最新EB病毒相关性传染性单核细胞增多症(2)详解课件PPT.ppt 83页

'EB病毒相关性传染性单核细胞增多症(2)详解 概述 定义简称“传单”，EB病毒原发感染所致的一种单核-巨噬系统急性增生性疾病，典型三联征：发热、咽颊炎和颈部淋巴结肿大。本病为一种良性自限性疾病，多数预后良好，少数可表现为嗜血综合症等严重并发症。与单核-巨噬系统恶性病不同，不会转化为淋巴瘤。 感染类型：增殖性感染：初次感染幼儿隐性感染多见青春期原发性感染50%引起传染性单核细胞增多症非增殖性感染：潜伏感染→引起细胞转化→恶性转化传染病……？ 传染病甲类传染病（2类）是指：鼠疫、霍乱。乙类传染病（26类）是指：肺结核、病毒性肝炎、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒、艾滋病、淋病、梅毒、脊髓灰质炎、麻疹、百日咳、白喉、流行性脑脊髓膜炎、猩红热、流行性出血热、狂犬病、钩端螺旋体病、布鲁氏菌病、炭疽、流行性和地方性斑疹伤寒、流行性乙型脑炎、黑热病、疟疾、登革热、高致病性禽流感和传染性非典型肺炎、甲型H1N1流感。丙类传染病（11类）是指：血吸虫病、丝虫病、包虫病、麻风病、流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、新生儿破伤风、急性出血性结膜炎、除霍乱、痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。2008年5月2日新增手足口病为丙类传染病。 中医病名属于中医学“温病”范畴《诸病源候论》有类似论述 发病机理 发病机理：病毒口腔(咽部的淋巴组织)血循环(病毒血症)淋巴系统的各组织和脏器。病理改变：基本的病理特征是淋巴组织的良性增生 骨髓和各淋巴器官内无限增殖感染淋巴细胞进入血液循环（病毒血症）口咽部上皮细胞内咽部淋巴组织内繁殖复制成熟B淋巴细胞某些T细胞EBV 正常B细胞感染B细胞EBV表面抗原变化正常T细胞细胞毒T细胞（异淋）免疫应答杀伤发热咽峡炎淋巴结肿大肝肿大脾肿大皮疹脑炎心包、心肌炎其他系统受累侵犯 病因病机内因：正气虚弱；外因：外感疫毒；热、毒、痰、瘀是主要病理征象；邪热久羁，耗伤气阴则气阴两亏。 传单时邪口鼻肺卫化热化火热毒痰瘀体内传变邪郁肺卫邪犯胃府结于咽喉毒入营血流注经络内陷厥阴流窜脑络内闭于肺瘀滞肝脏气阴两亏耗伤气阴 临床表现 临床分期潜伏期：约4~15天，多数10天，青年人30~50天。半数前驱征：发热、咽痛、乏力、头痛、畏寒、鼻塞、恶心、食欲减退、轻度腹泻等前驱症状发病期：年龄越小，越不典型，尤其2岁以下者，发病1周后出现典型症状；发热；淋巴结肿大；咽峡炎；肝脾肿大；皮疹…恢复期：淋巴结肿大、脾肿大可持续数年，疲劳综合征。 急性期临床表现注：红字部分为我科2013.8.1-2015.5.31收的43例临床分析资料。 （一）发热，绝大多数具有。（√）高低不一，多在38～40℃之间。热型不定。伴有寒战、多汗和咽痛。中毒症状多不严重（较细菌性咽峡炎），婴幼儿发热不著或不发热。43例中，发热率100% （二）淋巴结肿大（√）见于90%以上的患者。以颈淋巴结肿大（多环绕胸锁乳突肌上段）最为常见，腋下及腹股沟部次之。无明显压痛、不化脓、双侧不对称等为其特点。后颈较前颈先出现。43例中，淋巴结肿大者33例（77%）其中颈淋巴结肿大者30例（91%），特点同。 （三）咽峡炎（√）80%患儿出现咽峡炎及咽痛，偶可形成假膜。33%前腭粘膜可出现丘疹或斑疹。43例中，咽峡炎者43例（100%），其中假膜形成者36例（83.7%），前腭粘膜丘疹、斑疹未见记录。 （四）肝、脾肿大（√）20%患者出现肝肿大，肝功能异常者则可达2/3。少数患者可出现黄疸。50%以上患者有轻度脾肿大。多在发病1周内，也有病程第2周脾脏急剧增大者！！！43例中，肝肿大者7例（16.3%），其中黄疸者0例，肝功异常者（谷丙转酶升高）29例（67.3%）。脾肿大者23例（53%）。 （五）皮疹（×）约10%左右的病例在病程4～10天出现无定型皮疹。3~7天消退，不留疤痕和色素沉着。对诊断并无大帮助，故未列入诊断标准。43例中，皮疹者2例（4.7%），不定型。 （六）眼睑浮肿：（√）50%病例可出现。43例中，眼睑浮肿者36例（83.7%）。（七）鼻阻（×）43例中，鼻阻者35例（81.4%）。特点：早期出现、出现率高、两者一致性高（95.3的眼睑浮肿者出现鼻阻）。 （八）并发症1、血液系统：溶血、粒细胞减少、全血减少、血小板减少及嗜血；2、神经系统：0.37~0.73%，脑炎、格林巴利、脊髓炎、神经系统淋巴瘤；3、消化系统：80-90%肝损伤（间接免疫损伤）、肝坏死、食道静脉曲张等；4、呼吸系统：呼吸困难、间质性肺炎、胸膜炎积液等；5、心脏：1-6%，非特异性T波改变或轻度传导异常，心肌炎等更少见；6、眼部：结合膜炎、复视等；7、泌尿系统：血尿、蛋白尿、肾炎、肾综及溶血尿毒综合征等；8、其他：腮腺炎、中耳炎、睾丸炎等。 眼睑浮肿 实验室检查 1、血常规：第1周白细胞可减少或增多1周后白细胞总数增高：淋巴细胞在50%以上，异淋在10%以上、绝对计数在1×109/L以上时对诊断有意义。异淋一般在起病数日内出现，1周末显著，可持续2周，亦可能数天即消失。（58.2%）多半数的学龄儿童IM异淋小于10%。43例中，白细胞总数10-30×109/L29例（67%）5天前异淋不达标者26例（60.4%），异淋始终未达标者3例（约7%），3天后异淋消失者1例（2.3%）。 2、血清学检查：EB病毒抗体测定抗体类型出现时间持续存在时间临床意义VCA-IgM早期出现持续1～2月新近感染VCA-IgG出现稍迟持续数年不能区别既往或新近感染EA-IgG发病后3～4周达高峰持续3～6月新近感染或EBV活跃增殖的标志EBNA-IgG发病后3～4周出现持续终身既往感染的标志 EBNA-IgG(+)CA-IgG(+)EA-IgG(+)/CA-IgM(+)CA-IgG(高亲和力)EB复发EB既往 EBNA-IgG(-)CA-IgG(+)、CA-IgM(+)CA-IgG(-)CA-IgM(-)EB原发感染无感染CA-IgM(-)和低亲和力CA-IgGCA-IgM(-)和高亲和力CA-IgGEA-IgG(+)EA-IgG(-)复发既往 3、EBV-DNA：不推荐常规检查。只能鉴别健康携带者的低水平复制和患病者的高水平活动。血清全血咽拭子或唾液：转化阳性的健康人口咽部不定期排毒，故不适合。 4、骨髓穿刺：非常规，主要作为鉴别诊断。本病的Ebv不抑制骨髓，所以除非排除急性白血病等，无意义。 诊断 诊断要点病史临床表现实验室检查我国发病多在学龄前和学龄儿童，与1975年标准针对青少年和青年人有别！ 诊断标准Ⅰ临床症状①发热②咽峡③颈部淋巴结④肝脏肿大(4岁以下：2cm以上；4岁以上：可触及)⑤脾脏肿大(可触及)⑥眼睑浮肿。Ⅱ实验室检查①抗CA-IgM和抗CA-IgG抗体阳性，且抗NA-IgG阴性；②抗CA-IgM阴性，但抗CA-IgG抗体阳性，且为低亲和力抗体；③双份血清抗CA-IgG滴度4倍以上升高；④异形淋巴细胞达10％以上。IM诊断标准：①临床诊断病例：满足以上Ⅰ中任意3项及Ⅱ中④项。②实验室诊断病例：满足以上Ⅰ中任意3项及Ⅱ中①~③任意一项。 鉴别诊断化脓性扁桃体炎皮肤粘膜淋巴结综合征类传单急淋与传淋慢性非特异性感染性淋巴细胞增多症 传单和急淋、传淋的鉴别传单急淋传淋发热常持续1~3周持续不规则发热无或暂短发热淋巴结肿大有有无脾肿大25~75%有有无传染性小无大白细胞计数中等度增多从减少到极度增多显著增多有诊断价值细胞异型淋巴细胞原淋、幼淋正常成熟小淋巴贫血无有无血小板减少一般无有无骨髓象有异型淋巴细胞增多原淋+幼淋显著增多正常小淋巴细胞增多嗜异性凝集试验阳性阴性阴性预后良好不良良好 中西医治疗 辨证要点辨卫气营血证候分类辨病变器官病症分型中医辨证论治 治疗原则基本治则：清热解毒、化痰祛瘀卫分—辛凉解表气分—清气泄热营血—清营凉血后期—益气养阴，兼清余邪夹湿邪者，结合芳香化湿，或清热利湿，通络达邪。 邪郁肺卫证候：风热表证+咽喉红肿疼痛、颈项臖核肿大+舌红，苔薄黄或薄白而干，脉浮数。治法：疏风清热，清肺利咽。方药：银翘散加减：咽喉肿痛，加蝉蜕、僵蚕、山豆根；淋巴结肿大，加蒲公英、夏枯草、蚤休高热烦渴，加生石膏、黄芩、知母； 热毒炽盛证候：壮热不退，烦燥口渴，咽喉红赤，乳蛾肿大疼痛，口疮溃烂，口气臭秽，面红唇赤，皮疹红赤，稠密显露，颈项臖核肿大，便秘尿赤，舌红苔黄，脉数有力。治法：清热泻火，解毒利咽。方药：普济消毒饮加减。 痰热闭肺证候：壮热不退，咳嗽气急，痰涎壅盛，烦躁不安，咽喉肿痛，臖核肿大，肝脾肿大。口唇紫绀，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。治法：清热解毒，宣肺涤痰。方药：麻杏石甘汤合清宁散加减加减：高热烦渴，重用生石膏，加知母、天花粉、栀子；腹胀便秘，加生大黄、芒硝、枳实、厚朴 痰热流注证候：发热不退，热型不定，颈部、腋下、腹股沟处浅表臖核肿大，以颈部为著，脾脏肿大，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。治法：清热化痰，通络散瘀。方药：黛蛤散合清肝化痰丸加减加减：壮热不退者，去海藻、昆布，加蒲公英、板蓝根、生石膏清热解毒；胁肋胀痛，肝脾肿大，加柴胡、枳壳、三棱、莪术、丹参理气逐瘀；淋巴结肿硬不痛，日久不消，热势不甚，用仙方活命饮软坚散结； 热瘀肝胆证候：身热目黄，皮肤发黄，尿黄短赤，肝脾肿大明显，胸胁胀痛，恶心呕吐，食欲不振，大便不调，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力治法：清热解毒，利湿行瘀方药：茵陈蒿汤加减加减：热偏重者，加龙胆草、蒲公英、田基黄、虎杖、败酱草清热化湿退黄；湿重者，加泽泻、滑石、金钱草、苍术、厚朴利湿健脾 瘀毒阻络证候：发热不退，咽喉肿痛，臖核肿大，脾肿大；起病缓慢者，肢体瘫痪，口眼歪斜，吞咽困难，痴呆失语；起病急重者，壮热谵语，颈项强直，神昏抽搐，角弓反张，舌质红赤，舌苔黄腻，脉数有力。 治法急性期清热解毒，化痰开窍，疏通经络；病程日久者，治以清利湿热，活血通络；气血亏虚者，治以益气活血，祛瘀通络方药急性期，犀角清络饮加减病程日久，肢体瘫痪，余毒未清者，二妙丸加味气血亏虚，肢体瘫痪，肌肉萎缩者，补阳还五汤加减 正虚邪恋证候：病程日久，发热渐退，或低热不退，神疲气弱，口干唇红，大便不调，或干或稀，小便短赤，咽红稍肿，臖核肿大、肝脾肿大逐渐缩小，舌质绛，舌苔花剥，脉细无力。治法：益气生津，兼清余邪，佐以通络化瘀方药气虚邪恋，竹叶石膏汤加减。阴虚邪恋，用青蒿鳖甲汤加减。 1.支持疗法2.抗生素3.肾上腺皮质激素4.丙种球蛋白（匹多莫德）5.抗病毒制剂6.防治并发症（病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征，X-连锁淋巴细胞增生综合征）西医治疗 1.咽喉严重病变或水肿者2.神经系统并发症3.心肌炎4.溶血性贫血5.血小板减少性紫癜6.病毒相关的噬血淋巴组织细胞综合征，X-连锁淋巴细胞增生综合征（X-LP）除第6外，疗程3~7天，剂量1mg/（kg.d），且每日最大量不超过60mg。总之，慎重！！！糖皮质激素适应症： 1、一般治疗：氨苄青霉素和阿莫西林，皮疹发生率95%，可能与本病的免疫异常有关，忌用；头孢曲松：慎用。2、抗病毒治疗：阿昔洛韦、更昔洛韦、阿糖腺苷、干扰素3、激素：慎重，持续高热、喉梗阻、脾脏肿痛、严重心肌炎、肝炎、溶贫、血小板减少紫癜。其他病例，并非必要。4、丙球、血浆 疗效标准1、治愈患者全面符合下述标准（1）症状与体征消失（2）血象和肝功能等实验室检查恢复正常（3）并发症治愈（4）观察一个月无复发2、好转患者符合下述标准，并维持三个月以上（1）症状与体征好转（2）血象与肝功能等实验室检查好转（3）并发症好转或治愈3、无效患者除下述标准外，血清学检查EB病毒早期抗体的存在也是预后不佳的依据（1）症状与体征无好转或恶化（2）血象与肝功能等实验室检查无好转或恶化（3）并发症发生或恶化 预后 预防：国内试验研制的EBV疫苗，用以预防传染性单核细胞增多症，并考虑用于非洲儿童恶性淋巴瘤和鼻咽癌的免疫预防。预后：重点观察EBV-DNA和CD4+/CD8+防治与预后 感谢安静的聆听！ 痉湿暍病脉证治第二 概述病因：均由感受外邪（风、寒、湿、暑）诱发证候：初起皆可见太阳表证辨证与治法：类于《伤寒论》一、合篇意义 二、概念：1.痉病：以颈项强急、卒口噤、背反张为主症的一类疾病。2.湿病（外湿）：以发热身重、骨节疼烦为主症的一类疾病。病位：肌肉、关节《素问·阴阳应象大论》：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”病因病机：素体阳气不足，感受外湿，或兼风挟寒，侵犯肌表，流注关节所致。3.暍病：即伤暑，非中暑。以发热身重，汗出烦渴、少气脉虚为主症。 湿病 一、治法（一）  微发汗【原文】风湿相搏，一身尽疼痛，法当汗出而解，值天阴雨不止，医云此可发汗，汗之病不愈者，何也？盖发其汗，汗大出者，但风气去，湿气在，是故不愈也。若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。（18） 风湿相搏——病因：外感风湿。病机：大邪中表，湿伤于下，湿流关节。一身尽疼痛——主症：肌肉关节疼痛。病机：卫外之阳气痹阻。法当汗出而解——治法：“其在表者，汗而发之。”汗之病不愈者，何也——问题〖原因〗1.气候因素：“值天阴雨不止”——外湿重2.汗不得法：“盖发其汗，汗大出者，但风气去，　　　湿气在，是故不愈也。”——风去湿存 风为阳邪，其性轻扬，易于表散；风去湿存湿为阴邪，其性濡滞，难以速去。伤阳耗阴，伤正气或生变证。大之汗弊出端〖医理〗若治风湿者，发其汗，但微微似欲出汗者，风湿俱去也。----正确治法：微汗法。 〖医理〗（1）《心典》：“故欲湿之去者，但使阳气内蒸而不骤泄，肌肉关节之间充满流行，而湿邪自无地可容矣。”――阳气缓缓内蒸（2）《本旨》：“治风湿者，必通其阳气，调其营卫，和其经络，使阴阳表里之气周流。”――营卫畅通（3）微汗法可使风湿俱去，又不至于伤阳耗阴。 【按语】1.微汗法是一切汗法的基本原则。2.微汗是汗之得法的关键。（1）汗出程度：“微微似欲出汗者”——如桂枝汤“方后注”所云：“遍身　　微似有汗者，益佳。不可令如水流漓。”——手足俱周，遍身汗出。（2）汗出方法：“覆取微似汗。”“温服，有微汗，避风。”“又以一被绕腰以下，温令微汗，差。”（3）汗出时间：1时辰（2小时） （二）利小便【原文】太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。（14）【解析】太阳病——示证：发热、恶寒、无汗、头身痛病因：感受湿邪，首犯太阳关节疼痛——湿流关节，痹着阳气，不通则痛外湿而烦因痛而烦扰不宁与“繁”字通，为痛之甚之意脉沉而细（缓）者——湿邪趋于里，湿滞营卫此名湿痹——内外合邪 小便不利素有内湿，气化不利湿痹之候由内湿招致外湿，内湿>外湿大便反快——湿注大肠，“湿胜则濡泄”。但当利其小便——利小便法：里湿去，阳气通，太阳膀胱经气自盛，关节之湿痹亦除。李东垣：“通阳不在温，而在利小便。”“治湿不利其小便，非其治也。”——除湿必须通阳。内湿【临床应用】1.方药如五苓散或倍用桂枝。2.“利小便而实大便” 二、证治（一）头中寒湿【原文】（19）（略）【提示】证：寒湿性头痛、鼻渊治：搐鼻法——纳药鼻中，通肺窍，散寒湿方药：瓜蒂散，鹅不食草，《证治准绳》辛夷散 （二）寒湿在表【原文】湿家身烦疼，可与麻黄加术汤发其汗为宜，慎不可以火攻之。（20）【解析】辨病程：湿病日久辨体质：素体湿盛，招致外湿身烦疼——因肌肉关节痛剧而烦扰不宁【病机】寒湿痹阻，阳郁不伸，不通则痛以方测证（症）——寒湿在表、表实证兼发热、恶寒、无汗、脉浮紧等关节痛剧有固定不移，遇寒则重，得温则减等临床特征。湿家 发其汗为宜——微汗法可与麻黄加术汤——方药麻黄汤——发汗以除寒湿——峻剂《心典》：“麻黄得白术健脾——祛表里之湿术，虽发汗不致过固表——制约麻黄发汗太过汗，术得麻黄，并行表里之湿。”〖功效〗微发汗，祛寒湿〖治禁〗慎不可以火攻之：强迫汗出〖医理〗1. 火攻发汗——伤阳耗阴2.大汗法——风去湿存，病不能除3.可产生变证，湿热相结→发黄或衄血 【临床应用】本方配伍关键，在于药量白术>麻黄，药力先入肌肉而后蒸蒸外出，令湿邪尽去。寒湿型痹证、荨麻疹可有效。 （三）风湿在表【原文】病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。（21）【解析】病者——辨病一身尽疼——病位：浅在肌腠；特点：游走性疼痛“掣痛”发热，日晡所剧者〖医理〗（1）日晡即申时，阳明所主，湿邪易化燥化热（2）湿属阴邪，阴气始生，同气相求风湿发热特点：朝轻暮重，其热不扬，热势缠绵 名风湿——风邪与湿邪相搏，湿邪最易化热化燥从方测证（症）——风湿在表表实证兼无汗、恶风症〖病因〗（1）此病伤于汗出当风－汗出肌腠开，风邪乘入，汗不得出，留而为湿，风湿合邪（2）或久伤取冷所致－经常贪凉，湿从外侵〖病机〗风湿相搏，阻遏肌表，湿从热化。 〖方药〗麻杏苡甘汤（为麻黄汤以薏苡仁易桂枝，变辛温发散为辛凉清宣）微麻黄—解表汗炙草—和中，用量倍于麻黄法薏苡仁—清利湿热杏仁—宣通肺气〖功效〗轻清宣化，解表祛湿微汗利气祛湿 （四）风湿表虚证【原文】风湿，脉浮、身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。（22）【解析】风湿——辨病脉浮——风湿在表主症身重——湿盛辨证：风湿表虚证汗出恶风者——表虚卫气不固方药——防己黄芪汤主之黄芪白术方解防己甘草姜、枣益气固表祛风除湿调和营卫 〖功效〗益气除湿〖加减法〗喘者+麻黄——宣肺平喘；胃中不和+芍药——通血痹，利水湿，缓急止痛；气上冲+桂枝——平冲降逆；下有陈寒+细辛——温散痼寒重视药后反应及护理当如虫行皮中——卫阳振奋，风湿欲解之征从腰下如冰——湿盛身重且冷后坐被上，又以一被绕腰以下——温令微汗，差 【按语】1.本方在《金匮》中异病同治，既治风湿，又治风水，其适应证，不论外感、内伤对肌腠关节湿滞，卫表不固者，皆可应用。2.剂量应参照《千金要方·卷八》所载：“汉防己四两，甘草二两，黄芪五两，生姜、白术各三两，大枣十二枚。” 麻黄加术汤、麻杏苡甘汤与防己黄芪汤证治比较表麻黄加术汤麻杏苡甘汤防己黄芪汤主治证寒湿表实证风湿表实(化热)证风湿表虚证症　状病程长、身烦疼，痛剧不得屈伸。病程短、身疼痛，痛轻走掣不定。脉浮、身重、汗出恶风。发　热特　点发热轻，不分朝暮，无化热倾向。发热，朝轻暮重，其热不扬，热势缠绵无发热方　药麻黄三两桂枝二两甘草一两杏仁七十个白术四两麻黄半两甘草一两薏苡仁半两杏仁十个防己、黄芪、白术、姜、枣、草功　效散寒祛湿清宣利湿益气除湿方证比较 桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤证治比较表桂枝附子汤证白术附子汤甘草附子汤主治证风湿兼表阳虚（风邪>湿邪）风湿兼表阳虚（湿邪>风邪）风湿兼表里阳虚（风湿并重）症状身体疼烦，不能自转侧，脉浮虚而涩。身疼，转侧不利，脉浮虚而涩，大便坚，小便自利。骨节疼烦，掣痛不得屈伸，汗出短气，小便不利，或身微肿方药桂枝四两生姜三两炮附子三枚甘草二两大枣十二枚白术二两炮附子一枚半炙甘草一两生姜一两半大枣六枚炙甘草二两炮附子二枚白术二两桂枝四两治法温经助阳，祛风化湿。祛湿温经温经扶阳，祛风除湿。方证比较 小结概述：1.合篇意义2.概念(痉病、湿病、暍病)原文分析湿病一、治法：外湿——微发汗；内湿——利小便二、证治1.寒湿在表(表实)证——麻黄加术汤：微发汗、祛寒湿2.风湿在表(化热)证——麻杏苡甘汤：清宣利湿3.风湿在表(表虚)证——防己黄芪汤：益气除湿4.风湿表阳虚(风>湿)——桂枝附子汤：温经助阳，祛风化湿5.风湿表阳虚(湿>风)——白术附子汤：祛湿温经6.风湿表里阳气俱虚(风湿并重)——甘草附子汤：温经扶阳，祛风除湿7.头中寒湿(头痛、鼻渊)——纳药鼻中：搐鼻法 三、治禁1. 禁大汗2.  禁火攻3.  禁攻下【习题】1. 湿病的治疗原则是什么？为什么？有哪些禁忌？2. 如何鉴别麻黄加术汤证、麻杏苡甘汤证、防己黄芪汤证？3.简述桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤三方证的异同？'