最新慢性心力衰竭的中西医结合治疗课件PPT.ppt 125页

'慢性心力衰竭的中西医结合治疗 今年8月15日燕赵晚报转载我国目前心血管病人达2.3亿；每10.5秒就有1人死于心血管病《中国心血管病报告2007》 心力衰竭的概念心力衰竭是几乎所有心脏病发展至终末期必然出现的疾病表现 ○在发达国家的老年患者，心衰的发病率高达10%。纽约心脏病协会心功能分级Ⅲ～Ⅳ级的患者，年死亡率高达30%～40%。○5年存活率与恶性肿瘤相仿，心衰的预后仅次于黑色素瘤和小细胞肺癌，比其他的癌症预后更差。○严重心衰患者的五年死亡率男性为75%，平均存活3.2年；女性患者的五年死亡率为62%，平均存活5.4年。心衰的流行病学2 心力衰竭死亡率与恶性肿瘤相同男性结肠癌女性结肠癌男性心力衰竭女性心力衰竭前列腺癌乳腺癌存活率10090807060504030200123456诊断后存活年 美国和欧洲心脏病大会指出21世纪心血管病的难题心力衰竭房颤 心衰治疗的最新进展一、西医的现代研究二、中医的现代研究三、市中医院心病科特色治疗经验四、典型病例 西医的现代研究（一）心衰的病理生理代偿和失代偿1、Frank-Starling定律： 心衰的病理生理2、心肌肥厚3、神经内分泌交感神经兴奋性肾素－血管紧张素－醛固酮系统激活(RAS)心钠素（ANF）血管加压素缓激肽 心衰的病理生理4、细胞因子白细胞介素-1β(IL-1β)白细胞介素-6(IL-6)肿瘤坏死因子-α(TNF-α)纤维蛋白原(FG)超敏C-反应蛋白5、3和4与心室重塑 心衰治疗的三个发展阶段传统观念：心衰是心脏泵衰竭引起的血流动力学紊乱，治疗简化为强心、利尿、扩张血管90年代后：认为心衰发生、发展的基本机制是心室重构——神经内分泌药物治疗近年来，从基因组学、蛋白质组学等方面研究心力衰竭发生机制，治疗目标指向如何逆转心肌异常和促进心肌细胞再生 心衰药物治疗的发展传统的心衰常规治疗————强心、利尿、扩血管 2002列为标准治疗的药物1.利尿剂2.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体阻滞剂(ARB)3.受体阻滞剂4.地高辛1~3联合应用，或1~4联合应用中华心血管病杂志2002,30:7-235.醛固酮受体拮抗剂 2012药物认识的进步1地高辛——目前不主张早期应用地高辛，不推荐应用于NYHA分级Ⅰ级患者——已应用ACEI或ARB、β受体阻滞剂和利尿剂3种药物基础上，仍持续有症状的心力衰竭患者，用小剂量维持量疗法 2012药物认识的进步2β肾上腺素受体激动剂（多巴胺、多巴酚丁胺）磷酸二酯酶抑制剂（米力农）——短期应用均有良好的血流动力学效应 2012药物认识的进步3左西孟旦一种新型钙离子增敏剂，具有选择性收缩期Ca2+增敏作用，不影响舒张功能，不引起心肌耗氧量增加;同时可引起血管扩张，使肺动脉压、肺毛细血管楔嵌压、总外周血管阻力下降，从而降低心脏前后负荷，使每搏心搏出量增加。 2012药物认识的进步4利尿剂是其他药物治疗心力衰竭成功应用的基础较重心力衰竭，利尿剂应与ACEI和β受体阻滞剂等联合应用，力求“干重”，即无液体潴留表现。一旦病情控制，可给予最小的有剂效量长期维持，一般需要无限期用药。 2012药物认识的进步5血管扩张剂直接作用的血管扩张剂在慢性心衰（CHF）的治疗中并无特殊作用包括内源性激素类物质奈西立肽(重组人B型利钠肽，hrBNP)国外研究发现奈西立肽对死亡率与住院率无影响，仅用于缓解失代偿性心力衰竭患者的症状。 2012药物认识的进步6神经内分泌阻滞剂的作用ACEIARB醛固酮受体拮抗剂β受体阻滞剂 2012药物认识的进步7ACEI心力衰竭发生发展的基础是心室重构，RAAS的激活是导致心室重构的重要神经内分泌过程。推荐所有CHF患者必须应用ACEI，除非存在禁忌证或不能耐受 2012药物认识的进步8ARB指南推荐ARB作为不能耐受ACEI的慢性心力衰竭患者的替代治疗。Val－HeFT试验显示在ACEI基础上加用缬沙坦与安慰剂组比较，死亡和病残联合终点事件发生率下降13.2%(P=0.009)，并改善心功能，提高生活质量，因此指南推荐对常规治疗(包括ACEI)后心力衰竭症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB。不建议同时联用ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂。 缬沙坦的循证医学贡献VALUE研究是迄今为止最大规模的抗高血压治疗临床试验之一,它开始于1997年；2004年6月14届欧洲高血压学会年会上公布了缬沙坦抗高血压长期应用评价结果.心衰治疗的里程碑成为最新慢性心衰治疗指南的结论依据 代文®显著降低左心室重量指数，减轻左室肥厚Yasunarietal.JACC2004;43:2116-2123LVMI较基线平均变化率(%)代文(n=50)-16.0%氨氯地平(n=50)-1.2%-16.0-12.0-8.0-4.00.0P<0.01两治疗组血压控制相同，代文较氨氯地平显著降低左心室重量指数，说明代文改善左室肥厚的作用独立于降压之外前瞻性、随机、双盲研究，100例伴左室肥厚的高血压患者，双盲安慰剂导入期4周后，随机接受代文80mg或氨氯地平5mg治疗8个月 心衰一级预防：代文®显著降低高危高血压患者初发心衰37%Juliusetal.Hypertension2006;48:385-391.月0612182430364248546066事件率(%)代文80-160mg氨氯地平5-10mgRR=0.63;95%Cl=0.46-0.86012345637%p=0.004双盲、活性药物对照、平行组研究，纳入7,080例高危高血压患者，分别接受代文或氨氯地平单药治疗，根据血压调整剂量，平均随访3.2年（VALUE研究亚组分析）初发心衰风险降低尽管血压优势在氨氯地平组，但代文组仍较氨氯地平组显著降低初发心衰风险37%，提示代文具有独立于降压之外的预防心衰的作用 Wongetal.JACC2002;40:970-975.代文®显著降低左室舒张期内径，改善左室重构左心室舒张期内径变化(cm/m2)-0.12-0.08-0.040.004个月p=0.0000612个月p=0.0003218个月p=0.0000124个月p=0.03176患者例数224422931954202014401538967993随机、安慰剂对照、双盲、平行组研究，纳入5010例心力衰竭患者，安慰剂导入期2-4周后，在标准抗心衰治疗基础上加用缬沙坦或安慰剂治疗，平均随访23个月（Val-HeFT超声心动图研究）安慰剂组(n=2,499)代文组(n=2,511) 心衰二级预防：代文®显著降低心衰患者因心衰住院危险27.5%0657075808590950369121518212427100p<0.00001月无事件概率（%）27.5%代文组（n=2511）安慰剂组（n=2499）Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675. 0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100**p=0.009月无事件概率(%)13.2%危险降低**Cohnetal.NEnglJMed2001;345:1667-1675.代文®：第一个被证实对心衰患者具有长期益处的ARB代文®降低全因死亡率与发病率联合终点13.2% 代文®显著降低未服用ACEI的心力衰竭患者联合死亡率和发病率44%Maggionietal.JACC2002;40:1414-14210.4000.4860.5710.6570.7430.8290.91403691215182124271.000月无事件概率（%）代文组(n=185)安慰剂组(n=181)44%366例未服用过ACEI的心力衰竭患者HR=0.56;95%Cl0.39-0.81p<0.001 提请注意指南推荐对常规治疗(包括ACEI)后心力衰竭症状持续存在且LVEF低下者，可考虑加用ARB但是(BUT)，如果心衰治疗直接应用ARB，而不是仅用于不耐受ACEI的患者。这样做当然并无充分的依据，但也并无证据表明这样做于患者不利迄今尚缺少在心力衰竭治疗中头对头比较ACEI和ARB的大样本试验。 ARB挑战ACEI的证据ACEI不良反应咳嗽发生率亚洲人群超过30%。自本世纪以来，应用RAAS阻滞剂治疗心力衰竭的研究，几乎均应用ARBACEI大型临床试验中要是卡托普利和依那普利卡托普利的咳嗽发生率较高，使用并不方便，需每日用2～3次，而依那普利的临床效果似并不理想。美国AHA/ACC心力衰竭指南，对于那些已经应用了ARB的患者，如发生心力衰竭，此时并不需要停用ARB而改为ACEI，可以继续应用ARB。 2012药物认识的进步9醛固酮受体拮抗剂螺内酯治疗心力衰竭已超越了传统利尿剂的观念，在CHF治疗中的地位不断得到提高，现已归属于神经内分泌抑制剂类合理用法是10～20mg/d需要监测血钾、血肌酐水平 2012药物认识的进步10β受体阻滞剂减轻儿茶酚胺对心肌的毒性作用，增加心肌收缩反应性，改善舒张功能;预防、减缓并逆转肾上腺素能介导的心室重构2007年中国CHF指南强调，对于慢性收缩性心力衰竭、NYHA分级Ⅱ～Ⅲ级的病情稳定的患者、无症状性心力衰竭或NYHA分级Ⅰ级的患者，除有禁忌证或不能耐受外，均需无限期终身使用β受体阻滞剂，同时指出应在ACEI和利尿剂治疗基础上加用β受体阻滞剂 药物的发展1肾素抑制剂阿利克伦是美国批准的第一个肾素抑制剂，用于治疗高血压，对心力衰竭疗效的临床资料非常有限。 药物的发展2伊伐布雷定是第一个窦房结If电流选择特异性抑制剂，其通过减缓心率的作用来治疗稳定型心绞痛。研究证实加用伊伐布雷定能带来进一步获益，有望纳入心力衰竭的治疗指南。 药物的发展3他汀类药物治疗心力衰竭的理论依据来源于调脂外的作用，可能通过抗炎、抗氧化、抗自由基损伤、升高血管及心肌组织中一氧化氮的合成能力、抑制心肌局部ACE的活性、降低局部血管紧张素Ⅱ水平、抑制基质金属蛋白酶的产生等作用达到抑制心肌纤维化、心室重构的目的。 舒张性心衰药物的发展1射血分数正常心衰（HFpEF）即（舒张性心力衰竭DHF）占心衰患者的一半之多，病死率与收缩性心衰同样高且收缩期心衰有效的药物如ACEI、ARB、β受体阻滞剂等都不能改善DHF的临床结局《中国医学论坛报——2012欧洲心脏病大会心衰研究采撷》 舒张性心衰药物的发展2PARAMOUNT研究证实了新药LCZ696在射血分数正常心衰治疗的希望LCZ696是一种具有双重作用（即血管紧张素受体和脑啡肽酶抑制剂）的新型药物，作用于与心衰发生相关联的两个途径：其缬沙坦基团阻断血管紧张素II受体，其前药AHU377基团托管一直脑啡肽酶，增加利钠肽的浓度 心衰的器械治疗1心脏再同步化治疗（ＣＲＴ）有效率约６０％，如何提高其疗效成为临床面临的挑战。2009年美国ACC/AHA的修订指南建议:在优化药物治疗下、LVEF≤35%、NYHAⅢ～Ⅳ级应置入CRT.还建议:对于合并心房颤动的心脏非同步患者可考虑置入CRT。 心衰的器械治疗2经皮导管MitraClip系统是治疗严重功能性二尖瓣反流患者的一种介入手段，将两个二尖瓣瓣尖采用类似订书钉的方法固定在一起，减少二尖瓣反流。显著改善了患者的ＮＹＨＡ心功能分级，逆转了左室重构。这种益处在治疗６个月后呈现，在１２个月后更加显著。 心衰的器械治疗3胸段脊索刺激（scs）在缺血性心衰成年猪模型的研究中发现，胸段scs（胸1和胸5之间），可改善左室功能和减少室性心律失常 心衰的器械治疗4伞状心室分割装置经皮途径将此装置送入左心室，扩张后可覆盖分隔受损的心肌，恢复左心室正常的几何形态和功能。解决了药物不能改变心室扩大的结构性异常美国亚伯拉罕教授 心衰的干细胞治疗干细胞治疗是当前心衰研究的热点，疗效不一 心衰的基因治疗SERCA2a基因治疗的患者其临床终点（心室辅助装置的应用和死亡）均显著降低同时注入SUMO-1基因患者，心脏收缩功能增加70% 心衰的中医认识和治疗中医尚没有与之相对应的病名归于“心痹”、“心悸”、“喘证”、“痰饮”、“水肿”、“积聚”等范畴 文献研究1心衰”这一词最早出现在唐代孙思邈的《备急千金要方·脾脏脉论第一》中：“心衰则伏”。又见于宋代《圣济总录·心脏门》：“心衰则健忘，不足则胸腹胁下与腰背引痛，惊悸，恍惚，少颜色，舌本强”。清代程杏轩《医参》中记载“主脉，爪甲不华，则心衰矣”与现代心衰症状存在出入 文献研究2心衰的相关症状病名最早见于《黄帝内经》“心胀者，烦心，短气，卧不安”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘”《金匮要略》曰:“心水者，其人身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》“脉沉，小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆寒，腹满，甚则溏泻，食不消化也” 文献研究3金代刘完素《河间六书》“其肿，有短气，不得卧，为心水”。《伤寒名理论》曰：“其心气虚者，由阳气内弱，心下空虚，正气内动而为悸也”。 文献研究1997年10月实施由国家技术监督局发布的国家标准——“中医临床诊疗术语”中指出“心衰”因心病日久，阳气虚衰，运血无力，或气滞血瘀，心脉不畅，血瘀水停；以喘息心悸，不能平卧，咳吐痰涎，水肿少尿为主要表现的脱病类疾病，并肯定了“心衰”的病名 心衰的中医病因病机研究引起慢性心衰的原因甚多先天缺陷，心气虚弱，心血瘀阻，心脉失养风湿热邪痹阻经络，久则由脉舍心，致使心血耗伤，心气虚弱，心脉失运六淫、病毒之邪直接侵袭心脏，引起血运失常经年咳嗽，肺肾气虚，影响血运，累及于心 文献病机记载1《素问·脉要精微论》“细则气少，涩则心痛”，脉诊提示心衰以气虚、瘀血为病因《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气则喘”；《素问·逆调论篇》：“若心气虚衰，可见喘息持续不已”，“夫不得卧则喘者，是水气之客也”。指出了阳气虚衰，水气射肺的征象 文献病机记载2《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》云：“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”，指出心衰病因是气虚痰饮。 现代较为统一的病机认识对心衰的病因病机认识已基本趋于一致，即本病为本虚标实之证本虚为气虚、阳虚标实为血瘀、水饮、痰饮虚实夹杂是心衰的病理特点心气虚是病理基础，血瘀是中心病理环节，痰饮和水湿是主要病理产物 陈可冀教授的临床经验提出慢性心衰的最根本中医病机为内虚早期主要为心气心阳亏虚，可兼肺气亏虚，随病情发展及病机变化，心气心阳亏虚致运血无力，瘀血内停；中期脾阳受损，脾虚失运，复加肺气亏虚，水道失其通调，水湿内停；后期肾阳虚衰，膀胱气化不利，水饮泛滥。慢性心衰的病机可用“虚”、瘀”、“水”三者概括 华新宇，光明中医,2010观点心衰的病理过程为心气虚—心阳虚—三焦失利，气水代谢失常—水不循常道，水停脏腑—三焦壅塞，痰瘀水停—脏腑阴阳俱虚与三焦壅塞虚实夹杂的一种恶性循环慢性心衰的病机关键在于三焦失利，气水代谢失常，病位已不单纯在心，而是涉及上下表里内外的三焦病变，是个全身性的病理过程 心衰的辨证分型研究1对心衰的辨证分型，是在对其病因病机认识的基础上进行的，临床医家多根据自己多年的经验，从八纲结合脏腑辨证来分型直至目前为止，临床医家的辩证分型尚无统一标准。 邓铁涛辨治心衰型主要分为两大类型即心阳虚型与心阴虚型标实证多以兼证出现，可见于各类型心衰患者，治疗也只能在补虚方药上加味 陈可冀教授心衰分型中医理论为指导，以四诊取得病人的综合信息为基础，结合中医证的规范化研究成果及现代医学对心衰病理生理学研究进展，运用病证结合的方法分为3型气虚血瘀中阳亏虚、水饮内停肾阳虚衰、水饮泛滥 心衰的辨证分型研究2不同版本的工具书分型标准不一1993年《中药新药治疗充血性心力衰竭的临床研究指导原则》分为心气阴虚、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛和心阳虚脱5个证型2001年《实用中医心病学》将心衰分为气阴两虚、阳虚水泛、血脉瘀阻、心阳欲脱、水饮射肺证5个证型 心衰的辨证分型研究32002年《中药新药临床研究指导原则》将心力衰竭分为以下7型：心肺气虚、气阴两亏、心肾阳虚、气虚血瘀、阳虚水泛、痰饮阻肺、阴竭阳脱型 新版中西医结合内科学分型1、心肺气虚补益心肺养心汤合补肺汤2、气阴亏虚益起养阴生脉散加减3、心肾阳虚温补心肾桂枝甘草龙骨牡蛎汤4、气虚血瘀益气活血人参养荣汤合桃红四物汤加减5、阳虚水泛温阳利水真武汤加减6、痰饮阻肺泻肺化饮葶苈大枣泻肺汤 心衰的辨证施治研究由于各医家对心衰的辨证分型不统一，导致心衰的辨证施治不统一常见施治方法益气活血法泻肺利水法温阳利水法痰瘀论治法 心衰的中药临床和实验研究最多的汤剂是真武汤、生脉散、五苓散、保元汤、血府逐瘀汤、桃红四物汤；最多的静脉制剂参麦注射液、生脉注射液、黄芪注射液、参附注射液和具有活血化瘀功能的注射液；可选择的口服制剂有芪参益气滴丸、芪苈强心胶囊、参附强心丸、补益强心片、生脉胶囊、通心络胶囊 科室特色治疗1发挥名老中医邢月朋教授经验1、心力衰竭前期：补益元气2、心力衰竭中期：分为三型，分别给予益气养阴法、升补宗气法、益气活血法中药治疗3、心力衰竭后期：温阳利水活血 科室特色治疗24、通腑泄浊法：提出三焦壅塞为心衰的病理基础观点，对于心衰重症、卧床、肠蠕动差、腹胀便秘病人，予以通腑泄浊中药治疗，减少了利尿剂的应用5、汗法：依据“病在上，因而越之”理论，咳喘、面肿为主心衰，辨证为邪在上焦，给予温阳发汗法6、创中医药罐+穴位贴敷治疗心衰方法内病外治、通经泄浊、益气利水 病案1刘某，男78岁，冠心病、陈旧性心肌梗死、心力衰竭、大量胸腔积液，经某西医院治疗月余，仍喘息憋闷、乏力气短，动则加重，食欲差、下肢不肿，大便秘结，4-5日一行，舌光嫩、脉微细无力。辩证：气阴两亏、邪壅中焦法宗：大补元气、养阴润燥、通腑泄浊在应用西药治疗基础上，口服新加黄龙汤化裁，20余剂，症状改善出院 病案2——温阳益气通腑降浊卲某，女，78岁，冠心病，陈旧性前壁心肌梗死、陈旧性下壁心肌梗死，不稳定型心绞痛，心力衰竭，心功能Ⅳ级，高血压病3级（极高危），脑梗赛后遗症，2型糖尿病。10余年因心衰反复住院，长期服用大剂量利尿剂，仍浮肿严重。2010年6月20日再次入院，周身浮肿、动则喘息气短，时有阵发性胸痛发作，阵发性夜间呼吸困难，纳少腹胀，大便秘结，以利尿、强心、扩血管7天，水肿气喘减轻，仍双足浮肿、轻微活动即喘息气短，怕冷畏寒，大便5日未行，且尿酸增高引发足大趾红肿疼痛，又给予同时服用苯溴马龙降尿酸。 病案2查脉沉小无力，舌淡，苔薄。辨证为阳虚便秘三焦不通水凌心肺，以温阳益气通腑降浊为大法；方宗补中益气汤加温脾汤化裁：黄芪12g，人参10g，升麻6g，柴胡6g，当归12g，生白术30g，陈皮10g，黑顺片12g（先煎），干姜6g，炙甘草9g，川军10g，厚朴9g，枳实15g，3副水煎服。一剂患者矢气频传；二剂大便得行；三剂，大便日3次，腹胀顿减，尿量增多，气喘、水肿减轻。 病案2再诊，脉有滑象，仍沉小力差，上方改生白术15g，枳实10g，大黄6g（后下），7副，患者保持大便日1-2次，水肿进一步消退，静态下无气喘，能胜任一般活动，利尿剂隔日口服一次出院。4个月后因腰椎间盘病变来诊，体重减轻20斤，一般活动后无喘息气短，双下肢无水肿，诉仍坚持服用上方，保持大便1-2日一次，当时三种利尿剂已经改为每周两次口服，苯溴马龙已停两个月，亦未再发生足大趾红肿疼痛 病案2【按】：本案心衰，先以西医强心、利尿、扩血管治疗，水肿稍减，仍喘满便秘，且出现痛风，继续利尿则便秘和痛风加重，不利尿则心衰难疗，西医治疗出现矛盾。《难经·六十六难》云：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历五脏六腑”，《素问·灵兰秘典论》：“三焦者，决渎之官，水道出焉”，可知三焦是气和水之升降出入的通路，总司全身的气机和气化。笔者见其纳少腹胀，大便秘结，少尿浮肿，为中焦壅滞，下焦闭塞之候。 病案2三焦既为“决渎之官”，其官闭塞，则水道不通，水邪上凌心肺则喘息气短，游溢四肢则肿。依脉沉主里，脉小而无力为虚，结合怕冷畏寒，辨为阳虚便秘，方宗补中益气汤培补宗气，加温脾汤温阳通腑泻浊，使腹中浊邪去则三焦通利，决渎之功恢复，水道通则水饮自下，浮肿喘满自愈。 病案3——清化湿热通腑泄浊吴某，女，19岁，马凡氏综合征，心力衰竭，心功能Ⅳ级，端坐位，喘息气短，说话时即气短喘息，声低语窃，颜面、双下肢浮肿，饮食不减，便秘腹胀，大便5日一行。2010年4月6日入院后给予硝普钠泵入，强心利尿，减低心室率治疗，浮肿消退不明显，仍端坐喘息，或俯坐或倚靠，疲惫不堪，腹胀满，食不减，脉濡滑数有力，舌绛红，苔厚腻微黄 病案3辨证为湿热内蕴，三焦不利，水气凌心，法宜清化湿热，通腑泄浊。方宗三仁汤合枳术丸化裁：白豆蔻9g，薏苡仁30g，炒杏仁12g，竹叶9g，生甘草6，厚朴20g，清半夏12g，滑石9g，炒莱菔子12g，生白术15g，枳实12g，鸡内金10g，3剂。两剂后，大便得畅，先解出粪球数枚，后解出成形大便长约30cm，随即可半卧位，喘息、腹胀、浮肿均减轻，家长兴奋得持便盆而舞。 病案3再诊，脉仍弦濡滑有力，上方改厚朴6g，炒莱菔子6g，枳实6g，坚持服用，保持大便通畅日一次，后能搀扶下地行走，高枕位入睡，隔日口服一次利尿剂出院。1个月后随访，一直间断服用上方，保持大便日一次，能自行下地如厕，利尿剂改为隔2日一服 病案3【按】三焦为气血津液运行的道路，其功能表达皆来源于五脏六腑；五脏六腑功能协调，三焦通利，三焦通利同时保证了精微物质、代谢产物的正常运输。若五脏六腑功能失调（或为外感六淫邪气所克、或为内生五邪致乱、或为脏腑功能虚损、或为五脏乘侮相干、或为内伤七情），均可导致气血津液、糟粕运行障碍，则三焦壅塞，而可派生百症。 病案3本案端坐喘息上焦壅满，腹胀满中焦滞塞，便秘不下，下焦不畅，食不减，言胃气在，邪气实。其脉濡滑为湿邪，数而有力为热盛邪室，佐舌绛红，苔厚腻微黄，可知湿热内蕴之象，故方宗三仁汤合枳术丸，清化湿热，通腑泄浊，其中重用厚朴理气宽中燥湿，生白术健脾而有消导之力，喜得湿浊得化，腹痛便畅，三焦水道通利而肿消喘平。 病案4宽中下气通腑降浊徐某，女，77岁，老年性退行性心脏瓣膜病心力衰竭心功能Ⅳ级，高血压病3级（极高危），患者消瘦，端坐位，口唇紫绀，喘息气短，纳呆尿少，腹满撑胀，大便日一次，大便量少，双下肢浮肿。2010年3月2日入院后给予硝酸甘油、硝普钠、多巴胺泵入，西地兰强心、速尿利尿等治疗10日，患者下肢浮肿消退，电解质回报低钾。患者仍端坐位，腹胀喘息，不能平卧，纳呆，连续3天不欲饮食，尽进少量米粥，双下肺湿罗音。脉弦滑数有力，舌暗，苔白。 病案4辨证为痰气交阻，三焦不利，水气凌心，治宜宽中下气，通腑降浊，方宗三物厚朴汤化裁：厚朴25g，枳实15g，大黄10g（后下），莱菔子15g，陈皮9g，茯苓15g，生白术10g，炙甘草6g，清半夏15g，2副，水煎服日一剂，分两次温服。一剂，矢、气同下，腹胀撑满顿减，而能半卧位入睡，二剂，得快利，大便日3次，便质均不稀，能高枕位入睡，有饥饿感，有食欲，再查脉弦濡缓，按之稍差，辨证为脾虚湿蕴，改为六君子汤合糜粥调养。 病案4【按】《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充肌，泽毛”，此功能为心、肺功能的表现；《灵枢·营卫生会》云：中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉”，实则包括包括脾、胃、肝、胆等脏腑，功能特点；《灵枢·营卫生会》说：“下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉”，则为包括肾、大肠、小肠、膀胱等在内的功能表现。 病案4【按】《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充肌，泽毛”，此功能为心、肺功能的表现；《灵枢·营卫生会》云：中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉”，实则包括包括脾、胃、肝、胆等脏腑，功能特点；《灵枢·营卫生会》说：“下焦者，别回肠，注入膀胱而渗入焉”，则为包括肾、大肠、小肠、膀胱等在内的功能表现。 病案4可见，三焦为气血津液运行的道路，其主持诸气，通行元气，总司全身的气机和气化、主疏通水道等功能皆来源于五脏六腑；五脏六腑功能协调，气血津液得以畅行，则三焦通利，三焦通利反过来又保证了精微物质、代谢产物的正常运输。 病案4本案心衰，经积极西医扩血管、利尿、强心治疗后，患者仍端坐喘满，且出现低钾血症，再利尿则钾更低，且低钾状态利尿剂效果更差，治疗棘手。笔者见其喘息气短知上焦不通，腹满撑胀中焦不运，虽大便日一次，但大便量少，加之少尿浮肿，知其下焦壅滞不畅。其脉脉弦为气滞，滑数为痰为热，有力者邪气实也。辨证为痰气交阻，三焦不利，方宗三物厚朴汤加二陈汤入莱菔子，以宽中下气，通腑降浊，使邪去则正安，三焦通利，气机通畅，水道条畅，水液得以自下，而喘息得平。 病案4另从本案可知，凡有腹撑胀满者，皆可认为其中焦痞塞不畅；虽日有排便者，只要量少不畅，皆可认为其下焦壅塞，正如无尿和少尿之分。应用通腑泻浊之法，排便标准掌握在≤3次/日，便质以稀便为妙，不可腹泻如水，必伤正气。其便得通之后，当辨其脉证，随证治之。 病案5清热化痰，通腑降浊李某，女，76岁，肥胖，冠心病不稳定心绞痛慢性阻塞性肺气肿并肺部感染肺源性心脏病心力衰竭心功能Ⅳ级。咳嗽痰粘，动则喘息气短，周身浮肿，便秘腹胀。2010年5月24日入院后给予硝酸甘油泵入，头孢二代联合左氧氟沙星静点抗菌，化痰、解痉等，并小剂量利尿治疗减低心脏负荷，后改为头孢他啶抗菌，患者浮肿减轻，仍咳嗽，痰粘难咯，口干舌燥，平卧30分钟则喘憋咳嗽加重，需坐起，坐累又躺，反复颠倒，大便5日一行，干燥难下，双肺干湿性罗音，痰培养提示类酵母菌样真菌感染，输液反复跑针，输液针已无从下手，遂停液。脉弦滑数有力，舌红，苔黄腻 病案5辨证为痰热蕴结三焦不利，水气凌心，法当清热化痰，通腑降浊。方宗清气化痰汤和三子养亲汤、泻白散化裁。陈皮9g，清半夏12g，茯苓12g，生白术10g，黄连12g，黄芩12g，胆南星10g，栝楼18g，莱菔子9g，白芥子9g，苏子9g，栝楼仁30g，桑白皮12g，地骨皮10g，鱼腥草20g。5剂后，咳嗽减轻，咳痰易出，心烦减轻，可30度角卧位，大便得行，日一次；至7剂，大便日一行，腹胀明显减轻，咳嗽减轻，咳痰减少，平卧入睡，搀扶下地床旁活动无喘息气短，脉仍弦滑有力，舌红，苔薄，上方去栝楼仁，继续服用。又诊时，咳嗽偶发，痰少色白，静态无明显喘息气短，可自行扶床活动无气短，细菌培养无致病菌。 病案5【按】：上焦壅塞，不得开发，则水蓄肌肤，毛发失养，故心衰病人可见咳嗽、喘闷、肢体水肿、皮肤脱屑、色素沉着、毛发脱落等；中焦壅塞、气机不畅则不能运化水谷、生化精微，故心衰病人常出现纳呆、恶呕、腹胀、贫血，精微不能上注于肺脉亦可导致气短、咳嗽；下焦壅塞，则水液不得注入膀胱，导致心衰病人少尿；三焦壅塞严重，则水满三焦，上凌心肺则喘满端坐、张口抬肩，中留肚腹则中满囊水、与痰血结，则癥瘕积聚，流于下则阴肿腿肿。 病案5本案心衰兼有肺部感染，利尿则痰粘难咯、大便更难，不利尿则心衰喘息；久用抗菌素，菌群紊乱，合并真菌感染，况输液血管难扎，西医治疗甚为棘手。笔者抓准咳、喘、满、秘、肿等三焦不畅的症状，凭脉弦滑数有力，舌红，苔黄腻，辨证为痰热蕴结、三焦不利之证，以清气化痰汤和三子养亲汤、泻白散清热化痰、通腑泻浊，腑通便畅而诸症好转。 《素问·标本病传论》所言：“小大不利治其标，小大利治其本”。上述心衰病案，皆俱腹胀、便秘症状，皆有腑气不通之病理状态，治疗上辨证通腑治疗，大便通而小便自下，解三焦水道壅塞之患，而心衰得愈。 病案6—散寒开闭、开达上焦汗法谭某，女，37岁，2011年3月12日初诊，甲状腺功能减低、冠心病、心衰，1年，冠状动脉造影，前降支中段80%狭窄，第一对角支起始部95%狭窄，右冠状动脉起始部狭窄95%，PCI术失败，口服泰嘉、倍他乐克、阿司匹林、合心爽、贝那普利、优甲乐、间断服用利尿剂，仍上1楼喘息气短，阵发性夜间呼吸困难，夜寐易醒，醒后难眠，四末冷，手脚凉，头晕乏力，畏寒怕冷，下肢肿胀至胫前，面黑唇紫暗，脉沉紧细无力。 病案6辨证为寒凝肺闭、阳虚血瘀，法宜散寒开闭、温阳活血、开达上焦，宗桂枝去芍药加麻辛附子汤主之化裁。黑附子12g、桂枝12g、白芍10g、当归10g、麻黄5g、细辛3g、炙甘草9g、生姜5片、大枣5枚，服如桂枝汤法将息。1剂汗出，2剂汗透，诸症大减，能登3楼不喘，无阵发性夜间呼吸困难，仍夜寐易醒，醒后难眠，四末冷，手脚凉，头晕乏力，畏寒怕冷，足踝肿胀，脉沉弦细无力， 病案6辩证为寒凝除而正不足，法温阳益气、养血安神。黑附子12g，干姜7g，当归12g，黄芪12g，生晒参12g桂枝12g，白芍10g，炙甘草9g，茯苓15g，泽泻15g，白术10g，细辛3g，丹参15g，生龙骨20g，生牡蛎20g，熟地12g，山药12g，紫河车1g（冲），三七粉1g。14副后，头晕减轻，有力气，上4楼不喘，下肢稍肿，面色晦暗苍黄，唇舌偏暗，身已不畏寒，四末仍欠温，夜寐仍差，醒后能寐，左脉弦拘细减，上方黄芪30g，生晒参15g，生麻黄3g，再服14剂，一般活动不喘，下肢肿消，面色转润，唇舌稍暗，不畏寒，四末温，夜寐佳，停中药，连续3个月未服用利尿剂。 病案6【按】《灵枢·决气》云：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充肌，泽毛”。三焦者水道之通路，密布全身，其粗大者联通脏腑，其细小枝末者，在内广布与脏腑肌肉之间，在外者交通分布于皮肤、汗孔、毛发。水、气之出入升降，无不通过此广布的水道来完成。本案脉沉主里，阳气不得外达之象，紧主寒凝，无力结合肢凉怕冷主阳虚，面黑唇紫暗主血瘀。 病案6《素问·阴阳应象大论》指出：“其高者因而越之；其下者，引而竭之；中满者，写之于内……其在皮者，汗而发之”。喘息气短，阵发性夜间呼吸困难为主症，知其病在上焦，就近祛邪，故取汗法散寒开闭、温阳活血、开达上焦。《金匮要略·水气病脉证并治篇》云：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之”。 病案6本案应用该方化裁，方中用麻黄、桂枝、生姜散上焦寒邪，麻黄与细辛又可拔肾气、起肾阳、通畅密匝细小的水道。附子温肾阳。《素问·阴阳别论》说：“阳加于阴谓之汗”。水道脉络之所以通畅者，必须“阳加之于阴”。“血汗同源”。当归、白芍、甘草、大枣养血合营。诸药相合，加之桂枝汤温覆之汗法，津血在阳气推动鼓舞下，将郁闭于三焦的寒邪，逼迫而出，汗透寒解，上焦开达。故二诊脉已不紧，又依脉沉弦细无力，变为邪去正虚，随证予以温阳益气、养血安神之法，终获神效。 中医博大精深同道尚需努力 不足请指正！谢谢！ 第十三章安神剂 凡以安神药为主组成，具有安神定志作用，治疗神志不安疾患的方剂，统称安神剂。概念心悸失眠惊恐狂躁适应范围病因1.外受惊恐2.心肝火盛3.忧思太过--损伤心脾耗伤气血心神失养—属虚。扰乱心神—属实。 1.重镇安神剂多由金石类药物组成,易伤脾胃,不宜久服。2.含朱砂类的方剂,朱砂宜研极细冲服,且不宜多服。3.配合心里治疗使用注意事项分类重镇安神补养安神治法因惊--重镇安神因火—清热降火虚证—补养安神心静则安,心平则和. 第一节重镇安神主治惊恐、肝火之心神不安功效重镇安神、清热养阴代表方剂朱砂安神丸常用药物朱砂、磁石、龙骨乐急生悲，冷静平安 朱砂安神丸《医学发明》朱砂半两，黄连六钱，炙甘草五钱半，生地黄二钱半，当归二钱半朱砂5g清热镇惊安神君黄连15g清心泻火臣生地黄10g滋阴清热佐当归10g补养心血组成方解炙甘草10g保护胃气，调和药性佐使 本方证乃因心火亢盛，灼伤阴血所致。方中朱砂甘寒质重，专入心经，寒能清热，重可镇怯，既能重镇安神，又可清心火，治标之中兼能治本，是为君药。黄连苦寒，入心经，清心泻火，以除烦热为臣。君、臣相伍，重镇以安神，清心以除烦，以收泻火安神之功。佐以生地之甘苦寒，以滋阴清热；当归之辛甘温润，以补血，合生地滋补阴血以养心。使以炙甘草调药和中，以防黄连之苦寒、朱砂之质重碍胃。合而用之，标本兼治，清中有养，使心火得清，阴血得充，心神得养，则神志安定，是以“安神”名之。方解 重镇安神，清心泻火。功用心火亢盛，阴血不足证。失眠多梦，惊悸怔忡，心烦神乱，舌红苔黄，脉细数。主治 当归生地甘草全惊悸失眠心亦烦镇心安神清热眠朱砂安神用黄连歌诀自尊自爱自立自强 第二节补养安神主治心血不足、心悸失眠健忘头晕功效养心安神、滋阴补血代表方剂天王补心丹、酸枣仁汤常用药物酸枣仁、柏子仁、远志、补血药 生地黄四两（20g）滋阴养血君天门冬、麦门冬（各0g）滋阴清热臣养心安神组成酸枣仁、柏子仁各15g）当归二两（15g）补血润燥天王补心丹人参五钱（10g）补气佐五味子五钱（10g）补肾敛阴养心安神茯苓、远志（10g）玄参五钱（10g）滋阴降火佐丹参五钱（10g）清心活血,补而不滞朱砂三钱（3g）镇心安神桔梗五钱（10g）载药上行佐使佐佐佐佐 本方证多由忧愁思虑太过，暗耗阴血，使心肾两亏，阴虚血少，虚火内扰所致。方中重用甘寒之生地黄，入心能养血，入肾能滋阴，故能滋阴养血，壮水以制虚火，为君药。天冬、麦冬滋阴清热，酸枣仁、柏子仁养心安神，当归补血润燥，共助生地滋阴补血，并养心安神，俱为臣药。玄参滋阴降火；茯苓、远志养心安神；人参补气以生血，并能安神益智；五味子之酸以敛心气，安心神；丹参清心活血，合补血药使补而不滞，则心血易生；朱砂镇心安神，以治其标，以上共为佐药。桔梗为舟楫，载药上行以使药力缓留于上部心经，为使药。本方配伍，滋阴补血以治本，养心安神以治标，标本兼治，心肾两顾，但以补心治本为主，共奏滋阴养血、补心安神之功。方解 阴虚血少，神志不安证。心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数。主治滋阴养血，补心安神。功用 三参五味难入眠朱志梗生归茯苓滋阴补血心神安二仁二冬补心丹歌诀请认真听课！ 酸枣仁汤《金匮要略》酸枣仁二升（30g）养血补肝，宁心安神君茯苓二两（10g）宁心安神臣组成知母二两（10g）滋阴清热除烦川芎二两（10g）调畅气机，疏达肝气佐甘草一两（5g）和中缓急，调和诸药佐使 本方证皆由肝血不足，阴虚内热而致。方中重用酸枣仁为君，以其甘酸质润，入心、肝之经，养血补肝，宁心安神。茯苓宁心安神；知母苦寒质润，滋阴润燥，清热除烦，共为臣药。与君药相伍，以助安神除烦之功。佐以川芎之辛散，调肝血而疏肝气，与大量之酸枣仁相伍，辛散与酸收并用，补血与行血结合，具有养血调肝之妙。甘草和中缓急，调和诸药为使。诸药相伍，标本兼治，养中兼清，补中有行，共奏养血安神、清热除烦之效。方解 养血安神，清热除烦功用肝血不足，阴虚内热虚劳虚烦不眠证。失眠心悸，虚烦不安，头目眩晕，咽干口燥，舌淡红，脉弦细。主治病机养血安神，清热除烦治法 甘茯川芎知母全心悸盗汗头目眩养心安神又除烦酸枣仁汤治失眠歌诀浪费时间和青春比浪费金钱和物质更无知。 酸枣仁汤与天王补心丹异同二者均以滋阴补血，养心安神药物为主，配伍清虚热之品组方，以治阴血不足，虚热内扰之虚烦失眠。前者重用酸枣仁养血安神，配伍调气行血之川芎，有养血调肝之妙，主治肝血不足之虚烦失眠伴头目眩晕、脉弦细等；后者重用生地黄，并与二冬、玄参等滋阴清热为伍，更与大队养血安神之品相配，主治心肾阴亏血少，虚火内扰之虚烦失眠伴手足心热、舌红少苔、脉细数者 小麦一升（30g）养肝补心，除烦安神君甘草三两（1５g）补养心气，和中缓急臣组成大枣十枚（５枚）益气和中，润燥缓急佐养血安神，清热除烦功用脏躁。精神恍惚，常悲伤欲哭，不能自主，心中烦乱，睡眠不安，甚则言行失常，呵欠频作，舌淡红苔少，脉细微数。主治甘麦大枣汤《金匮要略》 一、填空题1.安神剂分为＿＿＿＿、＿＿＿＿两类。2.重镇安神剂适用于心阳亢盛，火热扰心或外受惊恐所致的＿＿，＿＿，＿＿，＿＿及＿＿等。3.安神剂中能养肝宁心，清热除烦的方剂是＿＿＿＿。4.神曲在磁朱丸中的作用是＿＿＿＿，以助＿＿＿＿，并可＿＿＿＿。5.＿＿＿＿＿主治脏躁。二、单项选择题1.一病人失眠多梦，惊悸怔忡，心烦神乱，舌红、脉细数，宜选用()A.天王补心丹B.磁朱丸C.朱砂安神丸D.酸枣仁汤E.甘麦大枣汤2.朱砂安神丸的功用是()A.重镇安神，清肝泻火B.重镇安神，清心泻火C.重镇安神，清肺泻火D.重镇安神，清胃泻火E.重镇安神，清肠泻火3.心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数，宜选用()A.天王补心丹B.知柏地黄丸C.朱砂安神丸D.酸枣仁汤E.归脾汤复习思考题 4.酸枣仁汤中用量最少的药物是()A.酸枣仁B.茯苓C.知母D.甘草E.川芎5.甘麦大枣汤主治()A.梅核气B.结胸证C.心下痞D.脏躁E.失眠6.天王补心丹中君药为()A.酸枣仁、柏子仁B.生地黄C.丹参D.当归身E.天门冬7.证见失眠心悸，虚烦不安，头目眩晕，咽干口燥，舌红，脉弦细，宜选用()A.栀子豉汤B.天王补心丹C.酸枣仁汤D.温胆汤E.朱砂安神丸8.天王补心丹中的“三参”是()A.人参丹参玄参B.人参丹参沙参C.党参丹参玄参D.玄参沙参太子参E.苦参玄参党参复习思考题 三、多项选择题1.组成中有当归的方剂是()A.朱砂安神丸B.磁朱丸C.天王补心丹D.酸枣仁汤E.甘麦大枣汤F.归脾汤G.补中益气汤2.天王补心丹主治证有()A.心悸失眠B.头痛烦躁C.口舌生疮D.虚烦神疲E.手足心热F.舌红少苔G.脉弦而数3.朱砂安神丸的组成有()A.朱砂B.炙甘草C.黄连D.生地黄E.当归F.龙骨G.磁石4.甘麦大枣汤中小麦的作用是()A.补心B.消导C.养肝D.和中E.除烦F.安神5.磁朱丸主治证的表现有()A.视物昏花B.耳鸣耳聋C.虚烦不安D.心悸失眠E.口舌生疮F.癫痫复习思考题 四、简答题1.天王补心丹的主治证及临床表现有哪些？2.天王补心丹的君药是哪味药？为什么？3.酸枣仁汤中配伍川芎的意义。4.朱砂安神丸的功用、主治证及临床表现有哪些？五、论述题试述酸枣仁汤与天王补心丹在主治、临床表现、主要配伍方面的异同点。六、分析题某女，43岁，常心悸失眠，虚烦不安，头晕目眩，两目干涩，口燥咽干，手足心热，时便燥，舌红，脉弦细。此为何病证？应以何法、何方、何药治之？简述方义。复习思考题 一、填空题1.重镇安神补养安神；2.烦乱失眠惊悸怔忡癫狂；3.酸枣仁汤4.消食和胃运化防止石药伤胃；5.甘麦大枣汤二、单项选择题1.C2.B3.A4.D5.D6.B7.C8.A三、多项选择题1.ACFG2.ACDEF3.ABCDE4.ACEF5.ABDF参考答案 四、简答题1.主治证：阴虚血少，神志不安证。临床表现为：心悸失眠，虚烦神疲，梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细而数。2.天王补心丹的君药为生地。主要是因为天王补心丹所治证是由于心肾两亏，阴虚血少，虚火内扰所致。生地甘寒，具有滋阴清热养血之功，且用量独重，以其针对主证起主要治疗作用，故为君药。3.酸枣仁汤重用酸收之酸枣仁养血补肝、宁心安神为君，佐用川芎辛香走窜，活血利气，疏解肝郁，与君药相配，酸收辛散并用，既补养肝阴，又调顺肝气，相反相成。4.朱砂安神丸的功用为：重镇安神，清心泻火。主治证：心火亢盛，阴血不足证，临床表现为失眠多梦，惊悸怔忡，心烦神乱，舌红，脉细数参考答案 五、论述题酸枣仁汤与天王补心丹均治阴血不足，虚烦内扰之心烦失眠。组方均以养心安神，滋阴补血为主，配以清虚热之品。然前者重用酸枣仁养血安神，配知母清热除烦，更加调气疏肝之川芎，酸收辛散并用，具有养血调肝之妙，主治肝血不足，心肝失养所致之虚烦不安，伴头目眩晕、咽干口燥，舌红，脉弦细等；后者重用生地，并与二冬、玄参等滋阴清热药为伍，更与养血安神之品相配，主治心肾两虚，阴亏血少，虚火内扰所致之心悸失眠，虚烦神疲，兼见梦遗健忘，手足心热，口舌生疮，舌红少苔，脉细数者。参考答案 六、分析题病证：由肝之阴血不足，虚热上扰所致之虚烦不眠证。治法：养肝宁心，清热除烦方药：酸枣仁汤酸枣仁30g柏子仁20g茯苓10g知母15g当归10g枸杞子10g川芎8g甘草5g方义：方中重用酸枣仁，养血补肝，宁心安神。臣以柏子仁助君养心安神；知母清热滋阴除虚烦；茯苓宁心安神；当归养血润燥；枸杞子滋阴养肝明目。佐用川芎，活血利气，疏解肝郁，与酸枣仁相伍，一酸收，一辛散，既补养肝阴，又调顺肝气，以相反相成。使以甘草和药缓急。诸药相合，共成养肝宁心，清心除烦之效。参考答案'