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'《羊水栓塞》PPT课件-(2) 湖南湘潭市“8·10”产妇死亡事件联合调查组11日晚通报，湘潭县妇幼保健院产妇死亡事件调查结论为死亡原因符合肺羊水栓塞所致全身多器官功能衰竭，不构成医疗事故。事件中医方与患者家属信息沟通不够充分有效，引起家属不满和质疑引发的暴力事件。 什么是羊水栓塞？羊水栓塞（Amnioticfluidambolism，AFE）是指分娩过程中羊水物质进入母血循环，引起肺栓塞、休克、DIC等一系列严重症状的综合征。羊水栓塞发生在足月妊娠、早产、晚期流产、中期引产是孕产妇死亡的主要原因之一由AFE引起死亡的孕产妇约占孕产妇死亡总数的1/10，死亡率高达80％ 临床表现出血期：DIC引起的出血。第一阶段过后，继发生难以控制的全身广泛性出血，大量阴道流血、切口渗血、全身皮肤黏膜出血，甚至消化道大出血等。产妇可因出血性休克而死亡分为三阶段：休克期、出血期、急性肾功能衰竭期休克期：出现呼吸、循环衰竭及过敏性休克的表现。胎膜破裂后，产妇突然出现急躁不安、寒战、呛咳、恶心、呕吐、气急等前驱症状，随之出现呼吸困难、发绀、抽搐、昏迷；产妇可出现面色苍白、脉搏细速、四肢厥冷、血压下降、肺底部湿罗音等；严重者发病急骤，数分钟内迅速死亡急性肾衰竭期：羊水栓塞后期，患者出现少尿、无尿和尿毒症的现象 治疗原则早发现早治疗及时纠正缺氧、解除肺动脉高压、抗过敏、抗休克、防止DIC与急性肾功能衰竭 护理评估Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliqua.Utenimadminimveniam,quisnostrudexercitationullamcolaborisnisiutaliquipexeacommodoconsequat. 四、临床表现（4）注意几个特点（1）前驱症状后很快进入深度休克休克无法用出血解释较早出现深昏迷及抽搐肺底较早出现湿罗音症状不一定同时出现，也不是从第一症状发展到第二症状，再发展到第三症状。可以休克为主要表现，也可以DIC为主要表现，千万不要把羊水栓塞导致的产后出血，误诊为宫缩乏力性出血，延误抢救与治疗 四、临床表现（5）注意几个特点（2）可以猝死为表现胎膜也可以不破裂也可以发生在中期妊娠脉压差减小，心率加快早于血压下降 五、病理、实验室诊断（1）尸体解剖：右心室肥大，肺水肿，肺泡出血，肺内直径小于1mm的微动脉和毛细血管中有胎儿皮肤的鳞状上皮细胞、毳毛、胎脂和来自胎儿肠道的粘蛋白、胎粪中胆汁微栓。这种微栓可见于肾、心、脑组织中，常见于子宫静脉中 尸解肺脏毛细血管内粉染角化上皮，此为羊水内脱落的胎儿的表皮细胞 六、预防合理使用催产素宫缩剂非常重要，要有指征，记录，家属签字人工破膜应在活跃早期进行产力过强、急产—缩宫素抑制剂严格掌握羊水穿刺指征及技术对有诱发因素的产妇提高警惕剖腹产时先吸羊水再出胎头，大月份钳刮手术时应先破膜羊水流净再钳刮 七、治疗早发现、早诊断、早治疗国外主张针对三方面：改善低氧血症，保持心输出量和血压，防止血管内凝血建议备有面罩、呼吸机、血氧饱和度监测仪要多科协作，快速敏捷，分秒必争，采取以下措施。国外提出：在分娩过程中，不明原因血氧饱和度下降使用宫缩剂过程中，出现过敏样反应以上两点应视为羊水栓塞的表现 (一)、紧急处理立即给氧，改善肺泡毛细血管低氧，预防肺水肿发生，减轻心脏负担。对羊水栓塞所致的呼吸困难，用一般的鼻导管法给氧效果常不满意，应用面罩加压给氧，流量5~10L/min。病情严重时行气管插管以保证氧供给。保持血氧饱和度在90%以上。尽快开放至少两条静脉通道，便于用药及输液，同时抽取下腔静脉血5ml用于诊断。心跳骤停者立即徒手心肺复苏。 (二)、抗过敏羊水栓塞致肺循环病变的原因不完全是羊水中有形成分引起的机械栓塞，羊水入血后引起一些血管活性物质的释放才是重要因素。一旦疑诊羊水栓塞应立即静脉推注地塞米松20mg，然后根据病情再继续滴注地塞米松20mg。肾上腺皮质激素可解除痉挛，稳定溶酶体，不仅可保护细胞而且还可抗过敏。 (三)、纠正呼吸循环衰竭1、解除肺动脉高压为了减轻肺动脉栓塞，阻断栓塞后迷走神经反射引起的肺血管及支气管痉挛，以缓解肺动脉高压及缺氧，应立即应用解痉药，常用药物有如下几种。（1）盐酸罂粟碱首次用量30~90mg加入5%~10%GS250~500ml中静滴。与阿托品同时应用，为解除肺动脉高压的首选药物。（2）阿托品用1~2mg或654-210mg加5%~10%GS10ml中，每15~30min静脉注射一次，直至患者面部潮红或症状好转为止。若心率在120/min以上时应慎用。（3）氨茶缄250mg加入5%~10%GS20ml中静脉缓慢推注。必要时可重复使用1~2次/24h。（4）肾上腺素能抑制剂可用酚妥拉明以0.3mg/min的速度静脉滴注。一般应用5~10mg观察症状有无改善，再根据病情决定用量。 LOREMIPSUMDOLOR2、抗休克羊水栓塞引起的休克与多种因素有关。发病早期休克因过敏反应。后期可因心衰、呼衰、出血而致。（1）扩张血容量可根据中心静脉指导输液。首选低分子右旋糖苷，但用量不宜超过1000ml，以免影响凝血功能。伴失血者应补充新鲜血及平衡液。（2）纠正酸中毒首次可给5%碳酸氢钠100~200ml，以后根据动脉血血气分析及酸碱测定酌情给药。（3）血管活性药物的应用如果血容量基本补足，血压仍不上升时可用血管活性药物。常用多巴胺20mg加入GS250ml中滴入。3、防治心力衰竭尽早进行心肌保护治疗，常用西地兰0.2~0.4mg加入50%GS20ml静脉注射，还可用辅酶A、ATP和细胞色素C等营养心肌药物。 (四)、防治DIC国内外一致主张尽快应用肝素，于症状发作后10min内应用效果最好，症状典型可不等实验室结果。首次肝素用量为25~50mg加入100ml生理盐水中60min内静脉滴入。试管法凝血时间为20min左右，大于30min提示肝素过量，应及时停用肝素，小于12min提示肝素剂量不足，可酌情增加肝素用量。对DIC患者早期应用肝素，可防止新微血栓的形成。由于大量凝血因子及血小板的消耗，再使用肝素治疗后，静脉输注新鲜全血、纤维蛋白原、血小板悬液、洗涤红细胞和新鲜冰冻血浆，可用于治疗继发于DIC的出血倾向。 (五)、防治肾功能衰竭羊水栓塞时受累器官除肺与心脏外，其次是肾脏。为防止肾功能衰竭，在抗休克时必须注意肾的灌注量，当血容量补足后，血压回升而每小时尿量仍少于17ml时，应给予甘露醇250ml或速尿20~40mg等利尿剂治疗。无效者常提示急性肾功能衰竭，应尽早采取血液透析等急救处理。 (六)、产科处理羊水栓塞发生在胎儿娩出前者，应积极改善孕妇呼吸循环功能、防治DIC及抢救休克，病情好转后迅速终止妊娠。宫口未开全者行剖宫产，盆腔留置引流管，便于观察出血情况。宫口已开全者行产钳或胎吸助产。无论何种分娩方式均应作好新生儿窒息的复苏准备。产后密切注意子宫出血情况。对凝血功能不良致大出血者，在纠正凝血功能的同时，应尽早行全子宫切除术。对全子宫切除术后创面渗血者，行双侧髂内动脉栓塞术是解决大面积创面渗血的根本办法。切忌反复多次加大宫缩剂的应用，拖延观察时间而耽误切除子宫挽救生命的时机。 (七)、正确使用抗生素羊水栓塞的患者由于休克、出血等，机体抗感染能力低下，有需要大量的手术操作，因此应积极预防肺部感染和盆腔感染。 案例介绍患者毛小莉、38岁、347250。入院诊断：孕2产1孕39周，疤痕子宫、左枕前位临产，妊娠高血压症。入院后拟2015年5月07日10时行剖宫产术，10:56胎儿娩出时患者出现咳嗽2声，呼吸困难，心率加快110次/分，血压下降60/40mmHg，血氧饱和度95%、抽搐意识模糊立即给以正压面罩给氧气、地塞米松20毫克静脉注射、阿托品0.5毫克静脉注射、双静脉输液、启动急救协助，争分夺秒。10:59意识清醒、心率加快110次/分，血压下降90/60mmHg，血氧饱和度95%.自诉胸闷、头晕，11:30手术结束送ICU继续观察治疗。 羊水栓塞抢救九项措施DROP-CHHEBS九项措施D—多巴胺C—西地兰R—酚妥拉明H—激素O—氧HE—肝素P—罂粟碱B—输血S—NaHCO3 谢谢 便秘 便秘【概说】【病因病机】【诊查要点】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证备要】【复习思考题】 【概说】一、概念二、沿革三、讨论范围 一、概念便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。 二、沿革《内经》有“大便难”、“后不利”的描述。《伤寒论》称之为“阳结”、“阴结”、“脾约”。《类证活人书》提出“大便秘”的病名。《济生方》有“五秘”之分。晚清多以虚实为纲。 三、讨论范围本篇所论便秘，是以便秘为主要症状。类似于西医学的功能性便秘，同时肠道激惹综合征、肠炎恢复期肠蠕动减弱引起的便秘、直肠及肛门疾患引起的便秘、药物性便秘、内分泌及代谢性疾病的便秘，以及肌力减退所致的排便困难等，可参照本篇内容辨证论治，并结合辨病处理。 【病因病机】一、病因二、病机 一、病因饮食不节情志失调病后体虚感受外邪 二、病机病机总属肠腑传导失常。病理性质有虚实之分。病位在大肠，与脾胃肝肾有关。 【诊查要点】一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查 一、诊断依据粪便在肠内滞留过久，排便周期延长，或粪质干结，排出艰难，或欲大便而艰涩不畅。常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差、及神疲乏力、头眩心悸等症。本病常有饮食不节、情志内伤、劳倦内伤等病史。 二、病证鉴别——与积聚鉴别便秘与积聚均可出现腹部包块。便秘者，常出现在小腹左侧，积聚则在腹部各处均可出现；便秘多扪及索条状物，积聚则形状不定；便秘之包块为燥屎内结，通下排便后消失或减少，积聚之包块则与排便无关。 三、相关检查常规检查：大便常规、潜血试验和直肠指检。腹部平片钡剂灌肠直肠镜、乙状直肠镜或纤维结肠镜检查 【辨证论治】一、辨证要点二、治疗原则三、证治分类 一、辨证要点（一）辨虚实（二）辨证候特点 二、治疗原则应以通下为主，但决不可单纯用泻下药。 三、证治分类（一）实秘1、肠胃积热证2、气机郁滞证3、阴寒积滞证（二）虚秘1、脾肺气虚证2、血液亏虚证3、阴津不足证4、阳虚寒凝证 肠胃积热证症状主证：大便干结，腹胀腹痛。兼证：口干口臭，面红心烦或有身热，小便短赤。舌脉：舌红苔黄燥，脉滑数。证机概要：肠胃积热，津伤便结。治法：泻热导滞，润肠通便。代表方：麻子仁丸加减。 气机郁滞证症状主证：大便干结，或不甚干结，欲便不得出，或便而不爽，肠鸣矢气，腹中胀痛。兼证：嗳气频作，纳食减少，胸胁痞满。舌脉：舌苔薄腻，脉弦。证机概要：肝脾气滞，腑气不通。治法：顺气导滞。代表方：六磨汤加减。 阴寒积滞证症状主证：大便艰涩，腹痛拘急，胀满拒按。兼证：胁下偏痛，手足不温，呃逆呕吐。舌脉：舌苔白腻，脉弦紧。证机概要：阴寒内盛，凝滞胃肠。治法：温里散寒，通便止痛。代表方：大黄附子汤加减。 脾肺气虚证症状主证：大便并不干硬，虽有便意，但排便困难。兼证：用力努挣则汗出短气，便后乏力，面白神疲，肢倦懒言。舌脉：舌淡苔白，脉弱。证机概要：脾肺气虚，传送无力。治法：益气润肠。代表方：黄芪汤加减。 血液亏虚证症状主证：大便干结，兼证：面色无华，头晕目眩，心悸气短，健忘，口唇色淡。舌脉：舌淡苔白，脉细。证机概要：血液亏虚，肠道失荣。治法：养血润燥。代表方：润肠丸加减。 阴津不足证症状主证：大便干结，如羊屎状。兼证：形体消瘦，头晕耳鸣，两颧红赤，心烦少眠，潮热盗汗，腰膝酸软。舌脉：舌红少苔，脉细数。证机概要：阴津不足，肠失濡润。治法：滋阴通便。代表方：增液汤加减。 阳虚寒凝证症状主证：大便干或不干，排出困难。兼证：小便清长，面色晄白，四肢不温，腹中冷痛，或腰膝酸冷。舌脉：舌淡苔白，脉沉迟。证机概要：阳气虚衰，阴寒凝结。治法：温阳通便。代表方：济川煎加减。 【预防调护】一、忌过食辛辣炙博；宜多食蔬菜瓜果；常服蜂蜜。二、保持心情舒畅，克服对排便困难的忧虑，增加体力活动，切勿养成服药通便的依赖思想。 【结语】一、概念：便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪质干结，排出艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症。二、便秘多由饮食不当，思虑少动，素体阳盛及病后体虚等因素而造成热结、气滞、寒凝、气血阴阳亏虚，以致大肠传导功能失常所致。三、辨证分为虚实两类。热秘和气秘属实；虚秘中包括气虚、血虚和冷秘。但“冷秘”，多属阳虚而浊阴内聚，本虚标实之证。治疗以通下为原则，还应根据虚实寒热，分别随证变通处理。 【临证备要】一、便秘的治疗虽以通为主，但决不能滥用下法。尤其是慢性习惯性便秘，一般为虚多实少，若滥用攻下，损其津液，以致暂通复秘，燥结愈甚；或通之不应，徒伤正气。二、古人治疗本病用蜜煎导法，塞肛外导，对于各种便秘，均可配合使用。 【复习思考题】何谓阳结、阴结?治疗便秘应如何正确掌握使用通下法?便秘病人应如何进行饮食、生活的调摄'