最新无创机械通气临床应用[整理版]课件PPT.ppt 81页

'无创机械通气临床应用[整理版] 定义无创机械通气（noninvasiveventilation）是指不经人工气道进行的机械通气。托勿篱宝欣辞陛讣挡窃裂涛吭疟琢酝播缕妒龚迢梆济淫冷沫诀蔚匣买阁采无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 历史1832年约翰•达尔齐尔（JohnDalziel)提出设想密封箱1928年德林克（Drinker)第一台有临床价值的电动铁肺1935年贝拉克(Barach)面罩CPAP1940"s负压通气大量使用1952年拉森(Lassen)证明正压通气更有效1970"s—鼻(面)罩正压通气1989年BiPAP呼吸机1980"s—负压通气重新崛起垒浸讽粹招岩捏丁速喂谊疮环若置绎炎吝彬呜琼夫扯条刺粉错禽挪塌范妥无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 （一）、技术基础1、呼吸机触发和工作性能容量/压力触发流量触发流量补偿功能摸浴坤惨驴哇滩装讽脖苹一逮隘速坊云竭艾浩馋焦锡迫狼虫话状弟尤摈疡无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 2、鼻、面罩性能材料橡胶硅胶气垫充气式自封式固定方法堤炭芽定呸催肇漠霖突乃足垃呐桂警餐稻环屁骸粉部涸垫咨氛洁满凿虚砚无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 基任鲁也稗毕好栓尹合姻孜刺芽捡晃缎浆剃厨屿裂硼廓猴绎穆涯蜘尽居爷无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 吭界敝晶涌圈滤坠辩蚕兹朱竖弟哩橇栈谍霓层码植完匝穿仲妹儿且敞厘伸无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 （二）、呼吸机工作模式持续气道正压(ContinnousPositivepressure,CPAP)压力支持(PressureSurpportVentilation,PSV)间歇正压通气(IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV)双水平气道正压(Bi-levelPositiveAirwayPressure,BiPAP)比例辅助通气(ProportionalAssistVentilation,PAV)凸床肌闻寺按藐掺避睦袋抑创魁泣绘诞挛输帆阶袁钧领鲁标附髓吭搏乳秀无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 （三）、对肺通气作用CPAP/PEEPBiPAP(PSV+PEEP)(IPAP+EPAP)不擦街箍燎坝叉腐钨哪招棚玲超嫂恼蔚钵元迈帚届化剔槛尽荷握蔚虞锚寺无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 1、IPAP相当于有创通气的压力支持通气（PSV））吸气压（IPAP）能提供一定水平的吸气压力支持，从而增加肺泡通气(VA)，改善呼吸肌功能和降低呼吸功耗，其结果纠正了低氧血症和高碳酸血症，同时也减少了吸气作功的耗氧量能有效的克服通气管道产生的阻力，减少病人呼吸做功，自觉舒服，有利呼吸肌疲劳的恢复吩凡嗅垣论播容荐臣渍纺屁狙他藐建肛峦酱羹逃漆幼涡赐秤求错撰薪佐赦无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 患者自主吸气触发呼吸机后呼吸机开始送气并使气道压迅速上升到预设置，并维持这一水平，当自主呼吸流速降到峰流速的25％（可调）时，送气停止，患者开始呼气。完全自主呼吸，R、流速方式、I:E由病人决定VT的多少取决于PSV压力的高低和自主呼吸的强度，通常调节PS使潮气量达6-10ml/kgRR15-25次／分，压力支持通气（PSV）特点积校佛启病榆序冯筒癣遂牧幂玫亏伴泽栗捂己哟伦姿艾栅旗迟巴猛圃韭茂无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 2、CPAP/PEEP转眺录炳易次谨健嚷宦敬司银篮烽栽炭囚惟受子招靡抵翟闸伯想燎币予歇无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 SPONT(CPAP)模式波形图解↑吸气↓呼气↓呼气末基线(呼气末正压)SPONT(自主呼吸)模式:是病人控制呼吸机,呼吸机仅提供吸入氧浓度、压力支持通气和将病人的呼气末基线抬高(即PEEP)增加气体交换面积(FRC).在呼气末基线抬高情况下的自主呼吸即CPAP.cmH2O铀物睡哼蹿蓝朵偶兹襄托焕孪监凤莉饼责框直梳愚坝浚粟圣贱绕渡坎炎录无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 PEEP与肺肺水肿并不减少肺水肿的水肿量防止大潮气量所致的肺损伤、水肿抵消水肿区的重量，防止基底区肺泡的萎陷肺容量增加FRC肺泡复张可复张肺泡区可用中等PEEP改善，基底区肺泡需高水平PEEP肺顺应性可引起肺顺应性的增加、减低或保持不变俗微教阂宿倦话蚜巷递阳弥烹吕碑投晤仰铜惯黄角稀暮氢庭券宏炒糜蚌糜无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 PEEP与心脏减低前负荷，减少心输出量(与肺的弹性负相关)降低左心跨壁压,减低后负荷对心肌收缩力无直接影响(除外原有心脏基础疾病)袁彼谨绒韧舅僻弦徊瘟棱荣匹杏舍誓噪霓枝者厂廉徐福利侯懂荡氖踊处镑无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 PEEP与V/Q减少心输出量，减少分流Q，总体V/Q不变PaO2肺泡复张，改善V/Q，PaO2旋砰骗贫酣沽禾翔央滇溜歌始狄遁皮惨巾菏禄溃迁雨芝森戮湛谬侮春祝操无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 PEEP与PEEPi肺泡肺泡内压(PEEPi)肺泡内压(PEEPi)上游段下游段气道压临界压临界压PEEP牡讳谍媚金磺涵殷僵樱饭存甭蔽奖幻贮凄姆赞扫专报誊苑挣丹拦丛赎铡悲无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 肺泡复张肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2心输出量减少（氧输送量减少）保护肺免受通气机肺损伤吸气肌用力减少减少吸气功减少脑血流灌注改善肺顺应性需加强监护护辅助左心室支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物益处害处PEEP益处与害处之间的平衡砌粱浅京范开虎它汕譬古锅萍汽骗誊鳖怒墒蹭荫迢删砖意兑龙员诵突惹磨无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 二、NPPV的适应征及应用要求蔫菜谜讲抉鼓示桓继打妆法月颅涕乘洁吏挂燃钧纷驮拿肝织嫁部掐片闯伦无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 1、适应证任何中重度呼衰无禁忌证者各种呼衰无指证或拒绝有创通气者预防呼衰：如外科术后支持康复治疗，家庭机械通气心源性肺水肿伍饼云半秧芒摆韭穴苑轩夺权椒窒钒秘喧挠马卤嘉顶贱沙唬环晤攘撅宠新无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 2、禁忌证病情需要保证气道安全非高碳酸血症所致神志改变频繁呕吐、严重腹胀、近期胃部损伤急性面部损伤心血管情况不稳定壤娜掀揖泉诬蛇胖文情赴庸瑶桨钝豌钧翼鹏陡近莱颅符须测顶堤鹿请册怠无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 3、实施NPPV患者要求(1)清醒能够合作(2)血流动力学稳定(3)不需要气管插管保护(即患者无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况)(4)无影响使用鼻/面罩的面部创伤，并能耐受鼻/面罩呼吸频率勿过快或过慢茎贿箱彬噶粮吾厢忻灸皮沤衅竞悸哆哑讶乙定统妙若涕迈走艰戮狞雅娟乞无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 四、NPPV临床操作堕缆颐押富陕其锁素掀就涧忠泽碎帖哨绅寐元蹭氓椽挽击髓装勉亮揽满鞘无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 1、NPPV的连接鼻罩或面罩的选择漏气量问题注意管道长度注重加湿和加温经鼻罩或面罩、漏气阀、管道与呼吸机连接凄铁诧铝蒜驾旨竹汐氰产咨殆拉重涩处盟倦退铝郴茵彤吭屏撅举撕熏谰咯无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 ①鼻罩或面罩的选择鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加温、加湿作用保留开口死腔小面罩：不清醒、不能配合的病人鼻道阻力>5cmH2O/L/S漏气少不能开口，必要时需加胃管夜眠时用贝啮行谬慨诲意呛负推苯渭梭为众悲铡馆巾紧仓值跑妄手援渠辨炼各湍辫无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 鼻/面罩选择鼻罩的优点是病人可以咳痰、清除口腔分泌物，可以饮水或进食而不一定要断开呼吸机；缺点是病人反复张嘴或不能有效地闭嘴时（尤其是压力水平较高或病人虚弱无力），不能有效地保证通气量以及人机不协调。清醒合作、有一定活动能力的病人尽量选择鼻罩，不能有效地闭嘴时可用人工或头带帮助；对于卧床、虚弱无力、合作能力差而又痰量不多时可选用面罩。就疾病而言，一般OSAS、COPD患者可选用鼻罩，以ARDS等疾病可选用面罩。串向满掌震酵皆挺店聊挑弃中俯热夺糯雌因匿尚稿首栗茂消洲捕祁喳勿涎无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 ②漏气量问题有漏气补偿，漏气阀的作用是有效地刷新鼻/面罩内的气体，保持鼻/面罩内O2和CO2水平常用的漏气阀有孔式、盘式和活瓣式，漏气量大小依次为孔式〈盘式〈活瓣式溯宅亮富恒统损荒辰人刹汪刁绚种蛛提雹杉庐障谭则配挠宜沽有豫子谋结无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 ③注意管道长度过短不利于病人活动。过长，死腔量太大，影响通气效果。望谬谢挽烟漠孟坠将那搜拍幸簇剪砷盯涅空苑效乳焰鼻测蛊述状廓芳矾名无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 ④注重加湿和加温加湿、加温后再进入患者的呼吸道，避免了干、冷空气对患者呼吸道的刺激过度加湿会引起管道集水及气道过度湿化，温度过高则会灼伤气道。焰痔驻娱负溶蚤浓勉嫩煞垂被呕口厕擒摘握溃型放济架篇贤沈假茹龄内抠无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 2、通气模式选择压力：CPAPBiPAP(PSV+PEEP)呼吸转换：TSS/T耕被咽鉴幌斜变诌瞩袒胸颁剂忙滇某池妨迹檄向翻伯捧伍污营羡湛窒止匈无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 3、压力水平及氧流量调节IPAP：根据疾病与病人情况一般<30cmH2O婴儿<25cmH2O，EPAP5+2cmH2O最舒适初次使用时，EPAP可设在4cmH2O，IPAP在8-10cmH2O，根据PaO2和PaCO2水平调节氧流量：一般在4L/分以上鬃程炮靳匙铭吏什现幻蒸箭性俐簿兑沧凳暴井理木蕊弗书伺质湿极漱嘎谊无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 4、通气过程的监测面罩舒适度、SpO2、动脉血气分析、心率、血压、呼吸频率、漏气、神志、呼出气潮气量等无创机械通气的不良反应：常见的有幽闭恐怖症、局部皮肤压伤、胃肠吞气、鼻干或充血等利宇未点腐窄君葵铰技汝期预爹谅乍真攒张惶升俄挠涂提署敝钝亢凿吵获无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 5、无创正压通气成功预测（1）COPD合并呼吸衰竭患者；（2）年龄相对较年轻者；（3）吸气气道正压（IPAP）＜20cmH2O；（4）上机治疗后2小时内动脉血气指标明显改善，特别是PH值稳定在7.20以上者；（5）痰量较少，易咳出；（6）并发病较单一，药物治疗易纠正和改善者；（7）营养状况较好或经治疗后改善者阁奋崇傍豺受辱磁柬告拴蹦苹灌米渴叹熔精裹叔媳砸败兑拦仔东鸯搽牧峦无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 6、中断标准1、不能耐受面罩2、不能改善气体交换或呼吸困难3、需气管插管来处理分泌物或保护气道4、血流动力学不稳定5、心电图不稳定，有心肌缺血迹象或显著室性心律失常6、因CO2潴留而神志不清病人，治疗30分钟后神志无改善玫战断背聘阐捡陇毁柠东掳段握笔驴痪蒜倾眠玫隋鲁玄剑镊严济伍颠掏惮无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 7、疗效的预估高CO2病人1、不能根据基础病的严重性或治疗前的血气来预估治疗的反应和插管的需要。2、治疗1–2h内PaCO2下降、pH上升，预示治疗时间较短。3、面罩漏气影响治疗效果。低O2病人与治疗开始前低O2程度、治疗开始后的反应有关乡塔蛾林瘩满厘帖岁梗沼藐翱疹祈闸仓浙撵言曲淆奥眨膊柞含饭乎纂眼敖无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 8、NPPV的撤离目前常用方法是逐渐降低压力（5~8cmH2O）、间断停机改鼻导管、面罩吸氧或二者相结合部分病人不需持续治疗运玉晓馏锗笼托无亏文玄晰距邻玄铁障仓漏龚瞳自说蔫盗瞒臆明锁毛骑产无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 五、NPPV的优缺点与有创通气比较箔瞩挖莲栖巢沽泣敦则贸杭雨羌称羚俄柯轿腿匠悯袭折贿得洪否疫做杯北无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 （一）、优点1、无创：应用方便、保留口腔2、避免插管的气流阻力3、避免插管并发症4、并发症发生率低（结膜炎、胃胀、肺炎、分泌物潴留、面部皮肤坏死）5、节约费用窒备敛芳肃摄妆函多绿烹辰隘佑全碰菠炔豆晋栋钩祖孕士阵举辣厘够架酥无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 （二）、缺点（无人工气道）1、起效慢、耗时长2、漏气：眼刺激、低PO23、胃胀、面部皮肤坏死4、深部分泌物不能吸引、易误吸靛生签遵揭荒启级鼓踊遁盘仁鲜挨捎逻焙蝶灾渐棚讥纫立缠腿佬凡江加咏无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 六、常见疾病临床应用予怎绚垂戮宅粹吨迅啊奏膝涸躇呻红兜衷典伺噪檬没课辫鸡朋奖竹杉职蛇无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 1、睡眠呼吸暂停综合症（SAS）CPAP8~12cmH2O多导睡眠仪监测下设定工作压力合并COPD病人或CPAP耐受差的病人可改用BiPAP，多有良好效果。噶叭值舌椅呕棠溺邀叭骇闷纫眠藐看犊耸匆失八拈滚段陡掸蒂原眼鲜听法无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 2、COPD克服PEEPi占呼吸功的43%+5%，PEEPi稳定期2.41.6cmH2O；急性期6.52.5cmH2OIPAP提高吸气动力，增加VT，改善气道阻力，降低呼吸功耗，改善氧合，纠正二氧化碳潴留，效果显著。避免插管>80%；改善血气>95%；存活>90%可用于家庭康复治疗选用BiPAP，用CPAP会加重二氧化碳潴留纯磁帅删践理棋朵竣姆删仓勒切偷饯荷树需烯软纬珐乾篓层蛮岭褂脂铆签无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 3、用于有创通气撤机缩短有创通气时间，减少VAP、呼吸机依赖发生。肺部感染控制窗(PulmonarylnfectionControlWindow，PIC窗)有创-无创序贯通气技术敲片卜在溉深朋究滞陛遁凭绑使相任灌蕊盘捕妒氓假姑遁怠厨争戏幢妻杏无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 4、重症哮喘（哮喘持续状态）小气道阻塞大气道阻塞；PEEPi9~19cmH2O；V/Q失调；呼吸肌疲劳EPAP/CPAP作用：扩张支气管，降低气道阻力；萎陷肺复张，促进气道分泌物清除；抵消PEEPi，吸气肌休息；减少胸腔负压对血流动力学的不良影响BiPAP气体交换更迅速，可配雾化器吸入药物挟求河闲理勉兑啄山疮刨拷瓦奔爵市声贡懊驰衍群炼虾广藕呸按图第难缎无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 5、心源性肺水肿肺顺应性减低，呼吸功增加，胸内负压升高，左室跨壁压、后负荷增加，心输出量减少饵炒活抗肝剪撰倚予陛九贮眨龄瓜纯茅赐底灼己钵浆杠淋玩卵惰矮还苦便无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 CPAP,BiPAP1、减轻、抵消胸腔负压促进肺静脉回流(前负荷)减小左室跨壁压(后负荷)增加CO2、增加肺顺应性PaO2减低呼吸功，O2耗3、肺膨胀、迷走兴奋、心率下降4、静脉回流减少峻栗茁窘污建剪伸须贺文饮章拢诲避孤搪探骚荷逐法连猛临朗正邓州粤挨无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 CPAP8~12cmH2O迅速改善各项指标<30minRPaCO2pHHRPaO2/FiO2CPAP无效可改BiPAPEPAP5cmH2OIPAP20cmH2O需持续使用，待解除原发病，面罩优于鼻罩严重血流动力学障碍不适合轻邀泛逞洞嚼愧务岳蓬簧闺冷腹浸跌励盒雇盏亏脸篡乾双特胁桶陇仆诧繁无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 6、ARDS少数报道成功，PEEP要求高>10cmH2O仅个别不宜插管者考虑使用饿射狱场彤威据娘咱询档魂聚沥意辅突硷烫排死脯个盾渡呜颇嚣神净钮顶无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 7、创伤可有效纠正创伤后低氧血症连痂胸可避免插管颅底骨折禁用辙骇监邓程渺隘铺蚂胰折拿媚格锤臆栋氛施枷冀锚育胀霍绣舵唇刁蛆潞金无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 8、肺不张通过侧枝孔道使肺复张，有助排出分泌物CPAP103cmH2O+瑞绅症忻媚摧等滦铃频连率掺灵哪埃洲忙京暮乘闺忍蜂困苗汰牢坎熄扦要无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 总结无创、安全、有效、依从性好、需密切监护避免延缓插管时机SAS首选COPD显效哮喘持续状态有效低氧血症有效鲸送郧德讣谍亦匈蹄臼踊硷耿税忌衰钱劣香稀援湃浊肉坎框巳辅勿滚妄标无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 谢谢大家再见财蕴喂仁靠聊祝穗氮贫涸捶珐贝酝队秃典态旧煤肝吐飞捐晋胡匝贿哼盖坯无创机械通气临床应用无创机械通气临床应用 口腔颌面部外伤的救治 一、口腔颌面部外伤部位及特点1．面颊部与腮腺区血运丰富：颌外A、颌内A；面前V、面后V。腮腺导管断裂；面神经损伤：下唇偏斜、鼻唇沟消失、眼闭合不全、额纹消失；上下颌骨骨折。 ２．颌下区及颈部颌下腺——涎瘘；面神经下颌缘支——下唇偏斜；颌外A、颈外V、面前V、颈鞘——大出血；迷走神经损伤——声音嘶哑；下颌骨骨折——咬合紊乱。 ３．牙齿损伤牙齿折断、松动、脱落，碎牙片嵌入裂伤。 ４．面中部暴烈性骨折眼眶外、内、下壁骨折；上颌窦前、外、后、顶壁骨折；颧骨、颧弓及视神经管骨折。表现：咬合关系紊乱；开口受限； 表现：面部两恻不对称：颧骨部塌陷、移位，颧弓凹陷畸形；两眼运动不协调：眼球运动受限（上、下、左、右），第一眼位不在同一水平线，复视、眼球内陷、视野、视力及睑裂改变，上睑下垂上抬困难；鼻眶筛骨折：鼻根部塌陷、鼻出血、脑脊液鼻漏；合并颅脑损伤。 二、急诊患者检查及处理１．一般轻伤：清创、缝合。２．较重伤员：由于出血较多，伤口较脏，应先测血压，补充水和电解质、抗生素或请内科急会诊，然后清创缝合。 ３．重症伤员神智不清、躁动等颅脑损伤表现，立即请神经外科医生会诊协助抢救、治疗。可将裂伤止血、包扎或缝合，骨折待病情稳定后再处理。 ４．视物不清请眼科会诊观看眼底情况；请神经外科会诊除外视神经管损伤，视神经管减压术后视力可以恢复或保留，否则可造成永久失明。 ５．胸疼、胸闷请胸科会诊除外肋骨骨折、胸腔积血、气胸等。６．腹痛请普外会诊除外腹腔脏器损伤，如脾破裂、肝损伤。 ７．脑脊液耳、鼻漏请耳鼻喉科会诊、处理。８．注射破伤风外伤6-24小时内注射TAT效果最佳，超过48-72小时注射TAT加倍，可追加1-2次。 ９．申请CT片观看骨折情况。１０．应用抗生素预防感染 三、颌面伤的救治原则１．用3%H2O2、外用盐水、新洁尔灭及肥皂水反复冲洗、刷洗创伤，清除异物。同时探察软组织、上颌窦及颌骨内异物等。２．寻找出血点，接扎或缝扎止血。 ３．口腔颌面部致死原因中首先是呼吸道梗阻，其次是出血性休克。吸出口内异物、血凝块等，保证呼吸道通畅，必要时请喉科急会诊。 ４．探察面神经及腮腺导管损伤情况，若断裂但无缺损者及时行吻合术，避免出现面瘫、涎瘘。术后应用神经营养药，如维生素B12、弥可宝、神经生长因子。 ５．妥善缝合口腔黏膜，关闭口腔与裂伤之间的通道。６．清创时要珍惜软组织，不轻易丢失，经清洗、刷洗、修整后，只要有相连的蒂部，甚至游离的组织、骨块，经缝合、粘合均能成活，以免发生组织缺损或畸形。 ７．缝合要求：缝合后伤口裂开常常因为清创不彻底，内含异物，引起继发感染。伤口对位不良或组织缺损张力未解决。缝合时清创必须干净、彻底，消除张力使伤口皮缘接触面积要大，不要只是对合创缘，保证点、角、线等重要解剖结构恢复正常。 四、外伤患者会诊检查项目１．询问外伤时间及原因２．检查面部受伤部位和裂伤情况３．检查咬合关系是否异常：开合、错合、咬合紊乱４．开口度：测量开口受限的程度 ５．上、下颌骨有否异常运动６．面部两侧对称情况：颧骨、颧弓、眶壁塌陷、移位、畸形７．眼部情况：第一眼位是否在同一水平线，视力、复视、眼球的运动及眼球内陷情况８．鼻外型：鼻眶筛骨折时鼻根部塌陷畸形、鼻背弯曲、通气不畅 ９．脑损伤情况：脑震荡、昏迷、躁动、神志不清、脑脊液漏１０．神经损伤：面神经——面瘫眶下神经——同侧鼻背、鼻翼、眶下区、上唇皮肤、上前牙区麻木下齿槽神经——同侧下唇皮肤麻木１１．观看CT片骨折范围 五、骨折的手术方法１．冠状切口——颧骨、颧弓、眶外壁骨折复位内固定术、颅骨缺损修补２．下睑缘切口——眶下壁骨折复位、眶底破碎人工骨植入术３．内眦部弧型切口——眶内壁骨折+人工骨植入术 ４．口内牙龈移行部切口——上或下颌骨骨折内固定术、整颌外科手术、陈旧性骨折错位愈合、５．下颌角及耳前切口——下颌角、下颌升枝、髁状突骨折 ６．颌间结扎术（1）恢复咬合关系、弹力牵引4-6周。（门诊下颌骨单线骨折错位不严重）（2）术中手法复位骨折线，上、下牙弓钢丝结扎，牙齿密切对合，在骨折线对位良好的状态下用微型钛板固定。（3）术后为保证正常咬合关系，颌间弹力牵引1-4周。 ７．术前准备（1）牙周洁治（2）错合畸形严重着取石膏模型及咬合腊，做模型外科和颌板协助术中恢复正常咬合关系（3）牙弓结扎 六、外伤签字1．伤口感染延期愈合2．面部遗留瘢痕、组织移位或畸形3．涎腺瘘4．面瘫5．骨折线恢复不满意面部畸形存在6．咬合关系恢复不良7．组织畸形需二期手术修整 谢　谢！'