最新执业医师技能考试病例分析外科部分课件PPT.ppt 39页

'执业医师技能考试病例分析外科部分 重点要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。1.诊断：一定要写全，要主次有序。2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。（相关病史、诱因、症状、体征、辅助检查）3.鉴别诊断：围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种。4.进一步检查：从确诊、病情变化和排除三个方面展开。5.治疗：重点写治疗原则，不用涉及具体剂量。一定要把最重要的写在最前面，因为它一定是分值最高的。 一、胸部闭合性损伤（一）肋骨骨折[诊断依据]1、明确的外伤史；2、局部固定部位疼痛、活动及变动体位时加剧3、胸部畸形、反常呼吸运动、连枷胸（多根多处肋骨骨折）4、胸部X线片显示肋骨骨折断裂线和断端错位[鉴别诊断]胸壁软组织挫伤[进一步检查]诊断明确，一般不需[治疗原则]1、镇痛2、固定胸廓（宽胶布条、多头胸带、支架、钢丝）3、清理呼吸道分泌物4、防止并发症 ［分析］一、诊断及诊断依据(8分)(一)诊断：1.张力性气胸2.休克3.多根肋骨骨折(二)诊断依据1、外伤性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性压痛明显）3.张力性气胸（外伤性肋骨骨折，休克，呼吸困难，青紫，主要是广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩鼓，呼吸音消失）二、鉴别诊断(5分)1.闭合性气胸（多半无紫绀，休克等）2.心包堵塞（无颈静脉努张，无舒张压上升，脉压差缩小等3.血胸(无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等)4.多根多处肋骨骨折(无浮动胸壁，无反常呼吸等)三、进一步检查(4分)1.立即胸穿，闭式引流　2.胸片正侧位　　3.EKG、Bp持续监测，血气分析等四、治疗原则(3分)1.纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸O22.胸腔穿刺、闭式引流，必要时开胸探查3.抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓 二、休克诊断依据进一步检查治疗原则相关病史症状体征低血容量性休克出血史（外伤、呕血）1、血压下降、脉搏快弱；2、不同程度的意识障碍3、皮肤湿冷、发绀4、不同系统的功能衰竭（少尿、呼吸困难等）5、原发病的症状体征（心脏杂音、心律失常、腹膜刺激征）1、血常规（HB、WBC）2、X线片3、B超4、CT5、心肌酶（心梗）6、心电图1、紧急治疗：休克体位、静脉通路、给氧、保暖2、补充血容量3、积极处理原发病4、手术治疗心源性休克胸闷、心悸、心前区疼痛等心脏病发作史感染性休克寒战、高热、黄疸等急性感染史过敏性休克药物应用、输血后的过敏史 肛门、直肠良性疾病[诊断依据]1、内痔：无痛性血便、便带鲜血、静脉样团块2、外痔：肛门疼痛、便鲜血、肛门口触痛肿物3、肛裂、疼痛（便时和便后）、便秘和出血、肛裂三联征（前哨痔、溃疡、肛乳头水肿）4、肛瘘：间歇少量脓血黏液、直肠肛管周围脓肿病史5、直肠肛管周围脓肿：肛周持续性跳痛、坐卧不安[鉴别诊断]1、良性疾病：几种之间鉴别；2、恶性疾病：直肠癌[进一步检查]1、直肠镜2、局部穿刺（脓肿）3、瘘管造影[治疗原则]根据疾病种类、程度选用一般治疗、手术治疗或注射治疗 胆石病、胆道感染[诊断依据]1、胆囊炎：饱餐或进食油腻食物后诱发、右上腹部疼痛阵发加剧、疼痛向后肩部放射、墨菲征阳性2、胆石症：饱餐或进食油腻食物后诱发、阵发性右上腹绞痛、B超强回声光团影3、胆总管结石：夏柯三联征（腹痛、寒颤高热、黄疸）4、急性梗阻性化脓性胆管炎：雷诺五联征：夏柯三联征、休克表现、精神症状(如神情淡漠、昏迷)[鉴别诊断]1、胆道疾病之间的相互鉴别；2、胃十二指肠溃疡或穿孔；3、急性胰腺炎4、胰腺癌；5、黄疸性肝炎[进一步检查]1、复查血、尿常规2、B超3、血尿淀粉酶测定4、X线片[治疗原则]1、手术治疗（切除胆囊、胆总管切开引流）2、非手术治疗：禁食、抗炎、解痉止痛等 ［病例摘要］男性，69岁，右上腹痛反复发作3年。绞痛伴发热、寒战、皮肤黄染1天6年前因“胆囊结石、胆囊炎”行胆囊造瘘术，3月后切除胆囊，术后胆绞痛症状消失。3年前开始出现右上腹绞痛，多于进食油腻后引起，无发热及黄疸。近2年腹痛发作频繁，偶有寒战、发热，无黄疸。半年前右上腹绞痛，伴轻度皮肤黄染，尿色深，经输液治疗后缓解。一天前突感右上腹绞痛，伴寒战、高烧，体温39℃，且皮肤巩膜黄染，急诊入院。既往无心脏、肝、肾疾患，无肝炎或结核史。查体：T39℃，P88次/分，BP100/70mmHg。神清合作，皮肤巩膜黄染，腹平坦，可见右肋缘下及上腹旁正中切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无肌紧张或反跳痛，未扪及肿物或肝脾，肠鸣音可闻，胆红素30umol/L,直接胆红素24.90umol/L,余肝功能、电解质均在正常范围，Hb150g/L,WBC　29.7×109/L。 ［分析］一、诊断及诊断依据(一)诊断1.胆总管结石　2．并发：化脓性胆管炎梗阻性黄疸(二)诊断依据1、有胆囊结石二次手术史2、反复发作右上腹绞痛，近期出现Charcot三联征3、DBIL(直胆)及WBC升高二、鉴别诊断1.胆道损伤导致的狭窄、梗阻　　2.胆道下端肿瘤三、进一步检查(4分)1.B超、CT　　2.血尿常规和凝血功能检查四、治疗原则(3分)1.抗感染措施2.急诊开腹探查，总胆管探查，引流 急腹症诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则急性阑尾炎转移性右下腹痛、麦氏点压痛、WBC↑根据具体病例选择这些急腹症之间鉴别外，还可相应选择：消化性溃疡穿孔、胰腺炎、输尿管结石、急性胃肠炎等鉴别三大常规B超手术治疗消化道穿孔溃疡病史、突发上腹部剧痛、腹膜刺激征、肝浊音界缩小、膈下游离气体腹部X线片诊断性腹穿非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染及解痉止痛、手术治疗肠梗阻腹痛、呕吐、腹胀、停止肛门排气排便、X线液气平面。腹部X线片、钡剂灌肠、血尿常规、生化检查非手术治疗：胃肠减压、输液、抗感染及解痉止痛、手术治疗异位妊娠停经、阴道流血、头晕并晕倒、下腹剧痛（宫颈举痛）、尿妊娠试验阳性、B超未见孕囊后穹窿穿刺腹腔镜检查子宫内膜病检补充血容量、抗休克治疗同时剖腹探查术卵巢囊肿蒂扭转：体位变化、突发一侧腹痛、囊性肿物破裂：突发下腹剧痛；囊性包块；腹膜炎体征；移动性浊音（+）B超术前常规化验手术治疗急性盆腔炎下腹剧痛（宫颈举痛）、阴道脓性分泌物、宫旁组织增厚、白细胞增高血沉、C—反应蛋白、B超腹腔镜检查抗生素药物治疗 ［病例摘要］女性，29岁，下腹剧痛，伴头晕、恶心2小时于2000年11月5日急诊入院平素月经规律，4-5/35天，量多，无痛经，末次月经2000.9.17，于10月20日开始阴道出血，量较少，色暗且淋漓不净，四天来常感头晕、乏力及下腹痛，二天前曾到某中医门诊诊治，服中药调经后阴道出血量增多，但仍少于平时月经量。今晨上班和下午2时有2次突感到下腹剧痛，下坠，头晕，并昏倒，遂来急诊月经14岁初潮，量中等，无痛经。25岁结婚，孕2产1，末次生产4年前，带环3年。既往体健，否认心、肝、肾等疾患。查体：T36℃，P102次/分，BP80/50mmHg，急性病容，面色苍白，出冷汗，可平卧。心肺无异常。外阴有血迹，阴道畅，宫颈光滑，有举痛，子宫前位，正常大小，稍软，可活动,轻压痛，子宫左后方可及8cm×6cm×6cm不规则包块，压痛明显，右侧(-)，后陷凹不饱满。化验：尿妊娠(±),Hb90g/L,WBC10.8×109/LB超：可见宫内避孕环，子宫左后7.8×6.6cm囊性包块，形状欠规则，无包膜反射，后陷凹有液性暗区。 ［分析］一、诊断及诊断依据(一)诊断：1.异位妊娠破裂出血　　2.急性失血性休克(二)诊断依据1.有停经史和阴道不规则出血史2.有突发下腹痛，急性失血和休克表现3.宫颈举痛，子宫左后可触及包块4.B超可见囊性包块，后陷凹有液性暗区二、鉴别诊断1.卵巢滤泡或黄体囊肿破裂2.外科急腹症：急性阑尾炎、穿孔三、进一步检查1.血B-HCG2阴道后穹窿穿刺3.术前常规检查四、治疗原则1.输液，必要时输血，抗休克2.开腹探查：清洗腹腔，左输卵管切除 消化系统肿瘤诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则胃癌老年人、慢性溃疡疼痛规律改变、上腹痛、腹部包块、消瘦、左锁骨上淋巴结肿大、粪便隐血（+）、黑便、龛影消化性溃疡慢性胃炎纤维胃镜X线钡剂检查B超、CT手术治疗化学治疗食管癌胸骨后烧灼样疼痛进食哽咽感（早期）进行性吞咽困难（中晚期）食管炎、食管静脉曲张、食管良性肿瘤胸部CT、头颅CT、骨扫描手术治疗、晚期营养支持、对症治疗肝癌剑突下胀痛、发热、消瘦、肝大质硬、AFP＞400肝良性肿瘤、转移性肿瘤AFP、B超、CT、MRI手术切除、姑息性治疗、综合治疗胰腺癌（胰头癌、壶腹周围癌）老年人、消瘦、无痛、进行性加重黄疸、陶土色大便、皮肤瘙痒胆管结石肝癌或肝门部转移肝功、凝血功能检查、B超、CT手术治疗综合治疗结肠癌老年人、消瘦、排便习惯改变、CEA、腹部肿块（左：肠梗阻、便秘、腹泻；右，腹部包块、贫血、便血）痢疾、溃疡性结肠炎、回盲部结核纤维结肠镜、X线钡剂检查、B超、CT、CEA手术治疗化学治疗直肠癌直肠刺激症状、指诊带血、脓血便、消瘦、大便变形内痔、直肠息肉纤维结肠镜、X线钡剂检查B超、CT手术治疗综合治疗 七、腹部闭合性损伤[诊断依据]1、肾损伤：腰部损伤、血尿2、肝破裂：右腹部外伤、腹膜刺激征、移动性浊音3、脾破裂：左腹部外伤、全腹痛、腹腔内出血4、肠破裂：腹中部外伤、腹膜刺激征、穿刺淡黄色液体[鉴别诊断]1、单纯腹壁损伤2、实质性和空腔脏器损伤鉴别3、有无其他部位脏器或部位的损伤[进一步检查]X线片、B超、CT、诊断性腹腔穿刺[治疗原则]1、严密观察病情，建立输液通道，抗休克、抗感染、做好术前准备2、剖腹探查术 八、腹外疝[诊断依据]1、斜疝：下腹肿物压痛、不能还纳、可进入阴囊、压迫内环不再突出2、直疝：老年男性、下腹肿物、疝内容物不进入阴囊[鉴别诊断]1、脂肪瘤（柔软、实质包块、不能换纳）、2、鞘膜积液（透光试验）3、精索静脉曲张（外表形态、观察压迫）[进一步检查]1、根据局部鉴别需要：活检、透光试验2、共存疾病检查：前列腺肥大、慢性咳嗽等[治疗原则]1、非手术治疗：婴幼儿及年老体弱伴严重疾病；2、手术治疗：无张力疝修补术 九、艾滋病[诊断依据]1、相关病史：同性恋、婚外性接触史、静脉药瘾史2、各种合并症的症状，常以发热为首发3、实验室检查：抗HIV(+)[鉴别诊断]主要区别艾滋病的急性期、无症状期和AIDS期[进一步检查]CD4T淋巴细胞数、CD4/CD8、血常规、血生化检查（转氨酶、肾功能）[治疗原则]抗病毒治疗 十、尿路梗阻[诊断依据]1、肾、输尿管结石：与活动有关的疼痛和血尿2、膀胱结石：排尿中断伴膀胱刺激征3、尿道结石：排尿困难、点滴状排尿伴尿痛[鉴别诊断]主要与肿瘤鉴别（无痛性血尿）[进一步检查]KUB平片、IVU、B超、肾功能、尿常规[治疗原则]视具体病例选择药物排石（小于0.6cn）、体外冲击波碎石、手术取石 四肢长管状骨骨折和大关节脱位诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则四肢长管状骨骨折1、外伤史2、疼痛、局部肿胀、功能障碍3、专有表现：畸形、假关节活动、骨擦音或骨擦感4、可有合并神经损伤5、x线片相应部位骨折邻近部位的其他骨折或相近关节脱位必要时做术前检查复位（手法或手术）固定功能锻炼大关节脱位1、专有表现：畸形（方肩畸形、肘后三角关系失常）、弹性固定、关节盂空虚2、运动障碍3、神经血管及骨骼的合并损伤4、X线检查骨折X线检查：X线检查必要时做术前检查复位（手法或手术）固定功能锻炼 十二、闭合性颅脑损伤（急性硬膜外血肿）[诊断依据]1、头部外伤史2、有中间清醒期3、进行性颅内压增高表现4、X线头颅平片显示骨折线经过硬脑膜中动脉沟或静脉窦5、CT表现为颅骨内板下的凸透镜形高密度占位[鉴别诊断]急性硬脑膜下血肿[进一步检查]定时复查头颅CT[治疗原则]1、非手术治疗：无进行性意识障碍和颅内压增高2、手术治疗：进行性意识障碍和颅内压增高；颅内压大于27千帕；血肿体积幕上大于40ml,幕下大于10ml。 十三、妇科肿瘤诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则子宫肌瘤经量增多、经期延长、下腹部包块、压迫症状、妇检触及包块妊娠子宫、卵巢肿瘤、子宫腺肌病、盆腔炎性包块B超、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影随访观察、药物治疗、手术治疗宫颈癌早期接触性出血，晚期不规则阴道流血、压迫症状、宫颈妇检体征宫颈息肉、宫颈粘膜下肌瘤、宫颈管肌瘤等宫颈刮片细胞学检查、阴道镜检查、宫颈锥形切除手术治疗卵巢肿瘤良性生长慢、无症状多、增大时扪及包块及相应压迫症状滤泡囊肿、黄体囊肿、子宫肌瘤B超、腹部X线、CT、腹腔镜、血清CA125、血清AFP、HCG等手术治疗恶性生长快、腹胀、腹部肿块、压迫症状、血性腹水子宫内膜异位症、转移性卵巢肿瘤、腹膜后肿瘤 十四、软组织急性化脓性感染[诊断依据]1、患部红、肿、热、痛及其发生、发展情况2、体检局部红肿、皮温升高、压痛、硬结、红痛条状物、局部波动感等[鉴别诊断]疖、痈、急性蜂窝织炎、脓肿、丹毒、急性淋巴管炎之间相互的鉴别[进一步检查]血常规、诊断性穿刺、细菌培养[治疗原则]1、局部一般治疗2、使用抗菌素3、切开引流4、彻底清创5、对症支持 十五、乳房疾病诊断依据鉴别诊断进一步检查治疗原则急性乳腺炎初产后哺乳、发热、寒战、乳房肿痛、局部红肿热痛乳房内积乳囊肿、乳房皮肤丹毒血常规、诊断性穿刺、细菌培养、停止哺乳、局部湿热敷、抗生素治疗、必要时切开引流乳房囊性增生病30至50岁、周期性乳房胀痛，触及大小不一结节乳腺癌乳房纤维瘤（年轻、单发）B超、乳腺钼靶像、肿物细针穿刺活检对症支持（逍遥散、）乳腺癌40至60岁、无痛单发肿块、质硬、酒窝征、橘皮样改变乳房囊性增生病纤维腺瘤、乳房结核B超、乳腺钼靶像、活检手术治疗 孤独之旅——曹文轩 教学铺垫一：这是一个表现少年成长的故事；这是一个表现人物命运发生陡转的故事；这是一个表现儿童历经苦难成长蜕变的故事；这是一个讲述软弱胆小的孩子变得成熟坚强的故事；这是一个讲述在暴风雨中得到历练的故事这是一个以芦苇荡为场景父子牧鸭的流浪故事；这是一个用风景描写来烘托“孤独之旅”的故事；这是一个启迪我们战胜自然、战胜自我的故事； 美词积累：嬉xī闹掺chān杂撩liáo逗凹āo地胆怯qiè戳破chuō觅食mì撅断jué厚实：丰富、富裕撩逗：挑逗，招惹。仓皇逃窜：匆忙而慌张地逃跑流窜歇斯底里：形容情绪激动，举止失常。文中指暴风雨来时猛烈，超乎平常。 《孤独之旅》的创作技巧之一：风景画的笔法（运用景物描写烘托人物） 知识回顾：小说中景物描写的作用：1.渲染气氛2.烘托人物心情3.为人物活动提供一个广阔的背景和舞台4.推动故事情节发展，为下文故事情节作铺垫5.烘托人物形象6.体现象征意义7.深化主题 微型话题写作：阐释：景物描写与杜小康成长的关系。提示：作者设置了三个场景——芦苇荡、鸭群、暴风雨。 要求：阅读(36、37段)，分析暴风雨与杜小康成长的关系。每人写一两句分析的话，力求语言精致。提示：1.结合文章具体语句分析2.结合小说中景物描写的作用分析 微型分析文示例：芦苇荡这一景物描写与杜小康成长的关系。 这样的芦荡，让杜小康压抑、害怕、无路可逃；这样的芦荡，无边无际，给人以极大的心理压力；这样的芦荡，渲染了紧张、恐怖的气氛；这样的芦荡，更增添了主人公内心的恐惧和害怕；这样的芦荡，见证了人物心理变化的过程;这样的芦荡，让杜小康懂得了习惯，学会了适应……精细地分析 阐释：暴风雨这一景物描写与杜小康成长的关系。可以采用这样的句式：这暴风雨，是如此地……；正因这暴风雨，才…… 暴风雨与杜小康成长的关系这暴风雨，是如此地恶劣；这暴风雨，是如此地恐怖；这暴风雨，是让人如此地紧张；正因这暴风雨，才自然引出杜小康风雨寻鸭的艰难旅程；正因这暴风雨，才让杜小康表现出成人的坚强和勇气；正因这暴风雨，才让杜小康拥有一个成长的机会和舞台；正因这暴风雨，才让杜小康这一人物更加熠熠生辉；正因这暴风雨，才让“成长”这一主题得到深化和升华。 知识积累突出了天气之恶劣；渲染了紧张、恐怖的氛围；暴风雨提供予他一个成长的机会和舞台；推动了故事情节的发展；为下文风雨寻鸭作铺垫；深化了主题。 教学小结品析环境描写的妙处 风景在参与小说的精神构建的过程中，始终举足轻重。------曹文轩结束语'