最新斜视及小儿眼科学术会议课件课件PPT.ppt 56页

'斜视及小儿眼科学术会议课件 一、防盲治盲防盲治盲的重要性盲和视力损害对患者、家庭和社会造成巨大负担；防盲治盲是眼科学的重要组成部分；是公共卫生事业的一部分；是残疾人事业的重要组成部分。存在的问题：眼科界对防盲治盲关注不够，根治白内障仍是防盲重点，中国儿童屈光不正研究（RESC），学龄期儿童屈光不正研究 视力低常双眼或单眼未矫正视力小于0.8，为视力低常者。未矫正视力低于0.8的眼为视力低常眼。18.18％儿童为视力低常儿童。男14.23％，女22.30％优势比0.58（95％CI0.50～0.66）14.94％的眼视力低常。 儿童盲的防治策略：在初级卫生保健项目中增加初级眼保健内容，以便消除可预防的致病原因进行治疗和手术服务，有效地处理“可治疗的”眼病。建立光学和低视力服务设施。 屈光不正和低视力防治策略：初级保健服务；学校中视力普查；提供高质量、低价格的眼镜；向大多数人提供能负担得起的屈光服务和矫正眼镜和低视力服务。 展望通过视觉2020行动，在今后20年中我国白内障积存问题有望解决；沙眼有望在今后20年中消灭；儿童盲有望明显减少；屈光不正引起的视力损害有望得到解决；一些目前难治的致盲眼病，如DR、青光眼等将会列入防盲治盲的重点。 二、儿童屈光不正儿童屈光及近视化特点人眼生长发育过程中最主要变化——屈光系统；内外因作用下不同发育结果可造成不同屈光状态内因为主；正视化过程是以远视为起点；早年基础屈光及变化影响成年期屈光状态；儿童屈光与视力——发育过程 远视度数演变与年龄关系总趋势：<2岁+3.00D为正常，年龄自然↓，部分5～7岁前远视度数↑或一直↑，部分不变。 幼儿视力下降的指征对光刺激不敏感；摆钟样眼球震颤；斜视；眼指反射 幼儿的视力检查：CSM法C——central中心性注视S——steady稳定注视M——maintained持续注视UC——eccentrical非中心性注视US——unsteady不稳定注视UM——unmaintained非持续性注视 视力表现正常（normal）≥1.0低常（subnormal）<1.0超常（supernormal）>2.0儿童视力低常≠视力异常低常分生理性、病理性病理性—视力异常（abnormal）远视力正常≠屈光正常远视力低常≠近视屈光 根据年龄、静态屈光等儿童可分已是近视眼；近视眼可能；近视眼可能小或不可能者 儿童近视眼防治研究方法学问题正确认识与应用远视力；重视近视力验光目的诊断性验光——眼科医师任务，以静态屈光客观检查为基础；光矫性验光——验光师任务，以动态屈光主觉测试为依据散瞳≠睫状肌麻痹≠调节麻痹儿童屈光测定要求——客观静态快速准确静态屈光——调节麻痹验光了解儿童眼屈光生理值，研究儿童屈光问题基础，预测成年屈光变化依据 儿童近视现象近视——远视力低常近视力正常（视力概念）近视眼——静态屈光为近视（屈光概念）近视眼病——病理性近视眼（疾病概念） 儿童近视分类：形式—近视眼近视散光屈光参差程度—低度（≤2D）中度（>2～4D）高度（<4D）性质—原发性（变性单纯性）症状性（继发并发假性） 儿童原发性近视眼表现显性：主要为病理性变性近视眼隐性：准近视眼或近视眼可能（主要单纯性） 儿童近视眼预防预防：发生、发展、并发症；测基础屈光：分清对象有的放矢，优生优育，早期矫正散光；家长：接受验光，正确教育，合理求治具体工作：静态屈光普查，有效合理诊治，准确光学矫正，循证有据研究。 三、斜视诊断和治疗中常见的问题斜视治疗首要的目标——功能治疗儿童手术时机：尽早矫正视轴，为双眼单视功能发育创造条件。 手术设计日臻成熟——手术一次成功率达90％：斜视分类使得病因诊断普遍展开；针对不同的斜视选择不同术式；“退1+截1”解决5°斜视，进步为合理的范围设计；手术设计的普及使得全麻手术广泛开展保证了早期施行斜视矫正手术手术操作趋于简练——创伤小、术后恢复快 1、先天性内斜视出生后6～8月进行手术与在2岁时手术的患儿比较无统计学差异。一旦能够双眼交替注视，说明双眼视力想等或相近，斜视度稳定，即应手术，以期获得亚正常的双眼视觉。建议手术年龄为18个月安全。 2、调节性内斜视的早期治疗：婴幼儿检查不合作、不准确不是放弃早期诊治的理由眼位与戴镜——确诊足度镜观察3～6个月。屈光度调整的依据：戴镜时眼位控制在正位或内隐斜，逐渐减少正球度数。不考虑调节问题，就行斜视矫正手术。“视力正常就不验光”“病人不愿意戴镜就不验光”在这种情况下施行手术，严重影响手术效果。 3、间歇性外斜视——最佳手术年龄一直有争议患儿在4岁手术较大龄组能够获得更好的功能预后。手术后的双眼视觉恢复与发病年龄有关，与手术年龄无关。出生早期发病的儿童虽然早期手术，术后双眼功能仍较发病较晚的儿童差。 4、麻痹性斜视对麻痹性斜视的手术治疗，由矫正单根眼外肌麻痹进步到可同时矫正多根眼外肌麻痹。手术设计时不但考虑原在位斜视角的矫正，还考虑到运动的共同性及双眼运动的协调。 先天性：一条或多条眼外肌麻痹，运动受限，容易形成单眼抑制或弱视，特别是发生在生后早期的，在诊断明确后尽早手术，对防治弱视有利。后天性：发病早期应进行全面检查，寻找原发病因，进行治疗。此期麻痹肌的功能可能部分恢复。6个月后根据斜视恢复情况决定是否手术。过早进行手术可能因病情尚未稳定不能获得肯定效果，影响再次手术效果。 几种特殊类型的斜视Duane综合征A-V征分离性斜视（DVD、DHD）爆裂性骨折 5、斜视合并弱视的治疗是否先行手术能够利于弱视治愈？需要深入研究单眼弱视不经过遮盖不能使弱视眼的视力提高已经被公认。对于单眼性弱视的患者应该先行手术矫正斜视，还是先治疗弱视，再进行斜视矫正手术？多数人认为应尽快提高弱视眼的视力，使之具备建立正常双眼视的条件后，尽早施行手术矫正眼位。美容正位的应择期手术。 先行手术，术后双眼视力不等，仍不能建立完善的双眼视。术后治疗弱视还要继续遮盖单眼，不利于双眼单视的建立。手术后从外观上认为患儿的斜视已经治愈，不再继续随诊，贻误了弱视的治疗可能发生弱视眼的连续（废用）性外斜。要注意的问题：不考虑弱视问题，就行斜视矫正手术。斜视是弱视的一个重要原因，特别是内斜视弱视发病率较高。弱视同样阻碍双眼视觉发育。 婴儿遮盖中注意遮盖优势眼条件双眼视力相差>2行，斜视眼婴儿遮盖时间取决于：年龄，年龄越小越要慎重，遮盖时间越短；本人对遮盖的反映，优势眼分级：单眼注视—自由交替注视 手术前遮盖注视眼转变成交替注视，为手术创造条件。手术时间＝患儿能自由的交替注视或经遮盖治疗弱视眼能稳定注视之际查看斜视眼的注视能力有助于评估视力改善情况视力正常的指征：屈光度<+3.00D，无散光，双眼相当、能交替注视，眼底正常。 手术治疗：完全调节性内斜视——不手术。不赞同手术代替眼镜，术后不戴镜可正位，但视物不清、戴镜后外斜视。早期治疗：屈光调节性内斜视预后好，双眼视功能有望恢复。尽管婴幼儿的检查治疗困难，力争及时、客观、准确、积极 调节性内斜视与婴儿型内斜视鉴别要点早期发生内斜视患儿不一定都是婴儿型内斜视；具有屈光调节性内斜视的临床体征。 6、不同类型斜视对双眼视功能影响的特征双眼单视的发育：持续到5岁基本成熟；5岁内发生斜视，双眼单视易受损害。 对双眼单视影响较小的斜视：隐斜；间歇性斜视（间歇性外斜视、调节性内斜视、急性共同性内斜视）；有代偿头位的非共同性斜视；5岁以后发生的斜视（对双眼单视影响的主要方式为抑制） 对双眼单视影响明显的斜视：恒定性斜视：内斜视：小度数内斜视、微内斜—建立和谐异常视网膜对应（ARC）+抑制，大度数内斜视—建立不和谐ARC+抑制；单侧内斜视，可形成斜视性弱视；交替性内斜视，不形成斜视性弱视。外斜视：一般不建立ARC，而是以抑制的形式代偿；单眼外斜视，可形成弱视；交替性者不形成弱视。 斜视后是否形成弱视无论是内斜视或是外斜视，单侧斜视易形成（斜视性）弱视，交替斜视不形成（斜视性）弱视；内斜视形成弱视的机会多，外斜视形成弱视机会较少，垂直斜视很少形成弱视。 斜视后是否建立异常视网膜对应（ARC）内斜视易建立ARC,恒定性内斜度数越小，越容易建立（和谐）ARC；外斜视一般不建立ARC，抑制是代偿的主要方式；两套对应说？垂直斜视一般不建立ARC 斜视发生时间与代偿形成的关系年龄越小，越容易建立ARC和形成弱视；超过5岁以后，一般不会建立ARC,也不容易形成弱视； 早发现、早干预是达到功能治愈的基本原则；加强科普宣传，加强社区的流调，建立婴幼儿眼保健检查的相关法规、条例，是预防斜视弱视，争取功能治愈的基本保证。 7、治疗方法中的一些问题集中训练（笔尖训练）治疗：通过观察，对控制眼位无效；主张在间歇性外斜视手术前不使用集合训练。 外直肌超常（长）量后徙从眼运动生理角度看，不利于双眼共同运动。术后可出现外转受限，甚至向侧方注视时有复视；术前在侧方注视时斜视度减小（侧方注视的非共同性），更加容易产生外转受限和复视。 内直肌有同样的问题不是所有内直肌都能够后徙6～8mm。应结合内斜度、远视程度、AC/A比值、年龄及内直肌止端位置综合考虑内直肌后徙量。合理的手术设计不仅要考虑到眼位的矫正，还应该考虑眼球运动的共同性。 一、投影的概念投影——空间物体在光线的照射下，在地上或墙上产生的影子，这种现象叫做投影。投影法——在投影面上作出物体投影的方法称为投影法。§2-1投影的基本知识 H1.中心投影法：全部投影线都从一点投射出。S特性：投影大小与物体和投影面之间距离有关。二、投影法的种类 P2.平行投影法（1）正投影法：（主要学习此种投影方法）投射线互相平行且垂直于投影面特性：投影大小与物体和投影面之间距离无关。所有投影线都相互平行。 H（2）斜投影法：投影线倾斜于投影面。三、正投影法的主要特性1.点的投影：Aa点的投影仍是一点。 H2.直线的投影直线的投影一般情况下仍为直线，在特殊情况下积聚为一点。（1）直线平行于投影面abAB在该面上的投影ab反映空间直线AB的真实长度。即：ab=AB H（2）直线垂直于投影面CDc（d）在该面上的投影有积聚性，其投影为一点。 H（3）直线倾斜于投影面EFefα在该面上的投影长度变短，即：ef=Efcosα。 H3.平面的投影平面的投影一般仍是相类似的平面图形，在特殊情况下积聚为直线。（1）平面平行于投影面ABCabc投影△abc反映空间平面△ABC的真实形状。 H（2）平面垂直于投影面DEFdef在投影面上的投影积聚为直线。 H（3）平面倾斜于投影面KLMKlm投影△klm面积变小。 四、物体的三面投影图1.三面投影图的形成三投影面体系由三个相互垂直的投影面所组成。正立投影面简称正面。水平投影面简称水平面。侧立投影面简称侧面。两投影面的交线称为投影轴。VHXYZWO 2.物体在三投影面体系中的投影正面投影—由前向后投影；水平面投影—由上向下投影；侧面投影—由左向右投影。3.三投影面的展开VHWOXYHZYW侧面W绕OZ轴向右旋转90ο。水平面H绕OX轴向下旋90ο。规定：正面V保持不动。VHXYZWO'