最新病毒性脑炎护理查房课件PPT.ppt 68页

'病毒性脑炎护理查房 主要内容病史汇报疾病相关知识健康教育护理诊断、措施及评价 病史汇报 入院查体呼吸平稳，三凹征（-）胸部双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音肺部律齐，无杂音心脏腹平软，肝触及，脾未触及腹部不与人对视，不会说话双上肢肌力尚可、肌张力尚可，双下肢肌力约IV级，肌张力尚可，不能主动抓物，独坐可，双膝反射对称引出，双巴氏征（-）神经系统 其他个人史家族史过敏史否认食物及药物过敏史出生时无窒息抢救史正常 入院风险评估日期跌倒/坠床烫伤窒息日期跌倒/坠床烫伤窒息5.314分≤7分4分≤4分2分≤4分6.132分≤7分1分≤4分1分≤4分6.14分≤4分2分≤4分6.202分≤7分1分≤4分1分≤4分6.24分≤4分2分≤4分6.34分≤7分2分≤4分1分≤4分6.62分≤7分1分≤4分1分≤4分 辅助检查5.19复旦大学附属儿科医院视频脑电图2017.5.8儿研所病毒DNA测定未见明显异常，附见双侧乳突T2W1高信号、蝶窦粘膜增厚各导弥漫系2-4Hz低中波幅慢波，夹杂大量低波幅快波，双侧基本对称。背景弥漫性慢波，双侧基本对称。背景弥漫性慢波，多量多灶尖波，前头部为著巨细胞病毒低于检测下限；单纯疱疹病毒IDNA阴性；EB病毒DNA低于检测下限2017.5.13复旦大学附属儿科医院头颅MRI双侧侧脑室颞角略扩张2017.6.1我院头颅MR平扫 用药情况日期药名作用5.31奥拉西坦1.0静滴qd营养神经醒脑静5ml静滴qd提神醒脑丙戊酸钠7.5ml口服bid抗癫痫左乙拉西坦5ml口服q12h抗癫痫氯硝西泮1mg口服bid抗癫痫 诊断初步诊断：病毒性脑炎恢复期 病毒性脑炎相关知识 基本概述病毒性脑炎（viralencephalitis）是指由多种病毒引起的以精神和意识障碍为突出表现的中枢神经系统的急性感染性疾病，主要累及脑实质炎症，如果脑膜同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。以发热、头痛、呕吐、嗜睡或惊厥及脑膜刺激征等为主要临床表现。病程多具有自限性。 病毒性脑膜炎和脑炎是儿童时期比较常见的中枢神经系统感染性疾病，当病毒仅累及脑膜时称为病毒性脑膜炎，当感染仅累及脑实质时称为病毒性脑炎，而脑膜和脑实质同时受累时称为病毒性脑膜脑炎；不同的患儿病情轻重不等，轻者可自行缓解，预后良好；重者可遗留神经系统后遗症，甚至死亡。病毒性脑炎和脑膜炎的概念区别 病因80%以上为柯萨奇病毒，埃可病毒等肠道病毒其次为单纯疱疹病毒，腮腺炎病毒以及虫媒病毒（如：乙脑病毒）临床上仅约1／4的病例可查出确切的致病病毒.132 血行播散：病毒呼吸道消化道淋巴细胞内繁殖释放入血病毒血症发热等全身症状血脑屏障中枢神经系统脑膜及脑实质发病机制 直接入侵：少数病毒直接侵入中枢神经系统，如单纯疱疹病毒经嗅神经入侵脑部。发病机制 临床表现前驱症状：发热、头痛、恶心，呕吐、腹泻、视物模糊非特异性症状等。 临床表现（重者）中枢神经系统症状2007.01意识障碍颅内压增高运动功能障碍可为局限性，多为全身性，严重者可呈惊厥持续状态。轻者反应淡漠、迟钝、嗜睡或烦躁，重者谵妄、昏迷、甚至呈深度昏迷。头痛、呕吐，四肢肌张力增高、血压增高、患儿前囟饱满，严重者发生脑疝。根据受损部位不同，出现偏瘫、不自主运动、面瘫、吞咽障碍等。惊厥病变累及额叶底部，颞叶边缘系统，可发生幻觉、失语、定向力障碍等精神情绪异常精神障碍 三、临床表现累及脑膜：烦躁不安，易被激惹，头痛脑膜刺激征阳性（颈强直、Kernig、Brudzinski) 临床表现（延伸知识）颈项强直：脑膜刺激征中重要的客观体征。主要表现：不同程度的肌强直，尤其是伸肌。头前屈明显受限，头旋转受限较轻，头后仰无强直表现。见于各种类型脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高、颈椎疾病等 病人仰卧，双下肢自然伸直，检查者前屈其颈部时发生双侧膝关节和髋关节一过性屈曲，压迫其双侧颊部引起双臂外展和肘部屈曲，叩击其耻骨联合时出现双下肢屈曲均为布鲁津斯基阳性。Brudzninski（布鲁津斯基）征 Kernig征又称屈腿伸膝试验，患者采用去枕仰卧位，一侧髋关节和膝关节成90°角弯曲，检查者将患者小腿上抬伸直，正常应该能够达到135°，如果遇到阻力或疼痛，则为阳性。Kernig（克尼格氏）征 压力正常或增高，外观清亮，白细胞总数轻度增多或正常脑脊液进行病毒分离及特异性抗体测试均为阳性，恢复期患儿血清特异性抗体滴度较急性期高4倍以上时具有诊断意义脑脊液常规检查病毒学检查实验室检查0102辅助检查 脑炎时早期即有脑电图改变可发现脑水肿，脑软化灶，脑膜炎脑电图检查影像学检查其他检查0102辅助检查 治疗1、抗病毒治疗2、支持治疗3、对症治疗（1）退热（2）控制惊厥（3）减轻脑水肿（4）给氧4、恢复期及康复治疗 预后病毒性脑炎急性期通常持续数日至2-3周，但恢复可能较慢，需数周至数月才能恢复最大限度。大部分患儿可完全恢复，不留任何神经系统后遗症。少数患儿病情严重，尤其是单纯疱疹病毒脑炎患者，可有脑实质的严重受累，预后不良，可留有神经精神异常，可有癫痫、运动障碍、视听功能受损以及不同程度的智力低下等。 预防平时多锻炼，提高抵抗力；预防感冒与肠道感染，一旦发现及时有效治疗，防止恶化；按时接种麻疹、风疹、腮腺炎等疫苗；灭蚊、防蚊、预防接种乙型脑炎疫苗。 护理措施及评价 护理措施及评价P1、营养失调-进食少，鼻饲喂养营养不均衡I1、a、因患儿神志不清，不愿意配合，进食少，给予留置胃管，鼻饲牛奶150mlq3h，鼻饲喂养持续一天，患儿吞咽功能良好，可主动进食，遵医嘱停鼻饲喂养。b、给予家长饮食喂养指导，先从粥，牛奶，果汁，面条，骨头汤，鱼汤等富含营养物质易消化饮食，逐渐过渡到高热量、高蛋白、富含维生素易消化饮食。c、鼓励患儿主动进食，少量多餐，多饮水。d、每周监测患儿体重，评估患儿营养状况。O1、患儿体重增长2kg，6.21出院体重23kg。 护理措施及评价P2、活动无耐力与肢体肌张力低、进食少有关I1、a、促进肢体功能恢复保持肢体于功能位置，促进患儿舒适；b、帮助患儿做肢体被动运动，轻柔缓慢进行按摩，幅度由小到大，由大关节到小关节，注意安全;恢复期鼓励、指导、督促患儿自主活动，加强看护；c、遵医嘱予电疗（经颅磁、超声、生物反馈）改善肌力。d、遵医嘱予营养神经药物治疗。O1、患儿可独立行走，因视神经受损看的距离很短，不敢走远 护理措施及评价P3、有便秘危险——进食少，肠蠕动缓慢有关I3、a、培养定时排便的习惯b、保证饮食中纤维素的含量和充足的水分摄入；c、提供隐蔽的环境，使患儿集中注意力；协助患儿采取最佳的排便姿势，合理利用重力和腹内压。d、进行适当的腹部按摩，顺结肠走向方向环形按摩，刺激肠蠕动帮助排便；e、病情稳定时适当运动；O3、患儿入院前两天，排便少，可经口进食后，活动正常，大便正常。 护理措施及评价P4、有受伤的危险——与神志不清、烦躁有关I4、a、护士加强宣教，按时巡视；b、水瓶等危险物品妥善防止，远离患儿；c、家长加强看护，不能让孩子单独在床上，拉起床栏，防止跌倒；可以下地行走，保持地面清洁干燥。O4、患儿未发生受伤。 护理措施及评价P5、言语障碍-与神志不清有关I5：a家长给患儿说以前的事，听故事，听音乐等促进患儿脑神经恢复。b、保持病室安静，床位清洁、干燥、平整、无渣屑,出汗多时，及时擦洗，更换干净衣裤，保持舒适的环境，促进休息，保证充足睡眠；c、给予电疗刺激患儿神经恢复。O5、患儿意识恢复，可言语 护理措施及评价P6、家长焦虑—与患儿病情严重，担心预后有关I6：a、热情接待关心患儿及家长，鼓励他们说出内心感受和需要咨询的问题并作出解答。b、了解家长对患儿状况及护理的掌握程度。c、向家长介绍病情，用药原则、护理方法及预后情况，使其主动配合。d、指导家长给患儿予关心，爱护和鼓励，告知家长情绪稳定对患儿的心理支持。e、提供安静、舒适的环境，避免与焦虑的家长住同一房间。O6：患儿家长基本了解患儿病情，并积极配合治疗。 护理小结患儿，沈某某，男，7岁，于2017年5月31日入住我科，入科时神志不清，精神一般，不与人对视，言语不清，双上肢肌力尚可、肌张力尚可，双下肢肌力约IV级，肌张力尚可，不能主动抓物，可独坐，双膝反射对称引出，经过一段时间的治疗及护理，现患儿意识恢复，可独立行走，肌力肌张力恢复正常，无抽搐发生，可正常说话，思维正常，视神经有损伤，无跌倒坠床等护理不良事件发生，于6月21日出院。 健康教育1、给予高蛋白、高维生素饮食，合理饮食，增强抵抗力2、向家长提供保护性看护和日常生活护理的有关知识。要求家长采取必要的安全措施，勿单独留患儿于室内或楼梯等危险处。指导家长带小孩适当参加体育锻炼，增强抵抗力。3、抗癫痫药物服用不能随意增减药量，按时复查肝功能。4、指导家长发生癫痫时，应急处理方法。5、定期复查 肝性脑病（HepaticEncephalopathy）徐子山学时数：2学时 学习目的和要求1.了解肝性脑病的发病原理2.熟悉肝性脑病的诊断和鉴别诊断3.掌握肝性脑病的临床表现和治疗方法 讲授主要内容定义病因和发病机制临床表现实验室和其他检查诊断和鉴别诊断治疗 定义肝性脑病：是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要表现是意识障碍、行为失常和昏迷,又称肝性昏迷（hepaticcoma）。门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)：强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉之间有侧枝循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是肝性脑病发生的主要机制亚临床或隐性肝性脑病（subclinicalorlatentHE）：指无明显临床表现和生化异常，仅能用精细的心理智能试验和/或电生理检测才可作出诊断的肝性脑病 病因和发病原理各型肝硬化门体分流手术暴发性肝衰竭：重症病毒性肝炎中毒性肝炎药物性肝病原发性肝癌和继发性肝癌妊娠期急性脂肪肝严重胆系感染病因 诱因上消化道出血大量排钾利尿、放腹水高蛋白饮食催眠镇静药、麻醉药便秘尿毒症外科手术感染 病理生理基础：肝细胞功能衰竭和门体分流存在氨中毒学说-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用假性神经递质学说氨基酸代谢不平衡学说发病原理 氨中毒学说一、氨的形成和代谢1、氨的形成胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶分解（4g)，食物中的蛋白质被细菌的氨基酸氧化酶分解肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷胺酰胺为氨骨骼肌和心肌NH4NH3H+OH－+ 2、氨的清除肝脏：鸟氨酸代谢环形成尿素脑、肝、肾：-酮戊二酸+NH3→谷氨酸谷氨酸+NH3→谷氨酰胺肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也以NH4+形式大量排氨肺：血氨过高时，肺部呼出少量 二、肝性脑病时血氨增加的原因生成过多清除减少：肝功能衰竭时清除能力降低门体分流氨绕过肝脏进入体循环 相关诱因对血氨的影响摄入过多的含氮食物低钾性碱中毒：促使NH3透过血脑屏障低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血氨增高，降低脑对氨毒的耐受性消化道出血：肠腔内血液分解成氨便秘：有利于毒性产物吸收感染：增加组织分解产氨，加重氮质血症，缺氧和高热增加氨的毒性。肝病患者肠道细菌生长活跃、产氨增多低血糖：脑内去氨活性降低、氨毒性增加其他：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、肾的负担 三、氨对中枢神经的毒性作用干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢NH3+-酮戊二酸→谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶谷胺酰胺，消耗大量ATP、-酮戊二酸，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿-酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质氨还直接干扰神经传导而影响大脑的功能 -氨基丁酸/苯二氮卓(GABA/BZ)复合体学说GABA/BZ复合体GABABZ巴比妥类氯离子进入突触后神经元神经传导抑制 胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用肝臭长链脂肪蛋氨酸意识障碍肝性脑病细菌甲基硫醇三甲基亚砜短链脂肪酸胺细菌 假性神经递质学说兴奋性神经递质抑制性神经递质去甲肾上腺素、多巴胺、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸-羟酪胺、苯乙醇胺酪氨酸、苯丙氨酸酪胺苯乙胺-羟化酶脱氢酶 氨基酸代谢不平衡学说芳香族氨基酸（AAA）：苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支链氨基酸（BCAA）：缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸BCAA/AAA：正常>3HE<1胰岛素↑→肌肉分解BCAA↑BCAA与AAA竞争通过血脑屏障，AAA↑→脑内5-HT↑→大脑抑制 临床表现取决于：原有肝病的性质肝细胞损害的轻重缓急诱因 HE的临床分类急性HE：见于急性肝功能衰竭，明显肝功能受损，诱因不明显，无门体分流，有脑水肿，颅内压↑。起病数日即昏迷甚至死亡，可无前驱症状慢性HE：门体分流性肝性脑病，由于门体分流和慢性肝功衰所致。肝功能受损、明显PSS，常见于LC、门体分流手术后、TIPS。以慢性反复发作性木僵和昏迷为突出表现，常有诱因亚临床型HE：不同程度的肝功能受损、不同程度PSS、需神经心理测试 HE的临床分期根据意识障碍程度、神经系统表现及脑电图改变，分四期I期（前驱期）：轻度性格改变和行为失常，扑翼样震颤，EGG多数正常II（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，不能完成简单的计算和智力构图，言语不清、书写障碍。多有睡眠倒错，精神症状。此期有明显的神经体征。腱反射亢进、肌张力增高、锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG有特征性改变 III期（昏睡期）：昏睡和精神错乱为主，大部份时间呈昏睡状态，但可唤醒。肌张力增高、四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征阳性，扑翼样震颤存在，EGG异常IV期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷、深昏迷。扑翼样震颤无法引出，EGG明显异常以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠 急性肝性脑病-急性肝功能衰竭表现慢性肝性脑病-肝硬化或门体分流原发肝病表现 实验室和其他检查血氨：慢性HE多↑，急性多正常脑电图检查：节律变慢，4～7次/秒的波或三相波，也有1～3次/秒的波诱发电位：有视觉诱发电位（VEP）、听觉诱发电位（AEP）和躯体感觉诱发电位（SEP）。SEP价值较大心理智能测验：对于诊断早期HE包括亚临床HE最有用，常用数字连接试验和符号连接试验影像学检查：急性者可发现脑水肿；慢性者可有脑萎缩 诊断和鉴别诊断主要诊断依据严重肝病和/或广泛门体分流精神错乱、昏睡或昏迷肝性脑病的诱因明显的肝功能损害或血氨增高扑翼样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。心理智能测验可发现亚临床肝性脑病鉴别诊断：与精神病和其他可引起昏迷的疾病相鉴别 治疗一、消除诱因禁用麻醉、镇痛、催眠、镇静类药物，必要时可用东莨菪碱、异丙嗪及时控制感染及上消化道出血避免快速和大量、排钾利尿和放腹水纠正水、电解质和酸碱平衡失调 二、减少肠内有毒物的生成和吸收饮食：开始数日禁食蛋白质，以碳水化合物为主，加用必需氨基酸。神清后逐步增加蛋白质至40～60g/d，以植物蛋白最好灌肠或导泻：清除肠内积食、积血生理盐水或弱酸性溶液灌肠33%硫酸镁30～60ml导泻乳果糖灌肠：首选抑制细菌生长：抗生素应用乳果糖口服：30～60g/d，分3次 三、促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱降氨药物：谷氨酸钾、谷氨酸钠盐酸精氨酸：10～20g鸟氨酸门冬氨酸：20g/d支键氨基酸GABA/BZ复合体受体拮抗药：荷包牡丹碱氟马西平人工肝 四、肝移植五、其他对症治疗纠正水、电解质和酸碱平衡失调保护脑细胞功能保持呼吸道通畅防治脑水肿 预后诱因明确且易消除者预后较好肝功能较好的门体性脑病预后较好肝功能差者预后较差暴发性肝功衰所致的HE预后最差 复习思考题1.识记：肝性脑病的定义，临床四期的临床表现，肝性脑病的诊断和鉴别诊断。2.领会：肝性脑病的发病原理。3.应用：肝性脑病的治疗方法和预后的判断。'