最新微创术术前-术中-常见并发症及其处理课件PPT.ppt 90页

'微创术术前-术中-常见并发症及其处理 术前准备判断病人的综合情况，能否耐受手术.呼吸道是否通畅.血压是否适合手术.术前实验室检查(心电图,凝血功能)备皮.签定手术同意书. 判断病人的综合情况是否出现脑干衰竭症状:瞳孔散大,呼吸表浅，血压下降等.是否出现多脏器损害：心，肺，肾-----保守或手术 3;术后再出血，脑水肿，针口或颅内感染等危及生命.4;术后昏迷不醒或瘫痪加重，难以恢复.5;在整个治疗过程中，出现难以控制的并发症及其它意想不到的问题，再次危及生命.对出现以上情况，亲属或单位领导术前应有充分的思想准备.如同意手术签字如下.同意手术（签字）年＿月＿日 做好各项准备工作神经内科医师开展该项技术所承受的压力和风险要比神经外科医师更大(再出血),术前一定要签手术协议,术后有手术记录.必要时要得到神经外科的支持.建立神经内科自己的手术室或治疗室手术最好在治疗室或科内手术室进行，不要在病房内床边操作,这样既能减少病人的感染机会,又能很好的保护自己.手术室中配有紫外线消毒;供氧,血压心电等监护设备. 器械和药品的准备.神经内科常用的穿刺针的长度为45-65mm.器械包括:电钻,限位器,手术剪,量杯,消毒碗.洞巾,5毫升注射器,盐水.除准备常用药物外,对清醒和嗜睡的患者还要准备安定,强痛定,胃复安等. 冲洗液配制血肿腔冲洗液：1;有出血倾向者，选用冰生理盐水为好；深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水；2;无出血倾向者，采用常温生理盐水500ml＋肝素半支或1支，或单用生理盐水.血肿液化剂：1;无出血倾向者,尿激酶2～4万单位＋透明质酸酶1支＋肝素半支或1支.2;有出血倾向者，尿激酶2～4万单位＋透明质酸酶1支。3;脑室内血肿,或经冲洗液化之后的脑内血肿,与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶一种. 穿刺针长度示意 颅内血肿清除步骤准确定位.选择好穿刺点及靶点位置.球形血肿;靶点在血肿中心稍偏下方.条形大血肿(直径>7厘米);用双针穿刺两点.血肿破入脑室;并有脑脊液循环梗阻者,用双针同时穿刺血肿和侧脑室.小脑血肿并脑积水者;可先穿刺侧脑室作外引流,再酌情穿刺小脑血肿. 手术操作方法体位:一般采取出血侧朝上的侧卧位.消毒,穿刺点局麻(2%利多卡因5毫升皮内,皮下,肌肉,骨膜下麻醉). 步骤一：定位 步骤二：穿刺时由助手固定头部.电钻按顺时针方向旋转且不能停顿,穿透颅骨硬脑膜后立即停止.如电钻停顿可能引发硬脑膜剥离导致硬膜外血肿.刚开展工作时建议应用限位器. 调整钻头 步骤三穿透颅骨硬脑膜后拔出穿刺针,插入塑料针芯.将穿刺引流管缓慢推到血肿边缘.针体侧连接塑料软管,针体顶端拧紧帽盖,用5毫升注射器缓慢抽吸. 进入血肿腔 拔出穿刺针、插入塑料针芯 将穿刺针缓慢推到血肿边缘，抽吸 血肿液态部分的处理如穿刺针前部到达血肿边缘一般很容易抽出血肿的液态部分,注意应缓慢抽吸,尤其是大血肿.如遇阻力将针体作360度旋转穿刺针.抽吸过程中不断抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出现倒流停止抽吸.抽吸量的控制;一般不超出总量的30%.大血肿不超出15ml,抬高引流管,如液面底于15厘米甚至于出现倒流停止抽吸.其余部分用等量交换的方法排出.抽吸过快:出现再出血,脑摆动,颅内积气. 一般不易抽出,主要由于颅内负压及粘稠所致,要靠冲洗液冲出.此时用5毫升注射器抽吸5毫升冲洗液,经针体侧连接塑料软管用适当力度快速推入血肿腔,然后缓慢抽吸,重复数次,这种正负压交替可在血肿腔内形成压力震荡,结果是血肿腔内形成一个空洞.(此法称震荡手法),血肿半固态部分的处理 放入针形血肿粉碎器进行冲洗,(在放入针形血肿粉碎器前先注满冲洗液,以防空气进入,针形血肿粉碎器只能推注不能抽吸.否则导致堵塞).冲洗时严格执行”等量交换”的原则. 即进出的冲洗液相等,有时引流侧管流出缓慢,说明引流侧管阻塞.此时用5毫升注射器抽吸即可.推注冲洗液时给予一定的力度.“等量交换”的原则 如首次抽吸量较少（10毫升),有以下两种情况.术前用脱水药物.负压感:用力仍能抽出陈旧血,说明穿刺针在血肿腔内,经冲洗,注入液化剂即可.死腔感：用力不能抽出陈旧血，说明穿刺针不在血肿腔内或仅在血肿边缘应立即复查CT重新定位穿刺. 术前2小时用20%甘露醇250毫升,术中仅抽出<10毫升陈旧血.(OM上5CM,前后各8.5CM) 将穿刺针推到血肿中心再次用”震荡手法”,在固态部分内形成空洞,经针形血肿粉碎器推入3-5毫升液化剂.推入时给予一定的力量以使推入的液化剂能充分接触血肿腔的各面而发挥溶解作用.血肿固态部分的处理 注入血肿液化剂:将所需的液化剂混合成3ml液体，从血肿粉碎针或从侧管用力注入.侧管注入时应先拧松冒盖，排空侧管内气体.液化剂注入后再加注1.5ml生理盐水，将存留在侧管内液化剂全部注入血肿内. 如穿刺成功后（确认穿刺针已达血肿中心）,抽不出液态血肿,按以下方法分别处理:旋紧帽盖;用0.5～1ml负压,从侧管端缓慢抽吸,同时可将穿刺针头作360度不同方向旋转抽吸,清除血肿.穿刺针头进入血肿固态部分,临床上较常见,可采用震荡手法操作1～3次后,再从侧管缓慢抽出血肿. 个别病历;采用震荡手法,也只能清除3～5ml少量血肿,无法达到减压目的.其原因可能与血肿纤溶状态或血肿中有分膈有关,（确切原因尚不十分清楚）.此时如血肿较大,可在此针的前后位,或上下位加打一微创针,在二针间作对口冲洗,抽吸,可清除二针间的血肿,从而达到缓解颅内压的目的.抽吸,冲洗始终保持颅内压稳定. 术后处理闭管与开放引流原则:液化剂注入后,闭管4小时后开放使其充分发挥作用.术后首次闭管时间非常关键.危重脑疝病人不闭管,可采用开放引流.凡在闭管4小时内,出现病情恶化,颅内压增高时,应立即开放引流,然后再分析原因,对症并急救处理.脑室应开放引流. 术前出现脑疝,术后意识好转但瞳孔回缩不好,术后8小时复查. 三天后 开管时缓慢;开管时要缓慢放出引流液，以防颅内压突然下降，导致再出血。引流袋高度的控制：⒈脑室引流要高出脑室中点10-15厘米。⒉与脑室相通的血肿待血肿基本清除后，抬高引流袋10-15厘米. 冲洗、液化周期穿刺,抽吸血肿,冲洗液经血肿粉碎针等量交换冲洗血肿→注入液化剂→闭管液化→闭管4小时→开放引流1－2小时）后.便进入第二周期,此时应重复进行抽吸血肿,冲洗清除血肿→注入液化剂→闭管,开放引流. 一般第一个24小时内,运用上述方法作1-2个周期处理.第二个24小时酌情使用1-个周期,这样血肿将会在2-3天内基本被清除掉.3-5天内根据病情拔针.原则上留针时间不超过6天.抽吸血肿时,忌用暴力,抽吸负压应维持在0.5-1ml负压内. 拔针血肿基本清除:CT复查无明显中线结构移位及脑受压表现.引流出的脑脊液已基本清亮.颅内压基本正常,或仅用药物已能达到控制颅内压增高.引流管与脑室相通,可有大量脑脊液被引流,如果脑脊液基本变清,可闭管24小时,若无颅内压升高者,应为拔管指症. 24小时以内清除的血肿已经很少，幕上残留血肿在10毫升以下,说明此针已基本完成任务.穿刺针已保留6天以上.慢性硬膜下血肿微创术后.临床症状明显好转,引流液已清亮.CT复查,虽受压脑组织并未复位,术后3～5天后经闭管24小时，若病情稳定者可拔管. 下列情况,要调整针的位置,但不要轻易拔针：微创术后,血肿清除不很理想,经CT复查,发现穿刺针虽在血肿腔内,但偏向一侧,或在血肿边缘处,先可采用调整穿刺针侧孔方向,让侧孔对准血肿主体方向,同时加大血块液化剂浓度和清除次数,大多可达治疗目的，凡经此处理仍不解决问题,才可加用一微创针. 术前(应双针) 处理:转动针头侧孔对血肿,增加液化次数. 引流太多或引流不畅：血肿破入脑室或紧靠脑室的血肿,在血肿清除过程中,可能引流出大量脑脊液,能有效的缓解颅内压.应注意的是:一要防止脑脊液短时内流失过多,过快,出现低颅压,颅内积气,使病情加重.开放引流过程中,应保持引流管通畅（其方法是:左手紧紧压闭引流管近头侧25cm处，右手不断挤压头侧端引流管）.对冲得进抽不出的病人原则上不再冲洗,因冲洗液冲得进去,抽不出来,不好控制颅内压,此时宜注入尿激酶1～2万单位,闭管3～4小时,再开放引流,以观后效. 术中注意;严防术中出现低颅压,注意血肿不要清除过快,凡与脑室相通的引流管,在开放引流时,要严防脑脊液在短时间内大量流失,造成颅压过低,加重病情.防止的方法是，先抬高引流管至侧脑室额角上方（卧位）20～25cm高处开放引流，再酌情将引流管抬高至15cm处,持续引流.严防术中大量空气进入颅内,关键的问题在于首次抽吸血肿时不能过快,过多,使其形成颅内负压,注入液体时应注意排空注射器及管道内空气. 拔针方法:严格消毒,敞开冒盖,分段拔针.即每拔出0.5cm时,停1分钟,无出血时,再拔0.5cm--.当发现有新鲜出血时,应立即套上激光针,按再出血处理.拔针须待出血停止后,再酌情拔出.震荡手法：拧松帽盖,先排空侧管内空气,旋紧帽盖.后抽3～5毫升冲洗液.从侧管内快速推注,后缓慢抽出,.再快速推注,缓.慢抽出重复上述动作2～3次 针形血肿粉碎器的应用针形血肿粉碎器是本项技术的一个重要的特点，但使用不当出现阻塞，造成手术效果不佳.在使用针形血肿粉碎器时应该注意以下几个方面：使用前，先用生理盐水冲满针形血肿粉碎器及连接管，以防使用时气体进入.通过震荡手法，在坚固血肿内形成一个融洞,使针形粉碎器有一个作业空间.使用时,只许往里面推注，不能往外面抽吸,并要随时注意关闭连接管，以防止血凝块倒流堵塞微孔.使用后,要立即用生理盐水冲洗，然后浸泡在消毒液中. 并发症实施微创术过程中出现的有关并发症.脑出血后引起的其他并发症. 再出血指手术过程中脑内血肿腔中再出血,最多见,常在手术进行即将结束时出现.原因：超早期手术,脑出血尚未停止,突然减压.病情允许应在6小时左右手术为宜.术前血压过高,严格术前检查.抽吸负压过大导致原出血血管破裂.冲洗过度每次冲洗液不超过3-5毫升.穿刺时穿刺针头晃动未与颅骨锁定导致固定不牢,需外固定.凝血障碍,颅内动脉瘤.AVM等血管病变,严格手术指症. 颅内积气原因:抽吸过多,低位引流过度致颅内负压,气体容易轻易进入以及冲洗过程中进入的气体.临床表现:少量颅内积气可无症状,大量可表现为轻度或中度颅内压增高表现.CT复查血肿腔,脑室内,脑沟脑池,硬膜下均可见气体聚积.可表现头痛,呕吐,烦躁不安及神经症状体征恢复缓慢甚至不恢复. 处理:症状重时应及时复查CT,了解颅内血肿情况和积气的部位,积气量,以便做出正确的处理.少量积气勿须处理,可观察.严重的颅内积气引起中线结构移位和高颅压表现者可在CT定位下,于头颅高位处钻孔行气体腔穿刺抽气,引流. 抽吸过量导致颅内积气 低颅压原因:抽吸过多,引流过度,长时间的低位引流或术后脱水过度.临床表现:头痛,躁动不安,出冷汗,血压波动.神经症状不好转,有时难与颅内压增高鉴别.颅压过低影响脑血液循环可能并发脑梗塞,过度低位引流可诱发硬膜下出血（桥静脉破裂）. 处理:当术后出现上述症状难以鉴别时,应及时复查CT.经纠正过度的低位引流后症状将立即好转.重要的是在治疗过程中注意颅内压的变化，适时调整引流袋位置避免其发生. 穿刺孔脑脊液漏原因:引流针尖位于脑室内或与脑室相通的血肿腔内.当脑脊液循环尚未完全恢复通畅时即拔针.头皮不足以阻挡被高颅压所驱动的脑脊液的冲击,因此引起伤口不愈合,未缝合的穿刺口与蛛网膜下腔相交通.临床表现:拔管后出现敷料湿染,伤口水肿,有液体缓慢渗出.出现脑脊液漏必须及时处理,以防颅内感染. 处理：大部分经用脱水药物即可.对术前有明显的脑室积血,脑积水,而未出现缓解时应缓期拔管.引流物有多量脑积液的伤口应缝合.穿刺时与皮肤相错一定距离.为了预防脑脊液漏和发生感染,建议缝合皮肤. 颅内感染由于术中或术后反复冲洗抽吸过程中未能严格按照无菌操作规范引起或引流管脱落.临床表现:为体温下降以后再度发热,体温逐渐增高或呈弛张高热,头痛,呕吐,颈项强直,克氏征,布氏征阳性；腰穿CSF压力增高,外观浑浊,蛋白,细胞数增高,糖,氯化物降低，CSF培养有或者无细菌生长. 处理：根据病情决定是否拔引流管;腰穿测压,CSF化验.选择大剂量,高效,易透过血脑屏障的抗菌素全身或局部应用.根据CSF培养,药敏试验结果，用药持续时间为体温降至正常,血象及脑脊液细胞计数正常一周以上,对症支持治疗.鞘内注射. 癫痫发作微创术引起癫痫很少见.原因:大脑皮层受刺激,冰生理盐水的刺激,或操作过程中针具的刺激.特别是在亚急性或慢性硬膜下血肿进行微创时,穿刺针过深,损伤皮质时易引发.临床表现:术中患者出现局限或全身癫痫发作，有的出现癫痫持续状态.处理:暂停手术;分析原因;用速效抗惊厥药及早控制发作,如安定. 谢谢 脑出血后引起的其他并发症肺部感染呕吐物误吸造成气道阻塞,广泛支气管痉挛引起严重肺炎.病人昏迷,痰不能咳出,呼吸道阻塞,不能翻身进行自体引流，细支气管阻塞可引起肺不张以及脱水,致抵抗力下降.呼吸中枢性功能长期卧床致通气量减少,均导致肺通气量明显减少,此时支气管极易发生痉挛和支气管阻塞,分泌物阻塞形成肺不张容易并发感染. 表现呼吸道分泌物增多,痰液呈脓性,粘稠不易咳出；呼吸费力次数增加,鼻翼扇动,口唇及四肢末梢伴有紫紺.呼吸音粗糙,伴有痰鸣,肺部发现干,湿啰音,若有肺不张则呼吸音减弱或削失.发热,低热或弛张高热,脉搏加快,出汗.血象增高.X线检查肺部有点,片状,絮状或肺不张影.伴有神经症状加重,意识障碍程度加深. 一般处理注意保持呼吸道通畅，吸氧.头位抬高30度抗菌素应用原则;一般选择广谱强力抗菌素二,三代头孢，给药24h密切观察病人症状，体征,体温的变化,痰的性状和数量的增减,评估疗效,必要时作痰涂片,培养药敏试验,若体温不退应考虑是否存在混合感染,二重感染及抗药病株,调整抗菌素种类,数量或联合用药.体温须维持在正常范围5天左右,血象正常.肺部感染症状消失可考滤停药（严重感染、免疫低下者应延长）. 气管切开：意识障碍时间较长,应及早作气管切开，它对及时有效解除呼吸道阻塞、清除下呼吸道分泌物阻塞、减少气道死腔、改善肺部同期功能、保证脑组织供氧，减轻肺水肿，防治感染具有极重要的作用.气管给药为保持气道湿化、有利于脓痰液化和抑制细菌生长，应根据不同情况配备不同的气管内用药。常用为生理盐水+地塞米松+庆大霉素+糜蛋白酶;气道分泌物多而稀薄+速尿；痰粘稠时+肝素.解除呼吸道阻塞;氨茶硷、硫酸镁、（支气管解痉药、降压药）；雾化吸入ά-糜蛋白酶+庆大+异丙副肾素+生理盐水1-2次/日. 中枢热丘脑下部体温调节中枢受损所致多见严重脑出血，脑室，脑干出血表现持续高热39以上，无汗，躯干皮温高而肢端发凉，无寒战，心率不快，解热药无用处理：酒精擦浴，冰帽，溴隐亭 神经源性肺水肿指因肺动脉高压引起的呼吸困难,两肺满布湿啰音，口鼻涌出白色或粉红色泡沫液.大量泡沫液阻塞呼吸道导致患者死亡.其原因为高颅压或出血等直接损伤视丘下部时,血中儿茶酚胺大量增加,全身小动脉痉挛，肺血管强烈收缩，肺血流急剧减少.全身血管外周阻力增加，左心过度负荷,左心衰致左心输出量减少和左房扩大,肺动脉回流受阻—肺水肿. 临床表现为以急性呼吸困难和低氧血症为特征的综合征.早期症状可不典型,主要表现为：颅内高压,突然出现呼吸窘迫,紫绀,气道溢出粉红色泡沫痰.肺泡内水肿出现高度呼吸困难，两肺满布湿啰音和大,中水泡音.心动过速.可有奔马律,吐大量白色或粉红色泡沫痰，皮肤紫紺.休克期时出现血压下降，脉搏细数速，冷汗淋漓，意识模糊.最终至呼吸,心律极不规则而濒临死亡. 处理时应兼顾肺水肿和颅内高压两方面，强调降低颅内压和抑制交感神经的过度兴奋,给予半坐位,吸氧,无水酒精雾化吸入,气管切开解除呼吸道阻塞.或采用呼吸机辅助呼吸行呼气终末正压换气（PEEP）脱水,降颅压;激素、镇静（吗啡）、利尿及强心剂使用;使用抑制交感神经类药物. 脱水热过度脱水，血液浓缩，体温调节中枢受损所致脱水-排痰不畅-增加脱水热发生皮肤干燥，尿量减少，红细胞压积增大调整入量 消化道出血急性上消化道出血:是下丘脑损害的主要表现,出血早期机体处于交感神经异常兴奋的应激状态,胃肠活动减少,胃肠粘膜下血管痉挛,缺血,继之迷失神经兴奋增强,兴奋蠕动加快,在胃酸作用下,H离子破坏了胃肠粘膜的屏障作用而引起出血.与病情严重有关.一般在脑出血1-2周发生. 处理:1:积极处理原发病灶减轻对下丘脑的刺激.2:维持水电平衡,纠正缺氧状态.3;局部用药;立止血.4静脉给强烈的制酸药物.手术止血. 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六伤寒金匮教研室张建荣 惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六本篇论述惊悸、吐血、衄血、下血、瘀血等病，胸满仅是瘀血所致症状。上述病证均与心和血脉有密切联系，故合篇讨论。第一节惊悸惊悸指惊与悸，是两种不同的病证。【原文】寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。⑴动即为惊—动脉即脉象形似豆粒转动，脉短促滑数，搏动部位小，节律不均匀；惊，即惊恐，惊既指原因又指症状，是突然遭受外界意想不到的强烈刺激致心主神明和主血脉的功能紊乱，出现一时性精神不定，卧起不安，脉动摇不宁的症状。正如《素问·举痛论》云：“惊则心无所依，神无所归，虑无所定，故气乱也。”弱则为悸—弱，脉细弱无力；悸，即心悸，是自觉心中悸动不安，为气血素虚，心神失养，血脉失充，属慢性持久之疾。寸口脉动而弱—寸口脉动与弱并见，即惊与悸并见，是由心之气血已虚，而又被惊恐所触发，其症既有较持久的心动悸不安象，又有坐卧不宁，神不附体的惊恐象。 另外，大卒惊恐若多次受之，致气血逆乱，日久亦可致虚，形成心悸。所谓“大惊失血”，“惊则气下”，即因惊致虚。《灵枢·口问》有：“大惊卒恐，则血气分离”的记载。从临床看：有人受惊后面色苍白，气血一时不能恢复，甚至日久不能复原，最终导致悸证产生。本篇对惊悸治疗仅讨论了火劫致惊与水饮致悸两型 1.火劫致惊【原文】火邪者，桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤主之。(12)【主症】可见心悸，惊狂，卧起不安，脉动摇不宁。【病因病机】为医者用火劫(如艾灸、热熨、熏蒸、温针等)发汗，损伤心阳而致惊。火劫发汗应用之得当，本证汗后损伤心阳，必乃发汗太过或误汗所致。汗为心液，汗出过多，心阳必随汗液耗损，心阳虚则不能养神，使神气浮越；同时心阳虚则痰浊易凝聚阻塞心窍，影响神明鉴照，故见心悸，惊狂不安等症。《伤寒论》112条对此证论述较全面，如云：“伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤主之。”【治法】温通心阳，镇惊安神，祛除痰浊。【方药】桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤【方析】本方用桂枝汤去酸敛阴柔之芍药，使桂枝与甘草相合，以辛甘化阳，温通心阳；生姜、大枣协助桂枝、甘草温复心阳；加牡蛎、龙骨镇惊安神；蜀漆涤除痰浊。临床亦可用远志、石菖蒲代替蜀漆。 【临床应用】张某，女，18岁，聋哑人。l988年9月18日诊。其母代诉：言其两天前独身一人串亲戚，路遇一疯子追赶受惊，回家后惊哭不已，夜卧不能入寐。刻诊：精神稍差，面色苍白，两眼显示出惊恐神态，舌淡苔薄，脉短促结代。查：心率84次／分，律不齐，未闻及杂音，两肺(－)。证属惊悸：治宜温心阳，养心血，安神定志。处方桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤加减：桂枝12g，炙甘草9g，龙骨30g，牡蛎30g，磁石30g，枣仁20g，柏子仁10g，当归10g，生地20g，阿胶12g(烊化)，党参10g，大枣6枚，生姜3片。2剂，水煎服。数日后见其母，询问其女病情，云其2剂药尽，神志睡眠恢复如常。(编者验案) 2.水饮致悸【原文】心下悸者，半夏麻黄丸主之。(13)【主症】心下悸动。或伴气喘，呕逆，舌淡苔滑，脉沉弦等症。【病因病机】水饮停于心下，上凌于心，使心阳遏阻，肺气郁闭，故见心下悸动等症。【治法】散饮降逆，宣发郁阳。【方药】半夏麻黄丸【方析】方中半夏和胃降逆散饮结；麻黄宣肺散饮开通心阳；炼蜜和丸，可制约半夏辛燥，麻黄辛散，防其耗伤心阳，且服量较小，以图缓治。因本证为饮邪遏阻心阳与肺气，故用半夏、麻黄一降一宣以散饮结宣阳气，而不用桂枝、茯苓温化痰饮。宣降通阳法治疗水饮致悸，是独树一帜，不可忽视的法则。【讨论】水饮致悸除用半夏麻黄丸外，还可用茯苓桂枝甘草汤、苓桂术甘汤、五苓散等方。对气血不足，心脉失于充养的心悸证，可用《伤寒论》炙甘草汤(炙甘草、生姜、人参、生地黄、桂枝、阿胶、麦门冬、麻仁、大枣)治疗。 第二节吐血衄血下血吐血、衄血、下血均属出血性疾病，是本篇讨论的重点。吐血是血从口中吐出，其中还包括咯血；衄血，主要指鼻出血；下血，指大便出血，有近血和远血之分。一、病因病机、治疗禁忌、预后【原文】师曰：夫脉浮，目睛晕黄，衄未止。晕黄去，目睛慧了，知衄今止。(2)又曰：从春至夏衄者太阳，从秋至冬衄者阳明。(3)衄家不可汗，汗出必额上陷，脉紧急，直视不能眴，不得眠。(4)病人面无色，无寒热。脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血，烦咳者，必吐血。(5)夫吐血，咳逆上气，其脉数而有热，不得卧者，死。(6)夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也。(7)寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血。(8)亡血不可发其表，汗出即寒慄而振。(9) 二、证治1.虚寒吐血【原文】吐血不止者，柏叶汤主之。(14)【主症】吐血日久不止。此并非势如泉涌的大吐血，指时吐时不吐，时好时坏，血色淡红或黯紫，伴精神萎靡不振，面色苍白少华，舌淡，脉缓弱无力。【病因病机】为中气虚寒，血不归经随胃气上逆而吐。吐血多源于胃，吐血日久不止，是属慢性吐血，为中气已虚，不能统摄阴血，血不内守而吐。【治法】温中止血。【方药】柏叶汤【方析】方中柏叶苦涩微寒，其清降之性，可直折气血上逆之势，以收敛止血；干姜苦涩温，艾叶苦辛温，二药能温复中焦阳气，以统摄离经之血归源，并能兼制柏叶苦寒之性；马通汁微温，既能引血下行，又能止血。前3味药炒炭，药性则由辛温变为苦温，可达温而不散，止而不凝的效果。如无马通汁可用童便代替。 【临床应用】管氏指出：历代对肺结核患者，均认为属热者十居其六七，故其施治常法多主张用清肺、清热、益气、祛瘀等，方药多主张用清凉、收涩之品，作为止血。管氏曾用温通血道，引血归经的柏叶汤为主加阿胶，个别病例加丹皮、法夏，共治疗8例肺结核，初步获得较满意的疗效。管氏认为：童便味咸走血，性寒除热，合侧柏叶可引血下行故道，合阿胶则增强益阴，并滋姜艾过于辛燥。本方能使上逆之势得平，妄行之血得止，开源辟流，疏经通络，寓止血于行血之中，无瘀血残留之弊。[管其健.柏叶汤治疗肺结核咯血的体会.新中医，1975，﹙4﹚：35] 2.实热吐血【原文】心气不足，吐血，衄血，泻心汤主之。(17)【主症】心烦不安，吐血，衄血，伴面赤舌红，烦渴便秘，尿赤，脉数有力。【病因病机】为心阴不足，心火亢盛，迫血妄行。心火亢盛，内扰神明，则心烦不安。火热盛灼伤脉络，迫血妄行则见吐血，衄血等症。【治法】清热泻火，凉血止血。【方药】泻心汤【方析】方中大黄、黄连、黄芩皆大苦大寒之品，可直清心火，心火清，则血脉之热解除，故吐血、衄血自止。方名“泻心”，实则是泻心火，对此证直泻心火即能取间接止血之效。另外，心与小肠相表里，大黄可通腑泻实，釜底抽薪，以熄燎原之势，吐衄之血自然肃降。病案：孙某，男，21岁，学生，1993年4月28日诊。鼻衄3天，病初有医给“止血宝”，鼻衄不见好转。刻诊：患者两颧红赤如醉汉，舌赤苔薄黄略燥，脉大而数，证属：心火亢盛，迫血妄行。治宜清热降火。处方：黄连8g，黄芩12g，大黄10g，生地黄30g，白茅根30g，牛膝10g，仙鹤草10g，茜草l0g。3剂，水煎服。因患者无条件煎药，当时嘱其用开水将药浸泡广口罐头瓶内饮服。月余追访，言其服药1剂未完，鼻衄即止。(编者验案)。 3.虚寒便血凡先便后血，血来自直肠以上部位的称远血。【原文】下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。(15)【主症】先有粪便而后有下血。血色较紫黯，或血液混同于粪便之中呈黑便。大便或软或溏泄，腹中冷痛或隐痛，喜按及热熨，短气乏力，舌淡白，脉虚弱。【病因病机】为中焦阳气不足，脾气虚弱，不能统摄血液，致血不归经而下泄。远血来自部位较远，属慢性胃肠道出血，因属中焦虚寒，故其表现既有气虚象，又有阳虚象。【治法】温脾摄血。【方药】黄土汤【方析】黄土—辛温，入脾胃，温中涩肠止血为主药(亦可用赤石脂代黄土)。附子—温阳健脾摄血；干地黄、阿胶—滋阴养血止血；甘草—甘缓和中；黄芩—苦寒坚阴，可佐制黄土，附子以防温燥动血。本方配伍，刚中有柔，柔中显刚，刚柔相济，苦寒反佐，方性平和，温阳而不致伤阴动血，滋阴而不影响温脾摄血之主旨，君臣主次有序，佐使巧妙得当，实方中之良方矣。 4.湿热便血凡先血后便，血来自直肠至肛门附近的称近血。【原文】下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。方见狐惑中。(16)【主症】先下血而后有粪便。或大便秘结，血色呈鲜红样；或脓血混杂而下。【病因病机】为湿热蕴结大肠所致。若湿热灼伤脉络，则迫血妄行；或患痔疮，大便秘结，便时因用力过甚，致脉络损伤而下血。若湿热熏蒸日久，致肛肠局部血肉脉络腐败化脓，则便时脓血混杂而下。【治法】清热利湿，活血止血。【方药】赤小豆当归散：【方析】方中赤小豆清热解毒渗湿，兼以调补脾胃；当归养血活血止血；浆水清凉泄热，用其冲服散剂可助赤小豆清利湿热。 【讨论】柏叶汤与泻心汤治吐血，为一温一清之剂，但均为治本之方，从此两方可看出，止血之法，不一定皆用止血之药，治其本即可间接达到止血之目的。黄土汤治疗中焦脾气虚寒的远血，属温补之剂；赤小豆当归散治疗下焦肛肠湿热所致的近血，属清利之剂，故本篇治疗下血方亦为一温(补)一清(利)之利，仍为治本之方。上焦—吐血、衄血：泻心汤血证中焦—吐血：柏叶汤；远血：黄土汤下焦—近血：赤小豆当归散出血病证的发生与涉及脏腑，虽然较复杂，但均可用《灵枢·百病始生》所谓的“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血”加一概括，即吐血、衄血属阳络伤，下血属阴络伤。本篇对出血的寒、热、虚、实证候，作了较详细的论述，在治法方面相应地提出了温、凉、补、泻四法，基本奠定了出血证的治疗法规。本篇治疗出血4首方剂，都是从治本着手，间接达到止血之目的，在临床上可根据出血的程度，适当加一些止血行血药，效果将更好。 第三节瘀血瘀血为血脉气血运行不利而凝瘀，或离经之血未能消散而瘀。1.瘀血阻滞【原文】病人胸满，唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，无寒热，脉微大来迟，腹不满，其人言我满，为有瘀血。(10)【主症】唇痿舌青，口燥，但欲漱水不欲咽，胸满，或腹不满，其人言我满，脉微大来迟。唇痿舌青指口唇枯萎少华，舌体青紫，或有瘀班，或舌下络脉屈曲结块隆起。本证无寒热现象。【病因病机】为瘀血积滞于里，血脉运行阻滞。口唇枯萎少华—瘀血内阻，新血不能外荣。《难经·二十四难》云：“手少阴气绝，则脉不通；脉不通则血不流；血不流则色泽去。”舌色青紫—舌为心之苗，心主血脉，血脉瘀阻不通，故舌色青紫有瘀斑。口燥，但欲漱水不欲—血瘀津不行，津液不能上濡，故口燥，其口燥特征是含水于口中而不欲咽下，只起到对口舌局部濡润作用，因属瘀阻血分，并非津亏或气分有热，所以饮水量不多。胸满或腹不满，其人言我满—但外形并无胀满现象，为瘀血阻滞经隧，气机痞塞。脉微大来迟—瘀血致血脉流通不畅利，即脉象稍近于大脉，但来势坚涩迟缓不流利。因本证非外感所致，故无寒热。【治法】活血化瘀。【方药】参考应用其他章节活血化瘀方药。 2.瘀血化热【原文】病者如热状，烦满，口干燥而渴，其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也，当下之。(11)【主症】病者自觉身热，心烦胸满，口干燥而渴，其脉反无热，与一般内热证有别。【病因病机】“此为阴伏，是瘀血也”，血脉瘀血结滞不散，日久而化热，热邪伏于血分。瘀血化热伤阴，故自觉身热；心烦胸满，为瘀滞化热，热则烦，滞则满；口干燥而渴。其脉反无热，是气分无热，乃局部血脉瘀阻化热。【治法】攻下瘀血。【方药】参见其他章节活血逐瘀方。 【讨论】本篇对瘀血症状与病机作了较全面的描述，同时也提出了治法，但尚未指出具体治疗方药。《金匮要略》有关瘀血病证与治疗广泛贯穿全书各个篇章，尤其妇人病三篇涉及内容更为全面。在症状方面本篇提出的典型症状有：唇痿舌青（紫绀），口燥但欲漱水不欲咽，自觉胸满、或腹不满，其人言我满，脉微大来迟。除此，其他篇章还涉及以下特征，如刺痛、肿块、出血、肌肤甲错、身痛如被杖等。有关《金匮》其有代表性活血化瘀方补之于后，以供临床参考：⑴温经活血法：温经汤；⑵行气活血法：旋覆花汤、枳实芍药散；⑶补气活血法：黄芪桂枝五物汤；⑷破瘀逐水法：大黄甘遂汤；⑸活血利湿法：当归芍药散；⑹化瘀消癥法：桂枝茯苓丸、大黄蛰虫丸；⑺活血止血法：王不留行散；⑻活血祛风法：红蓝花酒方；⑼解毒、活血、散瘀法：升麻鳖甲汤、大黄牡丹汤；⑽攻逐瘀血法：抵当汤、下瘀血汤；'