最新最新肠梗阻马明标准课件课件PPT文档教学讲义ppt.ppt 91页

'最新肠梗阻马明标准课件课件PPT文档 什么是肠梗阻肠梗阻：任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道时，称为肠梗阻。 肠梗阻的分类A：根据病因分类1：机械性肠梗阻2：动力性肠梗阻3：血运性肠梗阻4：假性肠梗阻 4、假性肠梗阻假性肠梗阻--有肠梗阻的症状和体征，但无肠内外机械性梗阻因素的存在。x线检查无阳性发现。是由于神经抑制、毒素刺激或肠壁平滑肌本身的病变，导致的肠壁肌肉运动功能紊乱，临床具有肠梗阻的症状和体征，但无肠内外机械性肠梗阻因素存在，故又称动力性肠梗阻，是无肠腔阻塞的一种综合征。麻痹性肠梗阻和痉挛性肠梗阻属于急性假性肠梗阻。主要的原因是A：肠壁平滑肌的退行性病变B：肠壁肌间神经丛的病变 其他分类方式1、根据有无血运障碍A：单纯性肠梗阻仅有梗阻B：绞窄性肠梗阻除梗阻还有血运障碍 其他分类方式2、根据梗阻部位A：高位肠梗阻十二指肠及空肠上段B：低位肠梗阻回肠末段及结肠 病理和病理生理 肠梗阻---肠管局部改变梗阻发生----肠管以上蠕动增加---梗阻上段扩张、下段瘪陷--交界处为梗阻位置---上段气体液体潴留---肠管扩张，压力增高-----静脉回流受阻----肠管壁坏死，动脉血运受阻---穿孔、急性腹膜炎 肠梗阻---全身改变（1）水、电解质和酸碱失衡（2）血容量下降（3）休克（4）呼吸和心脏功能障碍 1.呕吐（高位肠梗阻）高位梗阻k+Cl-H+丢失代碱水分的丢失脱水肠道潴留（低位肠梗阻）中性,碱性肠液,Na+,k+丢失>Cl-代谢性酸中毒2.梗阻以上的肠管细菌大量繁殖产生毒素严重的腹膜炎和中毒细菌易位休克3.肠管扩张腹压增高膈肌抬高影响换气呼吸功能障碍下腔静脉血液回流障碍循环功能障碍急性肾功能损害 急性肠梗阻的临床表现痛吐胀闭 单纯性机械性肠梗阻反复发作的、节律性的、阵发性腹部绞痛绞窄性肠梗阻剧烈而持续性腹痛伴阵发加重麻痹性肠梗阻持续性胀痛或不适临床表现——痛 高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呈反射性呕吐物主要为胃液、十二指肠液和胆汁低位肠梗阻呕吐出现较晚，为返流性呕吐物常为带臭味的粪汁样物血运障碍时，呕吐物为血性或棕褐色液体麻痹性肠梗阻呕吐呈溢出性临床表现——吐 程度与梗阻部位有关高位肠梗阻呕吐频繁，腹胀不明显低位或麻痹性肠梗阻腹胀明显，遍及全腹临床表现——胀 完全性肠梗阻停止排便排气高位肠梗阻梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻可排出血性或果酱样便临床表现——闭 临床表现——体征腹部体征视：腹胀（看是否对称，扭转时多不对称，麻痹性多为对称），肠型，蠕动波触：腹部包块（肿瘤、扭转），腹膜刺激征（绞窄性）叩：鼓音，移动性浊音（肠绞窄）听：肠鸣音：绞窄性——金属音机械性——亢进、金属音、气过水音动力性——减弱甚至消失全身脱水、休克（晚期） 不同类型肠梗阻的一些突出特点1、肠扭转时：腹胀多不对称。2、麻痹肠梗阻时：腹胀均匀。3、机械性肠梗阻时：肠鸣音亢进，有气过水声和金属音。4、麻痹性肠梗阻时：肠鸣音减弱或消失。5、单纯性可转化为较窄性肠梗阻：腹痛的持续时间有变化。6、通过呕吐的有无及程度大致判断梗阻位置的高低。 肠梗阻与X线检查----最紧密的疾病与检查肠梗阻发生4～6小时可显示肠腔内气体（肠管充气）；立位片可见多个液平面（阶梯状）。 高位小肠梗阻 低位小肠梗阻 小肠扭转 乙状结肠扭转 肠套叠：“靶征” 诊断和鉴别诊断一、是否是肠梗阻二、是机械性还是动力性三、是单纯性还是绞窄性四、是高位还是低位五、是完全性还是不完全性六、是什么原因引起梗阻几个非常重要的问题 一、是否是肠梗阻---肠梗阻诊断要点腹痛、腹胀、呕吐、停止肛门排气排便的病史（四大症状）。指肠指检触及肿块指套染血腹部X线检查：扩张的肠管肠袢、气液平面。 二、机械性肠梗阻or动力性肠梗阻腹痛：机械性——阵发性绞痛动力性——常无阵发性绞痛腹胀：机械性——早期不明显动力性——显著肠鸣音：机械性——亢进、金属音、气过水音动力性——减弱甚至消失继往病史：动力性肠梗阻常继发于腹内严重感染、腹膜后出血、腹部大手术后。X线：机械性——局部（梗阻以上）气液平面动力性——大、小肠全部均匀胀气 三、单纯性or绞窄性肠梗阻本质的区别：血运障碍预后的区别：绞窄性肠梗阻处理不及时将导致肠坏死、腹膜炎，继发感染性休克而危及生命。处理的区别：单纯性——多采用非手术处理绞窄性——需手术处理 绞窄性肠梗阻的临床特征腹痛发作急骤，持续性剧烈腹痛。病情发展迅速，早期出现休克。抗休克治疗后症状改善不明显。有明显腹膜刺激征，体温升高，脉搏增快。WBC计数和中性粒细胞比例增高。呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出液为血性。血性液（吐、排、穿）。经积极的非手术治疗后症状体征无明显改善。 高位小肠梗阻——呕吐发生早而频繁，腹胀不明显；水电解质、酸硷平衡失调严重低位小肠梗阻——呕吐发生晚而次数少，一次呕吐量大常有粪臭味，腹胀明显。腹胀明显。X线：低位小肠梗阻——扩张肠袢在腹中部，呈阶梯状液平结肠梗阻——扩张肠袢在腹周围，可见结肠袋，胀气的结肠阴影在梗阻部突然中断，盲肠胀气最显著，小肠内胀气不明显。为闭袢性，需尽早手术。（回盲瓣）腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟，X线结肠内胀气明显，且在梗阻处突然中止，钡灌肠可见梗阻部位。四、高位or低位肠梗阻 五、完全性or不完全性肠梗阻完全性肠梗阻——呕吐频繁，腹胀明显（如低位肠梗阻），完全停止排气排便；x线结肠内无气体或有孤立扩张的肠襻。不完全性肠梗阻——呕吐与腹胀较轻或无呕吐，尚有少量排气排便。X线结肠内可有气体。 治疗处理原则：解除梗阻、纠正生理功能紊乱。 （一）、基础治疗1、禁食2、胃肠减压是治疗肠梗阻的重要措施之一◇改善腹胀，减轻症状；◇减少细菌及毒素的吸收；◇改善肠壁血运；◇观察胃液性状，判断病情；3、纠正水、电解质及酸碱平衡失调◇根据临床表现及血气分析结果补液◇绞窄性肠梗阻--------输血浆或全血4、防止感染单纯性可不应用抗菌素5、镇静、解痉6、禁忌应用止痛剂7、营养支持8、其他：吸氧、生长抑素 （二）解除梗阻1、非手术治疗2、手术治疗 非手术治疗适应症：单纯性粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。治疗措施：基础疗法、中医中药治疗、针刺疗法、口服生植物油、空气灌肠、经结肠镜插管或支架置入、腹部按摩等。◇豆油疗法；◇中药疗法；◇腹部理疗；◇颠簸疗法；◇灌肠疗法；◇针灸疗法； 梗阻解除的判断1、自觉腹痛减轻或基本消失。2、多量的气体随排便排出。3、排便排气后腹胀消失或减轻。4、高调肠鸣音消失。5、平片示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。 手术适应症：1、绞窄性肠梗阻；2、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻；3、完全性肠梗阻；4、以及非手术治疗无效者。 手术原则：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术类别：（1）单纯解除梗阻的手术：粘连松解术（腹腔镜）、肠套叠或肠扭转复位术等；肠管切开、结石取出术。（2）肠切除、肠吻合术（判断肠管活力）；（3）肠短路吻合手术；指征：肿瘤所致梗阻，浸润固定；肠粘连成团块，分离困难；且无肠管坏死（4）肠造口或肠外置术。指征：周身状态差，手术不耐受肠管病变不宜吻合 肠管生机的判断：a肠壁发黑已塌陷。b肠壁失去张力和蠕动能力，肠管麻痹、扩大对刺激无反应。c肠系膜终末动脉无搏动。d如可疑，等渗盐水湿敷或用０.5%普鲁卡因液作肠系膜根部封闭，等待２０～３０分钟无好转，切除肠管。 粘连松解术 束带切断术 肠管切开、结石取出术 疝环切开、肠回纳术 肠切除术 坏死肠管切除术 肠短路术 肠造口术 肠切除肠吻合术短路手术 肠造口和肠外置术 二、粘连性肠梗阻病因：先天性:少见，胎粪性腹膜炎，发育异常后天性:腹腔手术、炎症、创伤、出血、异物等引起诱因：肠功能紊乱、暴饮暴食、突然体位改变临床上以手术后所致的粘连性肠梗阻最多见。主要是小肠机械性肠梗阻的表现。防止粘连的发生最重要。非手术治疗为主；手术方式有粘连松解、肠排列、肠切除、短路手术等。 1、肠襻间紧密粘连成团或固定于腹壁；2、肠管粘连牵折成角；3、粘连带压迫；4、肠管套入粘连带构成的环；5、肠管以粘连处为支点发生扭转。广泛粘连所引起的肠梗阻多为单纯性和不全性，而局限性的粘连可引起肠管形成锐角并肠扭转、索条构成内疝而形成绞窄性肠梗阻。病理和病理生理改变 肠粘连松解术 预防粘连的措施P5581、清除异物2、减少缺血组织3、无菌操作4、保护浆膜面5、引流6、治疗炎症7、术后早期活动 三、肠扭转肠扭转是指一段肠袢沿着其系膜的长轴旋转而造成的表现出急性肠梗阻的临床征候群。既有肠管的梗阻，又有肠系膜血液循环中断---肠梗阻中病情凶险、发展迅速的一类。 肠扭转性质：闭袢性肠梗阻绞窄性肠梗阻扭转方向：顺时针旋转多见程度：轻：360°以下重：2～3周部位：小肠乙状结肠 发病机理：肠袢及其系膜过长；系膜根部过窄或粘连收缩靠拢；肠内容重量骤增、肠动力异常；突然改变体位常是诱因。小肠扭转多见于青壮年，乙状结肠扭转多见于老年男性。属闭袢性肠梗阻，后果严重。 空肠回肠换位或排列成多种形态的小跨度卷曲肠袢 治　　疗肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短时期内发生肠绞窄、坏死，死亡率为15～40％，死亡的主要原因常为就诊过晚或治疗延误，一般应及时手术治疗。 颠簸疗法颠簸疗法是通过颠簸腹部以治疗早期肠扭转的一种疗法。适用于小肠扭转早期(一般不超过24小时)，无明显腹胀和压痛者。通过颠簸疗法，轻度的肠扭转多可得到复位。【操作方法】病人俯伏，取肘膝或掌膝体位，加大肘膝间的距离，使肠系膜向下悬垂，系膜血管受压减轻。充分暴露下腹部，先作腹部按摩使病人逐渐适应操作手法，然后双手合抱或平行置于病人腹下，托起病人腹部，再突然放松，如此反复进行，并逐渐加大幅度，重点颠簸脐部或脐下区，用力大小以使病人感到舒适为度。颠簸数次后，可将腹部左右摇晃。一般操作5分钟左右后，间歇15～30分钟再作，重复上述操作步骤，至少连续进行3～4遍。颠簸开始时，病人可有轻度疼痛，但很快即能适应。通常在1～2次颠簸后就有轻快感而症状减轻，若扭转解除，1～2小时后有排气、排便现象。 【适应证】颠簸疗法适用于全身情况尚好，血压、脉搏基本正常，一般不超过24小时的早期肠扭转患者。也可应用于无腹膜刺激症和X线禁忌征象，以及经初步手法治疗而症状明显好转的肠扭转患者。【禁忌症】对绞窄性肠梗阻，或疑有肠坏死，或肠畸形者，不宜采用本疗法。症状较重（如腹部绞痛难忍、血压降低、脉搏微弱）、时间过久（1天以上）的肠扭转患者，也不宜用此法治疗。 四、肠套叠肠套叠是指某段肠管及其附着的肠系膜套入邻近的肠腔内而导致的一种肠梗阻 诊　断：阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部包块，X线钡剂灌肠的杯口状或螺旋状影像B超检查亦能正确诊断。 治疗1、保守治疗早期可用空气或氧气、钡剂灌肠。一般空气压力６０mmHg,经肛管灌入结肠，继续加压到80mmHg,直至套叠复位。2、手术治疗 谢谢，我亲爱的同学们！ 职业卫生基础知识惠州市安全生产监督管理局庄涛 作为用人单位管理人员要做好职业危害治理和职业病预防工作必须先对本单位生产场所的职业性有害因素进行识别、评价和控制。识别一、识别的程序：何种因素→何种形态→何种途径扩散→何种途径进入人体→造成人体何种损害→影响的程度。 识别二、有害因素的形态1、物质形态：固、液、气（蒸汽）、气溶胶（尘、烟、雾）。2、能量形态：力、声、振动、辐射（光、非或电离辐射）等。无论是物质还是能量形态，其形态及程度，仅凭人体感官不可能完全确定，必须通过专用手段确认。三、有害因素分类为生产过程中、劳动过程中、生产环境中作为单位管理，最主要是控制生产过程中的危害；作为绝大部分生产性企业当前最主要是控制生产过程中的粉尘与毒物危害。 识别四、有害因素的来源1、原、辅料：如含“三苯”溶剂、三氯乙烯、氰化物等2、中间产物、副产物、废弃物等，如铅烟、锰烟、SO2、含氰化物的电镀废水等3、产品：如农药、化工厂生产的各类有机溶剂等。作为用人单位特别要对以“代号”型式存在的原、辅料的确认，必须依法向供应商索取相关成分说明（MSDS）（涉及商业机密的，可不标明具体某种成分含量，但要求供应商提供安全保证书及紧急救援指导书等）。 识别五、存在扩散型式粉尘、毒物存在型式不同，危害的性质及程度不同。性质：木尘、石灰、水泥粉尘与石尘。型式：不同形态通常是气体＞液体＞固体，如苯造成的危害，其气态（呼吸道吸收）大于液体（皮肤吸收）。同一形态通常是分散度越高（即越细小），危害越大，如铅锭的危害近乎无，但铅烟、铅尘的危害则极严重。 识别六、进入人体途径1、呼吸道：最主要途径，如各类有机溶剂、粉尘（含毒物类烟尘）2、皮肤黏膜：次要途径，如各类有机溶剂，除少部分毒物粉尘外，一般性粉尘、无机物质（金属或非金属及其化合物）不能通过皮肤黏膜。3、消化道：一般在生产中不会造成危害，但如不注重个人卫生，如在生产场所吸烟、饮水、或未洗手等，可通过食源性污染进入人体。这点在某些无机毒物如镉、铅粉尘污染表现尤为突出。4、特殊有害因素直接作用于人体全身或局部特定器官，如高温、辐射作用于全身，噪声作用于听觉器官等 识别七、造成人体的损害1、不同的有毒物一定造成不同的后果，但可能出现相同的症状。如多数有机溶剂早期均出现血象、神经系统的改变。2、同一毒物不同的型式也可能出现不同的症状，造成后果也不同。如短期吸入大量高浓度苯，可引起昏迷等急性中毒反应，但对远期造血系统损害并不大，但长期吸入少量低浓度苯，表面上可无明显中毒反应，但对远期造血系统损害较大。3、当相同某种作业人群出现相同症状时，必须特别要引起高度警惕。 识别八、影响的程度人群在有危害的环境中作业，并不一定就患病，取决于有害因素特性、作用条件（外因）和自身状况（内因）（一）有害因素作用条件（外因）1、有害因素本身特性。首先是成分，如粉笔灰因成分为硫酸钙或碳酸钙，进入人体被吸收利用，不造成尘肺。水泥粉尘因SiO2含量比石尘低，同等条件下危害较低。其次是分散度，大的粉尘吸进人体后由痰排出，不一定造成尘肺，学术上说：“看不见的粉尘比看得见的粉尘更可怕”。2、接触机会：无接触无危害，接触机会越大受危害机率越高。3、接触方式：不同的途径危害不同，如有机溶剂通过皮肤的吸收小于呼吸道吸收。4、接触时间：时间越长受危害机率越高。5、接触浓度或强度：浓度或强度越高受危害机率越高。 （二）个人自身状况（内因）1、年龄：未成年人因发育未完成，解毒耐受能力较差；老年人，身体机能衰退，解毒耐受能力下降。2、性别：女工因生理特殊性，特别是经期、孕期、哺乳期因生理变化。总体解毒耐受能力较男性差。3、健康状况：身体健壮比一般人强。4、营养：营养好比营养差强。5、种族遗传：如客家人群中的G6PT酶缺乏症的人（俗称“蚕豆病”）不适宜接触有机溶剂、某些毒物。过敏体质人群接触微量的三氯乙烯、镍及其化合物等可能造成严重的过敏反应，甚至死亡。6、精神状态：休息不足、精神委靡解毒耐受能力下降。7、个人生活方式：如吸烟人群体内镉浓度较不吸烟人群高；不注重个人卫生，导致某些毒物通过食源性污染进入人体。8、耐受力：人体对某些有害因素耐受力，如肝脏某些酶经诱导后，解毒能力大增，如接触三氯乙烯的人群开始有不良反应，后期反而正常。通俗的例子是“喝酒可以练出来的”就反应对乙醇的耐受。 识别九、粉尘的危害1、主要造成各类尘肺病；2、含毒的粉尘还引起中毒；特殊粉尘可造成肿瘤（石棉致肺癌、砒霜致皮肤癌）、过敏性肺部及皮肤黏膜疾病（镍致皮肤过敏）。对于无毒粉尘，要注重SiO2含量，重点在防止尘肺病；对于含毒粉尘，重点在防止中毒。 十、毒物的危害1、毒物是一个相对的概念，并不是一接触就必定引起中毒，是否对人体造成损害与其数量和作用条件（成分、形态及作用靶器官）有关。2、国标《职业性接触毒物危害程度分级》（GB5044—85）对我国现行常用毒物进行了分级。但是要明确的是毒物危害程度分级并不完全等同于引起职业病的程度。因为职业病在学术上的定义是：有害因素与接触形成量效关系，并在相同的接触条件下，人群对其反应不存在明显的差异，同时，职业病还有存在远期危害效应，而这些效应是难于治疗和康复的。如金属镍，在《程度分级》中属Ⅱ级（高度危害），但在职业病名单目录中并未单独列出，这是因为镍对人体存在高度的差异性，一些人无论如何接触也无反应，但另一些人一接触就反应；同时在过敏人群中，同样的剂量，一些人仅引起轻微的瘙痒，另一些人引起严重的皮肤溃烂等。又如丙酮，在《程度分级》中属Ⅳ级（轻度危害），但在职业病名单目录中并未单独列出，这是因为丙酮对虽可引起急性中毒反应，但在人体代谢很快，并全部排出体外，不存在远期后遗症，同时，其对人体细胞毒理作用也存在高度的不确定性，因此，也未划入职业病目录中 评价一、评价的作用和意义为更好地控制危害，用人单位对本单位存在的有害因素在识别后必须进行评价，这也是《职业病防治法》明文规定的。但作为安全生产管理人员，不是万能的，同时，也涉及需要专门的评价手段。因此，企业应将上述工作委托专业机构负责。 评价二、评价的标准1、评价应依照国家职业卫生标准进行，有的企业委托环保部门进行评价是不对的，这是因为环保标准针对的是周围人群，职业卫生标准针对的是特殊人群，职业卫生标准与环保标准不等同（一般说，环保标准更严格，即职业卫生标准判定合格，但环保标准判定可能不合格）。2、作为针对毒物与粉尘的职业接触限值，根据危害特性一般分三类，即最高容许浓度、时间加权平均容许浓度、短时间接触容许浓度。3、对职业接触限值标准应用时应注意事项重点是：标准未列出的不等于无危害。不能理解为安全与危险的精确界限，也不能作为毒性的相对指数。 控制1、对有害因素的控制是一门系统的学问。但我国目前尚未有一套系统标准，各用人单位在管理中所采取的各种国际标准中也不尽相同，因此，要尽量在管理中融合。2、既往国内用于防尘控制提出的“革、水、密、风、护、管、教、查”的“八字方针”，扩展起来适用于对所有职业危害的管理。（类似于企业“5S”管理理念扩展） 八字方针（1）革：技术革新、工艺改革。自动替代手工操作，如喷涂：自动代替手工；无毒替代有毒，如电镀：无氰替代有氰；低毒替代高毒，如甲苯、二甲苯替代苯。（2）水：指湿式作业：对烟尘类和部分有机溶剂类有害因素有效。（3）密：对产生有害因素的设备采取密闭，减少粉尘、毒物的溢散，对噪声源、热源同样适用。（4）风：通风。对产生粉尘、毒物、热源等有害因素尽量采取整体或局部的通风设备，降低作业点有害因素的浓度或强度。 八字方针，（5）护：个人防护和健康监护。即针对接触危害的人群配发及佩戴适用的个人防护用品。同时，加强对上述人群的职业性健康监护，即上岗前体检（杜绝职业病人员、职业禁忌人员上岗），在岗期间定期体检（早发现、早处理治疗异常人员）和离岗前体检（保证离岗时健康，避免日后纠纷），并建立个人职业健康档案。（6）管：加强管理。建立健全各项职业卫生安全生产管理规章制度，对防护设备和用品加强日常维护。（7）教：宣传教育。做好相关法律法规、规章、防护知识等宣传培训教育等工作，提高管理水平和自觉执行有关规定的意识，减少劳资纠纷。（8）查：加强日常检查。对职业危害防护管理工作进行检查、评比，及早发现问题，及时采取对策处理。'