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'《素问·咳论篇第三十八》[题解]本篇专论咳证-故名[内容提要.解读(1) 题解本篇专论咳嗽的病因、病机、分型、临床表现及治疗原则，故名篇。 内容提要1.“五脏六腑皆令人咳”和“聚于胃,关于肺”的咳证病机.2.五脏咳和六腑咳的病机和病候.3.咳证的治疗大法. 五藏六府皆令人咳，非独肺也五脏六腑咳五脏六腑先受邪气肺肺脏先病五脏六腑 3.咳与四时气候的关系五脏在各自所主节气感受相应的时令之邪肺咳病五脏对相应季节时邪的易感性，也反映出《内经》四时五脏发病观。林佩琴《类证治裁》“五藏各以其时受病”“乘秋则肺先受邪，乘春则肝先受之……”， 意义咳嗽的论治要辨明咳嗽的病因病机及其标本关系，用脏腑相关的整体观念认识咳证病机.或治本，或治标，或标本兼治。外邪犯肺，肺失清肃之咳嗽肝火犯肺之咳肾阳虚衰之咳脾虚湿盛之咳 张镜人医案慢性支气管炎（咳嗽)许某，女49岁，初诊1982年3月18日主诉：咳嗽痰多。病史：咳嗽数载，每值秋冬频发，易感冒，近来咳嗽加剧，痰多浓稠，咽干，胸闷，大便带溏。舌苔薄黄，脉细滑。检查：胸片示慢性支气管炎。诊断：慢性支气管炎。咳嗽。辨证：脾虚痰湿滋生，肺气失于宣肃。治法：肺脾同治，肃肺止咳以治标，健脾运中以杜痰。方药：水炙桑皮12克冬瓜子9克甜杏仁9克野荞麦根30克水炙款冬9克炙百部9克天竺子5佛耳草15克生白术9克香扁豆9克云获苓9克生甘草3克炒楂曲9克(各)香谷芽12克。(7剂)随访：以上方加减，治疗三周，咳嗽已止，浓痰明显减;少，便溏亦结，胸片复查(一)。|按语：患者痰饮素盛，秋冬气候转寒，易感外邪，咳嗽频作。盖“脾为生痰之源，肺乃贮痰之器”，本案肺脾同治，即‘标本同治之意。久咳治疗获效，足证“治咳当责之于肺，非独肺也” 二、咳嗽的五脏六腑分证及治疗大法 1.五脏咳的病候*肺咳:咳而喘息有音,甚则唾血.*心咳:咳则心痛,喉中介介如梗状,甚则咽肿喉痹.*肝咳:咳则两胁下痛,甚则不可以转,转则两胠下满*脾咳:咳则右胁下痛,阴阴痛引肩背,甚则不可以动,动则咳剧.*肾咳:咳则腰背相引而痛,甚则咳涎. 2.六腑咳的病机和病候*病机:五脏之久咳,乃移于六腑——五脏咳不愈,病情发展,累及六腑.(脏病及腑,腑脏同病,病情加重,与脏病出腑——由里出表不同)*病候：胃咳:咳而呕,呕甚则长虫出.胆咳:咳呕胆汁.大肠咳:咳而遗矢(屎)小肠咳:咳而失气,气与咳俱失.膀胱咳:咳嗽而遗溺(尿)三焦咳:(久咳不已),咳而腹满,不欲食饮,(此皆聚于胃,关于肺)多涕唾而面浮肿气逆. 3.聚于胃,关于肺反映了《内经》治疗咳嗽时对肺胃的高度重视，可视之为临床辨治咳嗽的纲领。久咳脏腑功能障碍三焦气化失常水谷不化精微津液凝聚成痰聚于胃(经肺脉)关于肺咳嗽——肺失宣肃多涕唾——脾胃运化失常面浮肿气逆——三焦气化失常原指三焦咳,但因三焦咳是五脏六腑久咳不已而致,故亦是对慢性久咳病机的说明. 4.咳嗽的治疗大法*五脏咳:针治其俞(俞为气血所注,治其注入之邪)*六腑咳:针治其合(合为气血所入,治其注入之邪)基本精神:辨证论治.*咳而浮肿:针治其经(经为气血所行,疏通经气,调畅气机)基本精神:辨证论治. 病案胡某，女，60岁，85.7.8就诊。咳嗽20余天，服止咳糖浆、甘草片等药物无效。咳而少痰，两胁胀痛，口干苦心烦、嗳气多，胃脘不舒，二便尚调，脉弦滑，舌苔微黄。选自《黄帝医术临证切要》 辨证为肝热咳嗽，治以舒肝清热，宣肺止咳，以黛哈散加味。黛哈散12（布包）栀子10黄芩10木瓜10龙胆草10浙贝母10杏仁10天花粉12赤芍药12青皮8生甘草105剂咳而两胁痛是肝咳的典型表现，热久伤津故口干苦心烦，嗳气多、胃脘不舒则是木旺克土的表现。黛哈散为治肝咳的有效方剂，青黛、木瓜配伍善治肝咳之病，因两者均入肝经，青黛咸寒、木瓜酸温，配合无寒温过偏之弊。芍药清热柔肝、天花粉生津止渴，贝母配青皮疏肝和胃，杏仁配贝母止咳，栀子、黄芩、龙胆草清肝经郁热 复习思考题1.为什么“五脏六腑皆令人咳”?这一理论有何临床意义?2.“聚于胃，关于肺”说明什么问题?对临床有何指导意义?3.解释:(1)五脏各以其时受病;(2)聚于胃,关于肺. 膀胱咳治验1倒徐某某，女．52岁，教师，1990年11月24日初诊，患者自述有慢性支气管炎病史．此次受风寒而作40余日，经治疗症状减轻，但近1周来每当咳嗽则小便自遗，十分痛苦，西医治疗不效刻诊：气短乏力．声音低怯面色恍白，食欲不振，肢倦神疲舌淡苔白，脉沉弱。按：此症与现代医学“应力性尿失禁”极相吻台-多见于女性。它是由于尿道括约肌张力降低，·骨盆底部肌肉和韧带松弛，咳嗽时腹压增加，致尿液不可控制地流出，祖国医学认该症常因咳嗽日久，迁延不愈，耗伤中气，致肺脾气虚．无约束之力．而出现”咳而遗溺“故临床应用补中益气汤加大黄苠、党参用量，卉举中气，补益肺脾而取效。《山西中医》辨证属肺脾气虚．治以补中益气汤加减：黄芪60g，党参30g，白术12g．甘草6g．当归，陈皮，柴胡6g升麻6g，制半夏9g，水煎服连服7剂病愈 第十一讲师生交往中的心理效应一、引发正向交往行为的心理效应（一）自己人效应——自己人嘛，什么都好说1.含义所谓“自己人”，是指把与自己有相似特点的人归于同一类型的人。这些相似的特点可以包括兴趣爱好、价值观、职业、地缘、经历等内容。“自己人效应”则是指对“自己人”所说的话更信赖、更容易接受的心理现象。 2.自己人效应的作用自己人效应表明，在人际交往中，如果双方关系良好，那么一方就更容易接受另一方的某些观点、立场，甚至对于对方提出的难为情的要求，拒绝起来也是那么困难。 3.让学生认可教师为“自己人”的呢？首先，可以强调师生双方一致的地方，使学生认为教师是“自己人”。其次，努力使师生双方处于平等的地位，共同商量制订规则。再次，教师要注意教育技巧。最后，尊重学生的个人空间。 （二）反馈效应——埋头拉车，抬头看路反馈效应是指学生对自己学习结果的了解，会对学习过程发生强化作用、促使学习者更加努力学习、讲究方法，从而提高学习效率与学习效果的心理现象。反馈效应的启示——一是在学习过程中，教师要提醒学生及时地进行自我反馈。二是在学生作业上写评语时，应特别慎重。三是培养学生“胜不骄，败不馁”的态度。 （三）犯错误效应——白璧微瑕更可爱决定人际吸引的因素是极为复杂的，白璧微瑕比洁白无瑕更令人喜爱。有才能的人因为小小的错误而进一步提高吸引力的心理现象，就是人际交往中的“犯错误效应”。然而，并不是倡导教师以无知为荣，因为学生有一种要使自己正确认知的需要，“犯错误效应”的前提是教师本人是有能力的人。 二、引发主体认知偏差的心理效应（一）首因和近因效应——第一印象和最近印象1.首因效应首因是指首次认知客体而在脑中留下的“第一印象”。首因效应指最初接触到的信息所形成的印象。首因效应表明，人们根据最初获得的信息所形成的印象不容易改变，甚至会左右对后来获得的新信息的解释。然而，由于第一印象主要受对方性别、年龄、衣着、姿势、面部表情等“外部特征”影响，因此很多情况下容易导致认知偏差。 2.近因效应近因是指个体最近获得的信息。近因效应是指在多种刺激依次出现的时候，印象的形成主要取决于后来刺激的心理现象，因此也称为“新颖效应”。在交往过程中，我们对熟人最近、最新的认识占了主体地位，掩盖了以往形成的对他的评价。因此，近因效应也是容易发生偏差的，特别是在对方最近表现糟糕的情况下，对人际交往的影响更为严重。 3.如何正确认识首因效应和近因效应第一，在人际交往当中，这两种看似矛盾的现象很常见。其中首因效应在陌生人首次见面当中易于发生，而近因效应易于在熟人当中发生。第二，首因效应与近因效应的产生，均与个体的社会经历、社交经验的丰富程度有关。第三，通过学习，在理智的层面上认识这两种效应，也可以避免其带来的认知偏差。第四，教师要以发展的眼光看学生。 （二）晕轮效应与恶魔效应——借一斑而窥全豹1.晕轮效应晕轮效应是指在观察某个人时，对于他的某种品质或特征有鲜明的知觉，从而掩盖了其他特征，以至于将某一特性扩散到整体的心理现象。晕轮效应是一种人际知觉中形成的以点盖面或以偏概全的主观印象，是一种爱屋及乌的强烈知觉并向周围弥漫、扩散的心理效应。 2.恶魔效应恶魔效应是对人的某一品质，或对物品的某一特性有坏的印象，会使人对这个人的其他品质，或这一物品的其他特性的评价偏低。恶魔效应的特征是抓住一点短处，推及其余。它是由于某一点或某一些不好印象而扩大到全部印象的知觉现象，是一种恨屋及燕的强烈知觉并将厌恶、鄙视衍生到一切方面的心理效应。 ◆内隐人格理论我们常常认为一定的特质之间存在着相互的关联，因此在我们的头脑中储存着一种由各种特质之间联系所组成的认知结构，即“内隐人格理论”。人们在根据内隐人格理论对他人进行判断和评价时，常仅仅基于一个好的已知特质就期待一个人具有许多正面的特质，反之也是如此。内隐人格理论与人们的某种一致性倾向有关，这种一致性的倾向是造成晕轮效应的主要原因。 （三）刻板印象——四川人爱吃辣椒1.含义在自己头脑中刻印关于某人、某一类人固定印象、并且以此固定印象作为判断和评价人依据的心理现象，称为刻板印象，又称定势效应。或者说，刻板印象是指人们在日常生活中形成对某些社会群体的概括而固定的看法和印象。 2.原因刻板印象的产生主要是由于我们在人际交往过程中，暂时没有足够时间和精力对群体中的每一成员都进行深入的了解，而只能够与其中的一部分成员有接触，因而只能够“由部分推知整体”。 3.作用刻板效应使得人际知觉中耗费心理能量最少，省事。也就是说，刻板印象本身包含了一定的社会真实，或多或少地反映了这类人群的实际情况。所以，利用刻板印象可以简化我们的认识过程，使我们能迅速地适应某种环境。但是，刻板印象由于其固定化，阻碍人们看到新的现实，接受新的观点，结果导致人们对某类群体的成见，特别是在消极地看待某个群体时。 （四）投射效应——以小人之心，度君子之腹投射效应是一种自我防御机制之一，指与人交往时把自己具有的某些不讨人喜欢、不为人接受的观念、性格、态度或欲望转移到别人身上，以掩盖自己不受人欢迎的特征，认为别人也是如此的心理现象。由于投射效应的影响，师生交往中很容易产生误解。 三、引发负向行为的心理效应（一）超限效应——到底有完没完1.含义由于刺激过多、过强和作用时间过久而引起心理极不耐烦或反抗的心理现象，即超限效应。超限效应的结果都使学生或听众的神经细胞处于抑制状态，从而影响了学习的效率。 2.超限效应表现时间上的超限效应、内容上的超限效应、教育技巧上的超限效应等。时间上的超限效应，主要表现为教师拖堂。内容过量、同一重复也易于导致超限效应，主要体现在教师的批评和表扬当中。超出预期的主观容量也会导致超限效应。 3.启发——教师在任何方而都应注意“度”如果“过度”就会产生“超限效应”，如果“不及”，又达不到既定目的。因此，我们一定要掌握好“火候”、“分寸”、“尺度”，只有这样才能“恰到好处”，才能避免“物极必反”、“欲速则不达”的超限效应。 （二）霍布森选择效应——想象与创新的杀手1.含义及影响提供选择机会时附加苛刻条件以至于没有选择余地的心理现象，被称为“霍布森选择效应”。如果陷入霍布森选择效应的困境，就不可能进行创造性的学习、生活和工作。因为，好与坏、优与劣，都是在对比的选择和判断中产生的。 2.霍布森选择效应在教育中的表现及消除霍布森选择效应也存在于教育当中，特别是体现在“标准答案式”的教育和僵化、简单化的教育当中。教育教学中僵化的形式主义也容易让学生陷入“霍布森选择效应”。教师在课堂教学中有意引起的思维分歧或争论往往会促成教学目标的实现。避免简单化的问题处理方式，以适应学生的需要、兴趣、知识背景和能力等个体差异。 （三）搭便车效应——无功也受禄1.含义即危害搭便车效应是指在利益群体内，某个成员为了本利益集团的利益所作的努力，集团内所有的人都有可能得益，但其成本则由这个人个人承担的心理现象。“搭便车效应”的危害明显，它极有可能会削弱整个合作小组的创新能力、凝聚力、积极性等。特别是当今越来越受到重视的合作学习中，“搭便车效应”就时有发生。 2.表现个别学生活动时缺乏主动性或干脆袖手旁观，坐享其成；有的学生表面上看参与了活动，实际上却不动脑筋，不集中精力，活动中没有发挥应有的作用。 3.合作学习中产生“搭便车效应”的原因首先，是异质分组客观上使学生的动机、态度和个性有差异。其次，许多学生没有完成合作技巧的培训。再次，更多地强调“合作规则”而忽视小组成员的个人需求或者忽视了教师的巡回督促，这可能会使每个人都希望由别人承担风险，自己不劳而获，从而抑制了成员为小组的利益而努力的动力。最后，对合作学习评价的“平均主义”，即只看集体成绩不考虑个人成绩的做法。 4.在合作学习时避免“搭便车效应”的方法一是在合作学习中建议4-6人为一小组，不要把大班简单地分成几个小组，这样一是使个人的努力与奖励的不对称性相对较小，二是使社会惰化现象会削弱。二是要营造一种愉快的合作学习环境。三是要要明确任务与责任合理分工。四是随时观察学情，监控活动过程，指导合作的技巧，调控学习任务，督促学生完成任务。五是奖励机制分配上破除“平均主义”。 ◆社会惰化社会惰化是指群体一起完成一件事情时，个人所付出的努力比单独完成时偏少的现象。出现社会惰化的原因是个人的评价焦虑减弱，使个人在群体中的行为责任意识下降，行为动力也相应下降。总的来说，社会惰化是由社会比较造成的。在以下几种情境，社会惰化出现的可能较少：群体成员之间关系密切工作本身具有挑战性、号召性或有效地激发人们的卷入水平以群体整体成功为目标的奖励引导群体有鼓励个人投入的团队精神个人相信群体成员也象自己一样努力 （四）习得性无助效应——我只有听天由命了1.含义当人们经受了极端严重或持续的紧张之后，即使当事件完全在人们自己控制之下时，他们并不努力去控制，而是觉得希望渺茫无所作为，这种心理现象称之为习得性无助效应。 2.习得性无助效应产生的原因第一，学习的结果。动物和人类习得了他们避免厌恶事件的无能为力，其结果他们不能认识到以后的情景实际上是在他们控制之下。第二，归因偏差。人类习得性无助现象与对不能控制的结果所做的归因有密切关系。如果个体把失败归因于缺乏足以应付环境的能力的话，那就没有理由在第二次再作尝试。 3.启示首先，教师不能够持续地让学生体会到学习的失败；其次，当学生遭受失败而沮丧时，教师需要帮助学生进行正确的归因。 四、提高劝说力的心理效应（一）登门槛效应——先提小要求再提大要求1.含义登门槛效应（得寸进尺效应）是指当对方接受了一个小的要求后，为保持形象的一致性，他更可能接受一项重大的、更不合理的要求。 2.启示第一，对在思想意识和学习基础等方面相对落后的学生，需要教师善于“搭梯子”，贯彻“小步子、低台阶、勤帮助、多照应”的原则。第二，当教师所宣传的观点与学生原有态度差异程度较大时，要调整师生间观点上的差异。 （二）门面效应——拒绝大要求接受小要求门面效应是指人们拒绝了大要求后，会转而接受小要求的心理现象。也就是说，门面效应（进尺得寸效应）指如果对某人提出一个很大而别人不易接受的要求，然后再提出一个小的要求，那么人们接受小要求的可能性，比直接向他提出这个小要求而被接受的可能性大得多。 一般认为，当小要求与大要求相继出现并无明显联系时，“登门槛现象”的效应大；当小要求与大要求有明显联系并紧跟着大要求之后出现时，“门面效应”的效果更为明显。注意登门槛效应与低球技术的区别，即低球技术不像登门槛效应那样先提出一个小的要求，一段时间后再提出较高的要求，而是在提出一个小的要求被满足后，随即提出较大的要求。'