最新感染性腹泻与细菌性食物中毒课件PPT.ppt 109页

'感染性腹泻与细菌性食物中毒 腹泻健康成人排便量：100～200g，1～2次/天腹泻：每日排便>3次，有稀便2 腹泻病因：肠道分泌增加吸收减少运动加快感染中毒肿瘤过敏炎症性肠病肠易激综合征不明原因的肠炎3 常见病原体1.细菌性志贺菌：菌痢占为我国腹泻病因之首沙门菌：鼠伤寒沙门菌最常见空肠弯曲菌大肠杆菌：分5类弧菌属：霍乱弧菌、副溶血弧菌肠炎耶尔森杆菌难辨梭菌抗生素相关性腹泻和假膜性肠炎气单胞菌和毗邻气单胞菌分支杆菌：结核分支杆菌、鸟分支杆菌等产气荚膜梭菌7 常见病原体2.病毒性轮状病毒诺沃克病毒肠道病毒类诺沃克病毒腺病毒星状病毒杯状病毒3.真菌性白色念珠菌肠炎最多见——机会感染8 常见病原体4.原虫性溶组织内阿米巴兰氏贾第鞭毛虫隐孢子虫贝氏等孢球虫结肠纤毛虫5.蠕虫性血吸虫病粪类圆线虫病旋毛虫病AIDS9 发病机理及临床特征肠毒素性腹泻侵袭性腹泻细胞毒素性腹泻10 1.肠毒素性腹泻分泌性腹泻代表：霍乱弧菌产毒素大肠杆菌其他：气单胞菌、A型产气荚膜梭菌等肠毒素腺苷酸环化酶cAMP鸟苷酸环化酶cGMP分泌亢进特征：肠粘膜完整，稀水样便镜检WBC少或无发病机理及临床特征11 2.侵袭性腹泻渗出性腹泻代表：痢疾杆菌其他：空肠弯曲菌侵袭性大肠杆菌沙门菌耶尔森杆菌病毒阿米巴鞭毛虫等发病机理及临床特征12 侵犯肠壁，形成溃疡：菌痢、空肠弯曲菌病、阿米巴痢疾等——脓血便绒毛缩短，吸收障碍：病毒性肠炎——水样便既可侵犯，又产毒素：志贺菌、沙门菌、侵袭性大肠杆菌、副溶血弧菌、耶尔森杆菌等——病初水样泻2.侵袭性腹泻渗出性腹泻发病机理及临床特征13 发病机理及临床特征3.细胞毒素性腹泻可致假膜性肠炎代表：艰难梭菌C型产气荚膜梭菌肠毒素分泌过多细胞毒素粘膜坏死、脱落细菌本身不侵犯肠粘膜特征：肠粘膜上可形成片状假膜14 常见临床表现15 发热腹痛腹泻恶心呕吐脱水水样便脓血便里急后重——下段结肠、直肠病变“便意频繁、排便不畅感”★肠道感染、盆腔感染或出血、肿瘤等16 渗出性腹泻分泌性腹泻发热常见低热或无粪便红白细胞腹泻量较少较大脱水较少见较多见里急后重可有多无多见少或无17 脓血便伴里急后重呕吐物或粪便呈米泔样果酱便草绿色或黄色水样便，无里急后重细菌性痢疾空肠弯曲菌侵袭性大肠杆菌血吸虫病霍乱阿米巴痢疾病毒性肠炎细菌性食物中毒18 治疗19 治疗原则：预防脱水纠正脱水继续饮食合理用药——国家卫生部“中国腹泻病诊断治疗方案”主要措施纠正水、电解质紊乱病原治疗20 1.口服补液治疗（ORT）OralRehydrationTherapy★是轻、中度脱水病人的首选措施原理：肠道对葡萄糖的吸收功能存在葡萄糖的吸收能促进水、钠吸收ORS——OralRehydrationSaline21 2.静脉补液适应症：重度感染，伴休克或重度脱水——症状好转即改口服补液3.病原治疗继发于菌群失调者，首先停用原抗菌药物——艰难梭菌、真菌等22 病原治疗抗感染药物选择举例病毒/轻症沙门菌感染艰难梭菌空肠弯曲菌念珠菌贾第鞭毛虫/阿米巴原虫无需抗菌万古/去甲万古霉素甲硝唑红霉素氟康唑制霉菌素克霉唑甲硝唑小檗碱（黄连素）23 4.其他对症治疗营养：无明显呕吐，不禁食解痉、抑制肠蠕动——不宜长期用调节肠道菌群肠粘膜保护剂思密达（八面体蒙脱石）24 感染性腹泻的预防食品卫生饮水卫生25 第二节细菌性痢疾BacillaryDysentery26 主要病变：结肠化脓性、溃疡性炎症主要症状：发热腹痛腹泻里急后重粘液脓血便27 痢疾杆菌（bacillusdysenteriae,）属肠杆菌科志贺菌属革兰阴性，有菌毛无：荚膜、鞭毛、芽胞；不运动分4个群：志贺痢疾杆菌——毒力最强福氏痢疾杆菌——我国占首位鲍氏痢疾杆菌宋内痢疾杆菌——“制服包送”28 流行季节：夏秋最多，全年发病传染源：病人及带菌者传播途径：粪—口途径易感人群：普遍易感学龄前儿童及青壮年发病较多无持久免疫力，易重复感染及复发29 发病机理菌毛：是侵袭力的物质基础——与细胞受体结合内毒素：引起畏寒、发热、休克等全身症状外毒素：志贺毒素/类志贺毒素外毒素细胞毒素：抑制蛋白合成—溃疡肠毒素：激活腺苷酸环化酶—分泌↑30 发病机理中毒性菌痢对内毒素的异常强烈反应休克脑水肿肺水肿呼吸窘迫DIC病理基础：急性循环障碍儿童多见31 病理解剖病变部位：乙状结肠和直肠里急后重急性期基本病理改变：结肠粘膜弥漫性、纤维蛋白渗出性、溃疡性炎症中毒性菌痢特点：全身反应重，肠道病变极轻，溃疡少见32 临床表现33 潜伏期：1～2天（数小时～7天）两期六型：急性期：典型（普通型）非典型中毒型慢性期：慢性迁延型急性发作型慢性隐匿型临床表现34 临床表现典型菌痢发热腹痛腹泻里急后重粘液脓血便左下腹压痛脱水症状轻伴畏寒。持续1～2天脐周或下腹阵发绞痛，便后减轻十数次～数十次/天病初为水样便35 临床表现非典型菌痢毒血症状轻：低热或不发热腹泻次数少：3～5次/天里急后重轻或无无脓血便：偶有少量粘液36 临床表现中毒型菌痢多见于2～7岁体质较好儿童，成人少见主要表现：突起高热：可>40℃反复惊厥意识障碍：嗜睡→昏迷迅速出现循环和/或呼吸衰竭痢疾症状多缺如灌肠液或肛拭子：见大量RBC、WBC37 中毒型菌痢的分型休克型（周围循环衰竭型）——感染性休克表现为主脑型（呼吸衰竭型）——脑缺氧、脑水肿、高颅压表现混合型预后最凶险38 慢性菌痢定义：病程>2个月慢性迁延型：症状迁延、轻重不等、腹泻与便秘可交替急性发作型：静止后再发作，似急性菌痢——诱因：饮食不当、受凉、过度劳累等慢性隐匿型：1年内有菌痢史，无症状，肠镜或粪培养（＋）39 诊断与鉴别诊断40 菌痢粪便镜检特征：大量RBC、WBC及巨噬细胞确诊依据：粪培养阳性41 提高粪培养阳性率注意事项抗菌治疗前取标本；新鲜标本，床边接种；取粘液脓血部分；肛拭子培养效果较好——避免与尿液混合42 阿米巴痢疾与细菌性痢疾的区别起病缓热度低痛泻轻果酱便粪中可查到阿米巴滋养体及夏科—雷登结晶中毒性菌痢与流行性乙型脑炎的鉴别43 治疗44 急性菌痢的治疗消化道隔离纠正水、电解质紊乱：ORT为主抗菌治疗：根据当地菌株耐药谱合理选择氨苄西林——耐药率80%～90%可选药物：SMZco、氟喹诺酮、三代头孢等其他对症治疗45 中毒型菌痢的治疗1.抗菌，纠正水、电解质紊乱2.循环衰竭的处理：参照感染性休克的治疗3.脑水肿的处理：参照乙型脑炎的治疗46 慢性菌痢的治疗1.调节饮食，去除诱因2.抗菌治疗：联合、足量、长疗程3.药物保留灌肠：适用于大便经常带血、肠粘膜病变经久不愈者药物：小檗碱、大蒜素、新霉素、呋喃西林4.其他：调整肠道菌群、痢疾杆菌菌苗等47 预防及时检出并隔离病人及带菌者做好粪便、水源及食品卫生管理主动免疫：依链（streptomycindependent）株多价菌苗杂交株活菌苗48 第三节霍乱Cholera“2号病”——甲类传染病49 霍乱弧菌（vibriocholerae）G－弧菌有鞭毛运动活泼暗视野悬滴镜检：穿梭样/流星样运动直接涂片：鱼群样排列碱性肉汤或蛋白胨培养液中易生长50 霍乱弧菌的分型抗原H抗原：共有O抗原群特异性抗原型特异性抗原根据抗原性及致病性分3个群51 霍乱弧菌的分型O1群古典生物型埃尔托生物型非O1群137个血清型（O2～O138）O139型不典型O1群——不产肠毒素，无致病性52 致病因子菌毛：“定居因子”霍乱肠毒素：O1群及O139型均可产生不耐热其他：内毒素、神经氨酸酶、血凝素等53 传染源：病人及带菌者吐泻物泥鳅、鳝鱼可作保存宿主传播途径：消化道传播常因水源污染致暴发流行易感人群：普遍易感病后对二次感染有抵抗力隐性感染为主，发病者占少数54 流行特征夏秋季好发来势猛、传播快、波及面广可远距离传播多见于沿海、江河两岸及平原水网地区55 发病原理霍乱肠毒素剧烈泻、吐cAMP↑水、电紊乱，循环衰竭胆汁分泌↓肠粘膜粘液分泌↑泻、吐物呈米泔样（等渗性）56 病理解剖病变部位：十二指肠～回肠病理特点：肠道病变轻微，主要为脱水现象小肠粘膜肿胀、充血、松弛，表面覆盖糠秕状薄膜；肠腔充满米泔样液体。57 临床表现58 潜伏期：1～3天（6小时～5天）古典生物型/O139型：症状较重ElTor生物型：症状较轻或无临床分期：3期泻吐期、脱水期、反应期及恢复期59 泻吐期临床表现起病急骤，多无发热：少数有低热无明显腹痛及里急后重：少数腹直肌痉挛痛腹泻量大：可>8000ml/d60 霍乱病人用床61 泻吐期临床表现起病急骤，多无发热：少数有低热无明显腹痛及里急后重：少数腹直肌痉挛痛腹泻量大：可>8000ml/d先泻后吐、多无恶心：喷射样呕吐米泔样便：黄色水样便多见，典型呈米泔样62 脱水期临床表现1.脱水63 脱水期临床表现轻度中度重度失水量(ml)10003000～3500>4000皮肤弹性轻度减低中度减低明显减低眼窝稍凹陷明显下陷深度凹陷不能紧闭指纹正常皱瘪干瘪声音正常轻度嘶哑嘶哑或失声神志正常呆滞或烦躁嗜睡或昏迷尿量正常减少无尿血压正常轻度下降出现休克64 脱水貌补液后65 脱水期临床表现1.脱水2.循环衰竭低血容量性休克脑供血不足：烦躁→嗜睡→昏迷3.尿毒症、酸中毒、电解质紊乱低钠、低钾、低钙肌肉痛性痉挛肌张力及腱反射↓腹胀心律失常EKG异常66 反应期及恢复期表现少数病人：儿童多见发热（38～39℃），持续1～3天67 霍乱的临床分型1.无症状型2.轻型3.中型4.重型5.暴发型：干性霍乱68 实验室检查血象：WBC↑（10～20×109/L）粪便：常规镜检：少量粘液及红、白细胞悬滴：可见穿梭状运动的细菌涂片染色：鱼群状排列的G－弧菌暗视野：流星样运动的弧菌制动试验：特异性抗血清69 具有下列之一者，可诊断为霍乱：有腹泻症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；霍乱流行期间，在疫区内有典型的霍乱腹泻和呕吐症状，迅速出现严重脱水、循环衰竭和肌肉痉挛者。虽然粪便培养未发现霍乱弧菌，但并无其他原因可查者。如有条件可做双份血清凝集试验，效价上升4倍可诊断；疫源检查中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。霍乱的诊断标准70 治疗71 严格隔离补液抗菌对症治疗及时补充液体和电解质是治疗关键●●72 治疗措施1.严格隔离：确诊及疑似病人应分别隔离消化道隔离，排泄物彻底消毒2.补液治疗：常用静脉补液，口服补液适用于轻、中度病人以及重度病人病情改善后。73 成人患者24小时补液量：轻度1000中度3000～4000重度4000～8000（ml/d）541溶液：每升含氯化钠5g、碳酸氢钠4g、氯化钾1g，另加50%葡萄糖20ml74 治疗措施3.抗菌治疗：是补液治疗的辅助治疗目的：缩短病程、减少带菌SMZco多西环素氟喹诺酮等4.抗毒素治疗：氯丙嗪：抑制腺苷酸环化酶5.其他对症治疗：抗休克、心衰，纠酸，补钾75 预防疫源检索：及时发现并隔离传染源搞好食品及饮水卫生管理主动免疫全菌疫苗/类毒素疫苗——已不提倡基因工程疫苗——在研制中76 THEEND77 中医内科学 第二章心系病症第一节心悸第二节胸痹心痛第三节心衰第四节不寐 学习目的掌握心系病证的发病特点，以及心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等病的概念、病因病机、诊断及鉴别诊断、辨证论治等。学习要点心悸辨证要点，分证论治，惊悸与怔忡鉴别；胸痹心痛概念，治疗原则，分证论治，预防调护；心衰概念，与哮病鉴别，辨证要点，分证论治；不寐基本病机，分证论治。 心主血脉，又主神明，在体合脉，其华在面，开窍于舌，在液为汗，在志为喜，其经脉属心络小肠。心之本脏病多因情志所伤、禀赋不足、年老体虚、久病失养所致，证候特征主要表现为心脉血液运行障碍和情志思维活动异常。依据心的生理功能和病机变化特点，临床上将心悸、胸痹心痛、心衰、不寐等归属为心系病证。 由于心为“君主之官”、“五脏六腑之大主”，故心系病证常可引起其他脏腑功能失调；同时，其他脏腑的病变，也可影响心的功能，临床上常相兼为病，如心脾两虚证、心肾不交证、心肾阳虚证、心肺气虚证、心肝血虚证等。心系疾病实证的治疗，宜损其有余，兼用重镇安神。心火亢盛者，宜清心安神；心脉痹阻者，宜化瘀通络；痰蒙心神者，宜涤痰开窍；痰火扰神者，宜泻火涤痰。虚性病证，当补其不足，兼以养心安神。心气虚、心阳虚者，宜益心气、温心阳；心血虚、心阴虚者，宜滋心阴，养心血；心阳暴脱者，回阳救逆。同时注意阴中求阳，阳中求阴；攻补兼施，脏腑兼顾。 第三节心衰概述【病因病机】【诊断与鉴别诊断】【辨证论治】【预防调护】【结语】【临证要点】【名医经验】 概述心衰的概念：心衰是以心悸、气喘、肢体水肿为主症的一种病证。多继发于胸痹心痛、心悸、心痹等疾病，是各种心脏疾病的最终转归，亦见于其他脏腑疾病的危重阶段。早期表现为乏力，气短，动则气喘、心悸；继而喘陲加重，喘不得卧，尿少肢肿，腹胀纳呆。每因外感、劳倦和情志等因素使病情急剧加重，可发生猝死。 心衰源流：《内经》无心衰病名，但有相关症状和病机的论述。汉代张仲景提出了与心衰有关的“心水”、“支饮”疾病的概念，其创制的真武汤、葶苈大枣泻肺汤等，至今仍是临床比较常用的方剂。西晋王叔和在《脉经》卷第三中首先提出“心衰”病名，并在治疗上提出“固转孔穴，利其溲便，遂通水道，甘液下流，亭其阴阳，喘息则微，汗出正流。肝着其根，心气因起，阳行四肢，肺气亭亭，喘息则安”。明代《景岳全书·杂证谟·怔忡惊恐》认为“虚微者动亦微，虚甚者动亦甚”，治疗上“宜养气养精，滋培根本”，“宜节欲节劳，切戒酒色”。王清任强调用血府逐瘀汤治疗，《医林改错·卷上》说：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方百发百中。”程文囿《医述·卷一》引《医参》有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣”的记载。唐容川在《血证论·怔忡》亦说：“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚证，否则多挟痰瘀，宜细辨之。”1997年10月由国家技术监督局发布的国家标准《中医临床诊疗术语·心系病类》进一步规范了“心衰”的病名，明确指出该病是“因心病日久，阳气虚衰，运行无力，或气滞血瘀心脉不畅，血瘀水停，以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病”。 西医学中急性和慢性心力衰竭，可参照本病进行辨证论治。 知识链接；王叔和《脉经》首先提出心衰病名王叔和(201一280)，西晋著名医学家、当时太医令。他在中医史上作出了两大重要贡献，一是整理因战乱脱简的《伤寒论》，一是著述《脉经》。将古时三部九候诊脉法归纳整理，改作“独取寸口”诊断法。他首先在《脉经》中提出“心衰”的病名：“心衰则伏，肝微则沉，故令脉伏而沉。”认为阳气虚衰水停乃心衰的主要病机，脉沉伏是心衰脉象，并提出调其阴阳，利其小便的治法。此心衰概念、症状、病机与现代西医学心力衰竭颇为一致。王叔和学术成就启示我们，学习中医，先要遵古、博古、习古以继承前学，方能知新、用新、创新理论以发扬医理。 【病因病机】心衰之病因，与外感风寒湿、风湿热、疫毒之邪，饮食不节，情志失调，劳逸失度，年老久病，禀赋异常等有关。由于气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，导致气滞、痰阻、血瘀、水饮遏阻心之阳气而发生心衰。 (一)病因1．外邪侵袭久居潮湿之地，风寒湿邪内侵，损伤经脉而为痹证，复迁延，内舍于心，则血瘀内阻，阻遏心阳，心气鼓动乏力，心脉痹阻而发病。或外感风湿热、疫毒之邪，内陷心包，损及于心，以致心之阴血耗伤，阳气衰竭。2．饮食不节饮食肥甘厚味，饮食过量，或饥饱无常，Et久损伤脾胃，运化失司，聚湿生痰，痰浊上犯于心，心脉痹阻，遏阻心阳而发心衰。吸烟、酗酒，损伤肺胃，痰热内蕴，痹阻心脉，也可导致心衰。3．情志失调忧思恼怒，情志过极，心肝之气郁滞，血脉运行不畅，心之营运失常，发为心衰。 4．劳逸失度体劳过度，劳则气耗，损伤心气，推动无力；过逸少动，心之气内虚，血运瘀滞，心阳受遏，发为心衰。心脏病人在妊娠期间或分娩努力时易诱发本病。5．年老久病年老体虚，或久患心悸、心痹、胸痹、真心痛、肺胀、眩晕、消渴等病，使肾之元阴元阳亏耗，阳虚则不能鼓舞心阳，阴虚则不能上济心火，心血失运，发为心衰。6．禀赋异常母体在妊娠早期感染邪毒，胎儿心脏受损，易致先天性心脏病，血不循常道，日久可发心衰。先天禀赋不足，精血虚于里，卫气弱于外，腠理失固，风寒湿热乘虚而入，反复感邪，诱发心衰。 (二)病机基本病机为心之气血阴阳虚衰，脏腑功能失调，心失所养，心血不运，血脉瘀阻。病位在心，与肺、脾、肾、肝密切相关。肺为气之主，肾为气之根，心气虚可累及肺肾，肺失肃降；肾不纳气，又加重心气虚衰。脾阳不振，脾失健运，水饮内停，既可凌心犯肺，又能耗伤心气，使悸喘加重。心行血，肝藏血，心阳亏虚则心血瘀阻，肝失疏泄则藏血异常，瘀结胁下，形成瘕积。 病理性质总属本虚标实，本虚为气血阴阳亏虚，标实指瘀血、痰浊、水饮、气滞。初期以气虚为主，逐步发展成气阴两虚，或一L,1；H亏虚，进而导致阴阳两虚，最终出现亡阴亡阳，阴阳离决。瘀血、痰浊、水饮和气滞可以出现在心衰的各个时期，与气血阴阳虚损互为因果，直接影响心衰的形成、演变与预后。总之，心之阳气虚衰是其病理基础，血脉瘀滞为其中心环节。 【诊断与鉴别诊断】(一)诊断1．心悸、气喘、水肿为本病的主要特征。2．早期表现气短心悸，或夜间突发惊悸喘咳，端坐后缓解。随着病情发展，心悸频发，动则喘甚，或持续端坐呼吸，不能平卧，咳嗽咯痰，或泡沫状血痰；水肿呈下垂性，以下肢为甚，甚则全身水肿。终末期出现胁痛，或胁下积块，面色苍白或青灰，肢冷，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。常伴乏力、神疲、腹胀、纳呆、便溏。3．多有心悸、胸痹、真心痛、心痹、心瘅、肺胀、眩晕、消渴等病史，或继发于伤寒、温病，也可见于一些危重疾病的终末期。以中老年人为多。感受外邪、饮食不节、劳倦过度、五志过极等可能导致心衰发作或加重。BNP(B型脑利钠肽)或NT—ProBNP(N一末端原脑利钠肽)、心电图、动态心电图、超声心动图、x线胸片、冠状动脉造影、心脏ECT(核素心肌灌注显像)等有助于本病的诊断。 (二)鉴别诊断哮病为发作性痰鸣气喘疾患，多有伏痰夙根，复因外感、食物、花粉或情志等因素诱发。发时喉中哮鸣，呼吸困难，间歇期则如常人。 【辨证论治】(一)辨证要点1．辨标本虚实心衰属本虚标实之证，本虚以气虚为基础，或兼阴虚，或兼阳虚，终可至阴阳两虚；标实有痰浊、血瘀、水停、气滞，临证须当明辨，权衡轻重缓急。2．明脏腑病位心衰以心为本，五脏相关。病在心则心悸怔忡，失眠多汗，气短乏力；累及肺则咳嗽咯痰，气逆喘促；累及脾则脘腹痞满，纳呆，大便异常；累及肝则胁痛黄疸；累及肾则尿少肢肿。3．分急性慢性急性心衰常有胸痹、心痹、心瘅等病史，多由静脉输液过快过量、劳累、七情过极、气候骤变、感冒、妊娠分娩等诱发。常见突发严重呼吸困难，喘促不能平卧，或咳出大量白色或粉红色泡沫样痰，面色苍白或青灰，汗出肢冷，躁扰不宁，或神昏，唇舌紫黯，脉虚数或微弱。如能正确、及时地进行救治，可以有效缓解症状。若处理不及时，可危及生命。慢性心衰由各种心脏病发展而来，起病缓慢，常见心悸、喘促，劳则加重，乏力、头晕、腹胀、尿少肢肿等症状及瘀血舌象，多呈反复发作且进行性加重，终末期心衰预后不良。 (二)治则治法心衰多为虚实夹杂的病症，治疗原则首当权衡缓急，补虚泻实。根据邪正关系，或补或攻或攻补兼施。治疗首当补益心气，温补心阳；养心为本，兼顾五脏。其次，活血化瘀法贯穿治疗全过程，常配合理气、化痰、利水、逐饮诸法。还要注意消除病因或诱因，坚持防治结合。 (三)分证论治1．气虚血瘀症状：心悸气短，神疲乏力，自汗，动则尤甚，甚则喘咳，面白或黯红，唇甲青紫，甚者颈脉青筋暴露，胁下积块。舌质紫黯或有瘀斑，脉沉细、涩或结代。病机析要：心气不足，心失所养，心神不宁，则见心悸；心肺气虚，则气短，神疲乏力，甚则喘咳；气虚血瘀，血滞于脉，则见口唇青紫，颈脉青筋暴露，胁下积块。 治法：益气活血化瘀。方药：保元汤合桃红饮。常用人参、黄芪益气强心；桂枝、甘草、生姜助阳益气；桃仁、红花、当归、川芎活血化瘀。血瘀重者，加三七；心悸、自汗，加龙骨、牡蛎；喘咳、咯痰，加葶苈子、半夏；尿少肢肿，加茯苓、泽泻、车前子；胁痛积块，用膈下逐瘀汤加减。 2．气阴两虚症状：心悸气短，体瘦乏力，心烦失眠，Vl干咽燥，小便短赤，甚则潮热盗汗，尿少肢肿；或面白无华，唇甲色淡。舌质黯红，少苔或无苔，脉细数或虚数。病机析要：气阴两虚，心失所养，心神不宁，则心悸，心烦，失眠；心气虚，则气短，乏力；心阴亏虚，津液不足，则口干咽燥，小便短赤；阴虚内热，则潮热盗汗；肾气亏虚，气化不行，则尿少肢肿。 治法：益气养阴活血。方药：生脉散。常用人参益气强心，麦冬、五味子滋阴养心安神；红花、川芎、赤芍、丹参活血化瘀。偏于心阴亏虚、虚烦不寐，加酸枣仁、夜交藤、西洋参；面白无华、唇甲色淡，气血两虚，合用当归补血汤。外感之后，邪毒侵心，损及气阴，合五味消毒饮，加黄芪；心动悸、脉结代者，用炙甘草汤。 3．阳虚水泛症状：心悸，气短喘促，动则尤甚，或端坐不得卧，形寒肢冷，尿少肢肿，下肢尤甚，面色苍白或晦黯，口唇青紫。舌淡黯，苔白，脉沉弱或沉迟。病机析要：心肾阳虚，则心悸，气短喘促，动则尤甚，端坐而不得卧；肾阳亏虚，失于温煦，则形寒肢冷；肾阳虚，开阖不利，不能化气行水，则尿少肢肿；面色苍白或晦黯，口唇青紫为阳虚血瘀之象。 治法：温阳活血利水。方药：真武汤。常用熟附子、生姜、桂枝温通心肾；茯苓、白术健脾利水；泽泻、猪苓利水消肿；丹参、川芎、牛膝活血利水。血瘀明显，水肿不退，加毛冬青、泽兰、益母草；喘促、尿少肢肿，心肾阳虚重者，用参附汤合五苓散。 4．痰饮阻肺症状：心悸气急，喘促，不能平卧，痰多色白如泡，甚则泡沫状血痰，烦渴不欲饮，胸闷脘痞，肢肿，腹胀，甚则脐突，面唇青紫。舌质紫黯，舌苔白厚腻，脉弦滑或滑数。病机析要：心肺气虚，脾肾俱病，水饮不化，壅阻于肺，则喘促气急，不能平卧；水饮内停，则肢肿，腹胀，烦渴不欲饮；痰阻血瘀，则咳泡沫状血痰、面青唇紫。 治法：化痰逐饮活血。方药：苓桂术甘汤合葶苈大枣泻肺汤。常用桂枝温阳化气；茯苓、白术健脾渗湿；葶苈子、泽泻泻肺平喘、蠲饮利水；泽兰、益母草、牛膝活血利水；大枣、甘草益气和中。痰郁化热，喘急痰黄难咯，舌红苔黄厚腻，脉弦滑数，宜清肺化痰，平喘止咳，改用清金化痰汤合《千金》苇茎汤；兼风寒束表，宜祛风散寒，温肺化饮，改用小青龙汤。 5．阴竭阳脱症状：心悸喘憋不得卧，呼吸气促，张口抬肩，烦躁不安，大汗淋漓，四肢厥冷，颜面发绀，唇甲青紫，尿少或无尿。舌淡胖而紫，脉沉细欲绝或脉浮大无根。病机析要：久患心疾，心阴枯竭，阳无依附，阴竭阳脱。心阳虚脱，则心悸喘憋不得卧，大汗淋漓，四肢厥冷；心气涣散，肺气不敛，则呼吸气促，张口抬肩；阳气外脱，心液随之而泄，故见大汗淋漓，四肢厥冷。 治法：益气回阳固脱。方药：参附注射液，四逆加人参汤。常用人参益气，熟附子回阳救逆固脱，佐炙甘草、干姜鼓舞心阳。当先用参附注射液急救。阴竭加山茱萸、麦冬敛阴固脱；喘甚，加五味子、蛤蚧纳气平喘；冷汗淋漓，加龙骨、牡蛎潜阳敛汗；四肢厥冷，脉细微而迟，用麻黄附子细辛汤加人参、黄芪。并宜采用中西医结合救治。 知识拓展心力衰竭现代理念心力衰竭是一种症状性疾病，也是一种不断进展的疾病，与“心功能障碍”、“心功能不全”等不同，后两者只是病理生理学范围的定义或名称。AHA／ACC2009年成人心力衰竭诊疗指南把心衰分A、B、C、D四阶段。A阶段：仅有发生心衰的危险因素，无心脏病变。B阶段：器质性心脏病，但无心衰症状(心功能I级)。C阶段：器质性心脏病并出现心衰症状(心功能Ⅱ、Ⅲ或部分Ⅳ级)。D阶段：顽固性心衰(心功能Ⅳ级)。临床治疗新理念实现两个转变，即从重视治疗转变到重视预防，从改善血流动力学状态转变到应用神经内分泌抑制剂如肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)阻滞剂和交感神经系统阻断剂(13受体阻断剂。在预防上强调早期预防，早期干预。强调在阶段A和阶段B就应该积极采取措施。目前肯定了6种药物对心衰治疗有益，其中RAAS阻滞剂(ACEl、ARB)、醛固酮受体拮抗剂和l3受体阻断剂经临床试验充分证实可降低全因病死率、心血管病死率与发病率。另外两种药物利尿药和地高辛能改善心衰的症状，提高运动耐量和生活质量，且长期应用不会对病死率产生不良影响。近几年非药物治疗(ICD、CRT、CRTD等)对心衰患者临床治疗研究取得一定进展。(黄峻．心力衰竭治疗的现状和进展[J]．岭南心血管病杂志，2010，16(4)：85—88．) 【预防调护】心衰是一种进展性临床综合征，重点在于预防。预防的根本措施是积极治疗原发疾病，如心痛、心悸、心痹、心瘅等，消除导致心衰的各种诱发因素。一旦进入终晚期，临床预后差，药物治疗效果不理想。患者应合理休息，适当减少活动。对重度心衰应严格限制下床活动，体位以半卧位为宜。轻中度患者可进行适当的康复运动训练，鼓励并指导进行不加重心衰的日常体力活动，以提高心脏代偿能力，改善生活质量。心衰患者应避免七情过极，注意精神调摄，避免不良刺激。饮食要清淡，避免膏粱厚味，暴饮暴食。心衰若出现心悸，气喘，大汗淋漓，四肢厥冷，口唇发绀，脉微欲绝者，证属心阳欲脱之危重证候，宜中西医结合紧急救护。 【结语】心衰以心悸、气喘、水肿为临床特征，病位在心，五脏相关。可因外感或内伤损及心脏，也可能由于他脏之病变日久累及心所致。病机属本虚标实，气血阴阳亏虚为本，瘀血、痰浊、水饮和气滞为标。初期以气虚为主，多属心之阳气虚衰，或气阴两虚，多夹有瘀血。治疗当益气温阳，益气养阴，活血化瘀；若病J隋加重，气损及阳，心病及肾，则出现心肾阳虚，或阳虚水泛，或痰饮壅阻，治疗当温阳益气，活血利水，泻肺逐饮。活血化瘀法贯穿治疗全过程。急性心衰或心衰后期，大多阴阳两虚，甚者出现心阳欲脱之证，急当回阳救逆固脱，并用中西医结合救治。'