最新慢性乙肝自然史及发病机制以及实验室检查课件PPT.ppt 50页

'慢性乙肝自然史及发病机制以及实验室检查 自然史HBV感染的自然史取决于病毒、宿主和环境之间的相互作用。HBV感染时的年龄是影响慢性化的最主要因素。在围产期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90%和25%～30%将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5%～10%发展为慢性感染。我国HBV感染者多为围产期或婴幼儿时期感染。婴幼儿期HBV感染的自然史一般可人为划分为4个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低(非)复制期和再活动期。 免疫耐受期：血清HBsAg和HBeAg阳性，HBVDNA水平高（通常>200000IU/mL），ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化的进展29。免疫清除期：血清HBVDNA载量>2000IU/mL，ALT持续或间歇升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化和肝衰竭。低(非)复制期：血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA水平低或检测不到（<2000IU/ml），ALT正常，肝组织学无炎症或仅有轻度炎症。在发展为明显肝病之前出现HBeAg血清学转换的此期患者，发生肝硬化和HCC的风险明显减少。 非肝硬化HBV感染者的HCC年发生率为0.5%～1.0%35。肝硬化患者HCC年发生率为3%～6%40-42。发生HCC、肝硬化的危险因素相似。此外，罹患肝硬化、糖尿病、直系亲属有肝癌病史、血清HBsAg高水平，以及黄曲霉毒素均与肝癌发生相关。较低的HBsAg水平常反映宿主对HBV复制和感染具有较好的免疫控制。对于HBeAg阴性、HBVDNA低水平（˂2000IU/mL）、B或C基因型HBV感染患者，高水平HBsAg（HBsAg≥1000IU/mL）增加肝癌的发生风险。 发病机制与实验室检查慢性乙型肝炎的发病机制较为复杂，迄今尚未完全阐明。大量研究表明，HBV不直接杀伤肝细胞，其引起的免疫应答是肝细胞损伤及炎症发生的主要机制。而炎症反复存在是慢性乙型肝炎患者进展为肝硬化甚至肝癌的重要因素。 固有免疫在HBV感染初期发挥作用，并诱导后续的特异性免疫应答。慢性HBV感染者的非特异免疫应答受到损伤48,49。HBV可通过自身HBeAg、HBx等多种蛋白成分，通过干扰toll-样受体（toll-likereceptors，TLRs)、维甲酸诱导基因(retinoicacidinduciblegene-I，RIG-I)两种抗病毒信号转导途径，来抑制非特异免疫应答的强度。 慢性乙型肝炎患者常表现为髓样树突状细胞(mDc)、浆样树突状细胞(pDc)在外周血中频数低，mDC存在成熟障碍，pDc产生IFN-a的能力明显降低，机体直接清除病毒和诱导HBV特异性T细胞功能产生的能力下降，不利于病毒清除。 HBV特异性免疫应答在HBV清除中起主要作用50。MHC1类分子限制性的CD8+细胞毒性T淋巴细胞可诱导肝细胞凋亡，也可分泌IFN-γ，以非细胞裂解机制抑制其他肝细胞内HBV基因表达和复制51。慢性感染时，HBV特异性T细胞易凋亡，寡克隆存在，分泌细胞因子功能和增殖能力显著降低，T细胞功能耗竭，HBV持续复制52。 实验室检查（一）HBV血清学检测HBV血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和抗-HBc-IgM。HBsAg阳性表示HBV感染；抗-HBs为保护性抗体，其阳性表示对HBV有免疫力，见于乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝炎急性发作；抗-HBc总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，此抗体多为阳性。 在HBeAg阳性的慢性乙型肝炎患者中，基线抗-HBc抗体的定量对聚乙二醇干扰素（Peg-IFN）和核苷（酸）类似物（NAs）治疗的疗效有一定的预测价值53,54。血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后9,55,56。为了解有无HBV与HDV同时或重叠感染，可进行HDV感染标志物的检测 （二）HBVDNA、基因型和变异检测1．HBVDNA定量检测：主要用于判断慢性HBV感染的病毒复制水平，可用于抗病毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用实时定量聚合酶链反应(real-timequantitativePCR)法。 2．HBV基因分型和耐药突变株检测：常用的方法有：（1）基因型特异性引物聚合酶链反应（PCR）法；（2）基因序列测定法；（3）线性探针反向杂交法。 （三）生物化学检查1.血清ALT和AST：血清ALT和AST水平可部分反映肝细胞损伤程度，但特异性不强，应与心、脑、肌肉损害时的升高鉴别。2.血清胆红素：血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关，胆红素升高主要原因为肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升≥1倍正常值上限(ULN)，且有出现胆红素升高与ALT和AST下降的分离现象。 3.血清白蛋白和球蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可有血清白蛋白下降。随着肝损害加重，白蛋白/球蛋白比值可逐渐下降或倒置（<1）。 4.凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)：PT是反映肝脏凝血因子合成功能的重要指标，常用国际标准化比值(INR)表示，对判断疾病进展及预后有较大价值。5.γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：正常人血清中GGT主要来自肝脏。此酶在急性肝炎、慢性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。各种原因导致的肝内外胆汁淤积时可以显著升高。 6.血清碱性磷酸酶（ALP）经肝胆系统进行排泄。所以当ALP产生过多或排泄受阻时，均可使血中ALP发生变化。临床上常借助ALP的动态观察来判断病情发展，预后和临床疗效。7.总胆汁酸（TBA）：健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微，当肝细胞损害或肝内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高。 8.胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解肝脏应急功能和贮备功能有参考价值。9.甲胎蛋白(AFP)：血清AFP及其异质体是诊断原发性肝细胞癌的重要指标。应注意AFP升高的幅度、动态变化及其与ALT和AST的消长关系，并结合临床表现和肝脏超声显像等影像学检查结果进行综合分析57-60。 10.维生素K缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（ProteininducedbyvitaminKabsenceorantagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ），又名脱γ羧基凝血酶原（Des-gamma-carboxyprothrombin,DCP），是诊断肝癌的另一个重要指标，可与AFP互为补充。 谢谢谢谢！ 巧食瓜果助养生 一日一苹果中医药理：生津润肺，健脾开胃营养价值：果糖，有机酸、果胶及微量元素保健应用：1、胶属于可溶性纤维，不但能促进胆固醇代谢，有效降低胆固醇水平，更可促进脂肪排出体外。2、钾能扩张血管，有利高血压患者，锌改善血糖代谢紊乱与性功能下降。3、苹果酸具收敛作用，如属脾胃虚寒型的慢性泄泻，则须将苹果用锡纸包裹，先焗熟或煨熟才吃；中医食疗：用苹果皮加姜数片煮水止呕吐。苹果、梨子数个，加百合1两(30克)，石斛5钱(15克)，南北杏3钱(9克)，可润肺止咳。 万寿果——番木瓜营养价值：含蛋白分解酵素，有助分解蛋白质和淀粉质，对消化系统大有裨益。中医：味甘、性平、微寒，助消化之余还能消暑解渴、润肺止咳。食疗方法：1、生吃番木瓜能纾缓咽喉不适，对感冒咳痰、便秘、慢性气管炎等有帮助。2、用熟木瓜和柿饼加水煎服，可治气喘性咳嗽；以熟木瓜去皮，蒸熟后加蜜糖，可治肺燥咳嗽；3、用生木瓜绞汁或晒干研粉，可驱虫。4、木瓜煮鱼尾或炖猪蹄，促进乳汁分泌。 天生白虎汤——西瓜性质寒凉，利湿解暑适用人群：强壮而实热之人。声大、眼红、有口气。不适合人群：胃寒、孕妇固然不宜；身体略带燥热，但底子虚寒之人，亦不可多吃。吃多了见晕作闷，可含一片生姜解救清热泻火汤食疗方：翠衣(即西瓜皮)、莲叶、莲蓬为主料，配搭扁豆、生薏米等，脾虚者用熟苡米。 百果之宗——梨子鸭梨、香梨、贡梨偏寒；皮粗的沙梨和进口的啤梨更寒凉。体质虚寒、寒咳者不宜生吃，必须隔水蒸过，或者放汤，或与药材清炖亦可。梨子食疗方：用南北杏、梨子、雪耳煮糖水或熬汤，对于声沙口干颇有效用。较适合本身带实热，或有虚火需要清热之人。配川贝母3钱(9克)煮汤，可加强补肺气的功效。如配百合，则可养阴安神。 富蛋白质的芒果性平味甘、解渴生津、益眼、润泽皮肤；生食能止呕核能解毒消滞、降压；芒果干开胃消滞「皮肤病如湿疹、疮疡流脓，妇科病如白带，内科病如水肿、脚气等，都可谓之「湿」，进食湿毒食物如芒果，可能会令情况恶化。性质带湿毒，若本身患有皮肤病或肿瘤，应紧记避免进食。虚寒咳嗽(喉痒痰白)者应避免进食，以免令喉头痕痒。用淡盐水漱口化解 抗癌水果——奇异果调中下气，具有滋补强身、清热利尿、健胃、润燥之功。维生素C这种抗氧化物能有效阻止致癌物质亚硝酸胺在人体内形成。每100克新鲜果肉含100至300毫克(甚至超过400毫克)维C，比苹果高出20至80倍，比柑桔则高5至10倍。用狝猴桃60克去皮生吃，能治内热心烦，防治坏血病、高血压、心血管病、癌症等。药理作用，乃其维生素C能阻止致癌物质亚硝胺形成，其果肉又能降低血中胆固醇及三酸甘油脂。 水果皇后——山竹性寒，体质虚寒者少吃尚可，多吃不宜。更切勿和西瓜、豆浆、啤酒、白菜、芥菜、苦瓜、冬瓜荷叶汤等寒凉食物同吃，若不慎吃过量，可用红糖煮姜茶解之。 生津和胃的菠萝健脾胃、固元气丰富果糖、葡萄糖、蛋白质、柠檬酸、维他命等营养素，丰富纤维，能刺激肠道，加速蠕动，含丰富菠萝脘，在胃中可分解蛋白质，帮助消化。削皮后的菠萝浸盐水，让部分有机酸分解，减少其毒，令果肉更美味。如果吃菠萝后感到喉部不适，就是过敏征状，应立即停止进食，并喝一杯淡盐水稀释致敏成分。 虚寒进补吃榴槤性质热而滞，壮阳助火癌病患者或康复者便更须小心，患皮肤病或阴虚肝热者，亦最好戒吃榴槤；不慎榴槤吃过量，以致热痰内困，呼吸困难、面红、胃胀，立即吃几个山竹化解。 一啖荔枝三把火补血、壮阳火患皮肤病，兼口干、舌燥、失眠，痛风、糖尿患者尤其不宜多吃；荔枝降火茶：玄参3钱(9克)、麦冬3钱(9克)、灯芯花3个，以3碗水煎成一碗。或者吃性寒的西瓜，喝一碗荷叶冬瓜水，也可稍降过盛之火。荔枝壳煮水可治吃荔枝所致的身体不适之恶心、肢软乏力、头晕目眩 椰子性温，能补阳火，且能强身健体，适合身体虚弱、四肢乏力、容易倦怠的人富含脂肪和蛋白质患寒咳时吃椰肉能止咳化痰补火。椰子能驱虫，特别是姜片虫；体内热盛的人长期晚睡，爱吃香口煎炸食物，容易发脾气、口干舌燥，勿多吃椰子。 宜母子——柠檬柠檬酸能去斑、防止色素沉着，内服外涂均有效果。柠檬有改善子宫前倾、子宫韧带松垂甚至闭经的疗效。曝晒后口渴不止，将柠檬切片含在口中，消暑解渴之效立见；檬汁加暖水和盐，饮之可将喉咙积聚的浓痰顺利咳出，十分灵验。感冒初起时，不妨用柠檬加蜜糖冲水饮，可以纾缓喉痛、减少喉咙干涸不适。青柠可降血压降胆固醇、改善心血管病。含近似胰岛素的成分，吃之能降血糖， 养血安神的龙眼养血安神，心血不足型失眠症见无端心慌、心跳、易倦者，有很好食疗效益；食疗方：血虚者可用桂圆炖红糖补身。凡有内热、痰火的人都不应多吃此物；痛风患者吃过量龙眼，可能会引发关节肿痛，对于本身带热的哮喘患者，则会引发肺热咳嗽。燥热、有痰火、患皮肤病、胃胀(肝火盛)者，请切记不宜多吃龙眼。 补虚劳的柿子味甘性寒，能消热去烦、止渴生津、润肺化痰、治疗热咳。新鲜柿子较寒，身体虚弱、脾肾虚寒、外感风寒时忌食。柿子含丰富鞣质，入口味涩。最好去皮才吃，免得影响铁质吸收，或遇蛋白质食物时凝结，引致腹痛腹泻。柿蒂主治呃逆和夜尿。柿叶降血压、保护心血管、治失眠柿饼性较平和，能润肺理气，可作口果食物，或煮木瓜糖水均可，柿霜，喉痛咽干和口腔炎的特效药， 微笑的快乐水果——香蕉味甘性寒，清热润肠，促肠胃蠕动淀粉质丰富；含钾量丰富，可平衡钠的不良作用，并促进细胞及组织生长痔疮出血者、因燥热而致胎动不安者，都可生吃蕉肉。胃寒(口淡胃胀)、虚寒(泄泻、易晕)、肾炎(也属虚寒)、怀孕期脚肿者，最好不要生吃香蕉。香蕉炖冰糖，医治久咳；德国研究：用香蕉可治抑郁和情绪不安，因它能促进大脑分泌内啡化学物质。 除湿止泻番石榴味甘性平涩；止渴生津、除烦、止泻、杀虫；安石榴的皮煮水，配红糖，可除湿止泻，对于因脾虚而造成的慢性泄泻十分见效。番石榴如作水果吃，肝热人士应慎防便秘，去核吃较恰当；另一可行方法是配合其它纤维丰富的水果(如柚子)同吃。番石榴为主的降血糖处方有：(一)以未熟番石榴果、叶、油柑子煮水；(二)把番石榴干煮水或配猪横(猪的胰脏)熬汤；(三)以番石榴叶配番薯叶各十多片煎水。 脾果——甘蔗解除心胸烦热、口干皮色深紫近黑的甘蔗，俗称黑皮蔗，性质较温和滋补，喉痛热盛者不宜。皮色青的青皮蔗，俗称竹蔗，则味甘而性凉，有清热之效，能解肺热和肠胃热燥渴；肺热咳嗽，痰多且痰色黄稠浓浊可用竹蔗汁配梨子汁，增强润燥清肺热的功效。竹蔗加生莲藕榨汁也有同效。至于肺热咳，咳至吐血之人，饮用后可得以纾缓。对于泌尿系统受感染，俗称(赤尿)也有疗效。竹蔗配白茅根、红萝卜煮水清热，多眼屎兼脾气暴躁时最适宜。若再加荸荠(马蹄)，可于小儿出水痘或麻疹时，当水常饮，清热解毒，既可帮助病毒透发，亦可加快痊愈。蔗汁煮饭，能够和胃宽中 甜瓜性甘且寒，止渴、除烦热、利小便力弱于西瓜。热咳的人(喉痛声沙、痰黄)最宜食用，可收止咳、宣肺气之效兰州密瓜和美国密瓜，较哈密瓜和皱皮瓜寒凉，女性若易见晕眩、月经及白带量多者绝对不宜。令人体热上加热，或寒上加寒。 滋补强身的红枣含有丰富蛋白质、醣分，维生素C含量比起柠檬高10倍大枣和胃宽中；红枣则补血力最强，但也较燥；南枣则偏于养阴补血；慢性肝炎方，用红枣煮鸡骨草(或溪黄草)和土茵陈，不宜饮用过量。通血管、降血压方：1.西芹四分一斤、配枣20粒煎水(一人分量)。2.白背黑木耳4两(120克)(可通血管)，配枣20粒，(一人分量)。 加速伤口复原的无花果主清利咽喉，开胸膈，清痰化滞。五痔肿痛、煎汤频熏洗之，取效。加速伤口复原，对于消化道溃疡；含丰富抗氧化物，具有抗衰老的作用；所含的果胶和纤维，遇水会膨胀，能吸附肠道内有毒物质，有排毒的保健作用。焙干磨粉，时常服用，有助胃溃疡愈合。果肉含钙、磷、镁、铜、锰、锌、硼等多种人体必需矿物质和微量元素。 健康有益的西红柿味甘性凉，能生津止渴，健胃消食一克重的西红柿约有25毫克维生素C，有机酸保护，煮时不易被破坏，易被人体吸收。性质湿而带毒，不适合痛风、风湿骨痛、湿疹及其它类型皮肤病患者。降压，可作为高血压患者的辅助食疗；肠胃虚寒(易泄泻)者、正患寒咳(喉痒痰白)者不宜多吃生西红柿，最好煮熟才吃。性质湿而带毒，不适合痛风、风湿骨痛、湿疹及其它类型皮肤病患者。 治咽喉痛的能手——杨桃消热，又可生津，故能纾缓症状。 补血固肾强精的樱桃和葡萄樱桃性温带补，铁质含量是果中之冠，本身燥气和喉痛者，还是少吃为佳。樱桃核可透发麻疹，叶可解蛇毒、根可杜虫。葡萄养血固肾，强壮体质。性质较樱桃平和得多，肺虚咳嗽、胎动不安、肾炎患者特别适合吃葡萄或喝葡萄汁补身。红酒有益健康，所含的丰富维他命E、B12、P和C对心脏血管甚有利。 补血养颜水蜜桃性温，含丰富铁质，能增加人体血红蛋白数量，多吃会令人内热过盛。营养丰富，过量会导致胃胀胸闷；桃仁还有活血化瘀、平喘止咳，经量过多或行经期间不宜。桃胶是一味糖尿妙药，既能强壮滋补，又能调节血糖水平， 天然抗生素——柚子性质平和，主要功能润肺止咳含丰富纤维质(天然通便剂)、维生素C(天然泻剂)及维生素P，能促进肠道蠕动。果汁中还含有类似胰岛素的物质，可降低血糖。柚皮宽中理气、解郁消滞。经常感冒、咳嗽、气管敏感的人，可用鲜柚一个留皮去核，配以正北杏、贝母、未经漂染雪耳(或黄耳)各一两(30克)，加数瓶蜜糖(最好选用能润肺止咳的蜜糖)炖一日，常服能强健肺部。 橙色抗癌食品顺气化痰，清热生津，健脾开胃陈皮的维他命C和胡萝卜素多，内含的挥发油更能促进肠胃蠕动，排出脂肪降低血中胆固醇。福建盛产的橘子所制成橘红皮是止咳化痰理气佳品。性质更平和，挥发油能增加胃液分泌，促进痰涎排出，其生物类黄酮能增加冠状动脉血流量，增强微血管韧性，并有消炎利胆的作用。实则热咳(痰浓浊带口干者)最宜吃橙柑桔，既袪痰下气又清热生津感冒时作呕作闷，取陈皮老姜熬粥有治疗之效。咳嗽痰多，可将鲜橙连皮煮南北杏(调冰糖)作食疗。 '