最新最新糖尿病足的诊治指南解读PPT课件PPT文档教学讲义PPT.ppt 136页

'最新糖尿病足的诊治指南解读PPT课件PPT文档 一、几个重要概念（1）1、糖尿病下肢缺血与下肢动脉硬化合并糖尿病的区别：二者并没有本质区别。即两者都存在两个现象，一是有糖尿病，其二是动脉硬化。只不过哪个病变在先，哪个病变在后而异。动脉硬化是脂代谢紊乱的结果之一，如果合并糖尿病糖代谢紊乱，自然会加重动脉硬化的病变。 几个重要概念（2）“糖尿病下肢缺血”是由于糖尿病患者同时出现了下肢动脉硬化闭塞，无论二者发生的前后，只要具备这二个因素就称为糖尿病下肢缺血。糖尿病下肢缺血具有的临床表现基本与单纯动脉硬化造成下肢缺血相似，不过前者症状与体征更严重。主要表现：早期缺血症状：足部麻木，皮肤发凉，仅在活动后有疼痛感，即为间歇性跛行；中期的代偿期，即足部静息痛；晚期的组织缺损：主要包括足部溃疡者（甚至溃疡伴感染），足部部分组织坏疽者（坏死且伴有感染）。从这里我们比较清楚地认识到，二者之间的区别和联系。 糖尿病性动脉硬化的严重性1、糖尿病的严重性不在糖尿病本身，而在其并发症。糖尿病所致的血管病变是形成并发症的基础。2、有研究表明：糖尿病病人发生动脉硬化的机率较非糖尿病病人增高19倍，在50岁以上的糖尿病人可高达40倍。3、糖尿病动脉硬化患者形成肢体缺血的发病率进而更为增高。据统计，糖尿病肢端坏疽的发生率，在男性糖尿病病人中比非糖尿病人高53倍，在女性高71倍。美国每年因糖尿病坏疽而截肢者超过4万人。 极重度缺血 极重度缺血 极重度缺血 截肢的概念根据糖尿病足国际临床指南的截肢定义为：1、截肢：一个肢体的远端被切除。2、重复截肢：先前截肢未治愈而再次从远端开始截肢。3、新的截肢：先前截肢的患处治愈后又从远端开始截肢。4、小截肢：在踝关节及其以下水平关节离断。5、大截肢：踝关节水平以上的截肢：主要指膝下和膝上截肢。 第二部分，糖尿病足的流行病学，糖尿病与血管病变及其特点 一、国外的流行病学资料1、在所有的非外伤性低位截肢手术中，糖尿病患者占40-60%。2、在糖尿病相关的低位远端截肢中，有85%是发生在足部溃疡后。3、在糖尿病患者中，5个溃疡中有4个是因为外伤而诱发或恶化。4、糖尿病患者中足部溃疡的患病率为4%-10%。 二、国内的流行病学资料1、我国多中心资料为50岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为19.47%。2、单中心研究60岁以上糖尿病人群下肢动脉病变的比例为35.36%。3、北京地区多中心研究的2型糖尿病下肢血管病变发生率高达90.8%，其中重度以上者占43.3%。4、糖尿病患者的双下肢病变是呈对称发展。 流行病学资料（1）50岁以上糖尿病人群周围动脉闭塞性疾病相关因素分析------管珩，刘志民，李光伟等，中华医学杂志，2007；87（1）：23-27。1、15家医院参与，总计1397例；2、入选标准：年龄在50岁及其以上的2型糖尿病患者，有一个或多个危险因素，如吸烟、高血压或血脂异常。3、排除标准：A、截肢者；B、一月内脑血管或心肌梗死发作者；C、血液透析或肾移植者。 4、诊断（1）PAD的诊断：ABI<0.9即诊断PAD。（2）动脉硬化的诊断：根据脉波传导速度（PWV）诊断。PWV=传导二点间距离/脉波传导时间（PTT）。动脉硬化时血流波传导速度加速。PWV>1400cm/s为异常，提示动脉硬化。 结果1、1397人中PAD患病率为19.47%，其中男性占18.3%（122/664），女性占20.45%（150/733）。2、糖尿病患者，50岁年龄组患病率为11.9%，而70岁以上PAD患病率上升到31.9%，80岁以上人群中比70岁PAD患病率高3倍多，比60岁高7倍多。 流行病学资料（2）1、有心血管危险因素的老年糖尿病患者有更高的下肢动脉病变患病率-------王爱红，许樟荣，王玉珍等，老年医学与保健，2005；11（3）：147-149。2、505例糖尿病患者，以ABI作为参考诊断标准；3、结果：总的PAD患病率为：19.41%；其中>=60岁占33.33%，<60岁占10.65%。 流行病学资料（3）1、中国部分省市糖尿病足调查及医学经济学分析-----王爱红，赵，李强等，中华内分泌代谢杂志，2005；21（6）：496-499。2、11个省市、14家三级甲等医院，2004年全年门诊和住院的糖尿病足病人；3、足部溃疡者以混合性（神经缺血性）为主-63.2%，其次为缺血型-20.5%，而神经性-19.1%。 流行病学资料（4）2型糖尿病下肢血管病变发生率及相关因素调查--------潘长玉，等中国糖尿病杂志2001；9（6）323北京地区5所医院（301医院、北大第一医院、北京同仁医院、中日友好医院、协和医院）对随机选择所在医院随诊1年以上，发病年龄>40岁，病程>5年的2型糖尿病患者393例，进行病史回顾调查，体格检查，生化检查和下肢血管多普勒超声检查统一的观察表，统一的研究方法 将下肢血管病变性质分为4种，根据严重情况进行评分，标准如下：动脉内膜厚度不厚（<1mm），计0分轻度增厚（1～1.2mm），计1分中重度增厚（>1.2mm），计2分硬化程度正常，计0分轻度硬化（内膜不厚但回声强，无斑块），1分中重度硬化（轻度伴有斑块或狭窄），2分 斑块正常（未发现）计0分单发为1分多发为2分弥漫为3分狭窄正常计0分轻度狭窄（狭窄30%～50%）计1分中重度狭窄（狭窄50%～75%）计2分闭塞（无血流），计3分 按病变性质正常只有一种性质病变为轻度2种为中度3种为重度4种均有为极重度 下肢血管病变发生率及严重程度下肢坏疽8例（2.0%）间歇性跛行28例（7.1%）双侧均有股动脉杂音27例（6.87%）仅左侧杂音5例仅右侧杂音2例足背动脉搏动消失双侧消失13例（3.31%）仅左侧消失8例仅右侧消失6例 胫后动脉搏动消失双侧消失25例（6.36%）左侧消失1例，右侧消失1例超声检查：未检出下肢血管病者36例（9.2%）轻度病变（1种病变）42例（10.7%）中度（2种病变）145例（36.9%）重度（3种病变）122例（31.0%）极重度（4种病变）48例（12.2%）总计有病变者占90.8%，其中重度以上者占43.3% 糖尿病动脉硬化特点及其相关因素的研究1、回顾性研究2001年12月-2005年12月我院同期治疗的动脉硬化导致下肢缺血患者的资料。2、对比性分析：糖尿病组203例非糖尿病组120例-------谷涌泉，张建等.老年人糖尿病下肢动脉硬化临床特点及相关因素研究，中华老年多器官疾病杂志，2007；6（5）：325-328 结果（1）1、糖尿病组发病年龄平均为67.9岁，非糖尿病组平均为75.7岁，发病年龄提前7.8年；2、糖尿病组男女之比为2.2:1，非糖尿病组男女之比为4:1；3、双下肢病变---血管造影显示糖尿病组：80.6%非糖尿病组：73.1%P>0.05 结果（2）1、病变累及位置：糖尿病组：多累及股浅动脉及其以远的动脉；非糖尿病组：多累及股浅动脉及其以近的动脉2、多个平面病变：糖尿病组：多累及多个平面。I型-股浅动脉及其近段病变以非糖尿病者多发生（P<0.01）；II型-单纯累及股浅动脉病变，以非糖尿病者多发生（P<0.01）；III型-股浅动脉及其远段病变，以糖尿病性者多发生（P<0.01）；IV型-全程多节段病变，以糖尿病组者多发生（P<0.05）。 糖尿病下肢缺血影像学的特点胫前动脉病变率：64.5%胫后动脉病变率：59.9%腓动脉病变率：31.6%动脉中膜钙化突出，以踝部动脉为多发。---齐立行，谷涌泉，张建，等.中华糖尿病杂志，13（6）：412 糖尿病患者的动脉硬化的特点与非糖尿病患者的血管硬化相比：1、更为常见2、发病年龄更小3、没有性别的差异4、多个节段发生病变5、病变发生在更远端（主动脉-髂动脉几乎不累及？？）----------摘自糖尿病足国际临床指南 三、糖尿病与血管病变小结 （一）血管因素与糖尿病的关系（1）1、周围血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的最重要因素。2、周围血管病变通常可以用简单的临床检查来发现：皮肤颜色及温度、足背动脉搏动、踝部血压测定。3、采用非侵入性血管检查可以评估糖尿病足溃疡治愈的概率。踝部和偶尔的趾部血压测定可能会因为动脉中层钙化而出现不准确的评估结果。4、由于缺血引起的静止性疼痛在糖尿病患者中可能会因为合并周围神经病变而消失。 （一）血管因素与糖尿病的关系（2）5、微血管病变不是足溃疡的主要原因。6、保守性治疗措施包括步行计划（如果不存在足溃疡或坏疽的话）、恰当的鞋袜、戒烟以及积极治疗高血压和高脂血症。7、血管重建之后，血管再通率和肢体获救率在糖尿病患者与非糖尿病患者之间无差别。因此，糖尿病不能作为拒绝血管重建的理由。 糖尿病患者的动脉硬化主要包括动脉粥样硬化和动脉中层硬化。前者所引起的缺血是由于动脉狭窄和阻塞引起；后者是动脉中层钙化使血管形成坚硬的管道。因此，动脉中层硬化不会引起缺血，但硬化的动脉严重干扰动脉血压的间接测量。微血管病变不是皮肤损伤的主要原因。 第三部分，糖尿病足的预后 预后意大利一个科研小组对1107例糖尿病性下肢缺血患者进行为期8年的前瞻性研究（多中心）表明：最终的结局是：溃疡、截肢和死亡 第四部分，糖尿病足的治疗 糖尿病足的类型一般分为三种类型，即神经型、缺血和神经缺血型（也叫混合型）。然而国内研究发现：糖尿病足是以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型比较少见。对于神经病变目前尚缺乏有效的治疗手段，而对于缺血型病变则可以通过重建下肢血流，大多数患者可以达到一定疗效；即使混合型病变，如果血流重建成功，其神经病变也可得到部分缓解。 医生的对策-综合治疗1、改善循环、控制血糖、抗感染、局部清创换药、营养神经、支持治疗-六环2、我们提出：在六环基础上加上（1）控制病因：如降压、降脂和戒烟；（2）截肢（截趾） 下肢血供的重建目的是避免截肢或降低截肢的平面 一、下肢血供的重建方法1、下肢动脉腔内介入治疗：包括股浅动脉以上病变的介入和膝下小动脉的介入，以及其他措施：如血管内超声消融术，血管内斑块旋切等。2、下肢动脉旁路移植：包括常规的主-髂动脉-股-腘动脉旁路移植，下肢远端小动脉旁路移植。3、下肢自体干细胞移植（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）4、其他措施：下肢静脉动脉化、动脉内膜剥脱、动脉内膜下成形、大网膜下肢移植、近段的动脉旁路移植+小腿大隐静脉动脉化等。 二、下肢血供的重建的原则（1）大血管（腹主、髂动脉）病变：1、介入或搭桥或二者同时应用---杂交手术。2、不适合做干细胞移植或其他措施 举例说明 腹主动脉狭窄及支架植入术后 下肢血供的重建的原则（2）中等血管（股、腘动脉）病变：1、首选介入或搭桥或二者同时应用2、有条件者可次选自体干细胞移植或其他措施 举例说明 股-膝上腘动脉人工血管旁路移植 股-膝下腘动脉人工血管旁路移植 股-膝下腘动脉人工血管旁路移植 下肢血供重建的原则（3）小血管病变-----膝下小动脉：胫前动脉、胫后动脉和腓动脉以及足部动脉1、远端动脉流出道好，且患者身体允许，可以选择动脉旁路移植；2、远端动脉流出道好，且患者身体差，可以选择小球囊成形；3、远端动脉流出道差，可以选择小球囊或者自体干细胞移植。注：由于自体干细胞移植没有在全国普及，因此，这里仅仅作为一种方法提出，没有在指南中特别强调和细化 举例说明 首选下肢远端动脉旁路移植 胫前动脉的处理 选择下肢远端动脉旁路移植 首选小腿动脉介入 首选小腿动脉介入 首选小腿动脉介入 4weeksafteroperationBeforeoperation→→首选干细胞移植 远段没有动脉流出道者，首选干细胞移植 首选干细胞移植 一支小腿动脉通畅者，可首选干细胞移植 远段没有动脉流出道者，首选干细胞移植 围手术期的处理1、抗凝处理：糖尿病下肢缺血患者中，有不少血液高凝状态，可以采用抗凝措施，以防止血栓形成。2、抗血小板治疗：阻止血小板聚集，预防血栓形成。3、扩血管药物：扩血管的目的是降低外周血管阻力，延长移植血管、PTA或/和支架的通畅时间，并有利于干细胞的分化。4、降纤治疗，糖尿病足患者的纤维蛋白原经常高于正常，因此降纤治疗优为重要。 谢谢！谢谢！谢谢！ 生理病因病理特点附属医院中医科赵丽华 【要求】掌握小儿生理病理特点及其对临床的指导意义。生长和发育是小儿时期特有的生理现象，也是不同于成人的基本特点。生长指小儿形体的增长，发育表示各种功能的演进。生长发育的整个过程，形态和功能的不断成熟、完善。反映了小儿的生理特点。 一、生理特点小儿的生理特点可归纳为生机蓬勃、发育迅速；脏腑娇嫩、形气未充两个方面： （一）生机蓬勃、发育迅速生机蓬勃、发育迅速是小儿生理特点之一，用来比喻小儿时期生长发育非常迅速。以形体发育为例，小儿体重，从出生到１周岁增长３倍，身长增长1.5倍，头围增长1/2倍。动作功能、智力发育及脏腑功能活动也是快速增长，不断向完善、成熟的方面发展，年龄越小，生长速度越快。 古代医家把小儿这种生机蓬勃、发育迅速的生理特点，称之为“纯阳”，我国现存最早的《颅囟经》中首先提出小儿从先天所禀之肾中元阴元阳尚未耗伤，所以生机特别旺盛，生长发育速度迅速。“纯阳”的理论，高度概括了小儿在生长发育的过程中，阳充阴长的过程，有如旭日东升，草木方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣的生理现象。同时也说明因发育迅速，对水谷精气的需求量大，为适应各阶段生长发育的要求，所以常常相对地感到阴的不足，需要不断地加以补充。“纯阳”不等于盛阳，也不是有阳无阴。 （二）脏腑娇嫩、形气未充脏腑娇嫩、形气未充是小儿生理的另一特点，脏腑是指五脏六腑，形气是指形体结构、气血津液、气化功能。小儿出生后，五脏六腑都是娇柔嫩弱的，其形体结构、四肢百骸、筋骨肌肉、气血津液、气化功能都是不够成熟和相对不足的。 古代医家对小儿的这种生理特点早有论述，如《灵枢·逆顺肥瘦》中说：“婴儿者，其肉脆血少气弱”，《颅囟经·病证》提出：“孩子气脉未调，脏腑脆薄，腠理开疏”，《小儿病源方论·养子十法》则云：“小儿一周之内，皮毛、肌肉、筋骨、脑髓、五脏六腑、营卫、气血，皆未坚固”，清代吴鞠通则进一步指出小儿时期的机体柔嫩，气血不足，脾胃虚弱，肾气未充，腠理疏松，神气怯弱，筋骨未坚等特点是“稚阴稚阳”的表现，并指出小儿生长发育的过程是阴长阳充，进一步说明了小儿无论在物质基础与生理功能上，都是幼稚和不完善的。 脏腑娇嫩、形气未充主要表现在肺常不足、脾常不足、肾常虚等几个方面：⑴肺常不足肺主一身之气，外合皮毛。肺脏娇嫩，则卫外不固，易为外邪侵袭。肺之气赖脾之精微充养，脾胃健旺，则肺卫自固，而小儿脾胃不足，则肺气亦弱。 ⑵脾常不足脾胃后天之本，主运化水谷精微，为气血生化之源，小儿发育迅速，生机旺盛，对营养精微需求较成人相对为多，但小儿脾胃薄弱，饮食稍增，即易引起运化功能失常，故曰脾常不足。 ⑶肾常虚肾为先天之本，肾中元阳元阴为生命之根本，各脏之阴取之于肾阴的滋润，各脏之阳依赖于肾阳之温养。小儿生长发育、抗病能力以及骨髓、脑髓、发、耳、齿的正常发育和功能都与肾脏有关。小儿出生后处于生长发育之时，肾气未盛，气血未充，肾气随年龄增长而逐渐充盛，此即小儿肾常虚之意。 此外，小儿五脏功能生理特点，还表现为肝常有余、心常有余，所谓肝常有余，不是指小儿肝阳亢盛，而主要是指小儿时期肝主疏泄，具有升发疏泄全身气机的功能。心常有余同样不是指心火亢盛，而指是小儿发育迅速，心气旺盛有余，呈生机蓬勃之象。 二、病因特点小儿疾病的病因与成人有相似之处，但由于有其体质特点，尚具有特殊性。小儿病因主要有外感六淫、疠气、内伤饮食、胎产损伤、禀赋因素四个方面，其中胎产损伤为小儿所特有。小儿疾病的发生，一是机体正气不足，二是对某些病邪的易感性所致。总的来说，小儿易患外感疾病及脾胃疾病。 （一）外感六淫、疠气六淫同样是小儿致病因素，只是较之成人，有其特异性。风为百病之长，在小儿发病原因中颇为突出，占小儿外感致病因素中第一位。小儿肺常不足，腠理不密，肌肤疏松，风邪易从口鼻、皮毛而入，引起伤风、感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等肺系疾病。风邪致病，在小儿往往有两种特点： 1．传变迅速：风为阳邪，善行数变，风邪外袭，发病急、传变快，故小儿起病往往急，如不及时疏解，易从内传，由表及里、化热化火、引动肝风，出现抽风等症。 2．兼邪致病：小儿外感风邪易于其它病邪兼夹致病。常见有夹寒、夹热、夹湿等，如感冒时的风寒证、风热证、以及风寒湿三邪合致的痹证等。小儿脾常不足，感受风邪还常常兼夹食滞，临床见既有发热恶风、鼻塞流涕、喷嚏，又有恶心呕吐、腹胀腹泻的表里同病。 寒为阴邪，易伤阳气，寒邪致病，临床除见冷哮、寒湿泻外，早产儿、双胎儿由于阳气不足，感受寒邪后，阳气不能温煦肌肤，可发生新生儿硬肿症，见体温不升，哭声无力，皮肤僵硬，发冷，甚至水肿等症。 暑为阳邪，其性炎热，具有严格的季节性。小儿感受暑邪，可发生高热、昏迷、抽痉等暑风、暑痉的危重症候，在病情发展过程中，往往反映了热、痰、惊、风的病理变化。热盛生风、风盛生痰、痰盛生惊，互为因果，互相联系，为暑邪的特点。暑为夏令的主气，一般不致病，但部分小儿禀赋不足，体质虚弱，不能适应夏季酷热气候，易感暑气，发生小儿夏季热，见高热、无汗、口渴、多尿症状。暑夹湿邪侵袭，小儿还可发生疰夏症，见身倦、头重、食欲不振等症。 湿性粘滞，小儿脾常不足，如湿邪内留，则脾先受困，脾运无权，不能运化水湿，湿盛则濡泻，故小儿腹泻最为多见。感受湿邪还可引起其他疾病，如湿与热合，发生痿证。 燥邪易伤津液。燥邪疫毒侵犯肺胃，循经上炎，可发生疫喉，秋燥伤肺，可见干咳、少痰、口咽干燥、舌红苔少等肺燥伤阴之证。除感受六淫之外，小儿还常易感受疫疠之气，而引起时行疾病如麻痹、丹痧、痄腮等，往往病情较重，相互传染。 火为阳邪，小儿除感受温热病邪外，其它风、寒、暑、湿、燥等病因均可化热化火，小儿因体质因素，容易化火动风、动血，发生晕厥、抽风、发斑、出血等证。 （二）饮食内伤小儿具有脾常不足的生理特点，运化力弱，易发生脾胃疾病，导致脾胃疾病的原因不外饮食不当、饮食不洁、饮食偏嗜三个方面。 (1)饮食不当、饥饱失常。小儿往往饮食不能自节，乳食过饱、停聚中焦，可发生食积、呕吐、腹胀、腹痛、泄泻等证；喂养不足，如母乳过少、断奶太早、摄入不足，小儿气血生化乏源，可致营养不良等。(2)饮食不洁。小儿脾胃薄弱，不知卫生，如食物不洁，损伤脾胃，可致呕吐、腹泻、痢疾、虫证等，严重者可致食物中毒，甚至危及生命。(3)饮食偏嗜有些小儿常见偏食、挑食不良习惯，长期如此可致营养缺乏，脾胃薄弱，气血生化乏源。小儿临床可见形体消瘦、面色痿黄等证，甚至影响生长发育。 （三）胎产损伤小儿病因除以上外感六淫及内伤乳食外，还与胎禀因素及产时损伤有关。常见有以下几种。1、孕母营养不良：孕妇严重营养不良可致胎儿发育不足，易发生流产、早产及低出生体重。2、孕母疾病：孕母疾病亦可对胎儿产生影响，如妊娠早期感染风疹病毒，可致死胎、畸胎，出生后可致先天性风疹综合证。孕妇感染水痘，可经胎盘传给胎儿。 3、孕母吸烟、酗酒：妊娠期间，若孕母吸烟可致胎儿生长发育迟缓，出生时体重低下，酗酒可致胎儿畸形。4、其它：孕母在妊娠期间用某些药物如反应停、麝香等药物，或接触某些放射线，亦可使胎儿畸形。胎毒，古人认为婴儿的某些病症，其发病原因与妊娠期间母体的热毒有关。生后所患疮疡诸病称为“胎毒”。如虫疥流丹、胎搐、胎黄等。现在随着对病原学认识的深入，以很少使用胎毒病因。 5、产时损伤：产程过长，可致新生儿窒息；胎吸、产钳使用不当，可致新生儿头颅血肿、斜颈等证。产程过短，急产婴儿可因突然离开母体，导致短时间反应消失、不会啼哭，年长后可致多动、五迟、五软、痴呆等。6、断脐结扎不善：因断脐结扎不善引起的疾病也不鲜见。如脐带结扎过松过紧，都可引起脐血，断脐时感染风湿秽毒可致脐风，结扎后感染湿热邪毒可致赤游丹、脐湿、脐疮等疾患。 （四）禀赋因素小儿某些疾病与遗传因素有关，如哮喘、癫痫等疾病往往有家族史。另外溶血性黄疸又与子母血型不合有直接的关系。（五）其它病因如情志因素及意外情况。 三、病理特点由于小儿生机蓬勃、发育迅速，脏腑娇嫩、形气未充的生理特性，其病理变化亦具有特色，归纳起来，小儿病理特点主要有发病容易、传变迅速，脏气清灵易趋康复两方面。 （一）发病容易，传变迅速1．发病容易吴鞠通指出小儿“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变，肌肤嫩，神气怯，易于感触。”正说明小儿易于发病，且发病之后易于传变。从小儿常见疾病来看，时行疾病及脾、肺疾病多见。这符合肺常虚，脾常不足的生理特点。 肺为娇脏。小儿肺常不足，卫外功能不固，对外界适应能力较差，外邪不论从口鼻而入，或由皮毛侵袭，均能影响肺的功能，而损及肺脏。小儿易患呼吸道疾患，如感冒、咳嗽、哮喘、肺炎喘嗽等，其发病率占儿科疾病的首位。脾为后天之本，小儿脾常不足，消化吸收功能较差，易为饮食所伤。脾气伤则清不升，胃不和则浊不降，所以小儿脾胃疾病为多，如积滞、呕吐、腹泻、疳证常可相互影响。症状交替出现。肾为后天之本，小儿容易发生先天元精不足而引起疾患，如解颅、胎怯、胎弱、五迟五软等。 小儿脏腑经络嫩小，内脏精气不足，感邪之后，邪气易于枭张，从阳化热，由温化火，邪热内蕴易引动肝风，，见手足抽搐、颈项强直、角弓反张。小儿心神怯弱，心气不足，在发病过程中，易发生烦躁惊乱、神志昏迷、啼哭无常，或痰蒙心包，出现昏迷。除此之外，小儿时行疾病亦较多见，如麻疹、奶麻、丹痧、暑湿、小儿麻痹症等，发病率远较成人为高。 2、传变迅速小儿患病以后，又有变化迅速的特点，这主要体现在疾病的寒热虚实相互转化上。寒热者，指判断疾病性质。虚实者，判断正气的强弱、邪气盛衰。小儿疾病“易虚易实，易寒易热”转变远较成人迅速。易虚易实是指小儿一旦患病，邪气易实，正气易虚。实证可以迅速转为虚证，或者虚实并见；虚证亦可以见实象，出现错综复杂的症候。这是因为小儿生理发育未成熟、脏腑功能活动的缘故。 例如小儿外感风邪，肺卫不和致感冒发生，如果失治误治，或正气虚弱，外邪易化火化热，灼伤肺经，炼液成痰，闭阻肺络，转为肺炎喘嗽，出现发热、咳嗽、气急鼻煽、涕泪俱无等实证。肺气闭阻，心血运行不畅，可见唇青紫绀等淤血实证。正不敌邪，心失所养，造成心气不足，可导致心阳虚衰之变，甚至阳气暴脱，出现咳喘痰盛，颜面苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微欲绝的虚象。又如婴儿泄泻，原为外感时邪，或内伤乳食的实证，在病变发展的过程中，若因暴吐暴泻，津伤液脱，病情可急剧转变，出现目眶凹陷、小便短少、口渴舌燥、舌绛无津的伤阴虚证。阴阳本为互根，由阴伤及阳，又见肢冷面白、表情淡漠、冷汗出的阳伤症候。最后导致阴阳两伤。尤其暑温病程中，由实转虚、由闭转脱的变化势如奔马、急如掣电。 易寒易热是指疾病过程中，疾病性质转变之快。如小儿患风寒外束之表寒证，初起邪在卫气，未及时疏解，风寒之邪可迅速化热传里，转为里热证。又如急惊风在出现高热抽搐等风火相煽之实热证时，又可因正不敌邪，转瞬出现面色苍白、汗出肢冷、脉微欲绝的气阳外脱之虚证。小儿由于“稚阴稚阳“的生理特点，所以不仅发病容易，而且发病以后，其寒热虚实的变化，也较成人更为迅速、更错综复杂。年龄越小，表现越明显。 （二）脏气轻灵、易趋康复是指小儿疾病的在病情发展传变的过程中，由于小儿体禀纯阳、生机蓬勃，发育迅速、活力充沛，组织器官修复能力强，而且病因比较单纯。疾病的过程中，情志因素干扰和影响相对较少。所以疾病容易治愈。小儿疾病虽然多见，但大都病程较短、恢复亦快。正如《景岳全书·小儿则》指出：“其脏气清灵，随拨随应。但能确得其本而撮取之，则一药可愈，非若男妇损伤，积痼痴顽者之比。”这是有利的一面。 【思考题】1.试述小儿的生理、病理特点及其临床意义。2.解释“稚阴稚阳”、“纯阳之体”、“脾常不足”、“肝常有余”的含义。3.如何正确理解“稚阴稚阳”和“纯阳”的关系？这二种观点在临床上有什么指导意义？4.何谓易寒、易热、易虚、易实？举例说明。 附：生理病因病理特点小儿无时无刻不在生长发育，无论在形体、生理、病理等方面，都与成人有所不同，年龄越小表现越明显，因此不能简单地把小儿看是成人的缩影。历代儿科医家，对小儿生理、病理特点的论述很多。归纳起来，其生理特点，主要表现为脏腑娇嫩，形气未充：生机蓬勃，发育迅速。病理特点，主要表现为发病容易，传变迅速：脏气清灵，易于康复。掌握这些特点，对于小儿的预防保健和疾病诊治，均具有重要指导意义。 一、生理特点(一)脏腑娇嫩，形气未充1．含义：娇，指娇气，不耐寒暑；嫩，指嫩弱；形，指形体结构；气，指生理功能活动：充，指充实。脏腑娇嫩，是指小儿机体各个器官的发育不全和脆弱；形气未充，是指小儿形态和功能均未臻完善。 2．历史沿革：关于小儿生理特点的论述，最早见于《灵枢·逆顺肥瘦篇》：“婴儿者，其肉脆血少气弱。”肉脆指肌肉等有形之质脆薄，血少指血液等营养物质相对不足，病源侯论·养小儿候》亦说：“小儿腑脏之气软弱。”可见，祖国医学远在春秋战国至隋代，对小儿的体质特点，已有了明确的认识。北宋钱乙发展了这一理论，他在《小儿药证直诀·变蒸》中说：小儿“五脏六腑，成而未全……全而未壮。”该书原序中也说：“骨气未成，形声未正，悲啼喜笑，变态不常。”意思是指小儿的脏腑和精神意识，都处于未臻完善的状态。南宋陈文中，在《小儿病源方论》。小儿一周之内．皮毛、肌肉、筋骨、髓脑、五脏、六腑、荣卫、气血，皆未坚固”，他把这种情况，比喻为“草木茸芽之状，未经寒暑，娇嫩软弱，今婴孩称为芽儿故也。”明代万密斋，在《育婴家秘·发微赋》中也认为，小儿“血气未充……肠胃脆薄……精气怯弱。” 这些论述都充分说明小儿，尤其是初生婴儿，脏腑娇嫩，肌肤柔弱，血少气弱，经脉未盛，神气怯弱等生理特点，是客观存在的，其赖以生存的物质基础虽已形成，但尚未充实和坚固；机体的生理功能活动虽已运转，但尚未成熟。 3．主要表现：从脏腑娇嫩的具体内容来看，五脏六腑的形和气皆属不足。其中尤以肺、脾、肾三脏更为突出。肺主一身之气，肾为先天之本，脾为后天之本，三者密切相关。先天之本主藏精，内寄元阴元阳，主生长发育，既受五脏六腑之精而藏之，又不断滋润各脏之阴，温煦各脏之阳。后天之本主运化水谷精微，为气血生化之源。 (1)脾常不足：由于小儿生长发育迅速，对精、血、津液等营养物质的需求比成人多，而脾胃的运化功能尚未健旺，相对感到不足。(2)肾常虚：先天之气要发挥它的生命力，必须有后天之气不断化生气血滋养之；而后天之气之所以能够化生气血，又必须依赖先天之气的温运资助。小儿肾气未盛，脾亦不足。所以，万密斋在《育婴家秘·五脏证治总论》中将此总结为“脾常不足肾常虚”。 (3)肺常不足。脾与肺为母子关系，脾之运化赖肺之宣发敷布，精微方能濡养全身；肺之主气赖脾之运化精微不断充养。脾胃健旺，则肺卫自固。小儿“脾常不足”，故肺气亦弱，外邪容易乘虚而入。“脾常不足”、“肾常虚”、。肺常不足”都是小儿脏腑娇嫩，形气未充的主要表现。 4“稚阴稚阳”学说：稚，指幼小、幼稚；阴,指体内精、血、津液、及脏腑，筋骨，脑髓、血脉、肌肤等有形之质；阳，指体内脏腑的各种生理活动。《素问·保命全形论》说：“人生有形，不离阴阳”，《阴阳应象大论》：“阳化气，阴成形”。因此，清代医家吴鞠通从阴阳学说出发，在《温病条辨·解儿难》一文中，创立了“稚阴稚阳”学说。他认为，小儿脏腑娇嫩，形气未充，正是由于“稚阳未充，稚阴未长者也。”“稚阴稚阳”学说，高度概括了小儿时期，无论在物质基础与生理功能上，都是幼稚和不完善的。 (二)生机蓬勃，发育迅速生机指生命力、活力；生机蓬勃、发育迅速，指小儿在生长发育过程中，无论在机体的形态结构方面，还是各种生理功能活动方面，都是在迅速地，不断地向着成熟完善方面发展。年龄越小，这种发育的速度愈快。 我国现存最早的一部儿科著作《颅囟经》首先提出“凡孩子三岁以下，呼为纯阳，元气未散”。就是说小儿从先天所禀之肾中元阴元阳，尚未耗伤，生机特别旺盛，因此，生长发育才极为迅速。“纯阳”学说，高度概括了小儿在生长发育，阳充阴长的过程中，表现为生机旺盛，发育迅速，好比旭日之初升，草木之方萌，蒸蒸日上，欣欣向荣的生理现象。“纯阳”并不等于“盛阳”，也不是有阳无阴。 “纯阳”学说同时也说明，由于生长发育迅速，对水谷精气之需求格外迫切。“纯阳”在古代医书中还有其它几种不同的学术观点：(1)《小儿药证直诀·四库全书提要·呈词》中说：“小儿纯阳，无烦益火”，把纯阳看成了盛阳之体，基于这种观点，有些儿科书上就把一，二岁以内乳婴儿在睡眠中的头部微汗，说成是纯阳造成的阳气蒸腾。 (2)刘河间在《河间六书》中说：“大概小儿病属纯阳，热多冷少也”。叶天士的《幼科要略》中也说：“按襁褓小儿，体属纯阳，所患热病最多”。这里所说的纯阳，似乎是指在病理状况下，因为机体阳亢阴亏，所以容易从热化火。(3)吴鞠通在《温病条辨·解儿难》中说：“古称小儿纯阳，此丹灶家言，谓其未曾破身耳。”这是一种道家的说法，即把未婚的青少年和小儿均称之为纯阳之体。因此，与医学关系不大。 综上所述，“稚阴稚阳”和“纯阳之体”的理论，正概括了小儿生理特点的两个方面。前者是指小儿机体柔弱，阴阳二气均较幼稚不足；后者是指“小儿在生长发育过程中，既是生机蓬勃、发育迅速，同时又相对地感到阴常不足。 二、病理特点(一)发病容易，传变迅速1发病容易传变迅速的病理基础：由于小儿脏腑娇嫩，形气未充，阴阳二气均属不足。因此，在病理上不仅发病容易．而且变化迅速，年龄越小，越显得突出。所谓“稚阳体，邪易干“(清．陈修圆《医学三字经》)。吴鞠通《温病条辨‘解儿难》说：“其脏腑薄，藩篱疏，易于传变；肌肤嫩，神气怯，易于感触。”这两段论述，说明了小儿这一病理特点。 2.发病容易的主要表现：从小儿的常见疾病来看，除了先天禀赋不足(如解颅、五迟、五软)和初生儿特有疾病外，由于其对病原抵抗力差，加上对寒热：不能自调，乳食不能自节，一旦调护失宜，则外易为六淫所侵，内易为饮食所伤。因此，外感时病和脾肺疾病更为多见。 (1)脾胃疾病：小儿脾胃发育未臻完善，运化功能不健，表现出“脾常不足”的生理特点。加之小儿寒暖不能自调，饮食不知自节，有些家长又缺乏育婴知识，片面强调营养滋补，过分溺爱，使小孩养成贪吃零食或偏食习惯，或添加辅食不当，或断奶后突然改变饮食种类等，使脾胃不能适应。总之，饮食不按时，不讲究质量，过寒过暖等皆能损伤脾胃，且饱食过量致令脾胃疾病者尤多。《育婴家秘·五脏证治总论》曾说：“胃主纳谷，脾之消谷，饥则伤胃，饱则伤脾。小儿之病，多过于饱也。”乳足者，纵儿饮乳，定为伤乳，乳不足者，过哺谷肉糕果，定为伤食，从而在临床上出现脾胃运化功能紊乱的病证。《幼科发挥‘原病论》又说：“乳食伤胃，则为呕吐；乳食伤脾，则为泄泻。所以呕吐、泄泻、厌食、积滞、疳证等疾，为小儿时期的常见病多发病，并且互为因果，甚者可严重影响小儿发育。 (2)肺脏疾病：小儿“脾常不足”，故肺气亦弱，表现出“肺常不足”的生理特点。肺常不足，则卫外机能不固，对外界的适应能力较差，外邪不论从口鼻而入，或由皮毛侵袭，均能影响肺之宣肃功能，在临床上出现肺经疾病。如感冒、咳嗽、肺炎喘嗽等。故万密斋说：“肺常不足”，“天地之寒热伤人也，感则肺先受之。” (3)时行疾病：《素问·生气通天论》说：“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰。……阳因而上，卫外者也。”“不彰”是淹没的意思，这里指寿命夭折。“因”是大的意思。这句话说，阳气在人体中，好象天体与太阳的关系一样，如果阳气失去了它应处的场所，,人的寿命就要夭折，阳气的作用强大、上升，方起卫外作用。阳气，即人体的正气，在生理状态下是全身的动力。在病理状态下是抗病的主力。由于小儿体禀“稚阴稚阳”，阴阳二气俱属不足，所以小儿罹患各种时行疾病，远较成人为多。如麻疹、风痧、丹痧、水痘、痄腮、顿咳、小儿麻痹症及流行性乙型脑炎等，都为小儿容易发生的急性传染病。 (4)心肝疾病：小儿脏腑经络嫩小，内脏精气不足，感邪以后邪气易于枭张，从阳化热，由温化火。温者热之渐，火者热之极也，邪热内蕴，则壮热、烦躁：引动肝风，则手足抽搐；肝风心火交相煽动，火热炽盛，内陷厥阴，真阴内亏，柔不济刚，筋脉失养，则见壮热、惊搐、昏迷，甚则颈项强直，角弓反张。这种情况在时行疾病中尤为多见，如流行性乙型脑炎、疫毒痢、感冒高热惊厥等。朱丹溪和万密斋等古代医家把这个特点归纳为纳为“肝常有余”，“心常有余”。万密斋又说：“心热为火同肝论”，“人皆曰肝常有余…予亦曰心常有余。”虞搏《医学正传》亦说：“小儿……真水未旺，心火已炎。“这些论述，都说明了小儿疾病多热证的生理基础。 (5)肾脏疾病：小儿生长发育，赖肾阳以生，肾阴以长。若先天肾气虚弱，加上后天睥气失调，影响小儿的生长发育，则可见解颅、五迟、五软等先天禀赋不足之病。若肾阳虚亏，下元虚寒，膀胱闭藏失职，不能制约小便，则发生遗尿。 3、传变迅速的主要表现：由于“脏腑柔弱”，小儿患病以后，又有变化迅速的特点，这主要表现在疾病的寒热虚实容易相互转化或同时并见上。阎季忠在《小儿药证直诀。原序》中说小儿疾病“易虚易实、易寒易热。”是对这一特点的高度概括。 (1)小儿易虚易实：是指小儿一旦患病，则邪气易实而正气易虚，所谓“邪气盛则实，精气夺则虚。”(《素问．通评虚实论》)。实证往往可以迅速转化为虚证，或者虚实并见之证。虚证亦可兼见实象，出现错综复杂的证候。 例如：小儿感冒如失治误治、护理失宜，则外邪常易化热化火，灼伤肺津炼液成痰，闭阻肺络，转为肺炎喘嗽，出现发热、咳嗽、气急、鼻煽等证。肺气郁阻，心血运行不畅，可见面唇肢端紫绀等证。若正不敌邪，心失所养，造成心气不足，可导致心阳虚衰之变，甚则导致全身阳气衰脱，出现咳嗽痰壅，颜面苍白，四肢厥冷，大汗淋漓，脉微细数等证。 又如：婴幼儿泄泻原为外感时邪或内伤乳食的实证。由于小儿体弱“稚阴稚阳”在病变发展的过程中，若因暴吐暴泻，津伤液脱，病情可急剧较变，出现目眶、前囟凹陷·小便短少、口渴的伤阴证。阴阳是互根的，阴伤可以及阳，产生肢冷面白：表情淡漠，出冷汗等伤阳证，最后导致阴阳二伤的重危证候。‘这些都说明了小儿疾病虚实易变的病理特点。 （2）易寒易热：是指小儿在疾病过程中，由于“稚阴未长”则易伤阴，表现出热的证候，所谓“阳盛则热”(《素问·阴阳应象大论》)；又由于“稚阳未充”，则易伤阳虚脱，表现出阴寒之证，所谓“阴胜则寒”。例如：小儿患风寒外束之表寒证，若不及时疏解，祛邪外出，则风寒之邪即可迅速化热传里，转为里热证。 (思考题)1．试述小儿的生理、病理特点及其临床意义。2．解释“稚阴稚阳”．“纯阳之体”、“脾常不足”，“肝常有余”的含义。3．如何正确理解“稚阴稚阳’’和“纯阳”的关系?这二种观点在临床上有什么指导意义’4．何谓易寒、易热、易虚、易实?举例说明。'