最新执业医师技能病例分析(1)课件PPT.ppt 39页

'执业医师技能病例分析(1) 结核病结核分枝杆菌引起，慢性炎症，肺结核最常见飞沫传播、消化道传播病理变化渗出、增生、干酪样坏死分型：Ⅰ原发型肺结核；Ⅱ血行播散型肺结核；Ⅲ继发型肺结核；Ⅳ结核性胸膜炎；Ⅴ肺外结核诊断记录：病变范围、部位、分类类型、痰菌情况、化疗史2 肺结核诊断要点：全身症状、呼吸道症状；高度警惕结核：1.反复咳嗽，抗感染治疗无效；2.咯血；3.长期低热；4.体检肩胛区有湿啰音或局部哮鸣音；5.高危因素糖尿病、免疫抑制性疾病或使用免疫抑制剂；6.不明原因关节痛或皮肤结节红斑；7.有胸膜炎、肛瘘、长期淋巴结大既往肺结核密切接触史。鉴别诊断：肺癌、肺炎、肺脓肿、支气管扩张进一步检查：影像学、痰检、结核菌素试验、血清学（结核抗体、ESR）治疗：1、抗结核化疗：早期、联用、规律、适量、全程；2、手术治疗；3、对症治疗3 结核性胸膜炎男，30岁，低热伴右侧胸痛1周。1周前无诱因出现午后低热，体温37.5℃，夜间盗汗，伴右侧胸痛，自服止痛药，于3天前胸痛减轻，出现胸闷、气短查体：右侧胸廓稍膨隆，右下肺语颤减弱，叩浊，呼吸音减弱至消失，心界左移，心右界叩不清。7 结核性胸膜炎诊断及依据：右侧胸腔积液，结核性胸膜炎可能性大依据鉴别诊断：肿瘤性胸腔积液、心力衰竭致胸腔积液、低蛋白血症致胸腔积液、其他疾病致胸腔积液进一步检查：胸部X线、超声定位、胸穿（常规、生化、病理）、PPD试验、结核抗体、肝肾功能治疗原则：抗结核、胸穿放液、糖皮质激素8 结核性心包炎诊断要点：1、症状：早期疼痛，后期大量积液或心包缩窄导致心包填塞症状：呼吸困难、干咳、声嘶、下肢肿；中毒症状；2、体征：渗出期可闻及心包摩擦音；心包积液体征；3、辅检：胸片、心电图、彩超鉴别诊断：1、渗出期和急性心肌梗死(心电图ST--T)；2、其他原因心包积液鉴别：结缔组织病、化脓性、尿毒症；3、缩窄性心包炎和限制性心肌病：进一步检查：超声心动图、胸部CT、心包穿刺、活检、结核相关检查治疗原则：抗结核、激素、心包穿刺、手术9 结核性心包炎男，60岁，以反复胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿1年，在多家医院治疗无效来诊1年前劳累后出现双侧胸腔积液、腹腔积液、双下肢水肿，按“肺源性心脏病”、“肝硬化”治疗无效，伴乏力、食欲不振，体温正常，既往曾患“肺结核”。查体：慢性病容，口唇发绀，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧呼吸动度减弱，双下肺叩诊浊音，未闻及呼吸音，可及收缩期心尖负性波动，心脏浊音界不大，心音低钝，未闻及心脏杂音及心包摩擦音，肝右肋缘下3cm，质硬，轻度压痛，移动性浊音阴性，双下肢轻度水肿。实验室检查：血常规正常、尿常规蛋白（+），肝功能：ALT92U/L,AST74U/L,GGT70U/L,肾功能正常。10 结核性心包炎诊断及依据：多浆膜腔积液，结核性心包炎可能性大。依据鉴别诊断：限制型心肌病、心力衰竭、肝硬化、甲状腺功能低下、慢性肾小球肾炎进一步检查：胸部平片、CT；超声心动图、PPD或结核抗体治疗原则：规范抗结核、手术：心包切开或剥脱术11 结核性腹膜炎诊断要点：1、病史：腹膜外结核病史；结核中毒症状、腹部症状；2、体征：腹部触诊成柔韧感，可有压痛，多无反跳痛，腹部包块、腹腔积液、不全肠梗阻表现；3、实验室检查：腹水：草黄色渗出液，白细胞多在0.5*10^9/L以上，单核细胞为主ADA增高有助于诊断，病原学检查阳性率低。鉴别诊断：1、腹水为主：肝硬化、癌性腹水、慢性肾炎、心包炎、布加氏综合征等；2、腹痛为主：结肠炎、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、急腹症？3、腹块为主：卵巢囊肿、卵巢癌、结肠癌等；4、高热为主：伤寒进一步检查：腹水化验、腹部影像学、胸部影像学、腹腔镜治疗原则：规范抗结核、激素、手术12 肠结核诊断要点：1、症状：腹痛、排便习惯、全身症状；2、体征：无肠穿孔、肠梗阻可无特殊；腹部肿块多见于增生型，多见于右下腹，固定，有压痛；3、检查：便常规一般无脓血；X线钡透或钡灌见X线钡影跳跃征象（钡剂在病变肠段呈激惹现象，排空快，充盈不佳，上下肠段正常）鉴别诊断：1、克罗恩病（无结核证据、病程长，缓解与复发交替、回盲末段为主，节段性改变、瘘管多见、抗结核治疗无效）2、右侧结肠癌；3、阿米巴或血吸虫性肉芽肿：4、其他：溃疡性结肠炎、肠道恶心淋巴瘤、发热应与伤寒等进一步检查：结肠镜、全身结核检查：血常规、肝肾功能、ESR、结核抗体、PPD试验、痰检、胸片等治疗原则：规范抗结核、对症治疗、手术：完全肠梗阻、肠穿孔、肠道出血等13 肠结核女，34岁，间歇腹胀、腹痛2月，加重5天近2月来，无诱因间歇发作腹胀、腹痛，停止排便，排气减少，每次发作持续3～4天，经服药对症处理后缓解，开始出现腹泻，随之腹胀、腹痛缓解。5天前再次发作，已无排便排气2天，呕吐胃内容物1次，不能进食，伴乏力、盗汗，无发热。其父曾患肺结核治愈。查体：腹膨隆，未见胃肠型，叩鼓，肝脾未触及，全腹压痛阳性，无肌紧张，右下腹似可触及包块，边界不清，实性感，压痛阳性。移动性浊音阴性，肠鸣音活跃辅助检查：WBC5.3×10^9/L;N78%;Hb115g/L，X线腹平片：右中腹可见液气平面。14 肠结核诊断及诊断依据：肠梗阻（不全性），肠结核可能性大；依据鉴别诊断：右半结肠癌、克罗恩病、肠扭转进一步检查：腹部B超、CT；X线钡灌、结肠镜治疗原则：胃肠减压、通便、静脉营养等对症；规范抗结核15 病毒性肝炎概述肝炎病毒引起的以肝损伤为主要症状的传染病甲（抗HAV--IgM）、乙、丙（抗HCV、HCV-RNA）、丁（乙肝抗HD-IgM）、戊（抗HEV-IgM、IgG）临床分型：1、急性肝炎：急性无黄疸型、急性黄疸型；2、慢性肝炎：轻度、中度、重度；3、重型肝炎：急性、慢性、亚急性；4、淤胆型肝炎16 急性黄疸型肝炎诊断依据：流行病学资料、症状、体征、实验室检查、病原学检查鉴别诊断：1、黄疸鉴别：溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸；2、其他原因所致肝炎：EB病毒、CMV病毒所致肝炎、感染中毒性肝炎、药物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性疾病、血吸虫性肝病、肝豆状核变性等进一步检查：病原学检查、溶血检查、粪便查虫卵、血清铜、铜蓝蛋白、免疫学、肝胆超声或CT治疗原则：支持治疗、饮食、非特异性保肝、退黄药、中医药、抗病毒（丙肝）等17 急性黄疸型肝炎男性，15岁，因发热、食欲减退、恶心2周，皮肤黄染1周来诊患者2周前无明显诱因发热达38℃，无发冷和寒战，不咳嗽，但感全身不适、乏力、食欲减退、恶心、右上腹部不适，偶尔呕吐，曾按上感和胃病治疗无好转。1周前皮肤出现黄染，尿色较黄，无皮肤搔痒，大便正常，睡眠稍差，体重无明显变化。既往体健，无肝炎和胆石症史，无药物过敏史，无输血史，无疫区接触史。查体：T37.5℃，P80次/分，R20次/分，Bp120/75mmHg，皮肤略黄，无出血点，浅表淋巴结末触及，巩膜黄染，咽(-),心肺(-)，腹平软，肝肋下2cm，质软，轻压痛和叩击痛，脾侧位刚及，腹水征(-)，下肢不肿。化验：血Hb126g/L,WBC5.2×109/L,N65%,L30%,M5%,plt200×109/L，网织红细胞1.0%,尿蛋白(-)，尿胆红素(+)，尿胆原(+)，大便颜色加深，隐血(-)18 急性黄疸型肝炎一、诊断及诊断依据诊断：黄疸原因待查：急性黄疸型肝炎可能性大(二)诊断依据：1.发热、全身不适、乏力、食欲减退、恶心呕吐、右上腹不适等黄疸前期表现，1周后出现黄疸2.查体发现皮肤、巩膜黄染，肝脾肿大，肝区有压痛和叩击痛3.验尿：胆红素及尿胆原均阳性1分二、鉴别诊断1.鉴别黄疸型肝炎的类型2.溶血性黄疸3.肝外阻塞性黄疸三、进一步检查1.肝功能（包括血胆红素）2.肝炎病毒学指标3.腹部B超四、治疗原则(3分)1.一般治疗：休息、多种维生素、严禁饮酒等2.抗病毒治疗：包括干扰素、拉咪夫定等　？3.护肝药物4.中医药19 细菌性痢疾诊断要点：1、夏秋季，不洁饮食或痢疾接触史；2、临床表现：急性发热、腹痛、腹泻、里急后重、粘液脓血便，左下腹压痛；慢性（急性菌痢2月未愈）；中毒性：儿童，高热、惊厥、意识障碍、循环或呼吸衰竭，肠道症状轻；3、便常规：白细胞、脓细胞、红细胞；4、确诊便培养痢疾杆菌。20 细菌性痢疾鉴别诊断急性菌痢：急性阿米巴痢疾；细菌性胃肠型食物中毒；其他病原菌所致肠道感染如大肠杆菌，空肠弯曲菌等；急性出血性坏死性肠炎中毒性菌痢：1、休克型：其他感染性休克鉴别如败血症、流脑等；2、脑型：乙脑、化脑、病脑、结脑等慢性菌痢：结肠癌与直肠癌；慢性非特异性结肠炎、慢性血吸虫病21 细菌性痢疾进一步检查：便培养、便查阿米巴滋养体、纤维肠镜、脑脊液治疗原则：1、急性菌痢：一般治疗，消化道隔离、内环境稳定等；病原治疗：抗生素；对症治疗：退热、止痛等；2、慢性菌痢：全身治疗；病原治疗；对症治疗中毒性菌痢：一般治疗，监护；病原治疗；对症治疗：降温镇静、抗休克、脱水、防治呼吸衰竭、心力衰竭等22 慢性菌痢男性，35岁，因腹痛、脓血便2个月来诊患者2个多月前出差回来后忽然发热达38℃，无冷战，同时有腹痛、腹泻，大便逐日10余次，为少量脓血便，伴里急后重，曾到四周医院化验大便有多数白细胞，口服几次庆大霉素和黄连素好转，以后虽中断服用黄连素，但仍有粘液性便，左下腹不适，自觉日渐乏力遂来诊，病后进食减少，体重似略有下降，具体未测，小便正常，睡眠尚可。既往体健，无慢性腹泻史，无药物过敏史，无疫区接触史。检体：T37.2℃,P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，咽(-)，心肺(-)，腹平软，左下腹轻压痛，无肌紧张和反跳痛，未触及肿块，肝脾未触及，腹水征(-)，肠叫音稍活跃，下肢不肿。化验：血Hb129g/L,WBC11.4′109/L,N78%,L22%,plt210′109/L,大便常规为粘液脓性便，WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球，RBC3-5个/高倍，尿常规(-)23 慢性菌痢一、诊断及诊断依据(1)诊断　腹泻原因待诊：慢性菌痢可能性大(2)诊断依据1.开始有急性菌痢史：急性发热、腹痛、脓血便、大便镜检白细胞多数1分2.口服庆大霉素好转1分3.因治疗不彻底，病程超过2个月未愈1分4.化验血WBC数和中性粒细胞比例增高，大便中WBC20-30个/高倍，偶见成堆脓球1分二、鉴别诊断(5分)1.阿米巴痢疾2.溃疡性结肠炎3.直肠结肠癌三、进一步检查1.大便致病菌培养+药敏试验2.肛门指诊3.纤维肠镜检查1.病原治疗：联合应用2种不同类型的抗生素，也可用抗菌药物保存灌肠2.对症治疗24 中毒性菌痢女性，5岁半，发热伴腹泻一天，2小时前发作惊厥一次一天前开始发热39℃，微感咽痛，不咳嗽，无吐泻，查WBC19.3′109/L，认为上感，静滴青霉素及氨苄青霉素等，体温不退，发病20小时左右开始腹泻，约20-30分钟一次大便，量少，黄色粘液便，有脓血，呕吐1次胃内容物。查大便常规，见白细胞10-15/高倍,红细胞0-1/高倍，口服头孢拉啶、庆大霉素及补液盐，服药后病情无好转。入院前2小时突然惊厥一次，表现为双目上翻，四肢强直、抖动，口周青紫、意识丧失，持续15分钟左右，经针刺人中，肌注鲁米那钠(量不详)缓解，止抽后一直昏迷，医务室已给了5%糖盐500ml、庆大霉素8万U,5%碳酸氢钠40ml，转入院。入院时，碳酸氢钠尚未滴完，抽搐前尿量不少，抽搐后未见排尿。发病前无不洁饮食史，既往无高热惊厥史。查体：T38℃，P160次/分，R22次/分，Bp80/50mmHg，体重18kg。急性病容，面色略灰，昏睡，神志不清，压眶有反应，不能应答。口腔粘膜光滑，咽微充血，四肢末端发凉、发绀。心率160次/分，律齐，心音尚有力，双肺呼吸音清，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音活跃。膝腱、跟腱反射未引出，颈无抵抗，克氏征(-),布氏征(-)，双巴氏征(+).化验：血Hb109g/L,WBC23.4′109/L,中性杆状8%，中性分叶70%，淋巴22%，plt110′109/L，便常规：黄色粘液便，WBC30-40/高倍,RBC3-8/高倍25 中毒性菌痢一、诊断及诊断依据(一)诊断中毒型细菌性痢疾(混合型)(二)诊断依据1.起病急，高热，起病20小时才出现腹泻、脓血便1分2.惊厥一次，抽搐后一直昏睡，神志不清，深浅反射未引出，双巴氏征(+)，肢端凉，发绀，心率快，血压低(休克型表现)2分3.大便常规WBC30-40/HP，血WBC增高伴核左移1分二、鉴别诊断1.急性坏死性肠炎2.其他腹泻：小儿肠炎，阿米巴痢疾，肠套叠3.高热惊厥三、进一步检查1.血生化：电解质、CO2-CP、Ca2+2.大便培养+药敏试验四、治疗原则1.病原治疗：抗生素1分2.抗休克治疗：液疗，血管活性药物，强心药0.5分3.降颅压治疗，甘露醇0.5分4.糖皮质激素应用0.5分5.对症治疗：降温，吸氧，保持呼吸道通畅等0.5分26 艾滋病诊断要点HIV感染者：初筛试验阳性、确诊试验阳性；确诊艾滋病患者：抗HIV阳性并下列任一项：1.近期内体重减轻10%以上、持续发热1月以上；2.近期内体重下降10%以上、腹泻持续1月以上；3.卡氏肺囊虫肺炎；4.卡波西肉瘤（Kaposi肉瘤）；5.明显真菌或其他条件致病菌感染试验确诊艾滋病患者：HIV抗体阳性并体重减轻、发热、腹泻并下列任一项：1、CD4/CD8<1，CD4下降（<0.4×10^9/L）2、全身淋巴结肿大；3、中枢神经系统占位病变、体征27 艾滋病鉴别诊断：其他原因导致免疫功能低下；肝炎结核等全身性发热；菌痢；肿瘤；细菌性肺炎；原发真菌性肺炎进一步检查：p24抗原；CD4、CD8计数；血常规WBC、Hb下降；β2微球蛋白增高治疗原则：1、无症状：休息、营养、隔离2、抗HIV治疗3、支持、免疫调节、心理治疗4、治疗条件致病菌、肿瘤28 艾滋病男，30岁，司机，发热、乏力、消瘦半年。半年前无诱因发热，多为低热，伴乏力、全身不适、厌食，大便每天2~3次，稀便，无脓血，曾检查血、尿、便常规正常，服用中药治疗无效，体重下降月8kg5年前曾因阑尾炎化脓手术输血查体：消瘦，右颈部、左腋窝各触及1个2cm×2cm淋巴结，活动可，无压痛。余未见异常。化验：血Hb120g/L,WBC3.5×10^9/L,N70%,L30%,PLT78×10^9/L血清抗HIV阳性29 艾滋病诊断及诊断依据：艾滋病，Kaposi肉瘤待查外，依据鉴别诊断：病毒性肝炎、结核病、恶性淋巴瘤进一步检查：1.淋巴结活检，确定Kaposi肉瘤；2.胸片；3.肝功能、肝炎病毒；4.T淋巴细胞检查；5.必要时骨穿治疗原则：对症治疗；抗HIV治疗；并发症（Kaposi肉瘤）化疗30 谢谢!31 第2节能量转化的量度 请将下列生活现象与对应的能量转化情况用线连起来电流通过电炉,电炉发热水壶中水蒸气将壶盖顶起用毛巾擦背,背发热万物生长靠太阳光能转化为化学能电能转化为热能内能转化为机械能机械能转化为热能 读图：P73图3—8、9从能量、力和运动的角度分析，举重运动员向上举起杠铃和马向前拉车两种情景有什么共同的特点？ 你能讲述一下什么叫功吗?功是用来描述什么的物理量?如果物体受到力的作用,并在这个力的方向上通过了一段距离,我们就说这个力对物体做了功.功的大小用来描述能量转换的多少.讨论:1、做功跟我们日常所说的“做工”或工作一样吗？2、塔式起重机下挂着重物，在重物静止不动、匀速向上运动、沿水平方向匀速移动三种情形中，钢索的拉力是否都对重物做了功？ 图中的小孩做功了吗?你认为力对物体做功的多少与什么有关呢?ABCD 做功的两个要素一是作用在物体上的力二是物体在力的方向上通过的距离1.某同学踢足球，球离开脚后飞出了100m远，足球飞出100m远的过程中人有没有做功？2.一静止的汽车，一个人用很大的力也推不动它，推力对汽车有没有做功？3.手提水桶在水平面上行走，手的提力对水桶有没有做功？ 功的计算式功等于力跟物体在力的方向上通过的距离的乘积。计算公式：W＝Fs功的单位：焦耳，简称焦 例题：如图一物体重100牛，把该物体从地面匀速举到高为1米的桌子上，需要做多少功？如果将这个物体用50牛的力沿不平地面拖动10米，需要做多少功？W＝FsW=Gh=mgh'