最新加护病房病患不予急救同意书签署之相关探讨36课件PPT.ppt 56页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅加护病房病患不予急救同意书签署之相关探讨36 報告大綱前言研究目的文獻探討名詞界定研究方法及步驟研究結果討論未來護理方向 前言-1民國八十九年六月七日由立法院制定總統頒布安寧緩和醫療條例醫療院所之實際執行情形 前言-5不予急救歷史沿革1986年美國國會頒定「病人自決法案」，明定病人得自由決定治療方針，包括拒絕必要之醫療維生設備。1987年紐約州最先正式監督不予急救之措施(McLung&Kamer，1990)。 前言-6安寧緩和醫療條例現代安寧療護始於1967年DameCicelySaunders的倡導WHO在1990年揭示了緩和醫療的六大原則： 名詞界定心肺復甦術廣義包含氣管內插管、體外心臟按摩、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸或其他救治行為(安寧緩和醫療條例第三條第三款)。不予急救同意書指依病患或家屬意願，填寫不使用高科技的維生治療方法，如氣管內插管、體外心臟按摩、急救藥物注射及使用升壓劑…等，讓疾病發展合乎倫理的行為。 問題病人簽署DNR後，撤除治療？不予治療？P：加護病房的病人I：醫療處置行為C：簽署DNR前v.s簽署DNR後的O：是否有差異 研究目的了解加護病房病人簽署DNR後，其意願在臨終時被尊重的程度了解家屬接受DNR的意願了解醫院實際執行心肺復甦術之現況了解簽署DNR後醫療處置之項目 文獻探討-1WHO在1990年揭示了緩和醫療的六大原則：1.肯定及珍惜生命、尊重死亡，視死亡為生命的自然過程。2.不加速也不延遲死亡。3.提供疼痛或其他不舒適症狀的控制與減除。 文獻探討-2WHO在1990年揭示了緩和醫療的六大原則：4.整合末期病患心理和靈性層面的照顧。5.協助病患過正常、有活力的生活，並使其積極地活到生命最後。6.提供家屬在照顧病患期間和病患死亡之後哀慟調適所需要的支持與協助。臺灣終於在民國89年6月7日由立法院制定頒布安寧緩和醫療條例 文獻探討-3影響病人及家屬執行急救、簽署不予急救之因素癌症末期病患常須以化學治療或輸血的方式來控制疾病及維持生命，似乎與緩和醫療的「不延長不必要生命」的原則有所違背，但是家人也不忍心做出中止治療的決定(邱，民國86) 文獻探討-4影響病人及家屬執行急救、簽署不予急救之因素病患普遍仍接受積極性治療，以使用人工呼吸器、氣管內插管及接受心肺復甦術居多(鄒，民88) 文獻探討-5影響病人及家屬執行急救、簽署不予急救之因素家屬面對病患死亡的行為反應，會受到死者等年齡的影響。罹難癌症患者年齡越大者，其家屬較能接受採取不予積極救治的建議(Castles&Murray，1979)。 文獻探討-6影響病人及家屬執行急救、簽署不予急救之因素末期診斷的確定與預後評估常由醫師來確定，所以醫師在緩和醫療過程中扮演重要的角色，也經常是第一位與病患或家屬討論緩和醫療的人（Dudgeon，1994）。 STEP2SearchevidencesSystematicReview關鍵字:DNR;CPCR;witholdtreatment;withdrawtreatment系統性檢索中英文研究資料庫問題範圍可以更縮小focus在五年內的文獻有820篇 STEP3Criticalappraisaltheevidences主題：緩和醫療教育：1983到1994年英國醫學院有關死亡、瀕死和哀慟的正式教育作者：姚建安出處：醫學教育(1998),2(4):79-81內容重點：強調照顧瀕死病患這個主題為醫學生核心課程的重要性 STEP3Criticalappraisaltheevidences主題：非緩和醫療病房住院醫師對緩和醫療態度之調查作者：林幸玟等出處：中華民國家庭醫學雜誌(1998),8(4):203-209 STEP3Criticalappraisaltheevidences內容重點：本研究重點即是探討非緩和醫療病房的住院醫師對(1)癌末病患醫療需求(2)照顧癌末病患所遭遇的困難(3)緩和醫療提供服務內容的態度比較醫師不同專業背景時可發現：內外科系醫師對心理問題的處理、家庭社會問題的處理及靈性照顧在困難度上結果有顯著差異未來在推廣緩和醫療癌末照顧時，「全人照顧」的觀念應再被強調 STEP3Criticalappraisaltheevidences主題：Thephysiciansresponsibslitytowardhopelesslyillpatients.作者：Wanzer,S.H.et.al出處：TheNewEnglandJournalMedicine(1984),310(15):955-959 STEP3Criticalappraisaltheevidences內容重點：將病人的照顧分為四大類：一、緊急急救二、加強照顧三、一般醫療照顧四、一般護理照顧對於要AAD之病人則提供第四類之照顧。一般不再給於侵入性與積極性的治療，指維持基本維生治療如：靜脈補充液體、鼻胃管、尿管等。 STEP3Criticalappraisaltheevidences主題：探討加護護理人員其倫理困境與相關因素作者：林小玲、蔡欣玲出處：榮總護理(1998),15(4):363-373內容重點：探討及分析加護護理人員，其倫理困境與靈性觀之間的關係。 STEP3Criticalappraisaltheevidences內容重點：研究結果如下倫理困境量表可萃取：「不情願反應」、「不誠實情境」、「積極拯救死亡」等三因素引起加護護理人員發生倫理困境最多的來源為醫師，其次為家屬、再者才是病患護理人員應應倫理困境之方法，依序為「向知心好友傾訴」、「求助資深同仁」、「默默承受」，而有35.6%的護理人員則想離職。 STEP3Criticalappraisaltheevidences"Donotattemptresuscitation"decision-making:astudyexploringtheattitudesandexperiencesofnurses.SourceNursinginCriticalCare.9(3):115-22,2004AuthorGilesH.MouleP.exploredandcomparedwithfivevariables(nurses"age,nurses"grade,yearsofnursing,areaofnursingpracticeandlengthofnursingexperienceoncurrentward) STEP3CriticalappraisaltheevidencesTherewerenosignificantdifferencesbetweennurses"attitudestocurrent"donotattemptresuscitation"decision-makingandthefivevariables.onesignificantdifferenceidentifiedbetweennurses"experiencesandtheareaofnursingpractice.researchfindingshavesuggestedthatchangesneedtooccurtobothnurses"attitudestoandnurses"experiencesofcurrent"donotattemptresuscitation"decision-making. 研究方法及步驟研究方式採回溯性及前瞻性之研究設計研究對象台北市某教學醫院成人內外科加護病房之所有簽署不予急救同意書之病人研究工具加護病房病患簽屬不予急救同意書相關調查表 實施步驟問卷效度檢定十位醫護臨床、行政之學者、專家進行內容效度之檢定問卷信度之考驗90年5月，由某教學醫院成人加護病房中篩選簽署不予急救同意書病患20名，由兩位研究員進行研究者間一致性調查。 實施步驟資料收集過程第一組：該院在安寧緩和醫療條例通過前，簽署不予急救同意書之病患。第二組：該院在安寧緩和醫療條例通過後，簽署不予急救同意書之病患。 資料處理篩選有效問卷製作編碼簿後，予以編碼、譯碼後再輸入電腦。以電腦軟體進行描述性統計及推論性統計。 資料處理描述性統計：研究對象之基本特性，採百分比、平均值與標準差等統計方法。推論性統計：以pearsoncorrrelation與t-tests探討病人基本屬性與簽署不予急救同意書之相關家屬基本屬性與簽署不予急救同意書之相關簽署不予急救同意書與接受治療之相關 研究結果基本資料簽署DNR相關資料簽署DNR後治療情形 研究結果 研究結果 研究結果 簽署DNR相關資料 簽署DNR相關資料 簽署DNR相關資料 簽署DNR相關資料 簽署DNR相關資料 簽署DNR後治療情形 簽署DNR後治療情形 簽署DNR後治療情形 討論病患家屬簽署不予急救同意書後,醫院仍執行積極性醫療處置及心肺復甦術(CPCR) 未來護理方向臨床上的運用教育醫護人員認知態度改變行為改變建議針對醫師對DNR的知識態度行為 謝謝聆聽敬請指教！ 1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK81z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOd6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkSLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJB0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pX 进入中学阶段，良好的人际关系开始成为影响中学生个人健康成长重要的因素。一个人如果能生活在一个温馨的集体环境中，与周围的同学、老师建立起和谐的关系，他就会消除孤独感，产生安全感，保持情绪的平静和稳定。否则，就会感到孤独和压抑。但是，良好的人际关系不等于“和周围的每一个人都很亲密”。 特别是进入到青春期的中学生，自我意识有了极大地提高，个人的独立性也已经大大地增强，每个人对人、对事、对人生、对生活都开始有了自己的看法，希望能独立地安排自己的学习和生活，而不希望别人过多地干涉自己，这便是中学生与小学生的区别。 进入到青春期的你，一定已经认识到，建立良好的人际关系更重视的是与他人在思想认识和生活体验上的交流、在生活上的必要关心和帮助以及互通信息等方面，而不是形式上的形影不离和亲密无间。建立良好的人际关系应注意以下几个方面： 一、要热情交往人际关系是互动的，不要总是消极地等待别人来主动关心自己，而要主动地与周围的同学交往沟通。开放自我是有感染性的，你对别人开放，别人也会对你开放。当对方走出故步自封、自我封闭的死圈子的时候，你不仅会对对方有更深一层地认识，更重要的是对自己也会有新的认识和体验。 二、要理解尊重每个人都有自己的气质和性格特点，不同的成长背景和生活习惯，所以在与同学交往的过程中，如果能互相理解尊重，大家的关系就容易融洽，也会减少不必要的摩擦。 三、要以诚相待人与人的交往，最重要的就是真诚和善意，这也是做人的根本原则。口是心非，虚伪傲慢的人是难以有朋友的。 四、要宽容谅解俗话说：“人无完人，金无赤足。”我们周围的同学（包括自己）都还处于成长的阶段，处理问题常会有很多不妥之处，在许多问题上同学间也会有不同的见解，这就要求能够从对方的角度考虑问题，相互谅解，就不会导致敌意。 五、消除依赖感在人际交往中还有一种不健康的心态，就是依赖感过强的人，总是希望别人象父母兄姐一样关心自己，凡事都要别人替自己拿主意，这是缺乏独立意识的表现。过强的依赖感还会发展成为控制欲，他们强求别人和自己一起学习，一起复习功课，向自己通报行动计划，甚至限制别人同其他同学的交往。这是一种人格缺陷，应及时加以纠正。'