最新卒中后认知功能障碍的评价与康复课件PPT课件.ppt 125页

'卒中后认知功能障碍的评价与康复课件 内容认知的相关概念及神经基础认知康复的大脑可塑性研究认知功能障碍的评估认知功能障碍的康复 2010世界卒中日主题：“ONEINSIX———六个人中有一个”全世界每6个人中有1人患卒中全世界每6秒有1人死于卒中 LittleStrokes,BigTrouble(小卒中，大麻烦)2008年世界卒中日特别强调的主题是“识别、治疗和预防血管认知障碍”世界卒中日的主题Stroke.2008;39:2407-2408Prof.VladimirHachinski 一、认知的相关概念及神经基础（一）认知的相关概念※认知（cognition）功能的定义：§属于大脑皮层的高级活动范畴§认知过程是接受、编码、操作、提取和利用知识的过程§包括感知觉、注意、辨别、识别、定向、计算、记忆、学习、理解、言语、判断和执行等多方面的能力 脑功能的五大认知域获取和记忆新知识听、说、读、写命名、复述辨认面容物品使用工具或穿衣安全意识计划复杂活动主动性和兴趣 认知功能的类型定向(orientation)—时间、地点、人物计算（calculation）：数量、运算言语（speech）：表达、理解、构音等人格（personality）：心理、情绪视空间结构（visuospatial）：地图、面孔记忆（memory）注意（attention）执行（executivefunction） 1.记忆的概念和分类概念：人脑对过去经验的保持和再现（回忆和再认）三个主要环节：识记、保持和再认三个过程：编码后信息放置记忆库储存贮存（storing）将各种通道的感觉信息转换编码编码（encoding）调出信息以便运用提取（retrieving） 记忆的分类按时间分类瞬时记忆短期记忆工作记忆即刻<1秒长期记忆暂时性<1分钟持久性>1分钟按感官通道分类视觉记忆听觉记忆 三个子成分中枢执行系统视空间初级加工系统语音回路工作记忆（werkingmemory）：与短时记忆不同：具有储存和加工信息两种功能一种系统：为言语和推理等复杂任务提供临时储存空间 长期记忆（long-termmemory）长期记忆陈述性记忆Declarativememory程序性记忆Proceduralmemory（技巧活动）语意性记忆Semanticmemory例如：事实、知识、意思事件性记忆Episodicmemory例如：事件、个人经验 2.注意的概念和分类概念：个体心理活动对一定事物的指向和集中四个特征：注意范围大小正常为：5～9注意转移注意维持注意广度123注意分配4在某一刺激物上保留时间的长短从一个事物转到另一个事物时间将注意同时指向几个不同目标 注意的分类按注意方向分类选择性注意维持性注意转换性注意集中有关任务排除其他干扰分配性注意同时集中于两项以上任务持续某项活动，取决于紧张觉醒水平两项活动之间灵活转移注意重点按是否有意分类无意注意有意注意没有目的不需努力多由外界刺激所引起有一定目的，需意志努力多由内部因素所决定 3.执行功能的概念和分类概念：对个体意识和行为进行监督和控制的各种操作过程三个要素：工作记忆、抑制性控制以及认知转换四个成分计划(planning)自我调节(self-regulation)反应抑制(responseinhibition)认知灵活性(cognitiveflexibility) 是否有感情因素参与冷执行功能热执行功能工作记忆抑制控制认知转换感情因素卷入无有执行功能的分类： （二）认知的神经基础 认知的神经基础——神经网络和环路 1、左脑起主导作用的功能（1）语言表达、理解（2）阅读、书写（3）数学计算（4）逻辑推理（5）符号性思维2、右脑主要负责的功能（1）物体大小、形状识别（2）空间定向（3）地图定位（4）辨识人面（5）绘画、音乐（6）视-空间操作（8）情绪（9)直觉（10）想象（11）形象思维左右侧脑功能的偏侧化 大脑分工协作左脑理性：雄辩家和科学家（抽象思维），但刻板右脑感性：艺术家（想像强，充满激情与创造力），不擅言辞 左右侧脑功能的差异（1981诺贝尔医学生理奖罗杰·斯佩里）右脑(本能脑，潜意识脑)1.图像化机能(企划力、创造力、想象力)2.与宇宙共振共鸣机能(灵感、透视力、直觉力等)3.超高速自动演算机能(心算、数学)4.超高速大量记忆(速读、记忆力)左脑(意识脑)1.知性、判断、推理、抑制2.语言、理解、思维3.五感(视、听、嗅、触、味觉) 各个脑叶的主要功能额叶：1.言语表达2.躯体运动3.工作记忆4.计划监控5.注意、情绪5.抽象、意志顶叶：1.躯体感觉2.符号处理：数学符号运算、词的次序3、视空间结构—定位记忆、运用枕叶：1.视野障碍2.视觉失认症3.视觉运动失调4.视觉搜索不能5.视觉注意障碍颞叶：1.听觉信息整合2.听觉语言感知3.记忆的储存4.情绪的调节 运动记忆前瞻性记忆听觉记忆视觉物体识别记忆和学习视空间记忆视物体辨别触觉记忆视空间记忆FrontallobeTemporallobeOccipitallobeParietallobe记忆功能的脑定位 鲁利亚脑的三个基本功能区※第一功能区：脑干网状结构，与觉醒状态有关※第二功能区：中央沟和外侧裂后，颞、顶、枕叶作用：接受视觉、听觉和躯体感觉可分三个层次：◎一级（初级）区：负责感觉的形成◎二级（次级）区：负责知觉活动◎三级（联合）区：负责与语义相关的复杂联合过程例如：视觉：一级区在17区、二级区在18区，三级区在19区听觉：一级区在41、42区，二级在22区，三级在43区※第三功能区：位于中央沟和外侧裂以前的部分——额叶负责综合第二基本功能区的信息及运动的发放也可分为一、二、三级功能区 第一功能区—网状结构第三功能区—额叶第二功能区—顶、枕、颞叶脑的三个基本功能区 思考问题1:认知障碍是否可逆西药：谷氨酸受体拮抗剂：盐酸美金刚（易蓓申）胆碱酯酶抑制剂：盐酸多奈哌齐（安理申）营养神经、改善循环中药：复方苁蓉益智用药体会：1+1+1>3 思考病历分享：1.DL，女，24岁，银行职员氟乙酰胺（毒鼠强）中度2个月入院入院时：最小意识状态入院1月：精神症状明显，烦躁、喊叫，不能交流入院3月：开始改善，发单音、坐位、站立半年时：记忆力超过发病前，手机号码倒背一年后:上班2.男，42岁，脑脓肿术后一年，继发性癫痫不能进行言语认知训练。服用易蓓申2周后开始言语训练 问题2：认知康复训练是否有效？认知可塑性神经可塑性 （一）行为水平的认知可塑性※训练效应(trainingeffects)训练可提高目标认知任务的行为表现※迁移效应(transfereffects)将训练后目标能力的改善运用到新任务情境◎近迁移：迁移任务与训练任务涉及的能力相同◎远迁移：迁移任务与训练任务涉及的认知能力不同,或者是对日常生活能力的迁移二、认知康复训练的可塑性研究 （二）神经可塑性※脑功能水平：fMRI※脑结构水平（灰质和白质）：MRI、DTI、rMRI※脑分子水平（神经递质及其受体）：MRS二、认知康复训练的可塑性研究32 1、脑功能水平的神经可塑性※记忆更新任务训练：前额叶激活降低(Dahlin，2008)※颜色辨别与字母确认双任务训练(Erickson，2007a)§右腹侧前额叶激活程度显著下降§背侧前额叶某区激活程度增强§认知训练诱发大脑皮层功能重组二、认知康复训练的可塑性研究 2、脑结构水平的神经可塑性※六个月有氧锻炼(Colcombe,2006)§老年组前额叶、颞叶及顶叶的灰质和白质体积增加§青年组无显著变化※接抛球杂耍训练后三个月甚至短暂一周§颞中区、顶内沟(负责运动信息存储与加工处理)◎双边灰质体积显著扩展(Driemeyer,2008)◎白质也随训练增长(Scholzn，2009)二、认知康复训练的可塑性研究 3、分子水平(神经递质)的神经可塑性中枢多巴胺系统与工作记忆最密切※14小时工作记忆训练(McNab，2009)§工作记忆能力提高§前额和顶叶皮层区的多巴胺D1受体变化表明认知活动与大脑生化成分相互作用※记忆训练后海马神经生化变化(Valenzuela，2003)§胆碱与肌酸两类能量代谢物质的信号值升高§表现为神经元能量提高,有利于突触信号的传递二、认知康复训练的可塑性研究 思考问题1:认知功能各个领域之间是否相互关联？问题2：如何客观评价认知障碍和制定有效的训练方案？问题3：认知功能评估和康复方案遵循哪个理论框架？ 三、认知障碍的评估评估的重要性：康复始于评估、没有评估就没有康复评估目的：找准靶子，才能有的放矢评估原则：综合性、客观性、动态性评估工具：特异性、敏感性、信度和效度 认知障碍常用的评估方法（一）评估内容筛查量表：MoCA、MMSE（简短5-10分钟）综合评估：NCSE、LOTCA（全面30分钟-2小时）特定评估：注意测试、记忆测试（针对性）（二）评估形式传统：纸张图片（手动），一维（准确性），主观人为先进：计算机（自动），二维（准确性和反应时），客观将来：手机（随时随地）(便捷、普及) 脑神经行为认知状态检查表NCSE(neurobehavioralcognitivestatusexamination)内容：8方面：意识、定向、注意力、语言(包括理解、复述、命名)、空间结构、记忆、计算、推理(包括类似、判断)洛文斯顿作业疗法认知评定成套测验LOTCA(Loewensteinoccupationaltherapycognitionassessmentbattery)内容：6大方面26项测试定向、视知觉、空间知觉、动作运用、视运动组织、逻辑思维 基本认知能力测验软件系统七个分测验，五方面认知能力1.大脑的加工速度：数字快速拷贝和汉字快速比较2.心算效率3.空间表象：正反字识别（汉字旋转）4.工作记忆：心算答案回忆（数字工作记忆）5.记忆再认：双字词再认和无意义图形再认优势：1.全国20个省份不同性别和年龄段的常模2.单机版和网络版（同时测60人） 注意功能评定成套神经心理测试不同类型特定评估日常注意功能测试（testofeverydayattention，TEA）注意网络测试（attentionnetworktest，ANT）持续性操作测试（CPT）符号-数字模式测试（SDMT）威斯康星卡片分类测试（WCST）斯特鲁普色-词测试（SCWT）颜色连线测试（CTT）六元素测试（SET） 记忆力功能评定Rivermead行为记忆测试(RBMT)韦氏记忆评分修订版(WMS-R)临床记忆检查(ClinicalMemoryTest)California词语学习测试(CVLT)香港文字记忆学习测试(HKLLT) PASS模型：三级认知系统模型（戴斯，1990）※戴斯等结合鲁利亚大脑皮层三个功能分区的思想※从认知加工角度描述智力（认知）活动内部结构和过程※对信息的编码进行剖析※提出了由计划总体监控下的注意参与同时性加工和继时性加工协同工作的一体化认知过程（三）新智力理论——PASS模型 PASS模型直接派生于鲁利亚大脑三级机能联合区 PASS模型451.注意—唤醒系统（基础地位）*调节皮层状态和维持注意2.同时和继时性加工（关键地位）*信息加工和执行系统*接收、加工和存贮信息3.计划系统（核心、最高层次）*提供分析解决问题的策略*执行计划、监控、评价 注意唤醒PASS智力理论同时性加工继时性加工计划系统视觉搜索、计划连接、数字匹配表达性注意、找数、听觉选择注意、接受性注意图形记忆矩阵问题同时性言语加工句子复述句子问题字词回忆CAS十二项认知评价系统 四、认知障碍的康复*认知康复（CognitiveRehabilitation）概念通过有目的的活动、教导、辅助技巧及器材与环境配合协助患者重获所需认知能力的过程*认知康复的目的用旨在增加或改善个人处理问题的能力获取的信息加强日常生活中的功能活动减轻、改善脑损伤所致的认知障碍*认知康复的呈现形式传统：纸张图片先进：计算机化将来：虚拟现实技术 根据PASS模型的认知康复训练方案1、注意—唤醒系统：唤醒状态——皮层警觉状态:针对性和适应性集中性注意：Stroop实验分配性注意：双任务实验、双耳分听维持性注意：稳定注意、数字或字母划销注意广度：数字记忆，顺背和倒背 选择性注意：Stroop实验指导语：请大声说出下面字的颜色黄蓝红绿黑绿蓝红 分配性注意训练——双任务实验朗读字的同时尽快按键判断字形中是否含“木”麻高概集休樊一手画圆形，同时另一手画方形 维持性注意训练——注意稳定任务想象成一个房间，上有天花板，下有地板 根据PASS模型的认知康复训练方案2、同时性加工系统——并行加工特点：若干个加工单元同时开始对信息进行加工从信息各片断联系中产生单一或整合的编码（表征）任务内容：数字性任务：数字矩阵言语性任务：逻辑语法、同义词或反义词图形任务：拼图、摆积木、图形填充和临摹 同时性言语加工任务逻辑语法任务：小孩被小狗追，谁追谁？哥哥的爸爸和爸爸的哥哥是同一个人吗？同义词和反义词脚——足舟——船头——尾冷——热 同时性图形加工任务拼图积木图案图形填充——图形类比推理任务 根据PASS模型的认知康复训练方案3、继时性加工（序列加工）任务训练特点：先后依次对几个信息单元进行加工信息中关系本身必须是顺序性的或时间性的任务内容：记忆广度：数字、单词、图画、动作图片排列走迷宫 3、继时性加工任务训练图片排列 3、继时性加工任务训练走迷宫 3、继时性加工任务训练走迷宫 根据PASS模型的认知康复训练方案4、计划系统训练特点：为解决问题和达到目标采取决定和策略内容：视觉搜索任务：数字、字母、图片计划连接：数字、字母匹配任务：数字、字母、图片言语性任务：编写故事、三段论推理非言语性任务：图片分类 视觉搜索任务（自上而下，概念驱动） 数字匹配任务（自下而上，材料驱动） 计划连接任务 虚拟现实(VR)认知功能训练视听触虚拟现实（VirtualReality，VR）※以计算机技术为核心生成逼真的视、听、触觉一体化的虚拟环境※获得亲临真实环境的感受和体验嗅 构想性Imagination沉浸感ImmersionVR的特点交互性InteractionImprove虚拟现实VirtualReality 小结一、认知的相关概念和神经基础认知的定义和分类：记忆、注意和执行两个半球分工协作、各个脑叶有特定功能鲁利亚有关脑的三个基本功能区二、认知康复的大脑可塑性研究行为水平的认知可塑性神经水平的认知可塑性三、认知功能障碍的评估基于鲁里亚的PASS模型——三级认知系统模型CAS-认知评价系统的十二项评估四、认知功能障碍的康复根据PASS模型的认知康复训练方案 THANKS! 胸痛的鉴别诊断医师2016-11-10 一、  病因胸痛是急诊室常见的患者就诊原因之一，病因复杂，病情的严重程度相差很大。如延误病情，如AMI、主动脉夹层动脉瘤等，可造成患者死亡。 疼痛产生的机制:1.肋间神经感觉纤维2.脊髓后根传入纤维各种化学或物理因素支配心脏或主动脉感觉纤维,支配气管、支气管及食道的迷走神经感觉纤维3.膈神经的感觉纤维某一内脏与体表某一部位同受某些脊神经后根传入神经支配时，来自内脏的痛觉冲动传入大脑皮层区，除产生局部疼痛外，还可以出现相应体表的疼痛感觉---放射痛。 胸痛的分类 （一）胸壁病变1．皮肤及皮下组织疾病（1）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（2）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程2—4周；2．神经系统疾病（1）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（2）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（3）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根胸部肋间神经痛； （一）胸壁病变3．肌肉病变（1）外伤；（2）肌炎、皮肌炎；（3）流行性胸痛：由B组C病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；4．骨关节病变强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。 （二）胸腔脏器疾病1．心血管系统疾病（1）冠心病心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。（2）心脏瓣膜病二尖瓣狭窄+脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛 1．心血管系统疾病（3）急性心包炎：剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；HR增快；ECG:ST段抬高，血沉快等；（4）先天性心血管疾病：肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等（5）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，CT、MRI可确诊。 1．心血管系统疾病（6)心肌病可因心肌组织相对供血不足而致胸痛（7）肺动脉疾病①肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；②肺动脉高压：Po2下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。（8）神经官能症：如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。 2．呼吸系统疾病特点：①胸痛因呼吸和咳嗽加剧；②局部无压痛；③咳嗽；④原发病症状和体征；⑤X线检查多可提示病变。 2．呼吸系统疾病（1）胸膜疾病①胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音②胸膜肿瘤：间皮瘤③自发性气胸、血胸、血气胸（2）气管、支气管疾病支气管炎，支气管肿瘤（3）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤 3．食管疾病包括返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室 4．纵隔肿瘤：压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。 （三）腹腔脏器疾病1.膈下脓肿2.肝脓肿，肝癌3.胆绞痛4.胰腺炎5.消化性溃疡穿孔6.脾梗死 （四）肩关节及其周围组织疾病 二、  诊断和鉴别诊断 （一）病史1．疼痛部位：(1).胸壁疾病：固定、压痛；(2).胸膜炎：位于呼吸时胸阔扩张最大的部位；(3).心绞痛：心前区、胸骨后、左侧肩胛等；(4).食管炎：胸骨后 2．性质：(1).肋间神经痛：烧灼样、刺痛；(2).肌肉痛：酸痛(3).骨痛：酸痛或锥痛(4).心绞痛：压榨样疼痛(5).原发性肺癌：闷痛(6).食管炎：烧灼痛 3．持续时间和影响因素(1).心绞痛：3—5分钟,休息,含化硝酸甘油可缓解(2).心肌梗死：持续性(3).神经官能症：运动后减轻(4).胸膜炎：与呼吸运动有关(5).胸壁疾病：运动加剧、局麻后缓解 4.胸痛的伴随症状胸痛常伴有高血压和(或)冠心病史：心绞痛、心肌梗死胸痛常伴有呼吸困难：肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等胸痛常伴有特定体位缓解：心包炎－坐位及前倾位；二尖瓣脱垂－平卧位；食管裂孔疝－立位 4.胸痛的伴随症状胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等胸痛伴血流动力学异常－低血压／及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层） 4．胸痛的伴随症状咳嗽:呼吸系统疾病吞咽困难,胸骨后烧灼感:食管疾病咯血:肺梗死、肺癌发热:感染性疾病 5．其他病史长期卧床，冠心病，高血压等6.既往史有无类是胸痛发作史或其他系统病史 （二）体检一般情况:T、P、R、Bp望：皮肤、包块、畸形触：压痛、胸膜摩擦感叩：叩痛、气胸、胸腔积液、心界大小听：呼吸音、心脏杂音 (三)、实验室及特殊检查1．  一般化验：WBC，淋巴细胞2．  特殊检查（1）胸片（2）心电图:常规12导联（必要时18导联）对ECG无明显变化的胸痛-血清标志物检查运动平板UCG核素检查(50%AMI的ECG无异常---观察期间20%AMI)--动态观察（3）B超（4）心脏彩超（5）CT（5）生化检查:心肌酶及肌钙蛋白的变化 四、处理尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病动态的严密观察病情变化思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊作好沟通解释工作 四、处理诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音忌用强镇静剂、镇痛剂记得下病危 危重症指征凡病人表现面色苍白、出汗、紫绀、呼吸困难及生命指征异常，不论其为何种病因，均属危急状态，需立即给氧、心电监护、即开放静脉 不稳定心绞痛症状：新发或加重，胸骨中上段后及心前区压榨感，向颈部下颌左肩左臂放射，持续2-10分钟或更久，硝酸甘油可以缓解：体征：多无明显体征；辅助检查：ECG异常，心肌酶学多正常；处理：①供氧、开通静脉通道、监护BP、P、R心律、症状变化②"MONA""(吗啡、氧气、硝酸甘油、阿斯匹林) 急性心肌梗死症状：突然发生，胸骨后中上段，剧烈持久逐渐加重的疼痛，向左背左肩左臂放射直至无名指，常伴有出汗恐惧，疼痛的性质为压榨样濒死感，休息或含硝酸甘油不能缓解；病史：多有反复胸闷胸痛病史；体征：皮肤湿冷、心音低钝、可有奔马律、杂音；辅助检查：心电图、心肌酶、肌钙蛋白有特异性的演变； 主动脉夹层症状：突发撕裂样刀割样剧烈胸痛，放射到背部，常规剂量吗啡难以奏效，疼痛一发作就痛到极点，可有晕厥。病史：多见于40岁以上男性，90％以上有高血压或Marfan综合症。体征：有烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷等休克征象，血压轻度下降或反而增高，颈部异常搏动，新发杂音；辅助检查：CT，MRI，主动脉造影可显示真假两腔； 张力性气胸症状：突然发生撕裂或刀割祥胸痛，随深呼吸加剧，部位较局限，严重呼吸困难，恐惧病史：常有用力或屏气的病史；体征：血压大幅度波动，气促，一侧胸廓饱满气管偏移，叩呈鼓音，呼吸音减弱或消失；辅助检查：Pa02降低，胸部X线可确诊； 肺栓塞症状：突然出现剧烈胸痛，呼吸困难，咯血，晕厥，胸痛部位不定，较局限，随呼吸加剧；病史：多有高凝倾向；体征：血压低，颈静脉怒张，可听到胸膜摩擦音；辅助检查：胸部X线见梗死部位呈楔形致密影，底部近胸膜尖端对肺门，约26％的病人ECG出现SIQⅢTⅢ，血气分析Pa02降低,选择性肺动脉造影和肺灌注显像可以确诊。 心包炎另外一种常见的心源性胸痛是急性心包炎。各种原因引起的纤维素性心包炎均可以引起胸痛，其中尤以非特异性心包炎的胸痛最为剧烈。 主动脉瓣狭窄或关闭不全可出现典型的心绞痛症状，听诊有主动脉瓣狭窄或关闭不全的特征性杂音，心电图表现为左室肥厚伴ST-T继发性改变。可有心房颤动或室性心律失常。超声心动图为确定主动脉瓣病变的重要方法。 肥厚型心肌病主要症状为劳力性胸痛伴呼吸困难、心悸、晕厥，听诊有心尖区内侧或胸骨左缘中下段喷射性收缩期杂音。心电图在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4-6导联上出现深而窄的Q波，相应导联T波直立。超声心动图可确诊。 功能性胸痛在年轻人和更年期女性出现的胸痛中，功能性胸痛占有相当的比例，常见的有心神经官能症、过度通气综合征等。 胸壁病变所致胸痛病例摘要：患者男性，69岁。主因反复胸痛1天，加重2小时夜间来急诊。患者1天前外出旅游归来后感左侧胸部隐痛不适，时轻时重，自服解热镇痛药物后略减轻，2小时前胸痛突然加重伴左上肢麻木，呻吟不止。既往高血压病史5年。入院查体：T36.5℃、P82次/分、R18次/分BP180/95mmHg，左胸第5-6肋间压痛明显，局部皮肤完整，无红肿，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰言，心音有力，律齐，无杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。心电图示：窦性心律，偶发室性早搏，V3-V6T波低平倒置。 胸壁病变所致胸痛入院诊断：急性冠脉综合征。按该病处理患者症状缓解不明显，多次描记心电图未见明显动态变化，心肌标志物正常。入院第3天，患者左乳头下方出现簇状红色小丘疹，周围绕以红晕，个别呈水泡。局部涂炉甘石洗剂，并给予抗病毒治疗。2周后疼痛消失。明确诊断：左胸壁带状疱疹。 胸壁病变所致胸痛讨论：胸壁病变所引起的疼痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤、细菌感染、病毒感染、肿瘤等引起的局部皮肤、肌肉、骨骼及神经病变。常见的急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肌炎、肋软骨炎、骨肿瘤、肋间神经炎、神经根痛等。其中共同特征：①疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。②深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。该患者以急性左侧胸痛为首发症状，查体发现左侧胸壁存在有局限性压痛，故应考虑为胸壁病变。 胸膜病变引起的疼痛病例摘要：患者男性，35岁。主因发热4小时，突发剧烈右侧胸部疼痛30分钟来诊。患者近4小时来无明显诱因出现发热，咽部不适，偶有干咳，体温波动在38-38.7℃之间，自行服用解热镇痛药物症状未见明显缓解。于30分钟前突然出现右侧胸部剧烈疼痛，深吸气及咳嗽时疼痛加剧。查体：T38.5℃，BP130/90mmHg，P110次/分，神清，咽红，充血明显，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，右侧可闻及胸膜摩擦音，心音有力，律齐，无杂音。心电图示：窦性心动过速，血常规示：WBC4.2×109/L,中性60%，胸片未见异常。 胸膜病变引起的疼痛诊治经过：初步诊断：病毒性胸膜炎，进一步查胸部CT示：右侧胸腔少量积液，给予氟美松10毫克静注及抗病毒治疗后，胸痛很快缓解。 胸膜病变引起的疼痛讨论：胸膜炎症早期先有胸膜充血，水肿和少量纤维蛋白渗出而无胸腔积液或极少量积液，壁层胸膜受累时，出现胸痛呈尖锐刺痛或撕裂痛，多位于胸廓的腋中线及腋前线附近。随着病情发展当胸腔积液进一步增加，胸痛可自行缓解。其共同特点为：①多伴咳嗽或咳痰；②常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛；③胸壁局部无压痛；④常伴有原发疾病之症状；⑤早期X线检查不能及时发现病变时要及时查胸部CT。 食管病变引起的疼痛病例摘要：患者男性，70岁。主因突发胸痛半小时来诊。患者半小时前先呕吐两次，随后突发心前区疼痛，为剧痛，伴全身大汗，向背部放射，无抽搐及呼吸困难，急呼“120”来诊，现场测血压190/100mmHg，予“心痛定”10毫克舌下含服后接回。既往有高血压病史多年，血压最高170/100mmHg。入院查体:T36.7℃，P110次/分，R20次/分，BP190/100mmHg，急性面容，神清，无颈静脉怒张，双下肺可闻及少许湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，上腹部轻压痛，无肌紧张及反跳痛，肠鸣音正常。辅助资料：血常规：WBC4.8×109/L,中性73%，RBC4.23×1012/L,PLT230×109/L,血糖6.6mmol/L，心电图：窦性心动过速，胸前导联ST段压低。 食管病变引起的疼痛入院初步诊断：胸痛原因待查：急性冠脉综合征？主动脉夹层动脉瘤？ 食管病变引起的疼痛诊治经过：先后三次全导心电图检查未见动态变化，6小时后心肌标志物检查TNT<0.1ng/L，心脏彩超未见异常，基本可以除外冠心病的可能。再次查体发现左下肺呼吸音减低，腹肌紧张，剑下压痛明显，反跳痛可疑。查胸片及立位腹平片示：左侧液气胸，中至大量积液，左下肺感染，于入院１０小时查胸部CT示：左侧液气胸，肺组织压缩25%，左肺不张，纵隔向右移位，不除外纵隔疝形成。收住胸外科，行胸腔闭式引流出大量咖啡色液体及部分食物残渣。食管碘水造影示：左侧胸腔大量积液，纵隔及气管向右侧移位，食管下端距贲门约3cm处破裂，大量造影剂漏入左侧胸腔。 食管病变引起的疼痛最后明确诊断为：食管下端破裂，漏入左侧胸腔。 食管病变引起的疼痛讨论：食道病变可由许多病因引起，包括感染、化学性刺激、物理性损伤及继发于食管憩室、肿瘤或贲门失弛缓症等病变。其共同特征为：胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放散至肩背部。吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。对于自发性食管破裂是指因管腔内压力骤增，致使临近横膈上的食管全层纵行撕裂。有时与胃酸分泌有关，有人称之为食管消化性穿孔。为区别器械损伤等外伤性穿孔，有人称之为非外伤性食管穿孔。此病属凶险急症，若不及时治疗，48小时内死亡率为100%。 纵隔疾病所致的胸痛病例摘要：患者男性，60岁。主因反复左胸部疼痛１年，再发3个月入院。患者1年前无明显诱因出现左胸疼痛，伴有胸闷，气促，舌下含服硝酸甘油等有所缓解。发作严重时面色苍白，濒死感，疼痛发作时曾反复查心电图均示窦性心律，频发房性早搏，肢导低电压，T波低平，均按急性冠脉综合征治疗。3月前症状反复，疼痛较前加重，双下肢浮肿。入院查体：T36.9℃，P106次/分，R20次/分，BP140/85mmHg，消瘦，精神差，左肺呼吸音低，心率106次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音，腹平软，肝脾未触及。 纵隔疾病所致的胸痛诊治经过：入院初步诊断：急性冠脉综合征。但按急性冠脉综合征处理效果不佳。查胸片示左侧胸腔积液，心脏呈烧瓶状，心脏彩超示心包积液，经做胸穿抽液，查胸腔积液常规及生化正常，沉淀离心后查到恶性肿瘤细胞，大量小淋巴细胞，少许腺癌细胞。查纵隔CT诊断为侵袭性胸腺瘤，伴大量心包积液，左侧中量胸腔积液。予以化疗后病情好转，胸痛减轻。最后明确诊断：胸腺瘤。 纵隔疾病所致的胸痛讨论：由于胸腺解剖部位深，胸腺瘤多位于前上纵隔或前中纵隔，若肿瘤体积小，密度较淡，紧贴于胸骨后，X线检查颇难发现，若胸腺瘤侵犯周围临近组织如心脏，可出现心慌、胸闷、胸痛等症状易与冠心病等相混淆，甚至被掩盖病情。纵隔肿瘤种类颇多，无论良性、恶性，均可因膨胀性生长而引起胸痛，多因肿瘤压迫神经、肋骨、胸骨所致。并可伴随其压迫症状，如咳嗽、呼吸困难、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉压迫征，但当X线检查不能及时发现病变时，要及时查CT和MRI以便清楚地显示病变部位及与周围组织的关系。 急性心包炎所致胸痛病例摘要：患者男性，65岁。主因心前区疼痛1天，加重2小时来诊。患者既往体健，无明确高血压、冠心病病史，有长期大量吸烟史。近1月来无明显诱因出现阵发性干咳，无痰，于1天来出现心前区隐痛不适，未特殊处理，于2小时前出现疼痛加剧难忍，不敢深吸气，疼痛呈持续性，向颈部放散，且伴有大汗，无明显喘憋及呼吸困难。查体：T36.5℃，BP140/90mmHg，P120次/分，神清，精神差，无颈静脉怒张，双肺呼吸音清，于右肺可闻及散在哮鸣音，心界不扩大，心音有力，律齐，可闻及心包摩擦音，血常规示：WBC11.0×109/L,中性75%，心电图示：窦性心动过速，V3-V6T波双向。 急性心包炎所致胸痛诊治经过：入院后初步诊断：胸痛原因待查，急性心包炎？急性冠脉综合征？进一步急查胸部CT示：右肺近肺门处可见有团块状高密度形，右肺少量胸腔积液，心包少量积液。据此诊断为：右肺肺癌，急性心包炎，胸腔积液。 急性心包炎所致胸痛讨论：急性非特异性心包炎和感染性心包炎时常有心前区疼痛，它是最初出现的症状，其程度和性质不一，轻者仅为胸闷，重者呈缩窄性或尖锐性痛，不放射到颈部、左肩、左臂等，吸气和咳嗽时疼痛加重，可伴有干咳、嘶哑、吞咽困难、发热等症状。心包摩擦音是心包炎的特异性征象，如产生积液，则心包摩擦音消失代之以心包填塞症状。心电图显示ST段弓背向下型抬高，T波改变。 主动脉夹层动脉瘤所致胸痛病例摘要：患者女性，59岁。既往患有高血压病史，未规律治疗。主因持续性胸骨后剧烈疼痛1小时就诊。患者于1小时前在活动中突然出现胸骨后持续性撕裂性疼痛，向腰背部放散，伴有大汗，无晕厥及意识丧失。查体：BP180/100mmHg，P105次/分，R25次/分，神志清，痛苦面容，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界无明显扩大，心音有力，律齐，无杂音，腹平软，肝脾不肿大，双肾区无叩击痛，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。心电图示：胸前导联广泛缺血性ST-T改变。 主动脉夹层动脉瘤所致胸痛诊治经过：初步诊断：胸痛原因特查，急性冠脉综合征？不除外主动脉夹层动脉瘤。积极给予吸氧、止痛、控制血压的同时，查床旁心脏彩超示：升主动脉夹层动脉瘤，心包少量积液。 主动脉夹层动脉瘤所致胸痛讨论：主动脉夹层动脉瘤为主动脉内膜撕裂后，血液进入中膜将内膜和中膜分离。多发生于升主动脉根部和主动脉峡部，其特征为突发胸骨后或心前区撕裂性剧痛或烧灼痛，放射痛可达到背、腰、骨盆、头颈、上肢甚至下肢，且伴随休克现象，但血压仍较高，即使一度下降，休克过后又复升高。患者常有高血压和动脉粥样硬化病史。体格检查发现一侧桡动脉搏动减弱或消失，部分病例主动脉瓣区可听到舒张期杂音或心包摩擦音。心电图检查无心肌梗死的特征，X线检查可见主动脉阴影增宽，CT显示内膜钙化内移，撕裂内膜瓣片表现为一略呈弧形的线形负性影，显示真腔与假腔。MRI较CT易于显示内膜瓣片及其全貌，而内膜钙化内移这一特征性CT征象在MRI图像上不能显示。 谢谢！！'