最新慢性乙肝实验室检查及临床意义资料课件PPT.ppt 121页

'慢性乙肝实验室检查及临床意义资料 1血清酶检测⑴血清丙氨酸转氨酶(alanineaminotransferase，ALT）：是目前临床上反映肝细胞功能的最常用指标。急性肝炎时ALT明显升高，黄疸出现后ALT开始下降；慢性肝炎和肝硬化时ALT轻度或中度升高或反复异常；重型肝炎患者可出现ALT快速下降，胆红素不断升高的酶、胆分离现象，提示肝细胞大量坏死。 1血清酶检测⑵天门冬氨酸转氨酶(asparateaminotransferase，AST)：特异性较ALT低。此酶在心肌含量最高，依次为肝、骨骼肌、肾、胰。在肝病时血清AST升高，当病变持久且较严重时，线粒体中AST释放入血流，其值可明显升高。急性肝炎时如果AST持续在高水平，有转为慢性肝炎的可能。 3胆红素：急性或慢性黄疸型肝炎时血清胆红素升高，活动性肝硬化时亦可升高且消退缓慢，重型肝炎常超过171μmol/L。一般情况下，肝损程度与胆红素含量呈正相关。直接胆红素在总胆红素中的比例尚可反映淤胆的程度。 4凝血酶原活动度（PTA）：PTA高低与肝损程度成反比。PTA<40％是诊断重型肝炎的重要依据，PTA亦是判断重型肝炎预后的敏感指标。对照-(对照×0.6)PTA=×100%样本-(对照×0.6) 5血氨：肝衰竭时清除氨的能力减退或丧失，导致血氨升高，常见于重型肝炎，肝性脑病患者。 6血常规：急性肝炎时白细胞稍低或正常，淋巴细胞相对增多，偶可见异型淋巴细胞。重型肝炎时白细胞可升高，红细胞下降，血红蛋白下降。肝炎肝硬化伴脾功能亢进者可有血小板、红细胞、白细胞减少的“三少”现象。 7尿常规：尿胆红素和尿胆原的检测是早期发现肝炎的简易有效方法，同时有助于黄疸的鉴别诊断。肝细胞性黄疸时两者均阳性，溶血性黄疸时以尿胆原为主，梗阻性黄疸以尿胆红素为主。妊娠急性脂肪肝患者尿胆红素常阴性，有助于与妊娠急重型肝炎鉴别。 8电解质重型肝炎常见低K+、低Na+，低Cl-，亦可有低Ca2+、低Mg2+、低P2-等。肝肾综合征时可出现高K+。 9血糖超过40％重型肝炎患者有血糖降低，临床上应注意低血糖昏迷与肝性脑病的鉴别。 10血浆胆固醇60-80％的血浆胆固醇来自肝脏，肝细胞严重损伤时，胆固醇在肝内合成减少，故血浆胆固醇明显下降，胆固醇愈低，预后愈险恶。梗阻性黄疸时胆固醇升高。 11补体当肝细胞严重损害时，补体合成减少。临床检测CH50和C3补体对预后有评估作用。 12甲胎蛋白（AFP）HBV和HCV感染与肝细胞癌（HCC）的发生有明显相关性，AFP含量的检测是筛选和早期诊断HCC的常规方法。肝炎活动和肝细胞修复时AFP有不同程度的升高。应进行动态观察。急性重型肝炎AFP升时，提示有肝细胞再生，为预后良好的标志。 13胆汁酸血清中胆汁酸含量很低，当肝炎活动时胆汁酸升高。由于肝脏对胆红素和胆汁酸的运转系统不同，检测胆汁酸有助于鉴别胆汁淤积和高胆红素血症。 14肝纤维化指标一些检测项目已在临床上应用，如Ⅲ型前胶原肽、Ⅳ型胶原，层连蛋白、透明质酸、脯氨酰羟化酶等，对肝纤维化的诊断有一定参考价值，但缺乏特异性。 15影像学检查B型超声波有助于鉴别阻塞性黄疸、脂肪肝及肝内占位性病变。对肝硬化有较高的诊断价值，能够反映肝脏表面变化，门静脉、脑静脉直径，脾脏大小，胆囊异常变化，腹水等。彩色超声波尚未可观察到血流速度。在重性肝炎中可动态观察肝脏大小变化等，CT的应用价值基本同B型超声波，但其有损伤性和价值昂贵，如应用增强剂，可加重病情。 16肝活检病理检查其意义包括对病毒性肝炎作出病理诊断，对不典型病例作出明确判断，有助于治疗效果评价及观察预后转归，还可从组织中检测病原标志以明确感染。 17病原学检查 HBV基因及编码蛋白 乙型肝炎HBsAg与抗HBsHBsAg在感染HBV两周后即可阳性。只要HBsAg阳性就可诊断HBV感染，阴性则不能排除HBV感染。抗HBs为保护性抗体，阳性表示对HBV有免疫力。低滴度应注意假阳性。 乙型肝炎HBsAg与抗HBsHBV感染后可出现HBsAg和抗HBs同时阴性，即所谓窗口期，此时HBsAg已消失，抗HBs仍未产生，少部分病例始终不产生抗HBs。HBsAg和抗HBs同时阳性可出现在HBV感染恢复期，此时HBsAg未消失，抗HBs已产生；另一情形是S基因区发生变异，野生株抗HBs不能将其清除；或抗HBs阳性者感染了免疫逃避株 HBsAg★常用ELISA法检测。★目前HBsAg诊断试剂质量较高，灵敏度可达0.2ng/L。从全国室间质控评价结果显示，阳性标本检出率达到或超过98％。★HBsAg滴度越高，HBeAg、HBVDNA阳性的可能性越大。★血液与肝组织的HBsAg含量并不完全相关 HBsAg阳性就可诊断HBV现症感染吗？ 为什么血清HBsAg阴性不能排除HBV感染？★检测试剂不够敏感。Abbott试剂盒由ad亚型抗体和抗原制备，对ay亚型的灵敏度较低。★S基因变异（抗原性发生改变）。★X基因变异（转录受抑制）。★重叠HCV感染（干扰HBsAg合成）。 HBsAg抗原性aa124-147HBsAg共同决定簇“a”aa122确定HBsAg亚型d/y，赖氨酸/精氨酸aa160确定HBsAg亚型w/r，赖氨酸/精氨酸 能导致HBsAg阴性的S区变异★aa124半胱氨酸酪氨酸★aa129谷氨酸天冬氨酸★aa131苏氨酸天冬氨酸★aa131蛋氨酸苏氨酸★aa122-124插入氨基酸★前S1/S2部分缺失 如何诊断血清HBsAg阴性的HBV感染？★提高检测敏感性★采用针对变异抗原的检测试剂★HBVDNA的检测★组织中标志物的检测 提高检测HBsAg敏感性方法Aoki基于电子旋转共振技术的HBsAgEIA方法，检测HBsAg中稳定的氮氧基因。在30例HBsAg阴性样本中，检出11例阳性。 抗HBs阳性就万无一失了吗？低滴度应注意假阳性单一抗HBs阳性HBVDNA检出率0-11.8%：★先后感染了不同的HBV亚型★S基因变异★X基因变异 抗HBs阳性HBVDNA阴性并不排除肝细胞内HBV的存在 HBsAg与抗HBs共存★可出现在HBV感染的恢复期，此时HBsAg未消失，抗HBs已产生，大部分归功于检测敏感性的提高。★S基因发生变异，野生株抗HBs不能将其清除；★抗HBs阳性者感染了不同亚型HBV或免疫逃避株。 基因变异导致HBsAg与抗HBs共存★aa126苏氨酸丝、异亮氨酸★aa141赖氨酸谷氨酸★aa145甘氨酸精氨酸★前S1nt3025-3154缺失 乙型肝炎HBeAg与抗HBeHBeAg的存在表示病毒复制活跃且有较强的传染性。HBeAg消失而抗HBe产生称为血清转换。抗HBe阳转后，病毒复制多处于静止状态，传染性降低。长期抗HBe阳性者并不代表病毒复制停止或无传染性，研究显示20%～50%仍可检测到HBVDNA，部分可能由于前C区基因变异，导致不能形成HBeAg。 HBeAg★是重要的免疫耐受因子，大部分情况下其存在表示患者处于高感染低应答期。★HBeAg与HBVDNA有良好的相关性。★阳性标本检出率90％左右。 HBeAg水平与HBVDNA的关系★HBeAg＞134PEIU/L,HBVDNA6.93±1.03e。★HBeAg0.28～134PEIU/L,HBVDNA5.58±1.84e。 HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBVDNA阳性HBV感染是否均由前C区变异导致？ HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBVDNA阳性★基因变异★HBV低水平复制★重叠HCV感染。 基因变异导致HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBVDNA阳性HBV感染★前C区1896位GA，形成终止密码，HBeAg合成终止。★前C区缺失或插入变异，改变HBeAg的抗原性，常规试剂检测阴性。★C区变异，导致HBeAg的抗原性改变。★C基因启动子点突变或起始密码点突变。★X区变异使mRNA转录受抑制，导致HBeAg合成减少，甚至难以检出。 HBeAg阴性/抗HBe阳性，HBVDNA阳性HBV感染★HBVDNA水平一般较低。★90%以上由于nt1896位突变引起。★多发生于D型HBV。 HBeAg与抗HBe共存★血清转换过程中。★检测敏感性提高。★野生株与变异株同时存在。 乙型肝炎HBcAg与抗HBcHBcAg阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。抗HBcIgM是HBV感染后较早出现的抗体，绝大多数出现在发病第一周，多数在6个月内消失。高滴度的抗HBcIgM对诊断急性乙型肝炎或慢性乙型肝炎急性发作有帮助。单一抗HBcIgG阳性者可以是过去感染，因其可长期存在；亦可以是低水平感染，特别是高滴度者。 抗HBc阴性的HBV感染★免疫耐受。★检测试剂原因，目前试剂准确性约85%。★C区突变。 检测HBV-M水平有无意义？★HBsAg水平与HBeAg及HBVDNA。★抗HBs水平与是否注射疫苗。★HBeAg水平与HBVDNA。与抗病毒治疗。★抗HBc水平与现症感染。 血液中HBV-M水平是否与肝组织中HBV-M水平成正比关系？ 乙型肝炎HBVDNA病毒复制和传染性的直接标志。HBVDNA定量对于判断病毒复制程度，传染性大小，病毒药物疗效等有重要意义。HBVDNA检测方面，还有前C区变异、S区变异和多聚酶基因YMDD变异等检测。 HBVDNA拷贝数＝乙肝病毒载量 为什么建议每个病人都要进行HBVDNA检测？ HBVDNA检测的临床意义⒈诊断方面：⑴HBVDNA是HBV存在最直接的依据⑵HBVDNA是HBV复制的标志⑶HBVDNA是患者具有传染性的标志 HBVDNA检测的临床意义⑷对HBV-M起补充作用：①HBeAg(﹣)/抗HBe(﹢)乙型肝炎（前C区变异）②HBsAg(﹣)乙型肝炎（S区变异）③低水平感染单项抗HBc(﹢)乙型肝炎 HBVDNA检测的临床意义⒉疗效判断：HBVDNA是目前判断乙肝抗病毒药物疗效最敏感的指标⒊预后判断HBVDNA水平与病情有一定的关系 HBVDNA检测的临床意义调查表明并不是所有“大三阳”的病人都处于HBV复制期，具有传染性；也不是所有“小三阳”的病人HBV都无复制。因此，要准确知道HBV是否处于复制状态，最准确的方法还是通过检测HBVDNA来决定。 HBVDNA检测方法⒈斑点杂交（基本淘汰）⒉定性PCR（基本淘汰）⒊定量PCR（主流）⒋基因芯片（将来） HBVDNA检测方法的比较斑点杂交PCR定量PCR敏感性105102102特异性高稍低高重复性好稍差好定量范围466简便较繁琐简便简便安全性好好好设备便宜稍贵昂贵技术要求低高高检测价格低中高 基因芯片与HBVDNA定量检测HBV结果比较基因芯片阳性阴性阳性194HBVDNA定量阴性215符合率为85%(34/40)，芯片检出率为82.61%(19/23),假阳性率为11.76%(2/17). 基因芯片与HCVRNA定量检测HCV结果比较基因芯片阳性阴性阳性75HCVRNA定量阴性127符合率为85%(34/40)，芯片检出率为58.33%(7/12),假阳性率为3.57%(1/28)。 基因芯片与错配PCR检测YMDD变异株结果比较基因芯片阴性YMDDYVDDYIDD混合错阴性30000配YMDD13112PCRYVDD12500YIDD00001混合000005份芯片检测的标本与DNA序列测定结果一致 为什么建议每个病人都要进行HBVDNA检测？从HBVDNA与HBV-M的关系中可得到解答 我科1474例HBV-M与HBVDNA结果分析HBsAgHBeAgHBcAbHBsAbHBeAb例数HBVDNA(+)例数(%)1+++--603520（86.2）2+-+-+465163（35.1）3++---1918（94.2）4+-+--21688（40.7）5+---+53（60）6--+++201（5）7--++-271（3.7）8--+-+242（8.0）9---++10（0）10---+-562（3.6）11--+--263（11.5）12++++-22（100）13-----100（0）合计1474803 HBV-M与HBVDNA关系本科四川湖南解放军南方医院“大三阳”86.2﹡85.087.394.3893.4“小三阳”35.120.325.627.383.8“小二阳”40.727.648.838.5680.5抗HBc11.510.839.3抗HBs3.609.70三抗体阳5.01.110.0全阴04.0调查总例数14742828814838773＊HBVDNA阳性率 HBsAg和HBeAg均阳性而HBVDNA阴性可能有以下原因：(1)干扰素或拉米夫定等治疗后病毒复制受抑制。(2)PCR所用引物相应的DNA序列发生突变，此引物与突变DNA不能配对结合。(3)病毒DNA整合于宿主肝细胞染色体而血中游离HBVDNA很少或缺乏。 乙型肝炎组织中HBV标志物的检测可用免疫组织化学方法检测肝组织中HBsAg、HBeAg的存在及分布；原位杂交或原位PCR方法检测组织中HBVDNA的存在及分布。除可判定病毒是否处于复制状态外，对血清中HBV标志物阴性病人的诊断有一定意义。 有关YMDD变异株的检测YMDD变异YMDD酪氨酸－蛋氨酸－天门冬氨酸－天门冬氨酸。如发生YMDD变异，则其中的蛋氨酸（M）突变为异亮氨酸（isoleucine，I）或缬氨酸（valine，V）形成YIDD变异株或YVDD变异株。YMDD位于HBV多聚酶的关键功能区。 有关YMDD变异株的检测拉米夫定治疗后HBVDNA复阳是否均由YMDD变异引起？如果是，不用检测YMDD，只需检测HBVDNA即可。 有关YMDD变异株的检测我科7例出现耐药性的患者中，6例发现有YMDD变异。提示耐药性的发生主要是由于YMDD变异所造成，但可能存在YMDD变异以外的其他因素。 有关YMDD变异株的检测Alleb报道20例拉米夫定治疗后耐药病例，所有均存在YMDD变异。Gane报道8例拉米夫定治疗后耐药病例，所有均存在YMDD变异。 有关YMDD变异株的检测自然条件下存在YMDD变异株。我科发现一例。Kobayashi报道18例ALT正常HBV无症状感染者中，5例拉米夫定治疗前为YMDD变异株。 有关YMDD变异株的检测既然自然条件下存在YMDD变异株，拉米夫定治疗前是否应进行YMDD变异株的检测？ 有关YMDD变异株的检测YIDD可能是YMDD突变为YVDD的中间产物，是否意味着检测时应区分YIDD变异株还是YVDD变异株？ 甲型肝炎⑴抗HAVIgM：在发病后数天即可阳性，3～6月转阴。是早期诊断甲型肝炎最简便而可靠的血清学标志。⑵抗HAVIgG：出现稍晚，于2～3个月达到高峰，持续多年或终身。抗HAVIgG阳性表示受过HAV感染。属于保护性抗体，具有免疫力的标志。 丙型肝炎抗HCVIgM和抗HCVIgG：HCV抗体不是保护性抗体，是存在HCV感染的标志。抗HCVIgM在发病后即可检测到，一般持续1～3个月。如果抗HCVIgM持续阳性，提示病毒持续复制，易转为慢性。低滴度抗HCVIgG提示病毒处于静止状态，高滴度提示病毒复制活跃。 丙型肝炎HCVRNAHCVRNA阳性是病毒感染和复制的直接标志。HCVRNA亦可定量，定量测定有助于了解病毒复制程度、抗病毒治疗的选择及疗效评估等。 有关丙型肝炎的病原检测为什么要同时检测抗HCV及HCVRNA？★抗病毒治疗的要求。★防止漏诊。 有关丙型肝炎的病原检测有报道223例丙型肝炎病例中，抗HCV和HCVRNA同时阳性86例，单纯抗HCV阳性118例，单纯HCVRNA阳性19例。表明单做其中一项可能导致漏诊。 丁型肝炎HDAg、抗HDIgM及抗HDIgGHDAg阳性是诊断急性HDV感染的直接证据。HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天。抗HDIgM阳性是现症感染的标志，当感染处于HDAg和抗HDIgG之间的窗口期时，可仅有抗HDIgM阳性。抗HDIgG亦非保护性抗体，高滴度提示感染的持续存在，低滴度提示感染静止或终止。 有关丁型肝炎的病原检测为什么丁肝三项一般不会同时阳性？ 有关丁型肝炎的病原检测HDAg在病程早期出现，持续时间平均为21天，有相当一部分患者在急性期仅有HDAg，无抗HD存在，随着抗HD的产生，HDAg多以免疫复合物形式存在，此时检测HDAg为阴性。在慢性HDV感染中，由于有高滴度的抗HD，HDAg多为阴性。当感染处于HDAg和抗HDIgG之间的窗口期时，可仅有抗HDIgM阳性。 有关戊型肝炎的病原检测抗HEVIgM在发病初期产生，大多数在3个月内阴转。因此，阳性是近期HEV感染的标志。 有关戊型肝炎的病原检测感染HEV两周后，97.8%病例抗HEVIgG阳性，1年后有28.1%病例仍为阳性，但滴度下降。 有关戊型肝炎的病原检测为什么有必要进行抗HEVIgG滴度的检测？ 有关戊型肝炎的病原检测目前较为一致的看法是抗HEVIgG在急性期滴度较高，恢复期则明显下降。因此，如果抗HEVIgG滴度较高，或由阴性转为阳性，或由低滴度升为高滴度，或由高滴度降至低滴度甚至阴转，均可诊断为HEV感染。 有关戊型肝炎的病原检测少数戊型肝炎病人始终不产生抗HEVIgM和抗HEVIgG，两者均阴性时不能完全排除戊型肝炎。 谢谢！ 汗证心二科常玉新 概述1.概念◆汗证是指人体阴阳失调，营卫不和，腠理不固，引起汗液外泄失常的病证。 △分类：根据汗出的临床表现，可分为：自汗：昼日汗出溱溱，动则益甚。盗汗：睡眠中汗出，醒后汗止。战汗：外感病中，全身战栗而汗出。脱汗：危重病人，大汗淋漓，或汗出如油如珠，并伴亡阳或亡阴危证。黄汗：汗出色黄如柏汁，染衣着色。 △汗出异常作为症状，既可单独出现，也常伴见于其他疾病过程中。本节着重讨论单独出现的汗出异常。至于由其他疾病引起者，在治疗原发疾病的基础上，可参照本节辨证论治。△又有少数人由于体质关系，平素易于出汗，而不伴有其他症状者，则不属本节范围。正如《笔花医镜·盗汗自汗》说：“盗汗为阴虚，自汗为阳虚，然亦有秉质如此，终岁习以为常，此不必治也。” 2.沿革▲早在《内经》中就有对汗的生理病理的精辟论述：“心为汗。”“阳加于阴谓之汗。”“天暑衣厚则腠理开，故汗出。”“六阳气绝则阴与阳离，离则腠理发泄，绝汗乃出。”……。▲汉．张仲景将外感病汗出的不同表现分为汗出、自汗出、大汗出、手足澉然汗出、头汗出、额汗出、盗汗、黄汗等。指出表、里、寒、热、虚、实皆可导致汗出异常，分别予桂枝汤、白虎汤、承气汤、茵陈蒿汤治疗。 ▲前人有自汗属阳虚，盗汗属阴虚之说，此指一般规律。正如《景岳全书．汗证》所说：“自汗、盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也。”▲清．王清任《医林改错》曰：“竟有用补气、固表、滋阴、降火，服之不效，而反加重者，不知血瘀亦令人自汗、盗汗，用血府逐瘀汤。”此说补充了血瘀所致自汗、盗汗的治疗方药。 3.与西医学的联系西医学中的甲状腺机能亢进、植物神经功能紊乱、风湿热、结核病、低血糖、虚脱、休克及肝病、黄疸等某些传染病以汗出为主要表现者，均可参考本节辨证论治。 [病因病机]出汗为人体的生理现象。在天气炎热、穿衣过厚、饮用热汤、情绪激动、劳动奔走等情况下，出汗量增加，此属正常现象。在感受表邪时，出汗又是驱邪的一种方法，外感病邪在表，需要发汗以解表。汗为心之液，由精气所化，不可过泄。除了伴见于其他疾病过程中的出汗过多外，引起汗出异常的病因病机主要有以下几个方面。 1.肺气不足素体薄弱，病后体虚，或久患咳喘→耗伤肺气→表虚不固→腠理开泄---------自汗2．营卫不和风邪外袭→营卫不和→卫不外固，营不内守：汗出 3.心血不足思虑太过，损伤心脾，或失血之后，→心血不足→汗液外泄：自汗盗汗。4．阴虚火旺烦劳过度，亡血失精，或邪热耗阴→阴虚火旺→蒸津外泄：盗汗自汗 5．邪热郁蒸情志不舒，肝郁化火；嗜食肥甘，湿热内生→邪热郁蒸→迫津外泄：汗多6、阳气衰微阳气衰微→阴津失固→大汗出→脱汗7、正邪交争正邪交争→战汉 综上所述，汗证的病位：卫表肌腠，与肺心肾密切相关。病机：阴阳失调，汗液外泄。病性：分虚实实：热邪迫津外泄虚：气（阳）虚不固或阴虚火旺，津液外泄。 [诊断]1.不因外界气候、运动、饮食等生活环境因素的影响，在头面、颈胸、四肢、或全身出汗超出正常者，是诊断本病的主要依据。2．查血沉、T3、T4、胸部x线摄片、痰涂片、作抗“O”等检查以排除甲亢、肺痨、风湿热等。 [鉴别诊断]一、区别生理性与病理性出汗生理性：与气候炎热、衣着过厚、运动、饮食辛辣过烫等因素有关，致汗因素解除则汗止，且汗出不伴不适之症。病理性：则非。 二、自汗、盗汗应着重与脱汗、战汗、黄汗相鉴别。1．脱汗脱汗表现为大汗淋漓，汗出如珠，常同时出现声低息微，精神疲惫，四肢厥冷，脉微欲绝或散大无力，多在疾病危重时出现，为病势危急的征象，故脱汗又称为绝汗。2．战汗主要出现于急性热病过程中，表现为突然恶寒战栗，全身汗出，发热，口渴，烦躁不安，为邪正交争的征象。若汗出之后，热退脉静，气息调畅，为正气拒邪，病趋好转。3．黄汗汗出色黄，染衣着色，常伴见口中粘苦，渴不欲饮，小便不利，苔黄腻，脉弦滑等湿热内郁之症。 [辨证论治]辨证要点1.辨虚实及证候特点一般来说，汗证以属虚者多。自汗寤时汗出。多属气虚不固，然实证也或有之。盗汗寐则汗出。多属阴虚内热，然气虚、阴虚、湿热也间或有之。 脱汗属阳虚不固，阴不内守，阴极阳竭之证。大汗淋漓，如油如珠，并伴亡阳或亡阴证。黄汗多属湿热蕴蒸之实证。汗出色黄，染衣着色。战汗属外感病中，正邪剧烈交争的转折点。或正胜邪退，疾病向愈；或邪胜正虚，疾病加重。外感病中，突然恶寒战栗汗出。 2.辨寒热及证候特点热者，或火热蒸腾，迫津外泄；或阴虚火旺，心液外泄。汗出而热，或热气蒸腾，汗臭粘腻。寒者，阳虚气弱，津失固摄。汗出而冷，清稀不臭。 治疗原则虚者补之，脱者固之，实者泄之，热者清之，寒者热之。 虚证：当根据证候的不同而治以益气、温阳、滋阴、养血、调和营卫；实证：当清泄里热，清热利湿，化湿和营；虚实夹杂者，则根据虚实的主次而适当兼顾。注意：汗出异常属虚者均可酌加麻黄根、浮小麦、糯稻根、五味子、牡蛎等固涩敛汗之品，以增强止汗的功能。 分证论治自汗1.肺卫不固（肺气虚衰）症状：汗出恶风，稍劳汗出尤甚，易于感冒，体倦乏力，面色少华，脉细弱，苔薄白。治法：益气固表。方药：玉屏风散。汗出多者，可加浮小麦、糯稻根、牡蛎固表敛汗。 ▲气虚甚者，加党参、黄精益气固摄。▲病久脾胃虚弱者合四君子汤。▲兼中气下陷者合补中益气汤。▲兼有阴虚，而见舌红、脉细数者，加麦冬、五味子养阴敛汗。▲气血不足，体质虚弱，而症见汗出恶风，倦怠乏力，面色不华，舌质淡，脉弱者，可改用大补黄芪汤补益气血，固表敛汗。本方除含有玉屏风散的药物外，尚有人参、山茱萸、茯苓、甘草、五味子等益气固摄药；熟地、川芎、肉苁蓉等补益精血，补益之力远较玉屏风散为强，故宜用于自汗之气血不足及体虚甚者。 2.营卫不和症状：汗出恶风，周身酸楚，时寒时热，头痛，或失眠多梦心悸，或表现半身、某局部出汗，苔薄白，脉缓。治法：调和营卫。方药：桂枝汤。 ▲汗出多者，酌加龙骨、牡蛎固涩敛汗。▲兼气虚者，加黄芪益气固表。兼阳虚者，加附子温阳敛汗。▲如半身或局部出汗者，可配合甘麦大枣汤之甘润缓急进行治疗。▲失眠多梦心悸者加龙、牡以安神止汗。▲营卫不和而又表现倦怠乏力，汗出多，少气懒言，舌淡，脉弱等气虚症状者，可改用新加汤或黄芪建中汤益气建中，调和营卫。▲由瘀血阻滞导致者，兼见心胸不适，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，脉弦或涩等症者，可改用血府逐瘀汤理气活血，疏通经络营卫。 3.心肾亏虚症状：动则心悸汗出，或身寒汗冷。汗后心悸，胸闷气短，腰酸腿软，面白唇淡，尿频而清，夜尿多。舌淡胖有齿痕，苔白，脉沉细。治法：益气温阳方药：保元汤或芪附汤加味。 4.热郁于内症状：蒸蒸汗出，或但头汗出，或手足汗出。发热，面赤气粗，口苦口渴喜冷饮，胸腹胀闷，烦躁不安，大便干结，或见胁肋胀痛，阳黄，小便短赤，舌红苔黄厚，脉洪大或滑数。治法：清泄里热方药：白虎汤 ▲宿食在胃者枳实导滞丸。▲便秘潮热汗出脉沉实者承气汤。▲肝胆湿热者龙胆泻肝汤。▲注意辨别病位，分而治之。 盗汗1.心血不足症状：盗汗。心悸少寐，眩晕健忘，神疲气短，面色不华，唇舌色淡，脉细弱。成人多见。治法：补血养心。方药：归脾汤。 ▲汗出多者，加牡蛎、五味子、浮小麦收涩敛汗。▲血虚甚者，加制首乌、枸杞子、熟地补益精血。▲心悸甚者加龙骨、琥珀、朱砂。▲不寐加柏子仁、合欢皮。 2.阴虚火旺症状：夜寐盗汗。久咳虚喘，五心烦热，眠差多梦，形体消瘦，或兼午后潮热，两颧色红，口渴，女子月经不调，男子遗精，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴降火。方药：当归六黄汤。 ▲汗出多者，加牡蛎、浮小麦、糯稻根固涩敛汗。▲潮热甚者，加秦艽、银柴胡、白薇清退虚热。▲以阴虚为主，而火热不甚，潮热、脉数等不显著者，可改用麦味地黄丸补益肺肾，滋阴清热。 脱汗症状：突然大汗淋漓，如油如珠。病情危重，神疲、肢厥、气短息微，舌卷少津或舌淡胖嫩，脉微欲绝或脉大无力。治法：益气回阳固脱方药：辨别亡阴或亡阳而治之。亡阳者，参附汤加黄芪、枣皮，同时静滴黄芪针、参附针；亡阴者生脉散，同时静滴参麦针。 战汗症状：急性热病中，突然恶寒战粟，而后汗出。发热口渴，躁扰不宁，舌红苔黄脉数。治法：扶正祛邪方药：主要针对原发病进行辨证施治。 ▲恶寒战栗而汗出顺畅者一般勿需特殊治疗，可适当进食热汤、稀粥调养。▲恶寒战栗而无汗者属正气亏虚，用人参生姜汤以扶正祛邪。△若汗出过多，神疲肢厥者，用参附汤、生脉散益气生津，回阳固脱。△反复战汗，若无表证，里热内结者，用增液承气汤；若表证未解，腑气热闭者，凉膈散表里双解。 黄汗邪热郁蒸（湿热并重）症状：蒸蒸汗出，汗液易使衣服黄染，面赤烘热，烦躁，口苦，小便色黄，舌苔薄黄，脉象弦数。治法：清肝泄热，化湿和营。方药：龙胆泻肝汤。里热较甚，小便短赤者，加茵陈清解郁热。湿热内蕴而热势不盛，面赤烘热、口苦等症不显著者，可改用四妙丸清热除湿。方中以黄柏清热，苍术、薏苡仁除湿，牛膝通利经脉。 [转归预后]单纯出现的自汗、盗汗．一般预后良好，经过治疗大多可在短期内治愈或好转。伴见于其他疾病过程中的自汗，尤其是盗汗．则病情往往较重。治疗时应着重针对原发疾病，且常需待原发病好转、痊愈，自汗、盗汗才能减轻或消失。'