最新病历书写基本规范.课件PPT.ppt 79页

'病历书写基本规范. 医疗质量是医院的生线。医疗质量核心是病历质量。合理用药。诊断是否合理。病情分析是否到位。核心制度是否落实。告知是否充分。 病历书写的要求客观真实不能刮，涂，改。准确及时完整规范 门诊病历内容及要求1、封面填写完整（建议医院名称大写）：患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等填写清楚。年龄应写实际年龄，不能写“成”或“儿”。2、首诊与复诊书写要求不同。3、文字通顺，字迹清晰，不随意涂改，包括签名。4、门诊病历应当由接诊医生在患者就诊时完成。5、门诊病历封底前应附有“辅助检查结果栏”。6、门诊病历的保管。 格式（一）初诊格式XX科年月日不要求写出“主诉”、“现病史”、“既往史”、过敏史等；但病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。辅助检查结果不要求写详细内容，可只写结论或诊断；“处理与建议”栏，建议：除写明“随诊”外，尽可能写明什么时候、什么情况下随诊。避免“定期复查”，要写明何时复查及复查的内容。 复诊格式（二）复诊格式要求基本同初诊病史：1、上次诊治后的情况；2、上次建议检查结果可以更改或补充诊断签名一定要清晰 急诊（留观）病历病历要求必须是专用病历本封面填写清楚、完整、清晰，必要时分诊护士协助完成时间具体到时分三无患者一定要记录护送者详细情况 急诊（留观）病历内容基本同门诊病历必要时请相关科室会诊，并做好记录用药时间不超过3天抢救记录、死亡记录严格按《病历书写规范》的规定书写急诊病历本去向：①自行保管；②交病房医生；③急诊科保存。 留观病历书写要求原则：科学严谨，及时准确1、急诊病历可作留观病历2、病志内容同住院病志3、由普通门诊转到急诊科，应更换急诊病历；急诊科接诊医生必须重新书写急诊病历4、应执行三级医师查房制度 留观病历书写要求5、最后的病志应写明去向:住院或回家6、留观时间不超过72小时；出院带药量不超过3天；病假休息不超过7天7、患者死亡，病历一律留急诊科保存。 书写时间规定诊疗处理后即时完成的记录：有创诊疗记录、麻醉记录、会诊记录、交班记录、转科记录，需即时记录的病志。各类讨论记录等。6小时内完成的记录：因抢救急危患者未能及时书写抢救记录者，应在抢救结束后6小时内如实补充并加以说明。8小时内完成的记录：首次病程记录。12小时内完成的记录：D型病例上级医师查房记录。 书写时间规定24小时内完成的记录：入院记录、再入院记录24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录、接班记录、接收记录、手术记录、死亡记录、出院记录。48小时内完成的记录：非重危患者主治医师查房记录。注意：急诊会诊在发出申请后10分钟内到场。死亡讨论在死亡后1周内进行。住院时间较长者，应每月对病情及诊疗情况进行阶段小结 入院记录一般资料：时间.纸张A4纸主诉：简练，反映患者本次就诊主要疾苦。现病史：与主诉相符,是病史中的主体部分是记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。是病史中的主体部分。既往史：输血史、药物食物过敏史个人史、月经史、婚育史、家族史。体格检查：根据患者病情，全面检查，重点突出，涵盖与诊治有关的阳性、阴性体征。 现病史询问内容和程序（一）①起病情况与患病的时间。包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。有的病人也可能把某个偶合情况当作病因或诱因，均应注意分析辨别。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 现病史询问内容和程序（二）②主要症状的特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位、性质、持续时间和程度、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。 现病史询问内容和程序（三）③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。 现病史询问内容和程序（四）④病情的发展与演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 现病史询问内容和程序（五）⑤伴随病状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 现病史询问内容和程序（六、七）⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。 入院记录专科情况：辅助检查结果：记录病历书写时，可获得的与诊断有关的资料。外院资料应记明检查机构、项目、结果、时间。入院诊断：主次排列分明、科学、规范。签名：签全名 再次或多次入院记录患者因同一疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。本次住院号与第一次住院号相同。主诉：现病史：首先总结历次住院经过，然后再写本次入院的现病史。非同一疾病住院，应写入院记录。 24小时内入出院记录主诉：本次就诊主要症状和（或）体征。现病史：同“入院记录”。住院经过：包括入院体查、检查、诊断。住院诊治具体情况（检查、治疗、结论、效果、患者病情状况）。患者或家属出院意愿、签字。出院诊断：出院医嘱：途中、出院后医嘱及注意事项。 24小时内入院死亡记录*由当班医师于患者死亡后立即记录。一般资料：*入院时间、*死亡时间主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：入院后诊断、治疗、*抢救具体经过、措施、效果。向亲属告之情况。*死亡原因。死亡诊断医师签名 首次病程记录病例特点：包括病史、症状与体征拟诊讨论：包括入院诊断、诊断依据*CD型病例应根据病情，有针对性地进行分析，鉴别。病例分型：A.B.C.D诊疗计划：具体的检查及治疗安排。 日常病程记录时限要求:入院3天每天书写病程记录,病危病人随时书写病程记录,病重病人每天书写病程记录，一般病人至少3天书写1次病程记录,术后3天每天书写病程记录。内容：自觉变化（症状、饮食、睡眠、情绪、大小便等）。查房发现（体征改变、并发症、合并症等）。各种诊疗、操作结果分析、判断。各种诊疗操作选择，治疗效果及反应.医嘱更改及理由.各科会诊意见、领导意见及执行情况。新诊断确定或原诊断修改、说明和依据。各种谈话内容及家属、有关人员意见等 上级医师查房记录记录查房医师姓名、专业技术职务。普通患者主治医师查房应于患者入院48小时内完成。D型病例上级医师查房应在入院12小时内完成。查房医师应对记录进行审阅、修改、签名。上级医师应邀对急、危、病情变化患者指导查房，后应即时对记录进行审核、签名。危重病人每天有上级医师查房。一般病人每周要有上级医师查房。 疑难病例讨论记录另立专页。含科内会诊、院内、院外会诊、术前讨论等。时间、地点。参加人员（全名及职称）主持人：（实际主持人、专业技术职务）由科主任或副主任医师以上职称人员主持。详细记录发言人意见：主持人总结意见：（具体、有针对性、可实施）主持人签名、记录者签名提高诊疗水平，医疗质量，业务能力。 交班记录由交班医师在交班前完成，紧接病程记录书写。危重患者任何情况交班均应有交班记录。确诊疾病及诊断依据。尚未肯定的诊断及原因。前段治疗情况及效果。需继续进行的检查、诊断、治疗等建议和安排。 接班记录由接班医师接班后24小时内完成。紧接交班记录书写。温习病史，询问病情、体查后书写。简要记录入院时主诉、入院诊断、前段诊疗情况及效果。目前症状、体征、有意义的辅助检查等。目前诊断接班诊疗计划 转科（转出）记录由转出科室医师于转出前完成。接看病程记录书写。转出日期、接收科室主诉、简要病史、体格检查、辅助检查、入院诊断。诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的。接收科室会诊意见、患者或家属意见 接收记录另立专页，置于入院记录之前。接收科室医师于转入后24小时内完成。一般资料入院时间、入院主诉、住入科室接收时间、接收原因、接收科室入院诊疗经过：体格检查：辅助检查资料：诊断：转入后诊疗计划：转入后不足24小时死亡者，书写接收记录抢救记录（包括上级医师查房意见），24小时内接收死亡记录。 阶段小结住院时间长者，由经治医师每月书写病情小结按时于病程记录中书写。不另立专页。重点小结目前诊断、目前情况、诊疗计划及注意事项。 抢救记录病情危重、采取抢救措施时所作的记录。日期时间病情变化情况（起因、症状、体征、检查结果等）抢救时间、具体抢救治疗措施、过程、效果履行告知程序等。记录抢救时间应具体到分钟。记录参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。未能及时书写病历的，有关人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。抢救医嘱与抢救记录要一致。 会诊记录另立专页分别由申请科室和会诊科室主治医师（或总住院医师）以上专业技术人员担任，并即时完成记录。 申请会诊记录内容简要载明患者病史、体征、诊疗情况明确写出会诊目的和理由签名、申请日期、时间 接受会诊记录内容接受会诊科室或医疗机构名称了解病情、诊察患者明确回答申请者要求并说明意见及理由会诊医师签名、日期、时间注意：有追踪观察责任，并及时予以回复急诊救治会诊申请发出后10分钟到场疑难、重症会诊在24小时内完成常规会诊在48小时内完成 出院记录入院时间、出院时间、住院天数入院诊断、入院情况诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：出院带药名称、数量、剂量、用法、注意事项、建议复诊时间、项目 死亡记录另立专页。患者死亡后24小时内完成入院时间死亡日期、时间：入院诊断：病情摘要：一般资料、主诉、简要病史，包括住院期间诊疗措施、病情演变抢救经过：最后诊断：死亡原因： 死亡讨论记录另立专页记录主持人、参加人员姓名、专业技术职称病历摘要详细记录讨论内容主持人总结意见：最后诊断、死亡原因、经验教训主持人应审查、修改并签名注意：患者死亡后1周内进行。科主任或具有副主任医师以上专业技术职称人员主持。 医嘱开具医嘱是诊疗活动中下达的医学指令，是医护联系的重要依据，必须按相关规定正确开出，以保医疗护理安全。要求：药物选用，配伍正确；医嘱开具，规范全面；时间记录，准确及时；护理执行，指令清晰；不得下达口头医嘱、电话医嘱；不得将非药物类物料记入医嘱单内。 病历排列顺序住院病历1．三测单、长期医嘱、临时医嘱2．医疗记录：入院记录，包括接收记录。病程记录：按时间顺序书写的连续性诊疗过程记录。手术相关记录：包括介入、微创诊疗等手术记录。（手术用物清点记录置于手术安全核查记录后）。疑难病例讨论记录：包括专页书写的大会诊、教授查房记录3．辅助检查资料：常规、生化、细菌检查、各种特殊检查、心电图、B超、CT、病理检查等。 病历排列顺序4．病历中的其他记录：告之、同意、申请记录。5．药物执行单6．护理记录、病重（病危）护理记录单。7．住院病案首页8．上次住院病历，外院病历9．住院证、门诊病历 出院（死亡）病历1．将病历首页置前2．出院（死亡）记录，死亡讨论3．入院时及住院期间全部医疗及护理过程记录，按照住院（在架）病历秩序排列。4．将长期医嘱单、临时医嘱单、三测单依次置于护理记录之后。5．上次住院病历6．死亡患者门诊病历注意：病历应规范、整洁、完整、排列有序。 谢谢！ 第五章四诊八纲第一节四诊 四诊即望、闻、问、切四种诊察疾病的方法，是搜集临床资料的主要方法。第一节望诊内容：望神、色、形态、头颈、五官、皮肤、排泄物与分泌物、小儿食指络脉一、望神（有神、无神、假神）神，人体生命活动总的外在表现，（精神、意识及思维活动）1、有神或得神：病人神志不乱，两眼灵活，明亮有神，语言清楚，声音宏亮，为“有神”或“得神”，表示正气未伤，脏腑功能未衰，疾病轻浅，预后好，多属实证、热证、阳证。2、失神或无神：病人精神萎靡，目光晦暗，反应迟钝，语言无力，声音低微，表示正气已伤，病势较重，多属虚证、寒证、阴证。见于重病及慢性病。或见神志昏迷、谵语、手足躁动，属阳证、热证、实证，但正气已伤，邪气过盛，病邪深入，预后不良。3、假神：危重、久病患者精神突然好转的假象。戴阳证、除中。4、少神 二、望色（五色诊病）正常人面色红黄隐隐，明润含蓄。五色主病：青色：主寒证、痛证、瘀血、惊风。为气血不通，脉络阻滞所致。赤色：主热证。满面通红，多是实热；若两颧绯红，多为阴虚火旺之虚热。黄色：主虚证，湿证。多为脾虚而水湿不化，或皮肤缺少气血之充养。若面目鲜黄为阳黄，多属湿热；面目暗黄为阴黄，多属寒湿；面色淡黄、枯槁无泽为萎黄，多为脾胃虚弱，营血不足；面色黄胖多为气血虚而内有湿。白色：主虚证，寒证，失血证。若面色苍白而虚浮多气虚；面色苍白而枯槁多为血虚。黑色：主肾虚，寒证，水饮证，瘀血证。常为久病、重病、阳气虚 三、望形态望形态外形与五脏相应，一般地说，五脏强壮，外形也强壮；五脏衰弱的外形也衰弱。1.体形结实，肌肉充实，皮肤润泽，表示体格强壮，正气充盛；形体瘦弱，肌肉瘦削，皮肤枯燥，表示衰弱，正气不足。2.形体肥胖，气短无力，多为脾虚有痰湿。3.形体消瘦，多为阴虚有火。4.手足屈伸困难或肿胀，多为风寒湿痹。5.抽搐、痉挛、多是肝风。6.足膝软弱无力，行动不灵，多为痿证。7.一侧手足举动不遂，多为中风四、望头与五官五、望皮肤 六、望舌一、舌与脏腑的关系（看图）二、舌诊的方法及注意事项（染苔）三、舌诊的内容1.舌质：是指舌的本体，主要观察其色，形，态三方面。正常舌质为色泽淡红，含蓄荣润，胖瘦老嫩适中，运动灵活自如，表示气血充足。见于健康人，也可见于外感初起或内伤病情轻浅者。（1）舌色①淡舌：舌色较正常浅淡，主虚证、寒证，多见于血虚，为阳气衰弱、气血不足象。色淡而胖嫩为虚寒；胖嫩而边有齿痕为气虚、阳虚。②红舌：舌色较正常深，呈鲜红色，主热证，多为里热实证。舌尖红是心火上炎；舌边红为肝胆有热；红而干为热伤津液或阴虚火旺。③绛舌：舌色深红，为热盛，多为邪热深入营分、血分或阴虚火旺。红、绛舌颜色越深，表明热邪越重。④瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀点或斑点，多为内有瘀血蓄积。⑤青紫舌：全舌舌质呈现青紫，或为热极，或为寒证。舌质绛紫色深而干燥为热极，温热病者为病邪传入营分、血分；舌质淡黄紫或青紫而滑润者为阴寒证。 （2）舌形：观察舌质的老嫩、胖瘦、芒刺、裂纹等。①老嫩：“老”即指舌质纹理粗糙，形色坚敛，多属实证、热证：“嫩”指舌质纹理细腻，形色浮嫩，多属虚证或虚寒证。②胖瘦：“胖”指舌体胖大、肿胀，多与水湿停留有关。舌质淡而胖，舌边有齿痕者，多属脾虚或肾阳虚、水湿停留；舌质红而肿胀，多属湿热内蕴或热毒亢盛。“瘦”指舌体瘦小而薄，多属虚证。舌质淡而舌形瘦者，多为气血不足；舌质红绛而舌形瘦者，多属阴虚内热。③芒刺：舌乳头增生、肥大，突起如刺，多属热邪亢盛。热邪越重，芒刺越大、越多。临床上芒刺多见于舌尖与舌边，舌尖芒刺多属肝胆热盛。④裂纹：舌体上有多种纵行或横行的裂沟或皱纹，多由于粘膜萎缩而形成。裂纹舌可见于少数正常人。舌质红绛而有裂纹者多属热盛；舌质淡而有裂纹者多属气阴不足。（3）舌态：观察舌体有无震颤、歪斜、痿软、强硬等。①震颤：舌体不自主地颤抖，多属气血两虚或肝风内动。②歪斜：舌体偏歪于一侧，多为中风偏瘫或中风先兆。③痿软：舌体伸卷无力，多因气血俱虚筋脉失养所致。④强硬：舌体不柔和，屈伸不利，甚或不能转动，多属高热伤津，邪热炽盛，或为中风的征兆。 2.舌苔：舌苔是胃之生气所现。章虚谷曰：“舌苔由胃中生气以现，而胃气由心脾发生，故无病之人，常有薄苔，是胃中之生气，如地上之微草也，若不毛之地，则土无生气矣”。吴坤安说：“舌之有苔，犹地之有苔。地之苔，湿气上泛而生；舌之苔，胃蒸脾湿上潮而生，故曰苔。”现代医家认为舌苔的形成，主要为丝状乳头之分化。丝状乳头之末梢分化成角化树，在角化树分枝的空隙中，常填有脱落的角化上皮、唾液、细菌、食物碎屑及渗出的白细胞等，组成正常的舌苔。正常的舌苔为薄白一层，白苔嫩而不厚，干湿适中，不滑不燥。观察舌苔内容为苔的颜色、厚薄及润燥。（1）苔色：有白苔、黄苔、灰苔、黑苔等。①白苔白苔是临床上最常见的，其它颜色的苔可以认为是白苔基础上转化而形成的。白苔一般属肺，主表证、寒证，但临床上也有里证、热证而见白苔者。如薄白而润为风寒；薄白而燥为风热；寒湿之里证可见白而厚腻之苔。②黄苔有淡黄、嫩黄、深黄、焦黄等不同。一般说，黄苔的颜色越深，则热邪越重。淡黄为微热；嫩黄热较重；深黄热更重；焦黄则为热结；黄而干为热伤津；黄而腻则为湿热。③灰黑苔多主热证，亦有寒湿或虚寒证。舌苔灰黑而干，为热盛伤津；舌苔灰黑而湿润，多属阳虚寒盛。灰黑苔多见于疾病比较严重的阶段。 （2）厚薄：有薄苔、厚苔、少苔、无苔。薄苔多为疾病初起，病邪在表，病情较轻；厚苔多示病邪较盛，并已传里；或有胃肠积滞；或有痰湿。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃气的有无，舌苔虽厚，说明胃气尚存的一面，而少苔常表示机体正气不足，无苔则是胃气大虚，缺乏生发之机。舌面上有不规则的舌苔剥脱，剥脱处光滑无苔，称为花剥苔，多属胃的气阴不足，若兼有腻苔则表示痰湿未化而正气已伤。（3）润燥：反映体内津液的情况。正常舌苔不干不湿，无苔干燥为体内津液已耗，外感病多为燥热伤津，内伤病多为阴虚津液不足；舌苔湿润表明津液未伤，而苔面水份过多伸舌欲下滴，称为滑苔，则示体内有湿停留。腻苔：苔质致密、细腻如一层混浊光滑的粘液覆盖于舌面，不易擦去，多属痰湿内盛。腐苔：苔质疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多为实热蒸化胃中食浊，为胃中宿食化腐的表现。 （3）舌象变化的临床意义：①舌象的变化能够反映疾病的轻重和进退：如舌质淡红，舌苔白、薄、润均为病情较轻；舌质红绛、青紫、舌苔黄厚，灰黑，或光滑无苔，均为病情较严重；淡白舌多属于慢性疾病，病情变化慢，病程较长，如贫血，蛋白质缺乏或肾上腺皮质机能不全等；红绛舌多见于发热，脱水，水液平衡失调等，如烧伤患者，创面越大，伤热越重，则舌质变红越快越明显，如并发败血症则舌质多红绛干枯，肝硬化病人若原为淡红舌，薄白苔或薄黄苔，一旦转为红绛光剥，常表示肝功能恶化；急性阑尾炎多见腻苔，在治疗过程中厚腻苔转为薄白苔，多是病情好转，但如疼痛减轻而腻苔不退，则表示病情未减，甚至可能增剧。②舌象的变化对某些疾病的诊断有一定的意义：绿脓杆菌性败血症，多见舌光剥无苔，而链球菌、葡萄球菌性败血症，则多黄苔；重症感染性疾病，恶性肿瘤，甲状腺机能亢进，严重的肺、肝、肾等实质脏器疾病，常见舌质红绛，舌体瘦小，舌干而有裂纹等阴虚舌象，有的舌苔光剥舌边尖有红刺，后期则舌面光滑如镜、重症肝炎患者，舌质多红绛，干枯少津，病情恶化时更明显，舌苔多厚腻或燥，色黄或黑，有时也可见光剥无苔；肿瘤患者晚期出现红而光亮的舌象。 二、闻诊（一）闻声音1.发声：发声重浊，声高而粗，多属实证；发声轻清，低微细弱，多属虚证。小儿阵发惊呼，发声尖锐多为惊风。2.语音：声高有力，前轻后重，多为外感病；声音低怯，前重后轻，多为内伤。说话多而声音有力，多属实热；说话少而声音低微，或说话断续不接，多属虚寒。说话声高有力，但语无伦次，神志不清，为“谵语”属实证；发音无力或不接续，语言重复，神疲不力，为郑“声”，属虚语；自言自语，见人便停目，为“独语”，属心力不足。语言塞涩多为中风。3.呼吸：呼吸气粗或喘多属热属实，呼吸气微4.咳嗽：咳声重浊声粗，多属实证；咳声无力，多属虚证；干咳阵阵而无痰为燥咳；咳时痰声辘辘，多为痰湿咳嗽。5.呃逆：呃声高而短，且响亮有力，多属实热；低而长，且微弱无力，多属虚寒。（2）嗅气味主要是嗅病人口气，汗气，痰涕及大、小便的气味等。口臭，多为肺胃有热，或有龋齿；或口腔不洁；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭气，多是牙疳，或有内痈。咳吐浊痰脓血，有腥臭味，多是肺痈。汗有臭秽气味，为瘟疫；汗有腥膻气味为风湿热久蕴于肌肤。鼻出臭气，经常流浊涕为鼻渊证。大便酸臭，秽臭为肠中积热；气味腥臭多属寒。小便臊臭，多为湿热。 三、问诊(1)问寒热：恶寒、发热常是某些疾病的主要表现，注意有无恶寒、发热、时间、发作特点和恶寒发热的关系及轻重。①恶寒发热同时并见，多为表证或半表半里证。恶寒重，发热轻，多为表寒证；发热重，恶寒轻，多为表热证；恶寒与发热交替出现，称寒热往来，多为半表半里证。②发热不恶寒，多为里热证。高热、口渴，尿赤，便秘，为里实热证；久病潮热，五心烦热，骨蒸劳热，多为阴虚内热证。③畏寒不发热，怕冷，手足发凉，体温低，为阳虚里寒证。 (2)问汗：注意有汗、无汗、出汗时间，发汗部位，出汗多少及特点。①外感病发热恶寒而有汗者，为表虚证；发热恶寒而无汗者为表实证。高热大汗出而不恶寒者为里热盛。②日间经常出汗，活动后更甚，汗后自觉发凉，气短乏力，称为自汗，多为气虚阳虚；入睡后出汗，醒来汗止，称盗汗，多属阴虚。③出汗局限于头部，可见于热不得外泄，郁蒸于上的湿热证；半身出汗、多属气血运行不周。④全身汗出，大汗淋漓不止并见身凉肢冷，属阳气欲绝的“亡阳证”。(3)问饮食注意询问是否口渴，饮水多少，食欲食量，喜冷喜热，以及口中异常味觉及气味等。 ①口渴与饮水：口渴多饮，且喜冷饮，属实热、口不渴不喜饮，或喜热饮，多属虚寒证；口渴不喜饮，多为湿热；口干咽燥但饮水不多，多属阴虚内热。②食欲与进食：食欲减退，久病多为脾胃虚弱，新病多为伤食、食滞、或外感夹湿而致脾胃气滞；食欲亢进，多食善饥，属胃火亢盛；饥而不食，多属胃阴不足。病中能食是胃气未伤预后较好；病中食量渐增，为胃气渐复，病虽重也有转机。③口中异常味觉和气味：口苦多见于热证，特别常见于肝胆郁热；口酸腐多属胃肠积滞；口淡无味为脾虚湿盛；口咸多属肾虚；口有臭味多属胃火炽盛。 （4）问大小便①大便：问排便次数，时间，粪便性状及伴随症状。便秘：便次减少，排便困难，粪便量少，干燥而坚硬。新病便秘，腹满胀痛，多属实证、热证；久病，老人或产妇便秘，大便难解，多属津亏血少或气阴两虚。腹泻：便次多，粪便稀软不成形。多为脾胃虚寒。黎明即泻，多属脾肾阳虚；泄泻如水，为水湿下注；泄下如喷射状，肛门灼热，为湿热泻；大便脓血，里急后重，为痢疾，多属大肠湿热；大便色黑，为内有瘀血；便血鲜红，肛门肿痛，为血热；便色暗红，面黄乏力，为脾不统血。②小便：问小便色、量、次数和伴随症状。小便短赤：小便量少，色黄而热，多属热证；小便短少，不热，可见于汗吐、下后或其它原因所致津液耗伤。小便清长；小便量多而色清，多属虚寒证，也可见于消渴证。小便频数不禁或遗尿；多属气虚或肾气不固。尿痛或尿频尿急：多属膀胱湿热，或伴尿血、砂石则为淋症。排尿困难：点滴而出为癃证，小便闭寒不通无尿为闭证，突然发生癃闭，点滴外流，尿味臭，兼有小腹胀痛或发热，属实证；尿量逐渐减少，甚至无尿，伴腰酸肢冷。面色光白，属虚证。 （5）问疼痛及不适：①部位：头、身、胸、胁、腹、少腹、腰、关节等不同部位的疼痛或不适反应不同脏器的病变。头痛，以后头部、枕部为重，连及项背，为太阳经病；前额疼痛连及眉棱骨为阳明经病颞侧头痛、偏头痛，为少阳经病，巅顶痛牵引头角，为厥阴经病。身痛、全身酸痛，发热恶寒，多属外感，久病身痛，多属气血不足。胸痛，伴发热咳喘，咳痰多为肺热；久病胸痛反复发作，多为胸阳不振，夹有气血痰饮瘀阻。胁痛，属少阳证，或为肝气郁结。上腹（胃脘）疼痛，多为脾胃病或食滞。腹痛多为肠病、虫积、或大便秘结。少腹疼痛，多为肝脉郁滞，或为疝气，肠痈，妇科疾病。腰痛多属肾虚。关节疼痛多为病邪阴于经脉。 ②性质与程度：游走疼痛，多为病邪阻于经脉。沉重、酸困、肿胀、多为湿证、冷痛、怕凉，痛剧，多为寒证；热痛，怕热，红肿，多为热证；疼痛胀满，持续不解，多为实证；隐痛、绵绵痛，时痛时止,多为虚证；窜痛、胀痛、时重时轻，多属气滞；刺痛、剧痛、痛有定处，持续痛，多属血瘀。③一般说，暴痛多实，久痛多虚。疼痛拒按为实证；喜按为虚证。喜温为寒证；喜凉为热证。食后胀痛加重为实证；食后疼痛缓解为虚证。 （7）问睡眠情况：询问睡眠多少，深浅及伴见症状。难以入睡，睡而易醒以及多梦等，多属心阴不足，心阳不藏，或心肾不交；夜睡不安，心烦而易醒，口舌生疮，舌尖红赤为心火亢盛，梦中惊呼多为胆气虚或胃热。睡意很浓，常不自主的入睡称为嗜唾，多为气虚、阳虚，或湿困于脾，清阳不升，重病患者的嗜唾多为危象；热性病患者的昏睡，多为热入心包。（8）问妇女经带胎产：询问月经初潮年龄、停经年龄及周期。月经的量、质、色泽及行经的天数，月经时伴见有症状。已婚妇女询问胎产情况，末次月经日期。月经推迟；经血色暗，有血块，伴痛经，多属血瘀或寒证；经量少，色淡，多为血虚；经量多而色淡，多为气虚。月经先后无定期：多伴有痛经、或经前乳房发胀，属肝郁气滞。月经不来潮：先分别是有孕还是闭经。闭经可有血枯，血瘀，血痨及肝气郁结。如行经突然停止，应询问有无受寒或郁怒太过。白带：询问白带的量、色和气味等。白带量多，清稀，色白，少臭或有腥味多属虚寒；白带量多，粘稠，色黄，臭秽，多属湿热。 第四节   切诊*按诊*脉诊一、脉象形成的原理及其临床意义1、与脏腑气血密切相关2、判断疾病的病位、性质和邪正盛衰，推断疾病的进退与预后二、诊脉的部位及其方法1、左寸候心、关肝、尺肾；右寸候肺、关脾、尺肾2、切脉时让病人取坐位或仰卧位，伸出手臂置于心脏近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通顺。注意桡动脉解剖位置的差异。切脉时运用三种指力，“举”“寻”“按”。三、正常脉象（一息四至）:不浮不沉。不大不小，不强不弱，不快不慢，均匀和缓，节律整齐。注意内外因素对脉象的影响：如小儿脉较成人脉软而数，妇女数较男子脉细弱而略数，胖人脉较瘦人脉沉。夏天脉较洪大，冬天脉较沉小。剧烈运动后脉洪数，酒后脉数，精神刺激和某些药物也可引起脉象的暂时变化。 四、常见病脉与主病浮脉：轻取即得，重按反觉稍减。主表证、虚证沉脉：轻取不显，重按始得。主里证迟脉：一息不足四至。主寒证数脉：一息六至以上。主热证虚脉：举按均无力。主虚证实脉：三部脉举按均有力。主实证滑脉：脉来流利圆滑，如盘滚珠，主痰饮、食积、实热。涩脉：脉来涩滞不畅，如刀刮竹，主精亏血少、气滞血瘀、夹食夹痰洪脉：脉形宽大，来盛去衰。主热盛细脉：脉形细如线，脉形窄，波动小。主气血两虚、诸虚劳损、湿证濡脉：浮小而软，举之有余，按之渐无。主虚证、湿证弦脉：脉挺直而长，如按弓弦。主肝胆病、痰饮、痛证、疟疾 紧脉：脉来绷急，应指有力，如绳索绞转，脉的张力大，脉跳有力。主寒证，痛证及宿食。代脉：脉来一止，止有定数，良久复来主风证痛证、惊恐、跌打损伤、脏气衰微结脉：脉来缓慢，时而一止，止无定数主阴盛气结、寒痰瘀血、积聚促脉：脉来急数，时有一止，止无定数阳盛实热、气血痰瘀宿食停滞、虚脱、肿痛五、相兼脉与主病 第二节八纲辨证一、表里表里是说明病变部位深浅和病情轻重的两纲。一般地说，皮毛、肌肤和浅表的经络属表；脏腑、血脉、骨髓及体内经络属里，表证，即病在肌表，病位浅而病情轻；里证即病在脏腑，病位深而病情重。（一）表证一般为六淫外邪从皮毛、口鼻侵入机体后，邪留肌表，出现正气（卫气）拒邪的一系列症状，多为外感病初起阶段。表证具有起病急、病程短、病位浅和病情轻的特点。常见于外感热病的初期，如上呼吸道感染、急性传染病及其它感染性疾病的初起阶段。主证：以发热恶寒（或恶风），头痛，舌苔薄白，脉浮为基本证候，常兼见四肢关节及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等症状。由于外邪有寒热之分，正气抗御外邪的能力有强弱不同，表证又分为表寒、表热、表虚、表实证。 1.表寒证主证：恶寒重，发热轻，头身疼痛明显，无汗，流清涕，口不渴。舌质淡红，苔薄白而润，脉浮紧。病机：寒邪束于肌表或腠理，正邪相争，故恶寒发热，邪气侵犯体表经络，致卫气营血运行不畅，故头身肢体酸痛。正邪相争于表，故脉浮。治则：辛温解表。常用方剂：麻黄汤2.表热证主证：发热重，恶寒轻，头痛，咽喉疼痛，有汗，流浊涕，口渴。舌质稍红，苔薄白不润，脉浮数。病机：邪正相争于表，故发热，恶寒。热邪犯卫，汗孔失司，则汗外泄。热伤津而口渴。热邪在表，故脉浮数。治则：辛凉解表。常用方剂：银翘散。 3.表虚证主证：表证而恶风，恶寒有汗。舌质淡，舌苔薄白，脉浮而无力。病机：体质素虚，卫阳不固，故恶风，汗出，脉浮而无力。治则：调和营卫，解肌发表。常用方剂：桂枝汤。4.表实证主证：发热、恶寒、身痛、无汗。舌质淡红，舌苔薄白，脉浮有力。病机：邪盛正不衰、邪束肌表，正气抗邪，肌表汗孔固密，故发热恶寒而无汗，脉浮而有力。治则：辛温解表。常用方剂：麻黄汤。 （二）里证里证是与表证相对而言，是病位深于内（脏腑、气血、骨髓等）的证候，里证的成因，大致有三种情况：一是表证进一步发展，表邪不解，内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接入侵内脏而发病，如腹部受凉或过食生冷等原因可致里寒证；三是内伤七情、劳倦、饮食等因素，直接引起脏腑机能障碍而成。辨别表证与里证，多依据病史的询问，病证的寒热及舌苔、脉象的变化。一般地说，新病、病程短者，多见于表证；久病、病程长者，常见于里证。发热恶寒者，为表证；发热不恶寒或但寒不热者，均属里证。表证舌苔常无变化，或仅见于舌边尖红；里证常有舌苔的异常表现，脉浮者，为表证；脉沉者，为里证。 （三）半表半里证主证：寒热往来，胸胁胀满，口苦咽干，心烦，欲呕，不思饮食，目眩。舌尖红，苔黄白相兼，脉眩。病机：邪正相争于半表半里，互有胜负，故寒热往来。邪犯半表半里，胆经受病，故胸胁胀满，口苦。胆热而肝胃不和，故心烦，目眩，欲呕，不思饮食。治则：和解表里。常用方剂：小柴胡汤。（四）表里同病（表里夹杂）表里同病是指表证和里证在同一个时期出现，常见的有三种情况：一是初病即见表证又见里证。二是发病时仅有表证，以后由于病邪入里而见里证，但表证未解，也称为表里同病，三是本病未愈，又兼标病，如原有内伤，又感外邪，或先有外感，又伤饮食等，也属表里同病。治疗原则为表里双解。 二、寒热寒热是辨别疾病性质的两纲，是用以概括机体阴阳盛衰的两类证候。一般地说，寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候，热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。所谓“阳盛则热，阴盛则寒”“阳虚则寒，阴虚则热”（一）寒证主证：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜热饮，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清长。舌质淡，苔白，脉沉迟。病机：阳虚阴盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，阳气不振而脉沉迟。治则：温中祛寒常用方剂：附子理中汤（二）热证主证：发热，不恶寒，烦躁不安，口渴喜冷饮，面红目赤，咳痰黄稠，腹痛喜凉，大便燥结，小便短赤。舌质红，苔黄，脉数。病机：阳热偏盛，故发热喜凉，热伤津液而口渴喜饮，小便短赤，大便燥结。热盛故见脉数。治则：清热法。常用方剂：白虎汤等。 辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状或体征判断，应对疾病的全部表现综合观察，尤其是寒热、口渴不渴、面色、四肢温凉，二便、舌象、脉象等几方面更为重要。即畏寒喜热为寒，发热，怕热喜冷为热；口淡不渴为寒，口渴喜饮为热；面色红为热；手足厥冷多为寒，四肢烦热多为热；小便清长、大便稀溏为寒，小便短赤、大便燥结为有热；舌淡苔白为寒，舌红苔黄为热等等。从寒证与热证的比较可以看出：寒证属阴盛，多与阳虚并见；热证属阳盛，常有阴液亏耗的表现。（三）寒热真假1．“真寒假热”：如慢性消耗性疾病患者常见身热，两颧潮红，躁扰不宁，苔黑，脉浮大等，表面上看似有热象，但病人却喜热覆被，精神萎颓淡漠，蜷缩而卧，舌质淡白，苔黑而润，脉虽浮大但无力。为阴盛于内，格阳于外，其本质仍是寒证，故称“真寒假热”治疗上要用温里回阳，引火归元。2．“真热假寒”：即内有真热而外见假寒的证候，如热性病中毒较重时可见表情淡漠、困倦懒言、手足发凉、脉沉细等，粗看好似寒证，但又有口鼻气热，胸腹灼热，口渴喜冷饮，大便秘结，小便短赤。舌红绛，苔黄干，脉虽沉细但数而有力。为阳热内郁不能外达，本质是热证，故称“真热假寒”，治疗上应清泻里热，疏达阳气。 三、虚实虚实是辨别人体的正气强弱和病邪盛衰的两纲。一般而言，虚指正气不足，虚证便是正气不足所表现的证候，而实指邪气过盛，实证便是由邪气过盛所表现的证候。《素问．通评虚实论》说：“邪气盛则实，精气夺则虚”。若从正邪双方力量对比来看，虚证虽是正气不足，而邪气也不盛；实证虽是邪气过盛，但正气尚未衰，表正邪相争剧烈的证候。辩别虚实，是治疗是采用扶正（补虚）或攻邪（泻实）的依据，所谓“虚者补之，实者泻之”。（一） 实证实证的形成，或是由病人体质素壮，因外邪侵袭而暴病，或是因脏腑气血机能障碍引起体内的某些病理产物，如气滞血瘀、痰饮水湿凝聚、虫积、食滞等。临床表现由于病邪的性质及其侵犯的脏腑不同而呈现不同证候，其特点是邪气盛，正气衰，正邪相争处于激烈阶段。常见症状为高热，面红，烦躁，谵妄，声高气粗，腹胀满疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘结，小便不利，或有瘀血肿块，水肿，食滞，虫积，舌苔厚腻，脉实有力等。治则；泻实攻邪，所谓“实则泻之”。但泻火、通便、逐水、祛痰、理气、活血化瘀、消导和驱虫等不同的泻法用于不同病邪产生的各种实证 （二）虚证虚证的形成，或因体质素弱（先天、后天不足），或因久病伤正，或因出血、失精、大汗，或因外邪侵袭损伤正气等原因而致“精气夺则虚”。主证：面色■白或萎黄，精神萎靡，身疲乏力，心悸气短，形寒肢冷或五心烦热，自汗盗汗，大便溏泻，小便频数失禁，舌少苔或无苔，脉虚无力等。1、气虚临床表现：面色白或萎黄精神萎靡，身疲乏力，声低懒言，自汗，纳少，舌淡胖，脉无力治法：益气方剂：四君子汤等2、阳虚临床表现：畏寒，形寒肢冷，小便清长，下利清谷，脉迟，气短，乏力动则气急等症明显，脉虚无力治法：补阳方剂：肾气丸、参茸丸等 3、血虚临床表现：面色苍白无华或萎黄，手足麻木，口唇指甲淡白，舌质淡，脉细弱无力。消瘦，头晕，目眩，失眠，心悸治法：养血方剂：四物汤等4、阴虚临床表现：低热或潮热，颧红，五心烦热，口干，咽燥，盗汗，舌红绛，质瘦或有裂纹，无苔或少苔，脉细数治法：滋阴方剂：六味地黄丸等辨证虚证与实证可从下面几方面考虑：从发病时间上，新病、初病或病程短者多属实证，旧病、久病或病程长的多属虚证；从病因上，外感多属实证，内伤多属虚证；从体质上，年青体壮者多属实证，年老体弱者多属虚证；从临床症状与体征上。 四、阴阳阴阳是概括病证类别的两纲，是八纲的总纲，即将表里、寒热、虚实再加以总的概括。《类经．阴阳类》说：“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，病变虽多，其本则一”，指出了证候虽然复杂多变，但总不外阴阳两大类，而诊病之要也必须首先辨明其属阴属阳，因此阴阳是八纲的总纲，一般表、实、热证属于阳证，里、虚、寒证属于阴证。临床上阴证多指里证的虚寒证，阳证多指里证的实热证。（一）阴证阴证是体内阳气虚衰、阴偏盛的证候。一般而言阴证必见寒象，以身畏寒，不发热，肢冷，精神萎靡，脉沉无力或迟等为主证。由脏腑器官功能低下，机体反应衰减而形成，多见于年老体弱，或久病，呈现一派虚寒的表现。（二）阳证阳证是体内阳气亢盛，正气未衰的证候。一般而言阳证必见热象，以身发热，恶热，肢暖。烦躁口渴，脉数有力等为主证。由脏腑器官机能亢进而形成，多见于体壮者，新病，初病呈现一派实热的表现。 （三）亡阴与亡阳亡阴与亡阳，是疾病过程中两种危险证候，多在高热，大汗不止，剧烈吐泻，失血过多有阴液或阳气迅速亡失情况下出现，常见于休克病人。亡阴亡阳虽属虚证范围，但因病情特殊且病势危笃，而又区别于一般虚证。亡阴与亡阳的临床表现，除原发疾病的各种危重症状外，均有不同程度的汗出。但亡阴之汗，汗出热而粘，兼见肌肤热，手足温，口渴喜饮，脉细数疾而按之无力等阴竭而阳极的证候；亡阳之汗，大汗淋漓，汗凉不粘、兼见畏寒倦卧，四肢厥冷，精神萎靡，脉微欲绝等阳脱而阴盛的证候。由于阴阳是互根的，阴液耗竭则阳气无所依附而散越，阳气衰竭则阴液无以化生而枯竭，所以亡阴与亡阳的临床表现，难于截然割裂，其间可迅速转化，相继出现，只是有先后主次的不同而已。亡阴者，应益气敛阴、救阴生津，大补元气以生阴液而免致亡阳，常用方有生脉散；亡阳者，应益气固脱、回阳救逆，常用方有独参汤、参附汤等。'