最新孔源性视网膜脱离诊治.课件PPT.ppt 55页

'孔源性视网膜脱离诊治. 发生率有晶体眼，无外伤：5～12/10万/年双眼发病：5～10% 哪些人群易患RRD?格子样变性发生率6～7%,33%为双侧性31%在变性区内有圆形萎缩性裂孔全部RRD中，21%由格子样变性引起，41%RRD存在格子样变性格子样变性引起的RRD裂孔30%～45%为圆孔，年龄多数低于40岁。55%～70%为撕裂孔，年龄多数大于50岁。 外伤钝挫伤原来健康眼锯齿缘离断力前后向赤道部扩大玻璃体有弹性,扩张滞后-对基底部牵引(鼻上,颞下多见)后部裂孔黄斑裂孔原有高度近视,格子样变性:作为一种诱因 穿通伤后段穿通伤RRD20%有玻璃体出血可明显增高裂孔可在原穿孔伤口或后期牵引 先天性疾病遗传性玻璃体--网膜病变先天性网膜劈裂Ehler--Danlos综合症高度近视+RD(全身胶原纤维不能织成坚强的支撑网)Marfan综合症 玻璃体改变浓缩,液化，后脱离(PVD)年龄增大,HA量减少,分子量变小,液化,PVD高度近视玻璃体改变类似老年性,发生提早20年.有关发病机理问题 网膜变性：形成裂孔撕裂(Tear)在玻--网异常粘连处（变性处），赤道部多马蹄形，孔尖端向后 孔（Hole)变性处，网膜局灶性萎缩全层网膜破裂圆形孔 相当部分有孔但不发生RRD（多为Hole）解释：粘多糖酸在二层间，如同生物胶RPE细胞鞘RPE把网膜机械性吸住静水压RPE泵功能 RRD有那些病理生理改变？RRD早期蛋白合成降低网膜(内核层)水肿多层皱褶感光细胞外节盘的水平定位丧失细胞变大,游离网膜后表面增殖细胞丛(白色小点)一旦全脱,ERG记录不到,EOG明显降低 RRD后期RPE逐渐萎缩和无色素化视蛋白和光感受器外段不断减少三个月以上,在脱离缘有变性RPE细胞增殖,形成Demarcation线 网膜下液早期:蛋白含量低于血浆,含HA后期:成份接近血浆,蛋白含量增高,粘度高IOP多数低非分泌减少房水向后经裂孔RPE细胞和脉络膜吸收少数高长期病例RPE细胞丛与脱落的光感受器外节前房阻塞小梁 脱离网膜复位后的恢复过程RD短于一周复位后恢复很快1小时后蛋白合成增加,外节再生开始,杆>锥5小时内可记录到ERG几小时内网膜水肿开始消退,9天内完全恢复视力恢复需持续相当时间RD超过一个月,形态学恢复差 PVRRPE细胞神经胶质细胞网膜前后表面增殖成纤维细胞 RRD必须有裂孔未发现裂孔的,若有下列症状和体征,强烈提示RRD闪光和飞纹征后进行性视野丧失眼压低于对侧眼玻璃体或前房内有色素细胞(烟灰,tobaccodust)眼球运动时脱离网膜有波动网膜轻度混浊,或波浪状外观网膜下液清,不移动常见不规则皱折有固定皱褶,赤道部牵引和其他PVR征像如何诊断RRD? 渗出性RD下液可移动脱离的网膜平滑,无波浪状极少固定皱褶新生物引起的:可见肿块,造影,B超炎症引起(Harada氏病，后巩膜炎):前房和玻璃体内有炎症细胞,其他炎症改变RRD的鉴别诊断 脱离网膜弧度向前，极少到锯齿缘有牵引条索或膜牵引性ＲＤ为外丛状层分离无症状，无烟灰及出血劈裂腔呈圆屋顶壮，有光滑薄的内壁．眼转动时有胶冻样抖动血管常有白鞘视网膜劈裂（Ｒetinoschisis) 不跨越12点的脱离孔在脱离上缘11/2点内如何发现网膜裂孔?跨越12点的脱离裂孔在12点两侧11/2点内常在脱离向下展较多一侧 下方脱离，二侧高度不等,孔常在高的一侧若脱离呈二半球状，孔可能在较高一侧脱离区的上方下方扁平脱离，二侧范围相等孔常在6点附近二侧高度不等 线与锯齿缘之间若线在下方像限，一般亦如此，但偶尔可在上方色素病灶有时即存在于很小马蹄孔的办上后极部脱离可能是黄斑孔Ｄemarcation线位于上方像限,裂孔一定在 合并有后葡萄肿的高度近视孔可在后极部的任何部位，不一定在黄斑中心凹有时积液在后葡萄肿处，而孔在周边部无晶体眼:裂孔常位于子午线皱褶的末端（应在基底部后缘找小的有瓣裂孔）术后再脱离先看原孔是否开放积液越过巩膜嵴，孔常在积液区的最高点条带后积液，孔多在条带后方． 电凝：造成巩膜－脉络膜－色素上皮层局灶性坏死粘连冷凝：破坏脉络膜毛细血管层，色素上皮层和网膜外层粘连．RPE层和网膜感觉层均要被冷冻裂孔内冷冻：不增加粘连牢度，反而促进RPE细胞播散先冷凝未脱离区孔，后冷凝脱离区内孔如何封闭网膜裂孔? 冷凝优于电凝巩膜损伤少再次手术容易,安全感染机会少不引起睫状后长动脉和涡静脉损伤可在葡萄肿处巩膜冷凝电凝优于冷凝电凝不需压巩膜,不易引起Bruch氏膜破裂致网膜下出血使RPE凝固，不引起RPE细胞播散电凝与冷凝比较 扣带术目的使色素上皮层与裂孔接触粘连松解玻璃体牵引巩膜外加压放射状：用于大的马蹄孔加压块大于裂孔2mm缝线宽大于加压块2mm后缝线离孔尖后3mm前缝线在孔前2mm巩膜扣带术问题 平行　适用于宽的孔，多孔及无孔加压物宽取决与孔前后长度要求孔位于嵴上或前坡后缝线在孔后３mm前缝线在孔前1.5mm无孔：扣在基底部后部长度超过脱离区 环扎术目的松解牵引无晶体眼RD无裂孔RD要求多数病例环扎带陷入1mm足够PVR眼陷入2mm方法基底部后部1mm小孔直接用2mm宽环扎带封闭大孔需填入硅胶或海棉PVR眼，每像限固定二针无孔RD，基底部冷冻。长度超过脱离区 适应症网膜循环差的有青光眼长期RD下液吸收差球状脱离和下方脱离目前多数主张放液部位选择内外直肌上下缘及上下直肌下：脉络膜血管少巩膜加压处最高网膜隆起点鼻侧　即使出血不影响黄斑部在硬的固定邹褶处，不引起网膜嵌顿如何排出网膜下液? 方法放射状小巩膜切口，透热电针刺入脉络膜放液点对侧轻压放液后缝合切口不必把下液全放完放液并发症脉络膜出血网膜嵌顿成形玻璃体脱出网膜穿孔 适应症：上方240度内裂孔巨大孔鱼嘴状孔黄斑孔放液后眼压过低玻璃体腔注气问题目　的：从眼内对裂孔顶压气体选择：马蹄孔或鱼嘴孔：空气黄斑孔，巨大孔：长效气体方法：30＃针头于扁平部4mm处注意注气后眼压 青光眼闭角青光眼机理：压迫睫状体回流静脉－睫状体充血水肿－虹膜根部前移－房角闭塞原因：环扎过紧涡静脉阻塞大范围巩膜切开过度电凝或冷凝处理：不缩瞳Diamox手术并发症及其处理问题早期 眼前段缺血原因后长动脉电凝后闭塞环扎影响后长动脉血流离断直肌过多，前动脉受损环扎过紧，影响涡静脉回流环形加压可影响前段血供注膨胀气体后IOP升高处理：放出部分气体 表现早期:条状角膜病变角膜实质水肿（IOP不高）结膜明显水肿前房白色颗粒，或沉于晶体前表面后期:低眼压曈孔不规则散大节段性虹膜萎缩，后粘连白内障处理:大剂量皮质类固醇必要时松解环扎带 虹膜睫状体异常类似于Adie’s朣孔，对匹罗卡品敏感5周左右恢复脉络膜脱离见于：老年人，高度近视，涡静脉高压放液后低眼压时间过长表现：脉脱，低眼压处理：应用皮质类固醇，多能自行吸收 斜视原因：直肌过度牵引，离断及冷冻受损直肌下加压物过大肌膜处Tenon氏囊破裂，纤维化肌肉与巩膜粘连后期屈光改变:眼轴延长散光 加压物排出多因局部感染.取出加压物脱入眼内多为硅胶块原因：巩膜薄，多次手术表现：网膜下及玻璃体出血，RD复发处理：仅剪断环扎带或加压物缝线不取出硅胶 CME有晶体眼发生率25%~29%无晶体眼发生率40%~60%术后渗出性RD术后2~3天下液可移动，常伴脉脱 RRD复发问题原因：新孔形成原孔开放PVR巩膜加压消失，如缝线断，环扎带接扣松脱加压物取出 ParallelStructure Whatisparallelconstruction?Parallelconstructionismakingyoursentenceshaveanevenbalancesoithasagoodflowforyourreaders(usedwithaseriesofphrasesorclausesinsentences) ExamplesfromtheMasters“IgotrhythmIgotmusicIgotmyman–Whocouldaskforanythingmore?”GeorgeGershwin “Leteverynationknow,whetheritwishesuswellorill,thatweshallpayanyprice,bearanyburden,meetanyhardship,supportanyfriend,opposeanyfoetoassurethatsurvivalandthesuccessofliberty.”-JohnF.Kennedy “Tobeawomanistohavethesameneedsandlongingsasaman.”-LivUllmann Parallelconstructiongivesyourwriting:BalanceSymmetryConsistencyLogic ParallelConstructionTheRule:Sentences,orpartsofsentencesthatareconnectedbyideas,shouldbeexpressedinsimilarform. NounsCorrect:InunderstandingtheimportanceoflearningEnglish,Wandawouldpayattentiontoherlistening,writing,reading,andspeaking.Notcorrect:InunderstandingtheimportanceoflearningEnglish,Wandawouldpayattentiontoherlistening,writing,reading,andwhethershespokecorrectly. PhrasesCorrect:Wandawantedtomakealotofmoney,buystock,andretireearly.Notcorrect:Wandawantedtomakealotofmoney,buystock,andshewantedtoretireearly. ClausesCorrect:Wandabelievedthatahealthybodywasimportant,thattheonlywaytolivewastoplayhard,andthatknowledgewaspower.Notcorrect:Wandabelievedthatahealthybodywasimportant,thattheonlywaytolivewastoplayhard,andgainingpowerthroughknowledge. Rule:Ifyoursentencehasmatchingconjunctionssuchaseither-or,neither-nor,notonly-butalso,both-and,whether-or,makesureyoumatchthepartsoneachside.Keepabalanceandconsistency Examples:Correct:ShestayeduplateeitherstudyingherEnglishorgoingtoparties.Notcorrect:ShestayeduplateeitherstudyingherEnglishorshewouldgotoparties. Examples:Correct:Unlikeherclassmates,Wandahadmotivationnotonlytosucceedatschoolbutalsotoimpressthewholeschoolwithherpersonality.Notcorrect:Unlikeherclassmates,Wandahadmotivationnotonlytosucceedatschoolbutalsowantedtoimpressthewholeschoolwithherpersonality. Eachsentencehasincorrectparallelconstruction.Inyourjournals,rewriteeachsentenceandcorrectthem.Wandawantedtotakeonextraresponsibilitiesatworksuchaswritingreports,managingnewemployees,andtoplaneventsfortheworkers.Sheusedherweekendstostudyhard,toexercise,tocatchuponsleep,andforvisitingfriendsshehadnotseeninalongtime.Wandahopedthatshewouldgettodinnerontime,andbyarrivingearlyshewouldsitnexttotheboyshelikes,andthathewouldaskheronadate.'