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'大脑额叶的功能定位课件 额叶约占大脑表面的前1/3。中央沟以前有中央前沟与之并行，中央前沟前面自上而下有额上沟、额下沟，将该部位额叶分为额上回、额中回及额下回，额下回又由外侧裂的升支和水平支分为眶部、三角部和盖部。额叶底面有直回和眶回。额叶主要包括：运动区（4区）、运动前区（6区）、同向侧视中枢（8区）、前额叶（9~12区），在优势半球中，还包括运动语言中枢（44区）和书写中枢等。额叶前部与记忆、判断、抽象思维、情感和冲动行为有关。一、额叶 大脑半球-额叶图2-1左侧大脑半球外侧面结构及功能区 （1）额叶的躯体运动障碍1、通过皮质脊髓束和皮质核束对侧倒置支配躯干和肢体肌肉的随意运动2、通过上、下两级神经元支配躯体四肢肌肉3、额叶损伤出现对侧肢体瘫痪，额叶不同部位的损伤出现肢体不同不同部位的瘫痪 （一）运动区损害的症状1、运动障碍---中央前回病变：多表现为不完全性瘫痪，以偏瘫多见，但也可见单瘫。根据损害部位或范围的不同，瘫痪程度亦有所不同。①运动区全部受损时，产生对侧半身瘫痪，或称偏瘫，即中枢性面瘫和上、下肢瘫痪。在损害初期，多表现为弛缓性瘫痪（软瘫）；而后可转变为痉挛性瘫痪（硬瘫）。偏侧身体各部位的瘫痪程度亦有不同，一般上肢较下肢严重；肢体远端较近侧端严重。②累及运动区下部，可仅出现对侧中枢性面瘫。③累及运动区中部可表现为对侧上肢单瘫。④累及运动区上部，如矢状窦旁或大脑镰旁脑膜瘤，以及运动区上部的胶质瘤可首先出现对侧下肢单瘫。此外，在运动区下部病变的发展过程中，可先后递次出现中枢性面瘫、上肢瘫和下肢瘫；运动区上部病变在发展过程中，则依次出现下肢瘫、上肢瘫和中枢性面瘫。这样不仅能了解病变侵犯的范围，而且也可了解病变发起的部位。 （一）运动区损害的症状2、局限性癫痫抽搐局限于身体的某一部分，如面、手、足或一个肢体，为时数秒至数分钟或更长时间，发作时无意识障碍。有时癫痫由身体某部分开始后，抽动逐渐按解剖学的排列顺序向外扩延，最后引起全身性大发作，称为杰克逊癫痫。一般在大发作后，由于大脑皮质细胞功能处于抑制状态，抽动的肢体常有数小时或1~2d的暂时性瘫痪，称为癫痫后瘫痪或称托德（Todd）瘫痪，不久瘫痪的肢体即可恢复。这种暂时性瘫痪，对病变的定位诊断十分有价值。此外，运动区病变常同时累及运动前区、感觉区和运动语言中枢等，故多同时伴有邻近区受累的症状。 ⒈皮质脊髓束上运动神经元中央前回中、上部中央旁小叶前部皮质皮质脊髓束经内囊后肢、大脑脚底中3/5外侧、桥脑基底部、延脑锥体躯干四肢骨骼肌下运动神经元脊髓前角细胞×皮质脊髓侧束锥体交叉脊髓内逐节交叉皮质脊髓前束× ⒉皮质核束上运动神经元中央前回下1/3部皮质皮质核束经内囊膝口裂周围表情肌、舌肌至对侧桥脑、延脑分出面神经核下部、舌下神经核下运动神经元脑干内不同平面分出至同侧、对侧动眼神经核、滑车神经核、展神经核、三叉神经核、面神经核上部、疑核、副神经脊髓核眼外肌、咀嚼肌、眼裂以上表情肌、咽喉肌、胸锁乳突肌、斜方肌 病灶侧所有表情肌瘫痪：额纹消失、眼不能闭、口角下垂歪向健侧、鼻唇沟消失等面神经核上半部-眼周围肌肉，两侧支配下半部-口周围肌肉，对侧支配核上瘫核下瘫病灶对侧鼻唇沟消失、口角低垂向病灶侧偏斜、流涎、不能作鼓腮、露齿等动作。有额纹，闭眼正常。两种不同的面肌瘫痪 伸舌时舌尖偏向病灶对侧，舌肌不萎缩舌下神经核对侧支配核上瘫核下瘫伸舌时舌尖偏向病灶侧，舌肌萎缩 （二）运动前区损害的症状运动前区（6区）为锥体外系和一部分自主神经的高级中枢所在，受损时主要表现有以下症状：①肌张力增高，肢体肌力正常，患肢做精细动作困难。②额叶性共济失调：对侧半身虽无瘫痪，但肢体有共济失调表现。这是由于额桥小脑束起于此区，临床上可误诊为对侧小脑半球病变。③额上回后部病变---抓握(强握)反射和摸索现象：前者表现为以物体接触患者手时，出现物体被紧握而不放松；后者呈患者上肢在空中不自觉的摸索。这些症状均发生于一侧肢体时，即有定位诊断意义，提示运动前区受损，但当两侧肢体均出现这些症状时，多是由于颅内压增高或额叶弥散性损害所致。④自主神经功能紊乱：此区受刺激时，可出现心率、血压和胃肠蠕动等节律性改变。此区的破坏性病变，使对侧肢体出现苍白、紫绀，皮肤发凉及肿胀等。 （三）同向侧视中枢损害的症状额叶的同向侧视(凝视)中枢位于额中回后部，下行的纤维交叉到对侧支配脑桥的同名中枢。当此中枢受刺激时，两眼向对侧同向偏斜，并有眼睑开大和瞳孔散大，同时也伴有头部向对侧扭转，这种症状常在癫痫发作时出现。发生此中枢损害后可有暂时性两眼向患侧偏斜和对侧凝视麻痹。 （四）书写中枢损害的症状书写中枢位于优势半球额中回后部，邻近头眼转动的同向侧视中枢和中央前回的手区，因书写过程与该两区有密切联系，亦惟有识字者才于脑皮质内形成书写中枢。此中枢受损时产生书写不能或称失写症。 （五）运动语言中枢损害的症状1.运动语言中枢位于优势半球额下回的后部，即三角部和盖部，又称孛卡（Broca）回（44区），受损时产生运动性失语，表现为言语肌肉的失用，患者口、唇、舌运动良好，但丧失说话能力。在不全运动性失语时，患者可以说出简短的几个字，但十分吃力，也很慢。 2、额叶的言语表达障碍（1）表达性失语病变在左侧大脑额下回的Broca区。言语表达障碍。（2）额叶动力性失语也称中枢性运动型失语。病变在左侧大脑前额叶。言语内容、语法正常，但表达困难，词汇缺乏。（3）言语流畅降低病变在左侧额叶。患者不能在短期内说出较多的规定词汇。 失语症或失读症的神经联系例如听到别人说的话，然后用口语回答，其过程是：首先听觉信息传至听区（颞横回）产生听觉，再传到颞上回后部的听性语言中枢理解话的意义，经过分析综合后，再通过弓形束神经纤维将信息传至运动性语言中枢（Broca区），在此激发起一个详细的发音程序，再传到运动皮质的颜面区（中央前回下部），运动皮质控制唇、舌、喉等处的肌肉运动而形成语言。又如看到文字读出声来，其过程是：视觉信息首先传至视区产生视觉，然后传到角回（视性语言中枢）理解文字的意义，再传到听性语言中枢，将文字的视觉形式与相应的听觉形式联系起来，以后的过程与上述相同。神经联系通路的障碍即可造成失语症或失读症。 （六）前额叶损害的症状（前额叶位于额叶的前部，包括9~12区，又称额叶联合区。此区为精神和智力的功能区，与精神状态、记忆力、判断力和理解力等有密切关系。一侧前额叶损害多不产生明显的精神和智力缺欠的症状，故有人称此区为“静区”。两侧额叶损害则出现以下症状：①注意力不集中，判断力和理解力差，患者对事物的反应迟钝。②记忆力欠缺，特别是近记忆能力障碍。③精神和性格变化，如情绪不稳定，好打架、骂人、自夸、滑稽及幼稚，对亲属和朋友不理睬的淡漠表现等。 3、额叶的计划功能给被试呈现迷津，要求被试无误地用铅笔一直走完迷津。如果进入死道，被试就要退回再走。如果被试连续错误的次数超过某一数目，那么他的迷津测验便终止了。从测验中能获得质和量两方面的分数。量方面的分数反映成绩的绝对水平，即成功地通过迷津的次数，它表示为智力年龄。例如：智龄为7岁意味着被试完成了7岁组的迷津测题，但在8岁组的迷津测题上失败了。质方面的分数，在1942年被引证为反映了被试走迷津过程中的失败情况。比如：进入死道、过线、把铅笔画出了迷津、画了不平的线或改变了走出的方向。这方面的高分数是与缺乏情绪控制的能力等特征有联系的。由于鲍德斯的迷津测验是一项操作性的非言语测验，因此它适用于测验残疾人，并可供跨文化研究（一）额叶损伤后的持续症状-对行为缺乏灵活的操作和有效的控制（1）固执-缺乏控制，难以调整原有动作。（2）重复-重复进行某一动作，但可调整。（二）计划障碍（1）Porteus迷津实验 （2）数学问题患者不能理解问题的要求，不能按步骤完成计算。如：1）有18本书在两个书架上，一个书架上的书是另一个书架上的书的2倍，问两个书架上各有多少本书？2）儿子现在5岁，15年后他的父亲的岁数是他的2倍，父亲现在多大？3）步行时需要30分钟到达车站，骑自行车比走路快2倍，骑自行车到车站要多少时间？ （3）河内塔需要有明确的目的步骤以及从错误中学习的能力AABC1、将B柱的圆盘移到A或C柱，每次只能移动一个。2、移动时只能小盘放在大盘的上面。3、以移动的次数最少为胜。2的n次方－1，n为河内塔的阶数 （4）空间结构作业需要额叶的意向、程序、反馈和调正等机能，用拼图作业检查 4、额叶的记忆功能（1）计划记忆障碍记忆障碍与计划程序的丧失有关，患者能记住某些问题，但不能运用这些方法解决记忆中的问题。如：医生：铁塔有多高？患者：300米。医生：300米的一半是多少？患者：150米。医生：150米的一半是多少？患者：75米。医生：巴黎铁塔高度的四分之一是多少？患者：（在长时间的思考后）。。。不知道。 （2）工作记忆障碍由Braddeley等于1974年提出。描述记忆活动中暂时性的储存与加工过程，在1分钟之内。对推理、语言表达和理解计算等认知活动有重要作用。工作记忆由三个部分组成：视觉空间模板、语音环和中央执行系统。功能磁共振研究发现前额叶的46区和工作记忆有关。研究发现听觉工作记忆除和前额叶皮质有关外，还和纹状体的边缘区有关。 （3）次序记忆障碍人类的各项活动都有先后次序。额叶损伤的患者能记住一些事件，但记不住事件发生的先后次序。1、词语配对实验：先让被试者记忆由两个词语组成的配对。然后辨认是否出现过及先后次序。2、图形记忆实验：采用24个图形，各个图形出现1-7次不等。要求被试者辨认图形并说出出现的次数。 5、额叶的抽象功能（1）两种思维模式—抽象思维和具体思维抽象思维是人脑以概念、判断、推理等形式对事物间接性和概括性的反映，它使人对事物的认识由外部的表面特征深入到内在联系，由感性上升到理性。抽象思维能力是智力的核心成分，在人的认识活动中常占主导地位，在创新活动中，良好的抽象思维具有重要作用，抽象思维能力强的人必然善于分析，能把事物的各个部分、各种特点及隐藏在事物内部的属性一一分解出来，这将大大丰富人的发散思维和联想思维。（2）八个抽象方面a.分出自我b.心里定势c.动作理由d.情景转移e.心里默记f.分析要素g.提取特征h.形成等级i.想象未来 （3）两个思维障碍测验a.抽象共同特征--颜色、大小、形状b.第四例外第四例外属于分类测验的一种，分类测验是用来研究思维的传统方法，需要对四个对象分析出各自特点，将三个概括成一类，另一个为另一类，形成有联系又有区别的两类概念，不仅要求选择正确率，而且还要求概念清楚。该测验分甲、乙两式，每式10个条目。可以个别施测（适用于低文化者，或因某些原因不能书面回答者）、或团体施测。根据某一特征，将混有不同颜色、大小或形状的物品区分出来。 6、额叶的注意功能障碍（1）注意力不集中，不能有效地将注意保持在要求完成的作业方面，横容易受到外界刺激的干扰。（2）对周围事物不注意，对周围事物处于麻木不仁的的普遍地低觉醒状态。（3）眼动轨迹错误，患者在观察一副主题图画时，往往仅根据其中的某个局部，而得出关于图画主题的错误结论。 7、额叶的情绪障碍（1）阴性情绪，表现为抑郁，多为左侧额叶病变。（2）阳性情绪，表现为欣快，多为右侧额叶病变。（3）情绪淡漠，不言不语，不与人交流，不同外界打交道。整日保持一种状态，没有任何的主观目的和行为。两侧额叶多有病变。 8、额叶损伤后的人格障碍额叶损伤，尤其是双侧额叶损伤，导致患者出现人格改变。盖奇在一次意外中损伤了大脑前额叶，他的语言、运动等和以前没有两样，但性格和行为却完全不同。他以前是一个非常有能力由效率的领班，思维敏捷，头脑灵活，言语和气，待人有礼。但损伤后一反常态，变得十分粗俗无礼，做事没有耐心、计划，变化无常。无法胜任原来的工作。一年后因癫痫发作去世。 9、Aubert效应1961年Aubert发现的一种知觉现象。被试者站立在暗房中，将一根发光棒摆成垂直位时，被试者均能准确地做到。但如果被试者的头和身体是倾斜的，他就会将发光棒知觉到和身体倾斜方向的相反一边去，并且和身体倾斜的程度成比例。额叶患者在他们的头和身体倾斜时难以将发光棒摆成垂直位。 （七）其他症状病变侵及运动前回或双侧额叶可出现吸吮反射或啜嘴反射。额叶病损偶可出现木僵症，患者可维持某一固定姿式且无任何疲劳征象。此外，额叶损害还可表现为贪食、性功能亢进，额叶深部病变也偶可出现病变对侧肢体轻微震颤等。 底面：额叶底面的挫裂伤嗅沟脑膜瘤蝶骨嵴脑膜瘤多见于：同侧嗅觉缺失和视神经萎缩对侧视乳头水肿福斯特-肯尼迪综合征（Foster-Kennedysyndrome）：表现为饮食过量、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗和皮肤血管扩张等症状病损主要位于额叶眶面 额叶损害的定位诊断总结1.精神障碍：记忆减退，注意力不集中，智能障碍，个性与人格改变，情绪改变，甚至定向障碍、痴呆，大小便也不能自理（额叶前部）2.癫痫（中央前回刺激性病变）3.单瘫或偏瘫（中央前回破坏性病变）4.运动性失语（左侧额下回后部）5.失写（左侧额中回后部）6.两眼同向侧视障碍（额中回后部）7.强握与摸索反射（额上回后部）8.尿潴留伴截瘫（旁中央小叶）9.Foster-Kennedy综合征（一侧额底肿瘤）10.共济失调（额桥小脑束） 谢谢 第三节手三阳经一、手阳明大肠经（一）经脉循行起于食指桡侧端，沿上肢外侧前缘上行，经肩颈，通过面颊，在人中部左右交叉，止于对侧鼻翼旁，与足阳明胃经相接。 （二）联系脏腑器官大肠，肺;口，下齿，鼻。（三）主治概要本经腧穴主要治疗头面、五官、咽喉病，胃肠病，热病以及经脉循行部位的其他病证。如头痛、齿痛、咽喉肿痛、鼻病、口眼斜、发热、泄痢、上肢外侧前缘疼痛等。 （四）本经腧穴本经单侧共20穴，首穴商阳，末穴迎香。其穴位依次为：商阳、二间、三间、合谷、阳溪、偏历、温溜、下廉、上廉、手三里、曲池、肘髎、手五里、臂臑、肩髃、巨骨、天鼎、扶突、口禾髎、迎香。 手阳明穴起商阳，二间三间合谷藏，阳溪偏历温溜齐，下廉上廉三里长，曲池肘髎五里近，臂臑肩髃巨骨当，天鼎扶突禾髎接，鼻旁五分号迎香。经穴歌诀 商阳定位：食指桡侧指甲根角旁约0.1寸。作用：宣肺解表，清热开窍。主治：热病，昏迷;咽喉肿痛，齿痛;食指麻木。刺灸法：浅刺0.1寸,或点刺出血。可灸。附注：配少商、合谷治疗咽喉肿痛;配中冲、关冲治疗高热、昏迷、中暑。手阳明经之井穴。 合谷定位：手背第1、2掌骨之间，约平第2掌骨桡侧的中点处。简便取穴法：将一手拇指指关节横纹放在另一手拇、食指之间的指蹼缘上，屈指当拇指尖处为穴。 作用：祛风解表，调和营卫，镇惊止痛，泻热开闭。主治:头痛，齿痛，目赤肿痛，咽喉肿痛，口眼歪斜，鼻衄，牙关紧闭，耳鸣耳聋，痄腮;发热恶寒，无汗或多汗;痛经，经闭，滞产;胃痛，腹痛，便秘，泄泻，痢疾;半身不遂，小儿惊风;瘾疹。 刺灸法：直刺0.5～1寸;孕妇不宜针;可灸。附注：凡表证、热病、汗证、多种痛证及妇人经闭、滞产等，皆可以本穴作为主穴。配颊车、下关治疗牙痛;配风池、大椎、曲池治疗外感发热头痛;配复溜治疗无汗或多汗;配三阴交治疗痛经、经闭、滞产;配肩髃、曲池、外关治疗上肢痹证或瘫痪;配太冲治疗抽搐、小儿惊风等。手阳明经之原穴。 阳溪定位：在腕背横纹桡侧，拇指向上翘起时，当拇短伸肌腱与拇长伸肌腱之间的凹陷中。作用：清泻阳明，疏经利节。主治：头痛，耳聋耳鸣，咽喉肿痛;手腕疼痛无力。刺灸法：直刺0.5～0.8寸，可灸。附注：配翳风、听宫治疗耳鸣耳聋;配阳池、阳谷治疗腕关节疼痛。手阳明经之经穴。 偏历定位：曲肘，在阳溪穴与曲池穴连线上，腕横纹上3寸处。作用：疏经活络。主治：耳鸣，鼻衄，咽喉肿痛;手臂疼痛;水肿等。刺灸法：直刺或斜刺0.5～0.8寸，可灸。附注：配太渊为原络配穴法，主治感冒、头痛、咽喉痛。手阳明经之络穴。 手三里定位：在前臂背面桡侧，当阳溪与曲池连线上，曲池下2寸。作用：疏通经络。主治：肘臂疼痛，上肢痿痹;腹痛，腹泻，腹胀;齿痛。刺灸法：直刺0.8～1.2寸，可灸。附注：配曲池、肩髃等穴治疗肩臂疼痛;配合谷治疗腹胀，吐泻。 曲池定位:在肘横纹外侧端，屈肘时当肘横纹外侧端与肱骨外上髁连线的中点。作用：祛风解表，清热通络。主治:热病，疟疾;咽喉肿痛，目赤肿痛，齿痛;腹痛，吐泻，痢疾;丹毒，瘾疹，瘰疬;上肢不遂，手臂肿痛;癫狂。 刺灸法：直刺1～1.5寸，可灸。附注：本穴是治疗表证、热病、皮肤病及上肢不遂的常用穴之一。配大椎、合谷、外关治疗表证、热证;配合谷、膈俞、委中、血海治疗丹毒、荨麻疹;配肩髃、手三里、合谷治疗上肢不遂。手阳明经之合穴。 肩髃定位：在肩部，三角肌上，上臂外展或向前平伸时，当肩峰前下方凹陷处。取法：上臂平举时，肩部出现两个凹陷，前方的凹陷中。作用：理气化痰，疏经利节。主治：肩臂疼痛，上肢不遂;瘾疹。 刺灸法：直刺或向下斜刺0.8～1.5寸，可灸。附注：配肩髎、肩贞治疗肩关节诸证;配曲池、合谷、外关治疗上肢不遂。 扶突定位：在颈外侧部，结喉旁，当胸锁乳突肌的胸骨头与锁骨头之间。作用:清泻阳明。主治：咽喉肿痛，暴喑;瘿气，瘰疠;咳嗽，气喘;呃逆。刺灸法：直刺0.5～0.8寸，注意避开颈动脉，不可针刺过深，一般不使用电针;可灸。 迎香定位：在鼻翼外缘中点旁约0.5寸，当鼻唇沟中。作用：清热散风，通窍驱虫。主治：鼻塞，鼻鼽，鼻衄;口，面痒，面肿;胆道蛔虫症。 刺灸法：略向内上方斜刺或平刺0.3～0.5寸，不宜灸。附注：本穴是治疗鼻病和面部病症的主穴。配印堂、合谷治疗鼻渊;配上星、风池、合谷治疗鼻衄;配水沟、合谷治疗面肿。 小结1.循行概要起于食指桡侧端，行于上肢外侧前缘，上肩，经水沟，左右交叉，止于对侧鼻翼旁。本经腧穴：首穴商阳，末穴迎香，单侧共20穴。左右对称。 2.取穴要点食指桡侧甲角旁取商阳。第一、二掌骨间取合谷。拇短、长伸肌腱之间凹陷取阳溪。尺泽与肱骨外上髁之间取曲池。曲池下两寸取手三里，上7寸取臂臑。肩峰前下方凹陷取肩髃。鼻唇沟中取迎香。 3.主治要点本经腧穴主要治疗前头、口齿、鼻病及热病。商阳治中风昏迷。合谷治热病、汗证、上肢不遂、滞产。曲池治热病、皮肤病及上肢不遂。肩髃治肩臂疼痛、风疹、瘾疹。迎香治鼻病。 4.操作要点商阳浅刺或点刺放血。合谷孕妇慎针。迎香向上斜刺或平刺，不宜艾炷灸。'