最新孕期甲状腺疾病(1)课件PPT.ppt 65页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅孕期甲状腺疾病(1) Outline妊娠期间的甲状腺生理妊娠甲状腺毒症妊娠期间的Grave’sDisease甲状腺机能减退产后甲状腺炎 H-P-ThyroidAxis 碘需求增加GFR增加碘的肾脏清除增加胎儿的虹吸作用WHO:RDA200ug/dayduringpregnancy 甲状腺激素需要量增加碘清除增加T4和碘跨胎盘转运胎盘对T4的降解 Hcg的甲状腺刺激作用Alpha亚单位相同（TSH,hCG,FSHandLH）Beta亚单位相似（TSHandhCG）HCG刺激TSH受体（1/10000ofTSH） 正常妊娠时的甲状腺功能TSH被抑制，（hCGarehighestat8-12weeks）FreeT3orT4明显升高(hCGweremaximal)TSHsuppressed18%infirsttrimester5%insecondtrimester2%inthirdtrimesterGlinoerJofClinInvest1993 对应的化验室检查改变生理改变TBG增加早期hCG容量扩张3型脱碘酶增加甲状腺增大碘清除增加化验室检查T4andT3升高FT4升高和TSH下降T4andT3总量增加T4andT3降解增加Tg升高碘不足易导致激素合成下降 胎儿个体发育和生理甲状腺器官发育，胎儿的甲状腺开始合成激素10–12weeks母亲的甲状腺经胎盘转运，胎盘脱碘酶3转化T4toT3T3依赖的CNS发育 ThyroidHormonesandFetalBrainDevelopment突触发生轴突和树突生长髓鞘形成神经移行 甲状腺机能亢进症EtiologiesClinicalpresentationsDiagnosisMaternalandfetalconsequencesTherapeuticoptions 流行病学Occursin1-2/1000pregnancies 孕期甲状腺机能亢进病因Grave’sDiseaseGestationalThyrotoxicosisHydatidiformmoleSilentThyroiditisMultinodularToxicadenomaSubacutethyroiditisIatrogenichyperthyroidismIodineinducedhyperthyroidism 病例1Wang，25Y，孕10周频繁恶心，呕吐1周，胃镜正常PE:甲状腺1度，无眼征，无震颤，HR90FT3RIA4.74pmol/l(4.2-12)FT4RIA25pmol/l(8.8-33)TSHIRMA0.08uIU/ml(0.35–5.0) TSH被抑制的临床情况1甲状腺激素过多Grave’sDisease高功能甲状腺结节妊娠剧吐葡萄胎妊娠早期 TSH被抑制的临床情况2甲状腺激素正常或减少甲亢被治疗下丘脑或垂体疾病严重的非甲状腺疾病 TSH被抑制的临床情况3甲状腺炎(usuallysubacute)药物因素L-T4orT3过量多巴胺糖皮质激素生长抑素治疗的反应 妊娠剧吐孕期严重的恶心呕吐导致体重减轻，液体丢失和电解质平衡紊乱。60%有TSH下降50%有FT4升高15%有FT3升高(Goodwin1995;JCEM75:1333-1337) 相关问题无需抗甲状腺治疗呕吐不一定与甲状腺毒症有关，而与hCG导致的高雌激素有关动态观察甲状腺功能是很好的鉴别方法，20周后仍有甲状腺毒症，需要考虑Grave’sdisease可能 妊娠甲状腺毒症一过性症状常在诊断10周后缓解hCG导致，抗甲状腺抗体阴性无甲状腺肿，孕20周后缓解无眼征 病例2Liu，30Y，孕12周心悸，体重减轻，自妊娠起PE:BP140/90,PR110,上睑挛缩,甲状腺弥漫肿大，血管杂音，手颤FT3RIA15pmol/l(4.2-12)FT4RIA55pmol/l(8.8–33)TSH-IRMA0.002uIU/L(0.35-5.0)TRAb+ 诊断Grave’s病高代谢症群甲状腺肿伴杂音眼征T3，T4升高，TSH下降RAIU升高(孕妇禁止)甲状腺抗体升高TRAb阳性 甲亢的妊娠并发症母亲先兆子痫(14%ifuntreatedvs6%fortreated)妊高症胎盘破裂充血性心衰(63%ifuntreated)早产(88%ifuntreated;25%partialtreatment8%ifadequatetreatment)贫血流产甲亢危象 甲亢的妊娠并发症胎儿宫内生长迟缓死胎(50%ifuntreated,16%partialtreatment)胎儿/新生儿甲亢 治疗PTUfavoredMMI与先天性皮肤发育不良有关(Mandel1994Thyroid4:129-133)PTU蛋白结合率高，被认为较少通过胎盘NORCT研究起始剂量取决于母亲甲亢程度，用尽可能最小剂量维持FT4在上1/3ofthenormalrangetoslightlyelevated。在孕晚期，30%患者可以停用抗甲状腺药物。 指南推荐每月检测孕母甲状腺功能26-28周检测TSI胎儿的超声，26-28周TSI阳性的胎儿，特别关注心动过速的胎儿。如果需要大剂量（PTU>600mg/day,MMI.40mg/day)或不能耐受ATD治疗，考虑手术。 病例3Ma，32Y，孕8周易疲劳，发现高血压高3年前因甲亢同位素治疗，现服L-T475ug/day.10周前甲功正常.PE:BP145/95,PR70,无甲状腺肿FT3RIA3.8pmol/L(4.2–12)FT4RIA8.8pmol/l(8.8–33)TSHIRMA25uIU/ml(0.35–5.0) 甲状腺功能减退症的诊断症状非特异疲乏，怕冷体重增加便秘水肿TSH是筛查的一线指标 甲状腺机能减退的妊娠并发症母亲妊高症22%inovert,15%insubclinical,7.6%ingeneralpopulation先兆子痫产后出血贫血31%inovert,0%insubclinical胎盘破裂18%inovert,0%insubclinical 甲状腺机能减退的妊娠并发症胎儿过小22%inovert,9%insubclinical,6-8%ingeneralpopulation死胎56%inovert,6%insubclinical先天性甲状腺机能减退（抗体相关）认知功能障碍身体发育障碍 妊娠期的甲状腺替代治疗妊娠期需要量增加增加45%(12patients)MandeletalNEJM1990增加67ug/day另一个研究在孕早期就要增加，持续整个孕期 剂量调整临床甲减起始剂量100-150ug/day或者2ug/kg孕前甲减，孕期加量，无甲状腺者加45%，桥本甲状腺炎加25%亚临床甲减，50-100ug/day（TSH10)调整剂量，TSH高但<10mU/mladd50TSH>10<20add75TSH>20add100 指南推荐建立本医院或者地区的妊娠期参考值，或采用指南推荐的参考值。2011年ATA指南提出三期标准，CSE2012推荐T1期0.1~2.5 mIU/L；T2期0.2~3.0 mIU/L；T3期0.3~3.0 mIU/L如果血清TSH>10mIU/L，无论FT4是否降低，按照临床甲减处理。 其他注意事项单独服药，铁剂、钙剂要间隔6小时以上4周复查甲功调整剂量产后减量至孕前，产后6周复查甲功 参照指南2011妊娠和产后甲状腺疾病诊治和处理ATA2012妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南CSE2015妊娠甲状腺疾病临床指南ACOG ThankYou! 第六节泻心汤类 泻心汤类方（11方）1、大黄黄连泻心汤2、附子泻心汤3、半夏泻心汤4、生姜泻心汤5、甘草泻心汤6、黄连汤7、黄芩汤8、黄芩加半夏生姜汤9、干姜黄芩黄连人参汤10、旋复代赭汤11、厚朴生姜半夏甘草人参汤 【原文】心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。（154）【提要】论热痞的证治【释义】主症：心下痞，按之濡其脉关上浮——无形邪热壅滞于心下。——中焦有热（关主中焦，浮主热）【主治】热痞证1、大黄黄连泻心汤 【方药】大黄黄连泻心汤大黄二两黄连一两黄芩一两病机：无形邪热壅滞于中焦。【治法】泻热消痞。泻热和胃开结服用法：以麻沸汤（沸水）渍之——取其轻清宣泄之气，以泻热消痞。——清泻心胃之火 【临床应用】本方多用于治疗各种血证、高血压病、神经性头痛、口腔溃疡、糖尿病、急慢性胃炎、结肠炎、急慢性结膜炎等。 【释义】主证：心下痞恶寒汗出【原文】心下痞，而复恶寒汗出者，附子泻心汤主之。（155）【提要】论热痞兼表阳虚的证治。——邪热壅滞于中——表阳不足，肌肤失其温煦。——卫阳不固，津液外泄。病机：热痞兼表阳虚。【主治】热痞兼表阳虚证2、附子泻心汤 【方药】附子泻心汤大黄二两黄连一两黄芩一两附子一枚（炮）【治法】泻热消痞，扶阳固表。泻热消痞——扶阳固表服用法：三黄以麻沸汤渍之，取其味薄以泻热，附子单煎，取其味厚以扶阳。 【临床应用】凡前面所述大黄黄连泻心汤后【临床应用】中所列病证而属阳热内郁，表阳不足者，皆可用本方治疗。 【词解】①蒸蒸而振：【原文】伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，①必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之。但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（149）蒸蒸，形容热势由里向外蒸腾。振，指周身振颤。蒸蒸而振，是形容内热由里向外蒸腾，身体振颤，即战汗的前趋表现。【提要】论柴胡证误下后的三种不同转归。【主治】寒热错杂痞3、半夏泻心汤 伤寒五六日，呕而发热，柴胡汤证具邪郁少阳，治宜和解，不可攻下。误下转归①柴胡汤证仍在—邪未内陷—复与柴胡汤,必战汗而解。③但满而不痛—邪热内陷,中虚气滞（痞证）—宜半夏泻心汤。【释义】(1)误下转归②心下满而硬痛—邪热内陷,与水相结—大陷胸汤主之。 （2）半夏泻心汤证治主证：心下痞，但满而不痛呕逆下利肠鸣——寒热错杂，气滞于中。气机升降失常胃气上逆——寒滞于下。病机：寒热错杂于中，气机失降失职。传导失司 【方药】半夏泻心汤半夏半升干姜三两黄连一两黄芩三两人参三两甘草三两大枣十二枚【治法】和中降逆消痞。——降逆止呕开结——温中散寒辛开苦降法泻热消痞补益脾胃煎服法：七味同煎，去滓后再煎，取其寒热补泻药性相合，以除寒热错杂之痞。 【临床应用】1、急慢性胃炎、消化性溃疡、胃下垂、慢性肝炎、慢性胆囊炎、慢性肠炎、胃肠功能紊乱、等多种消化系统疾病；2、妊娠恶阻；3、其他：复发性口疮、美尼尔氏综合证等其它疾病。 【原文】伤寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭①，胁下有水气，腹中雷鸣②，下利者，生姜泻心汤主之。（157）【提要】论胃虚食滞水停痞的证治。指嗳气中带有食物的酸腐气味。即肠鸣音亢进。【词解】①干噫食臭：②腹中雷鸣：【主治】寒热错杂痞兼食滞水停4、生姜泻心汤 主症：心下痞硬干噫食臭胁下有水气腹中雷鸣下利——气机痞塞，兼食滞水停。——水食不化，中虚气逆。病机：寒热错杂于中，兼食滞水停。【治法】和中降逆，散水消痞。水饮内停，水气相击。——运化失职，水气下趋。【释义】 生姜四两半夏泻心汤——散水止呕本方即半夏泻心汤加生姜四两，减干姜二两，重在和胃降逆，宣散水气。【临床应用】本方可用于半夏泻心汤的临床应用范围，但以其证兼有食滞水停为辨证指征。【方药】生姜泻心汤——和中降逆消痞 【提要】论误下中虚，痞利俱甚的证治，【原文】伤寒中风，医反下之，其人下利日数十行，谷不化①，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也。甘草泻心汤主之。（158）【词解】①谷不化：大便排出物夹有未消化的食物。【主治】寒热错杂痞，胃气虚，痞利俱甚5、甘草泻心汤 下利日数十行，谷不化腹中雷鸣心下痞硬而满干呕心烦不得安——脾虚气陷，运化失职。——水谷不别，水气相击。——中虚气滞，气机痞塞。胃虚气逆主症：复下之（下利、肠鸣、干呕、心烦等证也必加重。）其痞益甚——胃气更虚，痞满更甚。【释义】伤寒中风，医反下之——中虚邪陷，寒热错杂于中。 【临床应用】本方与半夏泻心汤药物组成相同，故可用于半夏泻心汤的临床应用范围，然更适用于脾胃虚弱较重者。另据报道，本方可用于治疗白塞氏病，疗效显著。病机：胃气重虚，气机痞塞。【治法】和胃补中，消痞止利。【方药】甘草泻心汤本方即半夏泻心汤加重炙甘草用量（四两），意在补虚健脾，余义相同。（原书本方无人参，是属遗漏。） 6、黄连汤【原文】伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之。（173）【提要】论上热下寒腹痛欲呕吐的证治。【释义】胸中有热，是说热在于上；胃中有邪气，是说寒气在于下，指腹中而言。今邪热在上，胃失和降，故欲呕吐；寒邪在下，寒凝气滞，故腹中痛。 【治法】清上温下，和胃降逆。【方药】黄连三两甘草三两（炙）干姜三两桂枝三两（去皮）人参二两半夏半升（洗）大枣十二枚【方义】黄连苦寒，清在上之热；干姜辛热，散在下之寒，暖中温脾；桂枝辛温，既可散寒，又能交通上下之阳气；半夏降逆和胃，以止呕吐；人参、甘草、大枣益胃和中，以复中焦升降之职。 黄连汤即半夏泻心汤去黄芩加桂枝而成。二方虽仅一味之差，但主治各有不同。半夏泻心汤治寒热错杂，痞结在心，证见痞满、呕逆、肠鸣为主，故苦寒的芩连与辛温的姜夏合用，解散中焦寒热之错杂。黄连汤治寒热之邪分踞于上下，其证以腹中痛、欲呕吐为主，故重用黄连为主药，以清在上之热，腹痛为有寒，故去黄芩之苦寒，加桂枝，既可温中而止腹痛，又可宣通上下阴阳之气。 【临床应用】本方可用于急慢性胃炎、胃及十二指肠溃疡、急慢性胆道感染、复发性口疮等属于上热下寒或寒热错杂者。 7、旋复代赭汤【原文】伤寒发汗，若吐，若下，解后，心下痞硬，噫气不除者，旋复代赭汤主之。（161）【提要】论痰气痞的证治。【释义】伤寒表证，治当以汗解之。若汗不得法，或经吐下之误，表证虽解，但脾胃气伤，以致运化失职，痰饮内生。痰阻中焦，气机升降失常，故心下痞硬，痰阻气滞，胃失和降，故噫气不除。 【治法】和胃降逆，化痰下气。【方药】旋复花三两人参二两生姜五两代赭石一两甘草三两（炙）半夏半升（洗）大枣十二枚【方义】旋复花消痰散结而消痞，降逆和胃以治噫；代赭石重镇降逆，与生姜、半夏配合和胃化饮而消痞；人参、甘草、大枣补脾胃之虚。诸药配合，降痰下气而消痞除噫。 【临床应用】1、消化系统疾病：膈肌痉挛、胃十二指肠溃疡、幽门不全梗阻、胆道感染、慢性肝炎等。2、梅核气：合半夏厚朴汤。3、眩晕呕吐等。'