。当某个实验测量所需要的电源，比内接电源大或者小，就用外接电源，接在外接电源接线柱(7)上。(同时要取出内装干电池)。(c)．比例臂(8)由R1和R2两个臂组成，R1/R2之比值直接刻在转盘上；当该臂旋钮旋在不同的位置时，R1、R2各有不同的电阻值，组成七档不同的比值K(0.001，0.01，0.1，1，10，100，1000)。(d)．比较臂(9)由四个不同的电阻档(×1，×10，×100，×1000)所组成。（e）．在测量时，要同时按下按钮G、B，要注意，先按G，后按B。 实验步骤1清点主要仪器：2按图测量电路安置仪器，连接电路3利用自搭电桥测量电阻三次并测量电桥的灵敏度4利用交换法测三次电阻，计算平均值；5利用箱式电桥测量一批同规格电阻产品的阻值，并计算测量不确定度。'