最新微型计算机原理及应用(第三版)第4章(1)课件PPT.ppt 110页

'微型计算机原理及应用(第三版)第4章(1) 微型计算机系统组成微型计算机系统的三个层次微处理器(Microprocessor)微型计算机(Microcomputer)微型计算机系统(MicrocomputerSystem) 微型计算机系统组成微处理器存储器I/O接口总线硬件系统软件系统微型计算机系统微型计算机(主机)外设ALU寄存器控制器键盘、鼠标显示器软驱、硬盘、光驱打印机、扫描仪系统软件应用软件 与CPU有关的术语生产工艺在生产CPU过程中，要进行加工各种电路和电子元件，制造导线连接各个元器件。其生产的精度以微米（um）来表示，精度越高，生产工艺越先进。在同样的材料中可以制造更多的电子元件，连接线也越细，提高CPU的集成度，CPU的功耗也越小。这样CPU的主频也可提高，在0.25微米的生产工艺最高可以达到600MHz的频率。而0.18微米的生产工艺CPU可达到G赫兹的水平上。工作电压是指CPU正常工作所需的电压，提高工作电压，可以加强CPU内部信号，增加CPU的稳定性能。但会导致CPU的发热问题，CPU发热将改变CPU的化学介质，降低CPU的寿命。早期CPU工作电压为5V，随着制造工艺与主频的提高，CPU的工作电压有着很大的变化，Core2DuoCPU的电压为1.7V，解决了CPU发热过高的问题。 与CPU有关的术语MMX（MultiMediaExtensions，多媒体扩展指令集）英特尔开发的最早期SIMD指令集，可以增强浮点和多媒体运算的速度。SSE(StreamingSIMDExtensions，单一指令多数据流扩展)英特尔开发的第二代SIMD指令集，有70条指令，可以增强浮点和多媒体运算的速度。3DNow!(3Dnowaiting)AMD公司开发的SIMD指令集，可以增强浮点和多媒体运算的速度，它的指令数为21条。 IntelCore2DuoE63001.86GHz基本参数CPU内核内核电压1.248V制作工艺0.065微米CPU频率主频1860MHz倍频（倍）7外频266MHzCPU缓存L1缓存32KBL2缓存2MBCPU指令集指令集MMX,SSE,SSE2,SSE3,SSE4,EM64T 4.116位微处理器概述8086/8088内部结构相同，但外部性能有区别：8086是16位数据总线，8088是8位数据总线。处理一个16位数据字时，8088需要两步操作，8086只要一步。8086/8088的CPU的内部都采用16位字进行操作及存储器寻址，软件完全兼容、程序执行也一样。但是8088有相对较多的外部存取操作，所以程序执行速度相对较慢。封装模式：都封装在40脚双列直插组件（DIP）中。 4.28086/8088CPU的结构8086CPU从功能上可以分为两部分：总线接口部件（businterfaceunit,BIU)执行部件（executionunit，EU） AHALBHBLCHCLDHDLSPBPDISI通用寄存器运算寄存器ALU标志执行部分控制电路123456CSDSSSESIP内部寄存器I/O控制电路地址加法器20位16位8位指令队列缓冲器外部总线执行部件（EU）总线接口部件（BIU）8086CPU结构图AXBXCXDX16位专用寄存器 4.2.1执行部件功能：负责指令的执行。（1）从指令队列中取出指令。（2）对指令进行译码，发出相应的控制信号。（3）接收由总线接口送来的数据或发送数据至接口。（4）利用内部寄存器和ALU进行数据处理。 4.2.1执行部件执行部件的组成：（1）4个通用寄存器：AX、BX、CX、DX。（2）4个专用寄存器:BP------基数指针寄存器(basepointer)SP------堆栈指针寄存器(stackpointer)SI-------源变址寄存器(sourceindex)DI-------目的变址寄存器(destinationindex)（3）FR-------标志寄存器(flagregister)（4）ALU-----算术逻辑部件（arithmetic-logicunit） 4.2.1执行部件8086/8088的EU具有如下4个特点：（1）4个通用寄存器既可以作为16位寄存器来使用，也可以作为8位寄存器使用。例如：BX作为8位寄存器时，分为BH高8位和BL低8位。（2）AX寄存器常常称为累加器，8086指令系统中有许多指令是通过累加器的动作来执行的。例如，累加器作为16位来使用的时候，可以按照“字”进行乘、除等操作；当累加器作为8位来使用的时候，可以按照“字节”进行乘、除等操作。（3）加法器是算术逻辑单元（ALU）的主要部件，绝大部分指令的执行都由加法器来完成。 4.2.1执行部件（4）标志寄存器FR共有16位，其中有7位未用。D15D0OFDFIFTFSFZFAFPFCF进位标志奇偶标志辅助进位标志零标志符号标志跟踪标志中断标志方向标志溢出标志1-有进、借位0-无进、借位加减法中第3位向第4位有进、借位，BCD码运算中是否调整1-当前运算结果为00-结果不为0状态标志：操作执行后，决定ALU在何种状态，这种状态影响以后的操作。控制标志：人为设定的，对特定的功能起控制作用。 标志寄存器功能举例01010100001110015439H+0100010101101010456AH1001100110100011低8位中“1”的个数为偶数，PF=1运算结果不为0，ZF=0低4位向前有进位，AF=1最高位向前没有进位，CF=01514131211109876543210ODITSZAPC 4.2.2总线接口部件功能：负责CPU与存储器、I/O端口之间的数据传送。（1）取指令送到指令队列。（2）CPU执行指令时，到指定的位置取数据，并将其送至指令要求的位置单元中。总线接口部件由下列各部分组成：（1）4个段地址寄存器；CS——16位代码段寄存器；DS——16位数据段寄存器；ES——16位附加段寄存器；SS——16位堆栈段寄存器； 4.2.2总线接口部件（2）16位指令指针寄存器IP；（3）20位的地址加法器；（4）6字节的指令队列缓冲器。8086/8088的BIU具有如下特点：（1）指令队列缓冲器：在执行指令的同时，从内存中取下一条或者下几条指令，并放入指令队列缓冲器中。CPU执行完一条指令后，可以立即执行下一条指令（流水线技术），而无需轮番取指令和执行指令，从而提高CPU效率。（2）地址加法器：产生20位地址。CPU内无论是段地址寄存器还是偏移量都是16位的，通过地址加法器产生20位地址。 4.2.2总线接口部件指令的一般执行过程：取指令指令译码读取操作数执行指令存放结果8088之前的CPU采用串行工作方式：CPU访问存储器(存取数据或指令)时要等待总线操作的完成CPU执行指令时总线处于空闲状态缺点：CPU无法全速运行解决：总线空闲时预取指令，使CPU需要指令时能立刻得到取指令1执行1取操作数2执行2CPUBUS忙碌忙碌忙碌忙碌存结果1取指令2 4.2.2总线接口部件8086/8088CPU采用并行工作方式取指令2取操作数BIU存结果取指令3取操作数取指令4执行1执行2执行3EUBUS忙碌忙碌忙碌忙碌忙碌忙碌指令预取队列的存在使EU和BIU两个部分可同时进行工作，提高了CPU的效率降低了对存储器存取速度的要求 4.2.2总线接口部件总线接口部件和执行部件不是同步工作的，它们按照以下的流水线技术原则管理：（1）每当8086的指令队列中有2个空字节，8088指令队列中有1个空字节时，总线接口部件就会自动取指令至队列中。（2）执行部件从总线接口的指令队列前部取出指令代码，执行该指令。（3）当队列已满，执行部件又不使用总线时，总线接口部件进入空闲状态。（4）执行转移指令、调用指令、返回指令时，先清空队列内容，再将要执行的指令放入队列中。 数据与指令的存储与访问地址内容000000100B（4）110000000B（128）200010001B（17）………25500001111B(15)………地址是数据存放的门牌号码,是标明数据所在位置的唯一代号每个地址空间可以存放8位二进制数内存示意图所有CPU可以访问的数据与指令都以二进制数的形式存放在内存中4.2.3存储器结构 4.2.3存储器结构由于8086/8088有20条地址线，可以寻址220（1M）字节，CPU送到地址总线（AB）上的20位的地址称为物理地址。物理地址..60000H60001H60002H60003H60004H...12HF0H1BH08H存储器的操作完全基于物理地址。问题：8086/8088的内部总线和内部寄存器均为16位，如何寻找20位地址？FFH解决方法：存储器分段并赋以地址偏移量 4.2.3存储器结构8086/8088CPU把1M字节的存储器空间划分为任意的一些存储段，一个存储段是存储器中可独立寻址的一个逻辑单位，也称逻辑段，每个段的容量小于等于64K字节。每段起始地址规定最低4位为0。图4－2高地址段基址段基址段基址段基址最大64KB，最小16Bi-1段i段i+1段各段之间可以相互独立，相互重叠，甚至相互重合（P76图4－3）1、8086最少和最多可以分为多少个段？2、下列地址哪些可能是一个段的开始地址：134546H，67828H，1FF30H 4.2.3存储器结构0150H4200H1CD0HB000H64KB代码64KB数据64KB附加64KB堆栈各段独立的分配方式举例CSDSSSES段寄存器存储器01500H～114FFH1CD00H～2CCFFH42000H～51FFFHB0000H～BFFFFH 0200H0400H0480HCSDSSSES段寄存器存储器04000H04800H段重叠的分配方式举例02000H段地址段所在位置CS＝0200H02000H-11FFFHDS＝0400H04000H-13FFFHSS＝0480H04800H-147FFH 4.2.3存储器结构8086存储器中的每个存储单元都可以用两个形式的地址来表示：物理地址:用唯一的20位二进制数所表示的地址，规定了1M字节存储空间中某个字节的地址。逻辑地址:在程序中使用，即:段基址：偏移地址。 4.2.3存储器结构8086CPU中有四个段地址寄存器：CS，DS，SS和ES，这四个段地址寄存器存放了CPU当前可以寻址的四个段的基址，即可以从这四个段寄存器规定的逻辑段中存取指令代码和数据。一旦这四个段寄存器的内容被设定，就规定了CPU当前可寻址的段。段基址：段寄存器的16位地址，它们决定了各段在内存中的位置。偏移地址：每个段最多有64K个存储单元，要区分这64K个单元就要使用16位段内偏移地址。64K＝216 4.2.3存储器结构物理地址由两部分组成：段基址和偏移地址。8086/8088CPU中有一个地址加法器，它将段寄存器提供的段基址乘以16，即左移4位，然后与16位的偏移地址相加，并锁存在物理地址锁存器中。如图所示。物理地址=段基址*16+偏移地址段寄存器值偏移量+物理地址16位4位16位20位存储器物理地址的计算方法段基址：CS、DS、ES、SS。偏移地址：IP、DI、SI、BP、SP等。 4.2.3存储器结构存储器寻址方式偏移地址段基址0000150+段基址存储器所选存储单元物理地址150190地址加法器偏移地址 4.2.3存储器结构60002H00H12H60000H偏移地址=0002H逻辑地址:段基址和段内偏移地址组成。格式为：段基址:偏移地址6000H:0002H 4.2.3存储器结构习题：已知CS=1055H，DS=250AH，ES=2EF0H，SS=8FF0H，各段的容量均为64K，DS段有一操作数，其偏移地址=0204H，1)画出各段在内存中的分布；2)在图中指出各段首地址；3)求操作数的物理地址。10550H250A0H2EF00H8FF00HCSSSCSDSES解：各段分布及段首址见右图所示。操作数的物理地址为：250AH×16+0204H=252A4H00000HFFFFFH CS0000IP代码段DS或ES0000SI、DISS0000SP数据段附加段堆栈段段寄存器和偏移地址寄存器组合关系4.2.3存储器结构 4.2.48086总线的工作周期8086总线的操作时序在微机系统中，CPU是在时钟信号CLK控制下，按节拍有序地执行指令序列。CLK时钟信号是一个按一定电压幅度，一定时间间隔发出的脉冲信号。 4.2.48086总线的工作周期相邻两个脉冲之间的时间间隔，称为一个时钟周期，又称T状态（T周期）。每个T状态包括：下降沿、低电平、上升沿、高电平CLKT8086CPU频率f：1秒内的脉冲个数10MHz周期T：T=1/f100ns占空比：高电平在一个周期中的比例1:3 4.2.48086总线的工作周期总线操作：CPU通过总线完成与存储器、I/O端口之间的操作。总线周期：执行一个总线操作所需要的时间。一个基本的总线周期通常包含4个T状态，按时间的先后顺序分别称为T1、T2、T3、T4。总线周期T1T2T3T4CLK 4.2.48086总线的工作周期指令周期：执行一条指令所需要的时间，是取指令、执行指令、取操作数、存放结果所需时间的总和。用所需的时钟周期数表示。不同指令的指令周期是不同的;同一类型的指令，由于操作数不同，指令周期也不同。例MOVBX,AX2个T周期MOV[BX],AX14个T周期MULBL70~77个T周期 例执行ADD[BX],AX包含:1)取指令存储器读周期2)取DS:BX内存单元操作数存储器读周期3)存放结果到DS:BX内存单元存储器写周期执行指令的过程中，需要从存储器或I/O端口读取或存放数据，所以一个指令周期通常包含若干个总线周期。4.2.48086总线的工作周期 4.2.48086总线的工作周期T1T2T3TWT4总线周期有时，外设或存储器不能及时配合CPU传输数据，这时，会在T3状态之后插入一个或者多个时钟周期TW，称为等待状态。只有在CPU和内存、I/O接口之间传输数据，以及填充指令队列的时候，CPU才执行总线周期。如果一个总线周期之后，不立即执行下一个总线周期，那么系统总线就处在空闲状态，此时，执行空闲周期。 急性脑梗死的规范化治疗 规范化治疗的理论基础实施规范化治疗基本规律规范化治疗的用药标准 循证医学证据水平Ⅰ级资料来自低假阳性和假阴性错误的随机试验Ⅱ级资料来自高假阳性或假阴性错误的随机试验Ⅲ级资料来自非随机的并行队列研究Ⅳ级资料来自非随机的使用历史对照的队列研究Ⅴ级资料来自不确切的系列病例推荐程度A级Ⅰ级证据支持的B级Ⅱ级证据支持的C级Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ级证据支持的 规范化治疗的理论基础脑血管病的循证医学观点一级证据规范化推荐100%二级证据80%三级证据60%自身对照脑出血的经颅碎吸四级证据五级证据专家观点补阳还五汤1例 一：概述急性脑血管病是急性脑血液循环障碍，年龄多在50岁以上，病因多与高血压、动脉硬化、糖尿病相关。在我国发病率、死亡率、致残率均较高，正确及时的诊断和适当的处理是关健。 即刻的诊断与评估确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起；评估是否需要紧急溶栓治疗；进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。 二：诊断遇到病人，首先询问病史、查体、再进行必要的辅助检查。病史：向周围人群了解发病先兆、原因、急缓、发病的过程中的意识变化（如头外伤后昏迷后的再次昏迷可能是硬膜外血肿）、伴随的症状。 既往史、服药史环境与现场的情况。查体：生命征T、P、R、BP、气味、皮肤粘膜、瞳孔、胸、腹、四肢、神经系统、脑膜刺激征（颈强直、克氏、布氏征）。辅助检查：常规检查、CT、MRI、脑脊液检查。搬运：拍病人看神志、平放取出口腔异物、解领扣领带、头侧向一侧、三人平运。 病史和体检突发的或逐渐进展的局灶神经科症状；大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）；25%左右患者会出现头痛；脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。 中风诊断的正确率敏感性：86.1%特异性：99.1%容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等；上述容易误诊的情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。 与脑出血的鉴别非常重要！！！有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。 起病时间判定对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 首先要明确有无卒中，然后再定性、定位、定发展阶段、病因、注意颅压增高症、脑干受压症、脑疝形成症。“四定”、“三注意”。 1：定性从病理上分:出血性脑血栓缺血性脑栓塞 2：定位(明确病变在大脑半球或小脑半球或脑干各水平。)①：大脑半球病灶特征：病灶对侧可有中枢性面舌瘫及肢体运动、感觉、视野障碍。急性期可伴双眼向病灶侧凝视的凝视麻痹，瘫侧初期反射低下伴有病理反射。 ②：小脑病灶特征：以出血为多见，以微动脉瘤破裂为多，有颅压增高、发作性眩晕、强迫头位、恶心呕吐、继而可有脑干受压征(交叉性瘫、四肢瘫、吞咽发音障碍、生命中枢征)，改变，恶化而死亡。③：脑干病变特征：交叉性瘫，同侧脑干各水平的颅神经障碍，对侧肢体功能障碍，(中脑同侧3、4颅神经受累，桥脑5、6、7、8颅神经，延髓9、10、12颅神经受累)。 3：定发展阶段要：①：短暂脑缺血发作(TIA)：24小时自行恢复，但常可反复发作，是完全性脑梗塞的早期信号，如及时治疗可阻止病情进展，发病机理多由粥样斑块脱落发关，进入血液循环的微栓塞有关，也可脑部组织低灌注，血管痉挛有关。多在一年内发展为完全性梗塞，故本阶段的治疗非常重要。 ②：可逆性脑梗塞：临床上已出现神经局灶征，因对病灶周围半暗带处理及时，能在3—6周内恢复，其有效时间窗以4—6小时内为最佳。③：完全性脑梗塞：是最常见有脑卒中，可有典型的三偏征，以颈动脉系统为多见。 4：定病因：过去认为以高血压、动脉硬化为主。可能出现代谢综合症，因现在CT、MR、血管超声等技术有发展，病因与部位多以颅外动脉病变为主，血液流变高凝状态，脑局部低灌注，钙离子跨膜进入细胞启动神经细胞凋亡。 脑出血则是由微型动脉瘤，脑血管动静脉畸形、脑动脉炎等引起，故病因诊断及针对病因进行治疗现在以引起重视。 三：鉴别诊断：①：急性或慢性硬膜下血肿：脑卒中的病人有时可不慎摔到，一定要详细询问病史，可出现急性意识障碍、颅内压增高、视乳头水肿、视网膜下出血、一侧瞳孔较大、对侧局灶征进行性加重，临床动态观察是关健，一旦确诊须行手术治疗。 ②：瘤性卒中脑肿瘤一般发展缓慢渐进，但当肿瘤血管破裂或堵塞时和脑卒中早期鉴别困难，⑴：脑肿瘤发展缓慢渐进，但可急性发病。⑵：可有缓解和反复。 ⑶：首发症状多为发作性抽搐，可有偏瘫、无力、语言不利，精神智力障碍。⑷：老年人由于脑萎缩，颅内代偿空间较大，早期颅压增高表现不明显，抽搐与局灶症状较多。⑸：脑脊液压力与蛋白定量动态观察、CT加强扫描极为重要。 ⑹：位于脑室内、额、颞叶内的肿瘤，早期多无局灶症状，精神智力障碍出现较早。⑺：治疗中总趋势逐渐加重，进行性颅压增高。⑻：部位固定的头痛，逐渐加重而又无高血压病史。 ③：脑炎、脑膜炎、脑脓肿：多先有高热再有颅内压增高，脑膜刺激征，周围血象白细胞↑脑脊液白细胞↑临床可有精神症状、谵忘、昏迷。 即刻的诊断与评估确定患者的病情是由于缺血性卒中引起而不是其他全身性或者神经科疾病，尤其是脑出血引起；评估是否需要紧急溶栓治疗；进行一些诊断学研究以明确是否存在急性的内科或神经科方面的卒中并发症；对病史和其他一些资料进行分析以推断本次卒中的血管分布区和可能的病因和病理生理。 病史和体检突发的或逐渐进展的局灶神经科症状；大部分患者意识是清醒的（大面积半球梗塞、小脑梗塞或者基底动脉阻塞可能影响意识）；25%左右患者会出现头痛；脑干或小脑梗塞的患者会出现恶心、呕吐。 中风诊断的正确率敏感性：86.1%特异性：99.1%容易误诊为中风的疾病：未被确认的癫痫发作、意识混乱状态、晕厥、中毒或代谢性疾病，包括低血糖、脑肿瘤、硬膜下血肿等；上述容易误诊的情况更多表现为全脑受损而不是局灶神经科症状。 与脑出血的鉴别非常重要！！！有下列情况之一脑出血的可能增加一倍：到达医院时已经昏迷；呕吐；严重的头痛；目前在进行华法林治疗的；收缩压>220mmHg或非糖尿病患者血糖>170mg/dL；光有临床表现还不够，影象学检查非常重要。 起病时间判定对考虑要溶栓的患者，病史非常重要，尤其是起病时间；起病时间应以患者最后一次被发现没有症状为准，所以对睡眠中起病的患者，起病时间应算作没有症状开始休息时；如果患者有一个较轻的症状随后逐渐加重，起病时间应从症状首发开始算；如果患者有一次TIA发作但完全缓解，随后又有第二次发作则起病时间应从新症状出来时开始算。 脑梗死的分类动脉硬化性脑梗死（大血管病变引起）心源性脑梗死（栓塞）腔隙性脑梗死(深穿动脉病变)分水岭脑梗死（血流动力）其它原因的脑梗死（动脉炎）原因不明的脑梗死 急性脑梗死循征医学观点 1：卒中医疗的组织2：溶栓治疗3：进行缺血性卒中的急诊评价4：急诊支持治疗和进行并发证处理5：内科并发证的预防6：进行缺血性卒中的诊断性检查7：二期预防8：医疗的非技术方面（社会知识方面） 1：卒中医疗的组织1：卒中单元A1急性缺血性卒中病人入院后应该收入高度组织化的卒中单元，其中包括多学科医疗小组、护士、康复等2：临床卒中指南C1急性缺血性卒中病人应该在临床卒中指南指导下治疗而不是根据临床经验去治疗 2：溶栓治疗急性缺血性卒中病人入院后评价是否是溶栓的适应证B1适合溶栓的病人按标准方案溶栓C1ｒ-TPA（应在3小时内给药）C1 C1 有简单的监护设备进行溶栓C1如果病人到医院后不能溶栓，应该有书面通知病人或病人家属，转到有条件的医院进行溶栓C1，在时间窗之内通知病人转院。 3：急性缺血性卒中的急诊评价1、神经科记录所有的怀疑脑血管病人都要有一份完整病史和体格检查记录。C12、最初的影像检查所有的怀疑脑血管病人都要有CT、MRI。C1。24小时、72小时、一周C1 急诊室必须做的检查：胸X线、心电图、血糖、电解质、全血细胞、凝血、C2 4：急诊支持治疗和急性并发证处理所有的卒中的病人做血氧饱和度检查（末稍血氧饱和度）C1发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1急性脑卒中的病人绝对不能舌下含服心痛定。C1急性脑卒中的病人体温高于38.5℃使用降温处理。C1所有的卒中病人应该有一个假定的病因（心源性动脉硬化）如果不清楚，讨论鉴别诊断C1 5：内科并发证的预防急性缺血性卒中的病人应该早期移动和离床，除非昏迷、神经症状进展、严重直立性低血压、急性心肌梗死、急性深静脉血栓。症状发生24、48小时内C1所有急性缺血性卒中的病人在饮食前做吞咽功能检查（简单吞水试验）。C1应避免导尿除非有先天进水的绝对禁忌症、前列腺病、尿路局部疾病、外伤等C1静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿。C1 不使用溶栓治疗的病人，在入院24小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质B1使用溶栓治疗的病人，在入院24-48小时内应该接受下列治疗，除非同时使用静脉肝素和治疗量的法华令：低剂量的肝素、低分子肝素和肝素样物质C1预防深静脉血栓、肺栓塞等 6：急性缺血性卒中的诊断性检查非创伤性检查急性缺血性卒中的病人入院后给予非创伤性颈动脉影像，除非入院前作过类似的检查C1 7：二期预防抗血小板治疗不使用抗凝治疗病人24小时内使用抗血小板治疗B2抗栓治疗出院时所有病人使用抗栓治疗（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法华令）A1非瓣膜性房颤病人应接受法华令治疗A1评价吸烟状态，启动戒烟程序B1 8：医疗的非技术方面病人和看护者的教育和支持缺血性脑卒中的病人入院后到出院前应该给病人和看护者健康教育（包括病因、治疗、危险因素的控制）提供社会支持和服务信息B1标准化治疗共44条 如何实现规范化治疗 什么是好的指南?可靠可重复花费--效果合适多学科临床可用灵活清楚可更新适于临床考核 整合医疗路径ICP（医疗要揽、医疗规程、关健医疗路径、医疗图）指结构上多学科的医疗计划，细化特定病人的医疗步骤，描述病人预后，即病人医疗过程的路线图，利用最佳资源，限定病人的最好顺序，时间安排和结局。对病人每天做什么。最早美国用于外科冻伤 ICP的形式流程图　　　　每日工作 临床路径框架 规范治疗 治疗支持治疗处理急性并发症血管再通神经保护二期预防 脑血管病的一般处理（一）常规建立静脉通道对于大多数患者，给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点维持正常的容量，速度50ml/h。除非病人有低血压，否则避免快速点滴，因为有增加脑水肿的危险。避免给予含糖溶液(怀疑低血糖者除外)，此类溶液低渗，有增加脑水肿的危险。 治疗（1）支持治疗1、保持呼吸道通畅，通过血氧饱和度和氧分压测定发现低氧血症的病人，对于轻-中度脑血管病者，如无缺氧情况(血氧饱和度＞90%)，不常规给氧；脉搏血氧测量，如SO2＜90%，给氧，2～4升/分钟，禁忌高浓度吸氧，如果无病理性呼吸，血气分析提示中度缺氧，则给予氧吸入即可。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不超过2周。长时间昏迷或肺部并发症病人在2周后应行气管切开。 2、合理使用降压药物，发病一（三）天内一般不用抗高血压药物，除非有其它疾患：①心肌梗死；②出现梗死后出血；③合并高血压脑病；④合并主动脉夹层；⑤合并肾功能衰竭；⑥合并心脏衰竭。在发病3天后高血压按一般高血压处理。 缺血性卒中需立即降压治疗的适应症是收缩压＞220mmHg、舒张压＞120mmHg或平均动脉压(MAP)＞130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压＜185mmHg、或舒张压＜110mmHg。如果收缩压低于90mmHg，应给予升压药。平均动脉压(MAP)：MAP＝舒张压＋1/3收缩压与舒张压之差或MAP＝(收缩压＋2倍舒张压)/3)。 发病后24~48小时Bp＞200／120mmHg者宜给予降压药治疗，如卡托普利、倍它乐克等。 3、抗感染，出现下列两种情况要使用抗生素，有感染的证据，如肺部和泌尿系感染。明显的意识障碍。4、血糖，很多脑血管病患者既往有糖尿病史，部分是在脑梗死后首次发现。脑血管病急性期可使原有的糖尿病恶化，而高糖水平对卒中不利，所以短期胰岛素治疗是必须的，如＞200mg给予胰岛素。急性脑梗死病人很少发生低血糖，如发生则最好给予10～20%的葡萄糖静脉输液或静脉推注50%葡萄糖溶液纠正。 血糖水平宜控制在6.9mmol/L，过高或过低均会加重缺血性脑损伤，如＞10mmol/L宜给予胰岛素治疗。 治疗（2）处理急性并发症脑水肿：脑水肿高峰期为发病后48h—5d，临床使用脱水药的指征是：较大病灶的脑梗塞。有头痛、呕吐等颅内压增高的证据。出现意识障碍。选用脱水药物包括甘露醇、复方甘油注射液和白蛋白，禁止使用高张糖。1．头位抬高20～30度。2．保持病人良好体位以避免颈静脉压迫。3．避免静脉内输注含糖溶液和/或低渗溶液。4．维持正常体温。 癫痫：卒中后癫痫的治疗同其他急性神经系统疾病并发癫痫的治疗。首选抗惊厥药为苯二氮卓类，静脉给予安定(5mg，＞2min，最大量10mg)，可反复应用，口服药物首选丙戊酸钠和卡马西平。梗塞后出血：如果出血形成血肿，按脑出血处理，末形成血肿的渗血不用特殊处理。 治疗（3）重建循环溶栓治疗：指征：发病不超6小时。普通CT扫描末出现梗塞灶。无明显意识障碍。溶栓剂：尿激酶：常用量25—100万u，加入5％葡萄糖或0.85％生理盐水中静脉滴注，30分钟~2小时滴完，剂量应根据病人的具体情况来确定。组织纤溶酶原激活物t-PA0.9mg/kg，快速静点（3小时，有半暗带存在的证据） 适应证：①年龄＜75岁；②无意识障碍，但椎—基底动脉系统血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑；③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时；④治疗前收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期；⑥排除TIA(其症状和体征绝大多数持续不足1小时)；⑦无出血性疾病及出血素质；⑧患者或家属同意。 抗凝剂：指证：病史超过6小时，失去溶栓时机。进展性卒中。心源性脑栓塞。抗凝治疗目的在于防止血栓扩展和新血栓形成。常用药物有肝素（12500单位加入5%GS1000ml　20d/分一般用1-2天，凝血酶原时间是正常值2-2.5倍，凝血酶原活性在20-30%之间）、低分子肝素及华法林(3-6mg)等。 抗血小板治疗：指征：只要没有血小板功能低下的证据，都可以使用抗血小板治疗。常用的抗血小板药物有两种：阿斯匹林300mg/日抵克力得250mg/日 提高灌注压：指征：血压偏低；影像学符合分水岭梗塞；其它血流动力学障碍的证据。采用的方法有两类：扩溶剂、升压作用的中药参脉合剂。 蛇毒类制剂：指征：血浆中纤维蛋白原含量＞200mg/dl。日本生产东菱克栓酶、降纤酶、克塞灵。改善红细胞变形性：指征：病灶较小的有腔隙性梗塞、红细胞硬性增高、全血粘度增加。使用的药物是己酮可可碱。 治疗（4）神经元保护剂钙拮抗剂：首选静脉点滴尼莫通，每日10mg，当血压偏低或怀疑血流动力学梗塞禁止使用尼莫通，可考虑使用氟桂嗪。兴奋性氨基酸拮抗剂：可静脉点滴低浓度的硫酸镁或门冬氨酸钾镁。自由基清除剂：维生素C3.0g/日 治疗（5）二期预防寻找和祛除各种危险因素。 谢谢2007-01-08'