最新慢性咽炎 课件PPT课件.ppt 101页

'慢性咽炎课件 培训内容慢性咽炎--概况慢性咽炎--病因慢性咽炎--病理分型慢性咽炎--典型症状慢性咽炎--中西医诊断慢性咽炎--中西医治疗慢性咽炎--日常防治慢性咽炎--食疗调理 咽部的生理特征咽喉是呼吸道和消化道之共同通道分别与鼻腔、口腔及喉腔相通。咽腔分别以软腭与会厌上缘为界，分为鼻咽、口咽和喉咽3部。咽具有吞咽功能，呼吸功能，保护和防御功能以及共鸣作用。此外，咽也是一个重要的发音共振器，对发音起辅助作用。 慢性咽炎概况慢性咽炎发病率占咽喉部疾病的10%～12%多发生于成年人，城市发病率高，尤其以教师、歌手等居多。在说话过多、食用刺激性食物后、疲劳或天气变化时加重。由于其反复发作，给患者带来许多不适。 慢性咽炎概况慢性咽炎属于中医学“喉痹”范畴，最早见于《内经》，如《素问·阴阳别论》，“一阴一阳结，谓之喉痹”，以“虚火喉痹”居多。 慢性咽炎概况若治疗不当，感染向上蔓延，波及耳、鼻，可导致急性鼻炎、鼻窦炎，急性中耳炎；向下发展，可侵犯喉、气管等下呼吸道，引起急性喉炎、气管炎、支气管炎及肺炎；若致病菌及毒素侵入血液循环，则可引起全身并发症，如急性肾炎、脓毒血症风湿病等，对身体危害极大。 慢性咽炎的三大致病因素外界因素个人因素职业因素饮食因素生活习惯疾病因素用药原因情绪因素 病因一：外界因素气候寒冷、干燥，大气污染；工作环境空气被粉尘、化学气体污染；咽喉长期受二手烟、油烟等刺激慢性咽炎 病因二：个人因素1、饮食因素，暴饮暴食长时间饥饿胃肠功能紊乱影响消化和吸收体质衰弱偏食各种肉类和油煎食物偏食蔬菜、谷物、面食体内营养失去平衡体质下降嗜食过热过冷嗜食辛辣刺激食物嗜饮烈酒、浓茶咽部粘膜经常处于充血状态进食过快，食物未经细嚼就吞咽食物中的尖锐异物(如草棍、鱼刺)咽部负担加重，受损影响炎症痊愈加重咽部不适 病因二：个人因素2、生活因素现代人的生活节奏加快，人际关系繁杂，经常处于疲劳、精神紧张的状态体育锻炼的机会减少晚睡、迟起打破正常生活规律终日闷闷不乐脾气急躁破坏体内的正常调节机制，使身体抗病力减弱，易受外界致病因素侵犯，细菌和病毒容易反复感染，使咽部炎症迁延不愈，病情加重。 病因二：个人因素3、不良习惯：习惯性张口呼吸不由自主地吭喀清嗓不正确的发声方式，过度用嗓长期习惯性咳嗽吸烟都会加重咽部粘膜的炎症，对其修复十分不利~！ 病因二：个人因素4、疾病因素：局部病因：①急性咽炎反复发作或延误治疗转为慢性；②各种鼻部疾病因鼻阻塞而长期张口呼吸，或鼻腔分泌物下流，长期刺激咽部；③慢性扁桃体炎、龋病、中耳炎等影响所致。 病因二：个人因素4、疾病因素：全身病因：慢性咽炎也可以是某些全身性疾病的局部表现，如贫血、消化不良、长期便秘、心脏病、支气管炎、哮喘、肝脏病变、糖尿病、慢性肾病，睡眠呼吸暂停综合症等。有10至50％的慢性咽喉炎起因于胃食道反流。这类病人应避免暴饮暴食，也应避免睡前3至4小时进食，而调高枕头也有助于减少胃食道逆流。 病因二：个人因素5、用药错误：①滥用抗生素：慢性咽炎虽然带“炎”字，但并非细菌感染。急性咽炎期服用抗生素的确会将细菌杀死，但是症状消失后，咽部出现黏膜肿胀、淋巴滤泡增生等慢性病理改变时，抗生素已无明显效果。如长期服用抗生素，不仅会产生耐药性，而且易致咽喉正常的菌群失调，甚至出现真菌感染。 病因二：个人因素5、用药错误：②过服含片：市面上的含片分中药含片和西药含片两种。中药以清热解毒利咽为主，如西瓜霜含片、金嗓子喉宝、草珊瑚含片等。多药性寒凉，不适合所有人自行服用，体质寒凉的人误用此类药，对身体没好处。西药以碘制剂为主，碘，活性大，杀菌力强，对细菌有很好的杀灭和抑制作用，但同时对口腔黏膜的刺激也很大，不能长期服用，对碘过敏的人更要倍加留心。孕妇、哺乳期妇女也不能服含碘剂的润喉片，因为碘可通过乳汁传给婴儿，影响婴儿发育。同时，有些人过度依赖含片的暂时性的效果，长期服用，会影响口腔正常菌群，造成菌群失调，更不利于慢性咽炎的自我恢复，甚至加重、重复感染的机会。 病因二：个人因素5、用药错误：③“胡乱下火”：很多人认为慢性咽炎就是上火引起的，一旦嗓子不舒服，就自行购买服用各种降火药，如牛黄解毒丸、黄连上清片等。然而，造成慢性咽炎的原因很多，上火这是其中一个原因，需找到真正原因，针对性的调养。不辨体质的乱下火，可能造成身体的阴阳失调，有害而无益。 病因二：个人因素6、情绪影响：情志不畅，肝气郁结，循经上逆，结于咽喉；或乘脾犯胃，运化失司，津液不得输布，凝结成痰，痰气结于咽喉，可导致咽部的病症。也就是说，多愁善感、心胸狭隘、易怒易生闷气、工作压力大、情绪紧张等不良情致也是引发慢性咽炎的重要原因。这类因情绪原因导致的慢性咽炎女性更多见。 病因三：职业因素主要多发于嗓音工作者，如：教师（十个慢性咽炎，八个是老师）、演员等。因长期多语言和演唱，可刺激咽部，引起慢性充血而致病。中医讲，说话太多，语多必然耗气，气虚之后，抵抗力下降，可能更不利于慢性咽炎的自愈恢复。 慢性咽炎的分型①慢性单纯性咽喉炎：病理改变为咽黏膜层慢性充血，小血管扩张，黏膜下结缔组织及淋巴组织增生，黏液腺肥大，分泌亢进。咽部检查所见：咽部黏膜弥漫性充血，暗红色，小血管曲张，有散在的淋巴滤泡，可附着少量黏稠分泌物。 慢性咽炎的分型②慢性肥厚性咽喉炎：病理改变为黏膜充血肥厚，黏膜下有广泛的结缔组织及淋巴组织增生，咽后壁上形成颗粒状隆起。若咽侧索淋巴组织增生，则呈条索状增厚。咽部检查所见：咽部黏膜弥漫性充血、肥厚，呈暗红色。咽后壁淋巴滤泡充血肿胀，呈颗粒状突起，典型者犹如“蟾蜍背”，或融合成块状，两侧咽侧索也充血肥厚。 慢性咽炎的分型③萎缩性咽喉炎：病理改变为主要为黏膜上皮细胞退化变性，黏膜上皮变薄。腺体萎缩，分泌减少，变稠，黏膜干燥。继而黏膜下组织逐渐机化收缩，压迫黏液腺和血管，妨碍腺体分泌与营养供给，致使黏膜下组织萎缩变薄，严重者可累及咽腱膜及肌肉。咽后壁上可附有脓性臭味痂皮。咽部检查所见：咽腔可较正常宽大，咽黏膜干燥菲薄，色苍白发亮如“油纸”（或蜡纸），黏膜附着黏稠分泌物或脓痂，有时可在咽后壁见到颈椎椎体的轮廓。咽部感觉及反射减退。 慢性咽炎的典型症状慢性咽炎全身症状均不明显，而以局部症状为主。各型慢性咽炎症状大致相似，且多种多样，如咽部不适感、异物感、痒感、灼热感、干燥感或刺激感，还可由微痛等。主要由其分泌物及肥大的淋巴滤泡刺激所致。可有咳嗽、伴恶心。 慢性咽炎的典型症状咽喉中经常有异物感觉，咯之不出、咽之不下。鼻咽干痒不适，有粘稠样分泌物不易咳出，部分伴有口臭。自感毛绒绒之物或有粘痰，恶心、呕吐、反胃等。严重者有声嘶，咽痛，以晨为重。头痛，头晕，乏力。 慢性咽炎的诊断1、西医诊断标准:（1）病史：常有急性咽炎反复发作史，或因鼻病长期张口呼吸及烟酒过度、坏境空气干燥、粉尘和刺激性气体污染等。（2）症状：咽部不适，或疼、或痒、或干燥感、灼热感、烟熏感、异物感等；刺激性咳嗽，晨起用力咳出分泌物，甚或作呕。病程2个月以上，常因受凉、感冒、疲劳、多言等原因致症状加重。（3）检查：咽部慢性充血，加重。呈暗红色，或树枝状充血；咽后壁淋巴滤泡增生，或咽侧索肿大；咽粘膜增生肥厚，或干燥、萎缩、变薄，有分泌物附着.具有上述症状及1项或1项以上检查所见，即可诊断。 鉴别诊断早期食管癌患者在出现吞咽困难之前，常仅有咽部不适或胸骨后压迫感。较易与慢性咽炎混淆。对中年以上的患者，若以往无明显咽炎史，在出现咽部不适时，应做详细检查。慢性咽炎与慢性扁桃体炎常伴存在，但以慢性扁桃体炎为主要表现时，多伴有颌下淋巴结肿大，而慢性咽炎以咽后壁淋巴滤泡增生为特点。慢性咽喉炎可能会引发颈椎病。而颈椎病反过来可能导致咽部不适，当咽部不适反复发作时，可导致颈椎病发作。所以，如果慢性咽炎反复发作不愈，可考虑是否是颈椎病引起的，改变治疗方式。 慢性咽炎的诊断2、中医辨证:中医认为，此病属于“虚火喉痹”的范畴，多是由于人体内出现气血郁结和瘀滞痹阻而引发的。此病患者在发病之前，往往因脏腑受损或气血阴阳失调而使体内形成内伤，导致其体内的阴气亏虚。到了秋冬两季，干燥、寒冷的环境加重了其体内阴气亏虚的症状。这样一来，阴气便更加难以制约体内虚火上炎的症状。这些虚火一旦通过经络上达喉部并熏灼咽喉，就会引发喉痹。 慢性咽炎的诊断中医辨证分型一、阴虚火炎型：咽部不适，痛势隐隐，有异物感，粘痰量少，伴有午后烦热，腰腿酸软，舌质红，脉象细数。二、痰阻血瘀型：咽部干涩，痛呈刺痛，咽肌膜深红，常因频频清嗓而恶心不适。舌质红，苔黄腻，脉滑而数。三、阴虚津枯型：咽干甚痒，灼热燥痛，饮水后痛可暂缓，异物感明显，夜间多梦，耳鸣眼花。舌质红少津，脉细数。 慢性咽炎的治疗一、西医治疗1、病因治疗：预防急性咽炎，积极治疗口腔、鼻、扁桃体等邻近器官疾病及全身性疾病，增强体质，避免咽部有害刺激，戒烟酒。 慢性咽炎的治疗一、西医治疗2、局部治疗：可用温盐水漱口、复方硼砂液、洗必泰漱口液含漱。含化西瓜霜、薄荷喉片、碘喉片等可灭菌消炎，2%碘甘油、5%硼酸甘油涂布。均可消炎止痛，减轻症状。对肥大的淋巴滤泡可用30%硝酸银溶液或50%三氯醋酸溶液分次烧灼。对咽粘膜萎缩者，局部可涂碘甘油或内服碘化钾0.1-0.2g，每日2-3次。也可服用维生素A、B2、C、E，促进粘膜上皮生长。 慢性咽炎的治疗一、西医治疗3、雾化治疗：1、丹参注射液。本品8ml置于超声雾化吸入器中，每次雾化吸入30分钟，每日2次，4周为一个疗程。若并发咽部糜烂或溃疡，可每次加庆大霉素4万U，至创面愈合为止。2、鱼腥草注射液。本品4ml、板蓝根注射液2ml，醋0.5ml，装入超声雾化瓶内雾化吸入，每日2次，每次20分钟，7天为一个疗程。 慢性咽炎的治疗一、西医治疗5、对于明显增生的淋巴滤泡可用电烧或冷冻等。10%弱蛋白银溶液涂布，能收敛肥厚粘膜；6、组织疗法：胎盘组织注射液做皮粘膜下注射，对干燥萎缩性咽炎有较好疗效。7、物理疗法：超短波透热疗法、药物离子导入疗法、TDP照射等8、封闭疗法。 治疗误区慢性咽炎并无细菌感染，一般不需要使用抗生素治疗，因为慢性咽炎并非细菌感染，如果滥用抗生素有害而无益，可导致咽喉部正常菌群失调，引起二重感染。另外，滥用抗生素可对人体造成危害，同时还能引起细菌耐药，还可出现肝、肾损害等副作用。所以对于慢性咽炎的治疗，一般不主张使用抗生素，应在医生指导下采用合理的治疗方法。 慢性咽炎治疗二、中医辨证治疗慢性咽炎（虚火喉痹）(1)  肺阴虚咽喉微痛，微痒，咽燥，发声不扬，咽中少痰，不易咯出，吞咽不顺，咽异物感，口干唇赤，午后颧红，舌质红，苔少，脉细数。方用：养阴清肺汤加减元参10g 生地10g麦冬10g白芍10g黄芩10g丹皮10g桔梗6g  甘草3g 慢性咽炎治疗二、中医辨证治疗慢性咽炎（虚火喉痹）(2).肾阴虚咽部烁热疼痛,咽燥不适,咽干而痒,头晕眼花,五心烦热,盗汗,腰膝酸软,舌质红嫩,脉细.方用：六味地黄汤加减熟地10g  山药10g  山茱萸10g茯苓10g  泽泻10g  丹皮10g麦冬10g  桔梗10g 慢性咽炎治疗二、中医辨证治疗慢性咽炎（虚火喉痹）(3).肺气阴两亏咽喉干燥不适，食少困倦，少气懒言，动则气喘。方用：四君子汤加黄芪,大枣,山药,黄精,石斛,玉竹,百合。 慢性咽炎治疗二、中医辨证治疗慢性咽炎（虚火喉痹）（4）痰阻血瘀型者，用消瘰丸加味（玄参，牡蛎、川贝、生地、麦冬、三棱、昆布、海藻等）；（5）阴虚津枯型者，用生脉饮加味（白晒参、麦冬、五味子、石斛、玉竹、白茅根、竹茹等），每日一剂，频频润咽服之。 慢性咽炎的治疗中成药的选用选择中药治疗咽喉炎时，要采用中医辨证施治的原则，辨明是肺阴虚还是肾阴虚，分别选用。养阴清肺膏、玄参甘桔冲剂、铁笛丸等，可以养阴清肺利咽，适用于肺阴虚者，主要有咽部不适、微痛、干痒、咳嗽、有黏痰附着、难咳出等表现；六味地黄丸、知柏地黄丸、百合固金丸等，可以滋阴降火、清利咽喉，适用于肾阴虚者，其往往咽部灼热疼痛、喉底有颗粒呈暗红色、或见喉底干燥，合并潮热盗汗、五心烦热等。 慢性咽炎的治疗中药茶①咽部异物感：橄榄15g，夏枯草15g，桔梗15g，甘草10g。②咽干微痛：玄参15g，石斛15g，沙参15g，麦冬15g，生地15g。③咽痛较重(急性期)：金银花15g，菊花15g，大海15g，薄荷10g，桔梗15g，甘草10g。④痰多不易咳净：桑叶15g，枇杷叶15g，橄榄15g，桔梗15g，甘草10g。⑤伴有声音嘶哑：胖大海15g，蝉衣3g，石斛15g。⑥咽部淋巴滤泡增生：生山楂20g，丹参20g，夏枯草15g。以上药量可分为3份，分3日服用，也可根据年龄和病情加减。使用时，先用清水洗去浮尘，然后加沸水冲泡。一日数次，当茶频饮。脾胃虚寒或大便溏泄者，酌情减量使用。 慢性咽炎的日常护理（1）合理安排生活，注意劳逸结合，不熬夜，防止受凉感冒，预防呼吸道感染，急性期应卧床休息。（2）加强身体锻炼，增强抵抗力，避免过度劳累。（3）合适的温度和湿度，空气新鲜，保持室内空气流通。如经常接触粉尘或化学气体者，应戴口罩、面罩等防护措施。 空气污染严重，PM2.5指标过高时，避免外出，或带上口罩。秋冬寒冷空气也容易刺激鼻咽，戴口罩外出有利于预防感冒及防治慢性咽炎发作。空气干燥时，可使用清洁消毒过得空气加湿器，或者在家里摆放一盆水，增加空气湿度。 慢性咽炎的日常护理（4）注意口腔和鼻腔卫生。咽与口、鼻直接相连，口腔、鼻腔、鼻窦的慢性感染常因病毒、细菌、脓液等波及咽部黏膜而导致咽炎，因此，平时要注意保持口腔清洁，坚持早晚漱口。坚持用温的淡盐水在睡前及饭后含漱，对咽粘膜有很好的消毒作用。及时治疗牙周疾病。（5）平时多饮淡盐开水，多喝温水，吃易消化的食物，不吃太过坚硬的食物，防治刮伤咽部，吃饭速度不宜过快，防治大口食物的吞咽对咽喉产生过大压力，每日定时排便，保持大便通畅。不吃宵夜。 慢性咽炎的日常护理（6）保持清淡饮食、忌辛辣、油腻、过甜及过咸过冷、过烫刺激的食品；少吃瓜子、花生等炒货。忌烟酒。（7）像冬苋菜、蜂蜜、番茄、杨桃、柠檬、青果、海带、萝卜、芝麻、生梨、荸荠、白茅根、甘蔗、百合等食品，具有清热退火，润养肺肾阴液的作用，可适量选食。（8）多摄入富含B族维生素的食物。如动物肝脏、瘦肉、鱼类、新鲜水果、绿色蔬菜、奶类、豆类等，这些食物要少吃，有利于促进损伤咽部的修复，并消除呼吸道黏膜的炎症。（9）多吃富含胶原蛋白和弹性蛋白的食物。如猪蹄、猪皮、蹄筋、鱼类、豆类、海产品等，有利于慢性咽炎损伤部位的修复。 慢性咽炎的日常护理（10）注意休息咽喉，不要长时间讲话，避免大声讲话，更忌声嘶力竭地喊叫。尤其治疗的时候要少说话多喝水。有好转后，改变一下发声方式，不单纯只用嗓子发音，学会用胸腔和腹腔。避免老是清嗓子。在青春变声期、妇女月经期和怀孕期，特别要防止用声过度。（11）保持心情舒畅，避免烦恼郁闷，自我减压等。 慢性咽炎的饮食调理绿豆海带汤原料：绿豆一两、海带一两、白糖少许。制法：将绿豆与海带（切丝）放于锅中，加水煮烂，后入白糖调味，每日当茶喝。杏仁雪梨汤原料：杏仁１０克、雪梨１个、冰糖３０克。制法：先将梨削皮去核，切成小块，然后与杏仁、冰糖共置碗内，加适量水，放入蒸锅内蒸１小时左右，然后食梨喝汤，每日１次。 慢性咽炎的饮食调理蜂蜜藕汁取鲜藕，蜂蜜各适量。将鲜藕绞汁100毫升，加蜂蜜调匀饮服，每日1次，连服数日。百合绿豆汤：百合20克，绿豆50克，冰糖适量。将百合、绿豆加清水适量煮熟，加入冰糖饮服，每日1剂。可清热润肺，养阴生津。 谢谢大家~！ 辨少阴病脉证并治广州中医药大学伤寒论教研室张横柳教授 概说一、少阴生理少阴之气：心、肾、脾、胃及其相应经脉功能综合体现。心肾为少阴之脏，以肾为主。特别是肾阳虚为主，乃能主持气血运行、水液输布，及精神意识活动功能。 主血脉藏神心肾藏精化气主水，元阴元阳寄偶其中人体阴阳气血之根本正常情况下，心火下降，肾水上奉，水火相济，心肾相交，阴阳平行。诚然心主血脉，血液须胃气化生，肾藏精亦赖后天脾胃化生精微滋养和补充；肾主水亦须脾运化协助及能发挥其各自的正常生理功能。 二、少阴的病理风寒直中少阴太阳、太阴误治三、少阴的证型由于体质尤其阴阳盛衰及证候不同可分二大证型。少阴寒化证心肾两虚阴阳气血不足—少阴病脉微细但欲寐阳虚兼表—麻附辛汤证阳虚里寒证—四逆证、真武、附子证少阴热化证阳气内郁—四逆散证阴虚火旺—黄连阿胶证 总而言之，不论阳气虚还是阴血不足均突出一个“虚”字四、治则阳虚：扶阳阴虚：育阴五、预后：阳回得生，阳亡则死。阳气回复否关键在于胃气存亡。 第一节少阴病辨证纲要一、少阴病提纲原文281：少阴之为病，脉微细，但欲寐也。提要：述少阴病提纲证分析：脉微—阳气虚衰无力推动脉细—阴血不足，脉道不充定义：精神萎靡不振，似睡非睡，思维意识障碍机理：心肾阳虚，精气俱衰，神失所养。欲寐 启发：脉微细但欲寐足以揭示心肾两虚，阴阳气血不足，故作为少阴病的提纲证。微细脉不可能在同一时间内俱见。与177条结代脉同理，此处是仲景以脉揭示少阴的病机而已。“欲寐”不论在寒化证或热化证均可见，并非寒化证独有。 原文282：少阴病，欲吐不吐，心烦，但欲寐，五六日自利而渴者，属少阴也。虚故引水自救。若小便色白者，少阴病形悉具。小便白者，以下焦虚有寒，不能制水，故令色白也。提要：承281再述心肾两虚，肾阳虚的特征分析：自利—肾阳虚衰火不暖土渴—火衰气不化津,津不上承欲吐不吐—心烦—小便色白者—“属少阴”火衰寒邪犯胃正邪相争肾阳虚衰，不能制水 启发：自利而渴太阴少阴葛根芩连汤证黄芩汤证白头翁证伴小便短赤本条—必伴小便色白清长细问小便色白否为辨热利、寒利的关键下利不渴口渴虚寒证重心在于脾虚肾阳虚不甚重心在肾阳虚衰是脾虚及肾为主,属火衰阴盛之口渴与热盛津伤口渴截然不同 本条文中“自利而渴”与“小便色白者”起着二个层次（太阴少阴下利辨及热利与寒利；热盛口渴与火衰口渴之辨）辨证意义。也是本条辨证要点与难点。再结合原文中“欲寐”则少阴虚寒证辨证无疑。再言本条列为281提纲证之后，其义可明。（再复习概说中少阴生理） 原文283：病人脉阴阳俱紧，反汗出者，亡阳也。此属少阴，法当咽痛而复吐利。提要：指出少阴亡阳特征之一分析：反汗出咽痛—少阴之脉循咽，虚阳循经上越吐利—火不暖土，腐熟无权应用：“反汗出”一症必须在阳虚阴盛之恶寒肢厥下利脉微等一派虚寒证基础上乃可辨为亡阳证。原本无汗故云：“反”。阴寒大盛、阳气外越液随气脱，推之汗出如珠故云“亡阳也” 三、少阴病治禁原文285：少阴病，脉细沉数，病为在里，不可发汗。原文286：少阴病，脉微，不可发汗，亡阳故也。阳已虚，尺脉弱涩者，复不可下之。提要：少阴病治禁分析：以脉细沉数示少阴热化证禁汗以脉微示少阴阳虚阴盛禁汗 第二节少阴病本证一、少阴寒化证原文323：少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。提要：突出少阴温法运用分析：“脉沉者急温之”（要点、难点）本条据脉论证提出急温之的临床意义。脉沉者，沉微也以脉不沉到沉为肾阳急骤衰退以沉脉示四逆吐利等证必接踵而至见微知箸，治中有防，防患于未然 治法急救回阳—四逆汤（甘草干姜汤与姜附汤合方）姜附—助阳胜寒甘草干姜—温养阳气 原文324：少阴病，饮食入口则吐，心中温温欲吐，复不能吐。始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，当温之，宜四逆汤。提要：述胸中寒实内阻与膈上有寒饮的辨证与治疗宜忌。分析：饮食入口即吐心中温温欲吐复不能吐若病初，手足逆冷脉迟弦结合166条胸中痞硬气上冲胸不得息寒痰阻滞胸中瓜蒂散也不可下宜吐若“膈上有寒饮干呕者”脾肾阳虚寒饮聚胸不宜吐下宜四逆汤主之 启发：仲景以欲吐不吐展开辨胸中寒痰阻滞胸膈之实证与脾肾阳虚寒饮阻滞胸膈的辨证，皆不可下，但前者以瓜苇散吐之，后者以四逆汤温阳化饮。324条展示仲景创立四逆汤又可治脾肾阳虚，寒饮阻滞胸证，即四逆汤即可急救回阳亦有温阳化饮之功。 原文317：少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹中痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。提要：述少阴亡阳的格阳证证治／虚阳外脱分析：下利清谷手足厥逆里寒外热（发热）脉微欲绝面赤—虚阳上越身反不恶寒（发热）—虚阳格于外—格阳特证少阴阳虚阴盛少阴亡阳的格阳证 治法：破阴回阳，宣通内外—通脉四逆汤方义：于四逆汤倍干姜量并加重附子以大剂回阳救逆急驱内寒以救将竭之阳气。方后加减法，为仲师实践经验，加以细读。 原文314：少阴病，下利，白通汤主之。原文315：少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤，脉暴出者死，微续者生。提要：少阴亡阳的戴阳证治／虚阳上脱分析：下利脉微下利不止—承上而来示阳伤阴亦伤厥逆—阳亡四未失温无脉—从脉微欲绝而来，阴液将竭以一脉一症示少阴虚寒下利下利清谷，厥逆意在其中结合317条“面赤”—戴阳特征少阴亡阳之戴阳证白通汤阳亡阴竭危重证上方加人尿猪胆汁一有反佐作用二有益阴作用 预后：脉暴出—死—阴液先竭脉续者—生—阴液未竭鉴别：白通汤证通脉四逆汤证启发：亡阳是少阴病的主要内容之一，亦是病危势急，生死之关，为此必须掌握其辨证施治。临证灵活辨证少阴亡阳戴阳证格阳证 尤其要注意下面三个问题：病因特征：反汗出发热388条“既吐且利”353条“若大下利”283条“复吐利”287条“吐利汗出”384条“复利”315条“利不止”389条“吐己下断”可见吐利尤其是下利是少阴亡阳主要原因下利既伤阳亦伤阴。与吐利肢厥烦躁基础上俱见亡阳无疑，示虚阳外越，液随气脱。 详审细辨虚阳外越有阴盛格阳（虚阳外脱）以身反不恶寒为主—通脉四逆汤主之。阴盛戴阳（虚阳上脱）以面赤为主—白通、白通加猪胆汁汤主之。 原文304：少阴病，得之一二日，口中和，其背恶寒者，当灸之，附子汤主之。原文305：少阴病，身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。提要：少阴阳虚寒湿身痛证治分析：背恶寒—背为督脉循行之地，阳虚寒凝督脉经气不利手足寒—阳虚四未失温身体痛骨节痛阳虚寒凝经脉口中和—阳虚阴盛之征脉沉—阳气虚衰之征 治法：温经扶阳，散寒除湿鉴别：针药并用附子汤：附子：温经扶阳散寒人参：补元气苓术：健脾除湿白芍：和营止痛炙—大椎、膈俞背恶寒169条白虎加参汤—胃热亢盛津气两伤与大烦渴不解，口舌干燥俱见本条：里虚寒基础上与口中和俱见 恶寒身痛骨痛麻黄汤证：脉浮不治恶寒发热并见新加汤证：脉迟，无寒热桂枝附子汤证：脉浮虚而涩本证：脉沉不浮，无热，痛剧 原文316：少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。提要：阳虚水泛证治分析：阳虚寒水浸淫内外上下寒水凝滞腹中—腹痛寒水下注于肠—下利寒水内停—小便不利寒水内渍于四末—四肢沉重疼痛寒水上逆于肺—咳寒水犯胃—呕寒水偏渗于膀胱—小便利 治法：温阳利水—真武汤方义：附子：温阳散寒水重用生姜配苓术：健脾化湿白芍：和营止痛鉴别：附子证真武证阳虚水泛寒湿凝筋骨—以身痛为主伴手足寒，脉沉—温补元阳用术附配参苓寒水浸淫内外上下，以浮肿小便不利，重用生姜与附子除水湿。 太阳病少阴病四逆汤证真武汤证真武汤证—来路不同，病机终归则一阳虚寒证皆以附子温补元阳阳虚寒水四窜以温阳利水阴盛阳气外越以姜附相配急救回阳 原文306：少阴病，下利，便脓血者，桃花汤主之。原文307：少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之。提要：少阴虚寒下利便脓血证治分析：下利—阳虚不固应完谷不化，味不臭便脓血（色暗）—肠络受伤，血溢凝滞于肠腹痛—阳虚寒凝腹中，绵绵痛小便不利—寒水偏渗于大肠 治法：温中涩肠—桃花汤方义：赤石脂—固涩止泻干姜—温中散寒粳米—益胃原文325：少阴病，下利，脉微涩，呕而汗出更衣，反少者，当温其上，灸之。提要：少阴阳虚气陷致下利证治分析：脉微而涩—阳气虚汗出—阳虚不固下利必数更衣—阳虚气下陷 二、少阴热化证原文303：少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。提要：少阴阴虚阳亢的证治分析：得之二、三日以上—因体质因素风寒直中少阴邪从热化。心中烦—肾水亏于下，心火亢于上，不得卧是修饰心中烦程度，推之口干咽燥潮热舌红脉细数。治法：滋阴降火—黄连阿胶汤 方义：芩连：清心火芍药阿胶—滋阴鸡子黄—养血润燥鉴别：栀子汤证本证猪苓汤证本证心肾相交诸证自除。心中烦不得卧无形热邪郁胸心肾不交水火不济心烦不得眠水热互结下焦，偏重水道心肾不交水火不济，偏重于心 启发：301：“始得之”少阴热化证302：“得之二、三日”303“得之二、三日以上”从301、302、303言风寒直中少阴由表至里，亦是当时仲景对病程量化。风寒直中少阴早期风寒直中少阴中期风寒直中少阴后期 原文319：少阴病，下利六七日，咳而呕，渴，心烦不得眠者，猪苓汤主之。提要：少阴水热互结证证治分析：阴虚水热互结影响膀胱气化功能—小便不利虚热上扰—心烦不得眠水渗于肠—下利津不上承—口渴阴虚内热扰肺—咳虚热犯胃—呕滋阴清热利水—猪苓汤 鉴别：肾主水内寄元阴元阳心烦元阳虚水泛—真武汤元阴虚水热互结—猪苓汤黄连阿胶汤证栀豉汤证白虎证承气证猪苓汤证干姜附子汤证 原文320：少阴病，得之二三日，口燥，咽干者，急下之，宜大承气汤。原文321：少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。原文322：少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤。提要：述少阴三急下的证治／少阴热化致阳明燥热证治 分析：燥热鉴别：阳明三急下—阴（胃液）不承制阳热由燥实热→捍热循经上扰—口燥咽干下迫于肠—下利色纯青内结于肠—腹胀不大便急下燥热保存真阴—大承气汤上冲外迫内结 少阴三急下应用：后世温病学发展的五承气汤互参少阴三急下较阳明三急下证更复杂、危急、原因之一在于虚实相因，故心细胆大方可逆转病机。肾阴亏损心火、相火独亢，亢热为患少阴热化—亢热上灼下迫内结 第三节少阴病兼变证一、少阴病兼表证原文301：少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。提要：少阴表证证治分析：始得之—风寒直中少阴早期反发热—示表证存在，正气抗邪脉沉—肾阳虚但不甚 治法：温经解表—麻黄附子细辛汤方义：麻黄：外散风寒附子：温经扶阳细辛：入阴经散内寒原文302：少阴病，得之二三日，麻黄附子甘草汤微发汗，以二三日无证，故微发汗也。提要：少阴表证轻证治分析：本条略证举方文法少阴里虚寒亦不甚，表证较301条要轻缓故去细辛鉴别：麻附辛汤与麻附甘汤比较 二、热移膀胱原文293：少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也。原文284：少阴病，咳而下利，谵语者，被火气劫也。小便必难，以强责少阴汗也。原文294：少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血，未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治。 第四节少阴病疑似证一、四逆散证原文318：少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。提要：阳郁气厥的证治分析：手足厥冷肝气郁结，阳不达四末四逆 咳—木火刑金悸—阳郁心阳失宣小便不利—阳郁水道不通治法：疏肝解郁—四逆散鉴别：四肢厥冷本条文318继314、315、316、317之后，显然是为了鉴别需要，本条主证为厥，此条前数条文主证也属厥，但机理不一，为一实一虚，治法截然不同。腹中痛泄利下重木乘土阳衰不达四末与吐利俱见阳郁不达四末与肝胃不和俱见 二、吴萸汤证原文309：少阴病，吐利，手足逆冷，烦躁欲死者，吴茱萸汤主之。提要：少阴阳虚及胃寒的证治分析：手足厥冷—脾肾阳虚不达四末吐利—元阳虚衰及清浊不分，尤见浊阴上逆烦躁欲死—外阳虚阴盛格阳于外而是修饰呕吐频频的严重性，故云“欲死”治法：温肾散寒，降逆止呕—吴茱萸汤 鉴别：吐利手足厥冷阳明病少阴病296条：少阴病、吐、利烦躁，四逆者死为阳不胜阴危候，以利为主。本条：元阳虚衰及胃，浊阴上逆以吐为主伴烦躁欲死吴萸汤证胃本身虚寒，浊阴上逆元阳衰及胃。 第五节咽痛证一、猪肤汤证原文310：少阴病，下利，咽痛，胸满，心烦，猪肤汤主之。提要：少阴阴虚咽痛证分析：咽痛—阴虚有热，虚热上蒸下利—虚热下注于肠心烦胸满—虚火上扰 治法：滋阴润燥，和中止痛—猪肤汤二、甘草汤证，桔梗汤证原文311：少病二三日，咽痛者，可与甘草汤。不差，与桔梗汤。提要：热毒客于咽证治分析：咽痛—热毒熏灼于咽推之有红肿热痛治法：清热解表—甘草汤／桔梗汤 三、苦酒汤原文312：少阴病，回中伤，生疮，不能语言，声不出者，苦酒汤主之。提要：虚热咽中生疮证治分析：咽中伤—虚热久郁于咽生疮—咽络受伤治法：涤痰肿消敛疮止痛—苦酒汤不能语言声不出痰浊与虚热客于胸 四、半夏散及汤证原文313：少阴病，咽中痛，半夏散及汤主之。提要：风寒兼痰湿阻咽的证治分析：咽中痛—风寒痰浊客阻推之，咽不红肿，可伴恶寒痰涎壅逆。治法：散寒通阳，化痰开结—半夏散及汤 小结：少阴病篇咽痛证治内容最多且详尽归纳有如下：阳虚阴盛致虚阳上郁于咽—317条通脉四逆汤阴虚阳亢上扰咽—310猪肤汤热毒客于咽—甘草汤或桔梗汤邪热与痰浊郁于咽—苦酒汤风寒与痰浊郁于咽—半夏散及汤上述咽痛证既有表、里、寒、热、虚、实证之分有论有方。各病篇论述咽痛条文有：140条太阳风寒咽痛198条阳明里热咽痛334条厥阴热厥咽痛111条火逆咽烂皆有论无方 第六节少阴病预后一、阳复欲愈证原文287：少阴病，脉紧，至七八日自下利，脉暴微，手足反温，脉紧反去者，为欲解也。虽烦，下利，必自愈原文290：少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。 原文288：少阴病，下利。若利自止，恶寒而踡卧，手足温者，可治。原文292：少阴病，吐利，手足不逆冷，反发热者，不死。脉不至者，灸少阴七壮。二、阳亡危重证原文295：少阴病，恶寒，身踡而利，手足逆冷者，不治。原文296：少阴病，吐，利，躁烦，四逆者，死。原文297：少阴病，下利止而头眩，时时自冒者，死 原文298：少阴病，四逆，恶寒而身踡，脉不至，不烦而躁者，死。一作吐利而躁逆者死。原文299：少阴病，六七日，息高者，死。原文300：少阴病，脉微细沉，但欲卧，汗出不烦，自欲吐，至五六日，自利，复烦躁不得卧寐者，死。'