最新病历书写.课件PPT.ppt 103页

'病历书写. 2010年3月1日，卫生部最新出台的《病历书写基本规范》(下称《规范》)开始实施。它明确规定：“病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。”并对病历书写过程中出现错别字如何修正作了详细规定。技术支持加上法制规范，一般人也能看懂专业医学文书的日子，不远了。“为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。” 病历书写的意义真实反映患者病情反映医疗质量、学术水平和管理水平判定法律责任的重要依据医疗保险付费的凭据医院等级评审的基础资料 病历书写相关规定核心医疗制度在病历中的体现四川省住院病历评分标准 病历书写注意事项用中文书写，使用规范用语无错别字、自造字及非国际通用的中文和英文缩写内容真实完整，重点突出 病历书写注意事项用蓝黑墨水书写出现错字时,用双横线划在错字上不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹所有情况下都能划双横线进行修改吗？多处修改的病历的证据作用如何？ 病历书写注意事项医嘱不能划双横线修改！需修改时：用红笔注明“取消”字样，并签名其他不能划双横线修改的记录及内容…… 病历书写注意事项实习生书写的各项记录，须经上级医师审阅和作必要的修改和补充，并签名，注明日期若修改内容较多，应将该记录重抄上级医师应用红笔审改实习生书写的病历实习生书写完相应记录后，应主动请带教老师审签病历中不得摹仿他人或代替他人签名 术语及用语辨析心肺腹未见异常继观/继观病变生命体征平稳COPD，SLE待上级医师查房慢支，高血压，红斑狼疮,蛛血,冠心病诊疗计划：完善各项检查 病历首页的书写实际住院天数可依据体温单病程天数–1计算住院不足24小时者，计为1天入院时情况危：病人生命体征不平稳，须立即抢救重：急性发病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤一般：除危、重以外的其他情况 病历首页的书写主要诊断，其他诊断医院感染名称损伤和中毒的外部原因ICD-10：指国际疾病分类第十版药物过敏：须填写具体的药物名称HBsAg,HCV-Ab,HIV-Ab诊断符合情况抢救 病历首页的书写治愈的判定卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应判定为治愈恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无明显转移灶发现良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除 病历首页的书写手术、操作名称：指手术和非手术操作（诊断性和治疗性）名称手术、操作编码：ICD-9-CM-3 病历首页的书写手术切口分类Ⅰ类无菌切口充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等Ⅱ类可能沾染的切口手术中必须切开或离断与体表相联通并有沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底消毒皮肤的切口 病历首页的书写Ⅲ类沾染的切口临近感染区域组织及直接暴露于感染物的切口：各部位的脓肿切开等 病历首页的书写愈合等级甲级愈合优良，即没有不良反应的初期愈合乙级愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、积液、皮肤坏死、切口破裂等），但切口未化脓丙级切口化脓，即因化脓须将缝合的切口分开或切开引流 病历首页的书写阑尾切除术胆囊切除术脑脓肿清除术清宫术疝修补术扁桃体摘除术脑膜瘤切除术舌癌根治术清创缝合术骨折切开复位术肺叶切除术包皮环切术剖宫产术输卵管切除术 病历首页的书写输血病人输血前的9项检查特殊检查项目指病人在本次住院期间进行的CT、MRI、彩色多普勒检查以及其他单价超过100圆的检查项目 病历首页的书写住院病案中三级医师负责制的体现正/副主任医师主治医师住院医师/进修医师/研究生实习医师已取得执业医师执照的进修医师以及研究生实习医师，若未将执业地点转至本院，其书写的各种记录应有带习老师签名“科主任”栏签字者的条件⑴科主任；⑵科主任指定的负责人 三级查房内容主任/副主任医师查房及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划审查重大手术的适应症及术前准备情况决定重大手术及特殊检查治疗重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量 三级查房内容主治医师查房对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导检查医嘱执行情况及治疗效果 三级查房内容住院医师查房重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱负责指导实习医师书写病历并予以修改详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行负责书写病历相关内容 入院记录书写要求（1）由住院医师于病人入院后24小时内完成一般项目填写齐全主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 入院记录书写要求（2）既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全体格检查项目齐全有专科或重点检查诊疗计划：拟作的检查项目初步治疗措施初步诊断 住院病历中的几个“诊断”病人入院，医师书写入院病历或住院病历时，应用“初步诊断”字样病人出院时，诊断与入院时完全一致时，应在入院病历或住院病历相应格式中书写出院诊断若病人出院时诊断与入院时不一致或不完全一致时，应书写修正诊断若病人死亡，应书写死亡诊断，并注明日期住院病历出现“入院诊断”字样是否应该 病程记录书写要求（1）首次病程记录应在患者入院8小时内由住院医师完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分日常病程记录可由住院医师或实习医师书写病危患者根据病情随时书写，每天至少1次，记录时间具体到分钟一般病人每天或隔日一次病情稳定的慢性病患者每周2次 病程记录书写要求（2）及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施记录诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录 病程记录书写要求（3）病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 三级查房记录书写要求病程记录须及时准确的反映三级查房情况住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由，如用药及更改用药的理由等 主治医师查房记录书写要求（1）首次查房记录时间要求病危者—入院后当天病重者—入院后次日一般病人—入院后48小时以内遇节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房 主治医师查房记录书写要求（2）首次查房记录内容要求核实下级医师书写病史有无补充体征有无新发现陈述诊断依据与鉴别诊断分析提出下一步诊疗计划和具体医嘱 主治医师查房记录书写要求（3）常规查房记录病危者至少每天一次病重者每日一次或隔日一次一般病人每周1−2次 主任医师查房记录书写要求主任、副主任医师首次查房记录时间要求72小时以内（三级医院）病程记录中的上级医师查房记录要求病危者——每天病重者——48小时以内病情稳定者——7天内 上级医师查房记录书写要求不同级别上级医师首次查房时间顺序主治医师在前正副主任医师在后 危重患者抢救制度一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务…… 抢救记录书写基本要求病情变化情况抢救时间及措施参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务、在现场的患者亲属姓名及关系，以及他们对抢救的意愿、态度和要求抢救记录时间具体到分钟如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明 手术审批权限特殊手术需填写《术前小结及手术计划核准书》，报请业务院长批准后，在医务科备案重要器官的切除可能导致毁容或致残的可能引起司法纠纷的疑难手术被手术者系外宾、华侨……高干、名人………… 术前讨论病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术副主任以上医师主持术前讨论详细内容记入《术前讨论记录本》病历中的术前讨论记录最终讨论结果：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、拟行手术方案及麻醉选择、可能出现的意外及防范措施、总结意见、记录人及记录时间等 与手术相关病历的书写要求手术前术前一天有主管医师查看病人的病程记录术前一天有第一术者查看病人的记录麻醉师查看病人的记录术前小结术前讨论（中等以上的手术）手术同意书以及麻醉同意书，患者和告知医师的签名按规定应有的审批或授权记录 与手术相关病历的书写要求手术后手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名术后首次病程由参加手术的医师在术后即时完成术后连记三天病程术后三天内有上级医师查看病人的记录 与手术相关病历的书写要求麻醉记录单麻醉医师查看病人的记录应记录出院前一天手术病人的情况，包括症状、体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否、以及需要向病人及家属交代的内容 阶段小结书写要求长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划交接班记录、转科记录均可代替阶段小结 出院记录书写要求(1)由住院医师或实习医师于病人出院24小时内完成一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期、出院日期主诉入院时情况（简要病史、主要的体格检查、辅助检查）入院诊断 出院记录书写要求(2)诊疗经过出院诊断出院医嘱出院时需向病人交代的出院后注意事项：如定期复查血象、监测血糖、在医师指导下逐量递减激素用量、随诊日期等出院时带药药名及用法 对住院病人加强告知入院须知自动离院责任书委托授权书特殊检查、治疗、手术同意书医保病人特殊治疗、特殊用药同意书高价值医疗耗材使用同意书放弃抢救患者近亲属的意见及签名病危通知书、死亡认定书住院期间能否请假？ 入院须知您的责任护士是：病房护士长是：您的主管医师是：您的主治医师是：病员签字：■■■家属签字：■■■日期：■■■ 住院病人授权委托书……住院期间，我委托负责我的一切诊疗事宜。委托授权人：年月日我已明白我的权利与义务和授权范围，同意接受委托。被授权人：姓名：年龄：性别：身份证号：家庭住址：电话：与委托人关系：患者被授权人被授权人 被授权人的权利和义务被授权人的权利被授权人的义务如何保证此后所签患方知情同意书的有效性？ 特殊检查、治疗和用药建议书常见缺陷：缺患方意见－－“同意或不同意” 手术志愿书1～20项为手术并发症21项为特殊耗材等的告知22项为如不进行手术，可能的风险（!）常见缺陷：对1～20项采取“√”的方式告知医师非手术医师/管床医师家属或代理人签字栏的签字者非被委托人 行为违法不履行告知义务 知情同意的过程了解的过程尊重的过程沟通的过程三个： 告知的标准全面告知通俗告知精确告知真实告知四项： 告知的附加“兜底式”条款知情告知应当采取非穷尽式列举方式在列举的主要问题后增加“其他可能出现的不良后果”等类似内容如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间“兜底式”条款后能否补充内容？ 对知情同意的认识并发症的特点：可预见性、不确定性、相对可避免性并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务；风险回避义务；医疗救治义务知情同意是一纸同意书吗？有了知情同意书，一旦出现并发症，医师能免责吗？ 保证手术同意书的合法性告知者：手术医师患方：患者本人和授权委托人项目完整无涂改“其他”项目后不可添加具体告知内容变更手术内容及术式时注意事项关于手术同意书属医疗合同，是否应一式两份的争论 知情告知常见缺陷未签署知情告知同意书项目不全/错位/错误由未被授权者签署知情同意书无授权委托书由非执业医师履行告知事宜非手术医师、第一助手或管床医师履行告知事宜 病历中必须由住院医师书写的记录入院记录首次病程记录阶段小结交接班记录抢救记录出院记录死亡记录 病程记录与其他记录的关系医嘱检查报告单■护理记录与其他记录的一致性 住院病历完成时限即时6小时内8小时内当天次日48小时内72小时内24小时内每天1次每天1～2次连记3天每周2次每月1次7天内出院后3天内记录时间具体到分钟 病历质量控制的三个环节基础质量环节质量终末质量 病历质量的责任人院长是医院医疗质量的第一责任人科主任是科室医疗质量的第一责任人医疗质量监控部门负责对全院医疗质量进行监控科主任对出科病历质量负责（转科病历？）各级各类医务人员要对所书写、审签的医疗文书负责：医师、护士、医技人员等 住院病历质量控制医院病历质量按百分制进行评价≥90分为甲级89.9～75分为乙级＜75分为丙级医院等级评审要求甲级病历达90%以上无丙级病历 四川省住院病历质量控制标准单项否决（丙级，共12项）出院病人无出院记录死亡病人无死亡记录患者入院24小时出院的无24小时入出院记录患者入院24小时死亡的无24小时入院死亡记录患者入院24小时以上无入院记录 四川省住院病历质量控制标准抢救病人无抢救记录手术病人无麻醉记录单手术病人无手术记录篡改、伪造病历实习或试用期医务人员书写的医嘱无在本机构合法执业的医务人员的签名因病历书写错误引发医疗事故首页空白 四川省住院病历质量控制标准严重缺陷（乙级，共29项）出院诊断填写错误或漏项血型填写错误传染病漏报产科无婴儿出院记录、无新生儿脚印取样或性别错误出院或死亡记录未在患者出院出院或死亡24小时内完成 四川省住院病历质量控制标准入院记录、再入院记录未在24小时内完成由实习生代替住院医师书写入院记录和首次病程记录■首次病程记录未在8小时内完成抢救记录未在6小时内完成首次病程记录缺病例特点、诊断依据、鉴别诊断以及诊疗计划入院48小时内无主治医师首次查房记录 四川省住院病历质量控制标准危重病人未按规定记录病程■危重、疑难病人无正副主任医师或科主任查房记录实习或试用期医务人员书写的日常病程记录无在本机构合法执业医师的审阅修改和签名住院30天以上无交接班记录或记录未在规定时间内完成■转科病人缺转科记录或转入/转出记录未在24小时内完成 四川省住院病历质量控制标准无输血同意书或无签名无特殊检查、有创检查/治疗同意书病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论无手术同意书或无签名无麻醉同意书或无签名手术记录未在24小时内完成应经过审批的手术无授权记录 四川省住院病历质量控制标准无对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告模仿或代替他人签名违规涂改病历无整页病历或病历不全因病历书写错误引发医疗纠纷无临床试验、药品试验以及医疗器械试验的受试者知情同意书 目标持续改进提高病历书写质量远离医疗纠纷的困扰 谢谢！ 诊断学尿频、尿急、尿痛 课时安排：1节教学课型：理论课教学目的要求：重点:尿频、尿急、尿痛定义及临床表现难点:寻找相关病因 尿频、尿急、尿痛一.概述1、尿频定义:是指单位时间内排尿次数增多。◆正常成人每天日间平均排尿4～6次◆夜间就寝后0～2次◆婴儿昼夜排尿20～30次如排尿次数明显增多，超过了上述范围，是尿频。 2.尿急定义:是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。◆急迫感◆迫不及待◆尿意一来,不易控制 3.尿痛定义：是指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。膀胱刺激征定义（又称尿路刺激征）尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激征 二.病因与临床表现(一)尿频1.生理性尿频◆饮水过多、精神紧张、气候寒冷、吃西瓜等由于进水量增加，通过肾脏的调节和滤过作用，尿量增多，排尿次数亦增多，便出现尿频。生理性多尿特点：◆每次尿量不少、无伴随症状 2.病理性尿频(1)多尿性尿频◆排尿次数多、每次尿量多、全日总尿量增多见于：◇糖尿病、尿崩症◇急性肾功能衰竭多尿期:如肾综合征出血热◇精神性多饮 尿崩症是因抗利尿激素缺乏（中枢性或垂体性尿崩症）或肾脏对抗利尿激素反应缺陷（肾性尿崩症）而致的内分泌疾病。主要临床特征：烦渴多饮、多尿、低比重尿。精神性多饮：是多饮引起多尿，即喝得多，然后尿得多。 精神性多饮与尿崩症，有本质上的不同：◆尿崩症是多尿引起多饮，即多尿，然后喝得多◆精神性多饮正好相反，是多饮引起多尿，即喝得多，然后尿也多 精神性多饮与尿崩症二者怎么区别呢?区别1◆精神性多饮在发病前常有一些诱因，如精神受刺激，与别人争执，情绪不稳等。◆尿崩症无这些诱因。区别2◆精神性多饮是先饮水增多，再出现多尿◆尿崩症多尿引起多饮 区别3◆精神性多饮病人每天尿量和饮水量变化较大，如睡前服镇静安眠药，夜间尿量可大减，◆尿崩症每天尿量及饮水量比较恒定，变化不大。区别4◆精神性多饮病人症状较轻，无脱水表现。◆尿崩症多饮、多尿症状严重，有慢性脱水表现 （（2）炎症性尿频特点：◆尿频但每次尿量减少◆多伴有尿急尿痛◆镜检：白细胞、红细胞、脓细胞多见于：◇膀胱炎◇尿道炎◇前列腺炎◇尿道旁腺炎 （3）神精性尿频特点：◆尿频，每次尿量少◆不伴尿急、尿痛◆尿镜检无炎性细胞见于：◆癔病◆神经源性膀胱炎 （4）膀胱容量减少性尿频特点：◆持续性尿频◆药物治疗难以缓解◆每次尿量减少见于：◆膀胱肿瘤：◆妊娠子宫压迫膀胱◆卵巢囊肿压迫膀胱◆膀胱结核导致膀胱纤维性缩窄 （5）非炎症性尿频刺激：◆尿路结石：膀胱结石◆异物◆尿频为主要表现 (二)尿急1.炎症◆急性膀胱炎，尤其是膀胱三角区炎症◆尿道炎，尤其是后尿道炎症◆急性前列腺炎2.结石和异物3.肿瘤：膀胱癌、前列腺癌 4.神经性神经性膀胱：是指控制排尿功能的中枢神经系统或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍称为神经性膀胱。特点：尿急常伴有尿频，但尿频并不一定伴有尿急。 5.高温环境下高温环境下尿液高度浓缩酸性高的尿刺激膀胱或尿道尿急 (三)尿痛1.原因同尿频2.疼痛部位：◆耻骨上区◆会阴部◆尿道内3.疼痛性质◆灼痛或刺痛◆排尿开始痛：尿道炎◆终末性尿痛：后尿道炎、膀胱炎、前列腺炎 三.伴随症状(一)尿频伴有1.尿急、尿痛◆膀胱炎◆尿道炎2.膀胱刺激征但不剧烈伴有双侧腰痛◆肾盂肾炎3.伴会阴部、腹股沟和睾丸胀痛◆急性前列腺炎 （二）尿频伴有血尿、午后低热、乏力、盗汗膀胱结核（三）尿频不伴尿急尿痛◆有多饮、多尿、口渴◆精神性多尿◆糖尿病◆尿崩症 （四）尿频尿急伴无痛性血尿膀胱癌（五）老年男性尿频伴尿线细、进行性排尿困难前列腺增生： （六）尿频尿急尿痛伴尿流突然中断◆膀胱结石堵住开口◆后尿道结石嵌顿 四.问诊要点1.年龄，性别，病程2.诱因、频率3.伴随症状4.既往史◆泌尿系感染◆结石病史◆结核病史：肺结核、生殖器◆盆腔手术史 作业与思考一、名词解释1.尿频2.尿急3.尿痛4.膀胱刺激征二、简答题病理性尿频有哪几种情况及表现? 1.尿频定义:是指单位时间内排尿次数增多。2.尿急定义:是指患者一有尿意即迫不及待需要排尿，难以控制。3.尿痛定义:是指患者排尿时感觉到耻骨上区、会阴部和尿道内疼痛或烧灼感。4.膀胱刺激征定义：尿频、尿急、尿痛合称为膀胱刺激 病理性尿频有哪几种情况及表现?(1)多尿性尿频排尿次数多,每次尿量多,全日总尿量增多。(2)炎症性尿频尿频但每次尿量减少,多伴有尿频尿急,镜检有炎性细胞：白细胞、红细胞、脓细胞（3）神精性尿频尿频，每次尿量少,不伴尿急、尿痛,尿镜检无炎性细胞。 （3）神精性尿频尿频，每次尿量少,不伴尿急、尿痛,尿镜检无炎性细胞。（4）膀胱容量减少性尿频持续性尿频,药物治疗难以缓解,每次尿量减少。（5）非炎症性尿频刺激。◆尿路结石：膀胱结石◆异物◆尿频为主要表现'