最新神经外科重症患者的监护课件PPT.ppt 92页

'神经外科重症患者的监护 一、特点1急、危、重，病情恶化快，康复缓慢。2意识不清，无自知力。3烦躁不安，不配合治疗。 ICU医护人员除具有扎实的危重病急救知识和抢救技术外,还必须有较扎实的神经外科基础知识和技能,熟练地应用多种监护仪器。ICU的护士除能胜任一般病房护理工作外，还应熟悉神经外科护理和所有专科多种监测仪器的应用，并对一些神经系统阳性体征和检验监测结果有初步分析判断的能力。 监护的内容Ｔ　P　Ｒ　　ＢＰ神志、瞳孔、运动、感觉、反射、颅内压等。直接反映脑功能障碍程度。 （一）血液动力学监护包括心率、心律、动脉血压及中心静脉压等。可以提供有效循环血量及身体各个部位的血流动态变化参数，为治疗提供依据。 1.心率、心律监护是反映心功能状态的主要指标。(1)、中枢性病变致心率变化:心血管运动中枢位于延髓内、端脑、扣带回。脑损伤累及上述部位时，可引起心率变化。特点：心率变化突然，无规律性。(2)、心血管性病变所致心率变化：主要见于原有心脏疾病；有效循环血量不足：呕吐、脱水、大剂量应用脱水剂等。 (3)、防治心律失常：特别是室性早搏：二联律的“RonT”现象 2、动脉血压监护可作为了解病人有效循环状态的主要指标（1）血压过高：一过性升高——应激颅内高压脑血管痉挛血压过高可导致损伤部位局部过度充血或出血 （2）血压过低见于有效循环血量不足、脑干功能衰竭当BP〈77mmHg时，脑的血流灌注量将严重不足。当BP〈40mmHg时，脑组织完全缺血缺氧。长期低血压，加重脑水肿。 3、中心静脉压监测正常值：6~12mmH2OCVP可提供有关右心充盈压力的特殊资料，这对于病人心功能和血容量的制定以及指导输液很重要，特别对于颅内高压患者。患者在脱水情况下CVP偏低，一般维持在5~8mmH2O （二）呼吸功能监护颅脑损伤病人常常导致中枢性呼吸障碍，易并发支气管粘膜下出血，神经源性肺水肿及肺部感染。呼吸功能监护主要内容包括呼吸频率、潮气量及血氧分析 1、呼吸频率变化呼吸过快>30bpm——脑缺氧、颅内高压。呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血分析出现低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢<10bpm——脑疝、呼吸中枢受损、不适当使用镇静剂。 2、血氧分析了解病人机体酸碱平衡的重要方法，酸碱平衡失调、水电解质和气体代谢紊乱，不仅是病情危重的信号，也是加剧病情变化、导致病人死亡的重要原因之一。 （三）神经功能的监护主要指对病人的意识状态、瞳孔、肢体运动及感觉和浅深反射、病理反射等的观察、判断。 1、意识观察判断A、意识清醒的标准：病人对熟悉的人事，时间，和空间能否正确定向作为意识清醒的标准。 B意识的生理意识活动大脑皮质系统脑干上行网状结构丘脑上行网状结构 C、意识障碍的分类嗜睡：患者对外界认知能力轻度下降，受刺激能觉醒，对答切题。神志模糊：对外界认知能力进一步下降，受刺激后对答不切题。浅昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激肢体有逃避反应，可有发音，但不能言语。 意识障碍的分类昏迷：认知能力明显障碍，对疼痛刺激有肢体反应，无发音。深昏迷：对外界认知能力完全障碍，对任何刺激均无反应。 D、神经学科常见特殊意识障碍1、去大脑皮层综合征由于大脑皮层严重缺氧所致，外伤和脑血管病等引起广泛性皮层损害而形成，表现为语言、运动和意识丧失，而保留无意识的皮质下机能，如：瞳孔反射、角膜反射、咀嚼反射和吞咽运动。2、持续性植物状态指头部外伤或脑卒中引起的去大脑皮层综合征症状并持续3个月以上不见好转者。 2、格拉斯哥昏迷计分法由于颅脑损伤的轻重程度常与昏迷时间和程度呈正相关,而描述意识障碍的各名词之间并无明显界限,影响判断病人意识状态的准确性。1974~1976年英国两位学者提出了GCS计分法，按病人睁眼、语言和运动三项反应的情况给予计分，总分最高为15分，最低为3分。分数越低，表明意识障碍程度越重。 GCS评分睁眼反应言语反应运动反应自动睁眼4回答正确5按嘱动作6呼喊睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2乱说乱讲3刺痛能回避4不能睁眼1只能发音2刺痛能肢体屈曲3不能言语1刺痛能肢体过伸2不能运动1 颅脑损病人的伤情分类根据GCS评分和伤后原发昏迷时间的长短，可将颅脑损病人的伤情分为：轻型：13~15分，伤后昏迷在30分钟内。中型：9~12分，………….30`~6小时。重型：3~8分，………….6小时以上或在伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上。特重型：3~5分。 3、瞳孔的观察是判断脑波存在及脑干功能损害程度的主要指标之一。观察内容：大小、是否正圆、对光反射。正常直径：3~4mm当瞳孔轻度增大，对光反射迟钝，可能是颅内高压。单侧瞳孔散大：同侧颞叶钩回疝。双侧瞳孔散大：颞叶钩回疝继续不断恶化，病情危急。双侧针尖样瞳孔：桥脑出血。 4、一般神经功能的监护一般神经功能的监护是指对肢体运动、感觉、反射以及对颅神经的密切观察。若发现病人出现一些较为明确的神经系统功能障碍如：单瘫、偏瘫等或原有的神经障碍加重，都要考虑病情加重或继发性损害的可能。 运动功能检查根据病人的合作程度而定,在清醒而合作的病人,肢体的肌力可用被动地活动病人的肢体判断.肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的病人，只能根据对外界的刺激作出的反应来判断其运动功能。 肌力分级5级肌力正常。4级可对抗阻力活动。3级肢体能对抗重力，抬离地面。2级肌肉可收缩，不能对抗重力。1级肌肉仅能抽动，无肢体活动。0级不能活动。 病人姿态势对判断伤情的意义去皮层强直：表现为肩关节内旋、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直。多表示幕上头端的脑损伤。去脑强直：表现为所有肢体均呈过伸状态，角弓反张，头向后仰，肘伸直，上臂外旋，腕和手指向掌侧屈曲，下肢强直性伸直，足向庶侧屈曲。中脑和桥脑之间损伤可产生去脑强直状态。表示幕上深部有严重损伤。肢体弛缓性瘫痪而对强刺激无反应，表示桥脑-延髓部损伤。 （四）颅内压监测（ICP）是脑组织对蛛网下腔产生的压力，正常成人为70~200mmH2O。准确、持续的颅内压、脑注压监测是合理、有效治疗颅内高压的前提。有助于判断病情、治疗方法的选择、预后的判断。 （五）血糖监测近年来，越来越多学者研究表明，重型颅脑病人血糖升高与病人的病情、预后密切相关。血糖越高，预后越差。 正常人血糖：3.5~6.0mmol/l。测血糖时，尽量避开输葡萄糖液，以免影响检测结果。为了防治高血糖症，一般用5%GS。当病人的血糖>11.1mmol/l时应使用胰岛素降糖治疗，以免加重病情。当血糖≤7.8mmol/l时，可免皮下注射胰岛素 三、治疗中的注意事项 保守治疗原则是脱水、止血、抗炎及预防并发症等治疗。重点是脑水肿的防治，目的是尽量地减少继发性损害，使患者平稳度过危险期。 1、头部体位应将病人头部置于正中位,并抬高15~30°,避免扭曲或压迫颈部,保持颈静脉引流通畅,有利于脑脊液引流而降低颅内压。 2、控制体温体温升高可增加脑代谢和脑血流量，加重脑水肿而使颅内压进一步升高。因此，对发热病人应尽早查明病因，采取针对性的治疗措施，积极控制体温。早期可以给予头部冰帽、冰枕，起到降低颅内温度，降低脑组织耗氧量作用。 3、保持适当的体液循环临床上应尽量避免血压过高或过低：低血压时可导致脑灌注压下降，影响脑组织供血，加重脑水肿。血压过高可导致区域性脑血流增加，可加重脑水肿和颅内高压。如一时出现，应积极治疗，使血压保持在相对正常范围，以保证有充足的脑血供。 4、镇静、防止癫痫发作躁动或癫痫发作均可引起脑代谢和脑血流的增加，并进一步使颅内压升高。对有明显躁动的病人应适当给予镇剂。对已发作或极有可能发作癫痫的病人应及时应用抗癫痫药物，预防和控制癫痫发作。Valium控制癫痫药物Luminal预防癫痫药物 5、限制补液量及补盐量输入水量及补盐量过多，可加重脑水肿。脑水肿的高峰期是在伤后5~7天，补液量一般控制在2000~2500ml。输液速度不宜过快，一般40gtt/min。每日补盐量不超过3克，补钾不超过3克。目的：使患者保持轻度脱水状态。 6、脱水剂的应用常用脱水剂：Mannitol、Lasx、白蛋白、甘油果糖。Mannitol20~30min内滴完，每6~8小时给药一次。Mannitol、Lasix交替使用，脱水效果显著。 四、术后护理 1、体位略 2、引流管的护理放置引流管的目的：术后引出渗血预防再出血引出血性脑脊液，控制颅内压。 放置引流的类型脑室内引流管硬膜下引流管硬膜外引流管脑实质内引流管 对放置脑室内、硬膜下引流管的患者，引流袋应上提，比侧脑室中点（以耳廓顶点作水平线）高10~15cm。病人过床时或送CT检查时，应夹闭引流管（硬膜外引流管除外），以免脑脊液过度引流，颅内压突然下降，使脑皮质塌陷，皮质通向矢状窦的桥静脉撕裂，引起硬膜下血肿。换引流袋要严格无菌操作，以免引起颅内感染。保持引流管通畅，避免引流袋受压或牵拉。 引流袋高度 3、骨窗的护理术前病人有一侧瞳孔散大，中线结构移位>10mm，术中常规去骨瓣减压，以缓冲术后脑组织肿胀。病人翻身侧卧时，避免骨窗受压，引起脑挫伤或颅内压升高。注意敷料干洁，如发现皮瓣缝合囗有较多渗血或渗液，应及时报告医师处理。以免引起颅内感染。 脑脊液漏的护理脑脊液经由鼻腔、耳道或开创口流出，是颅脑损伤的严重合并症，可导致颅内感染，其发生率约为2~9%。脑脊液漏是因为颅骨骨折的同时撕破了硬脑膜和蛛网膜，以致脑脊液由骨折缝裂口经鼻腔、外耳道或开放伤口流出，使颅腔与外界交通，形成漏孔，同时，空气也能逆行逸入造成气颅。 脑脊液漏的部位和类型脑脊液漏好发于颅底骨折，颅前窝底骨折常致鼻漏，伤后常有血性液体从鼻腔溢出、眼眶皮下瘀血、眼结膜下出血。脑脊液耳漏：常为颅中窝底骨折累及鼓室所致。脑脊液伤口漏：多见于火器性脑穿通伤初期处理不当所致。 处理1、体位：头高30°，卧向患侧，使脑组织沉落在漏口处，以利贴附愈合，有利于漏出液引流。2、保持鼻腔、耳道清洁，避免擤鼻、咳嗽、及用力屏气，保持大便通畅。3、限制液体入量，适当投给减少脑脊液分泌的药物。 腰穿的护理目的：1、监测、调控ICP，指导脱水药的合理使用。2、了解脊液性状。3、引流血性脑脊液，减少红细胞分解产物对脑血管的刺激。4、鞘膜腔内注药。护理要点：1、去枕平卧6小时。2、注意腰穿后低颅压。 4、注意尿管通畅，术后病人返回病床、膀胱冲洗或复查CT后，如果有夹闭尿管，应及时放开。 脑水肿反跳现象的处理多发于广泛脑挫裂伤患者，发病后2周内，脑水肿高峰期或脱水药逐步减量或补液量过多、输液速度过快出现。主要表现为病人病情加重，反应差，呼吸急促，心率加快，高热；瞳孔不等大或双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压下降等。CT检查显示：原来损伤灶密度增高，新出现水肿灶，周围水肿带加宽。侧脑室受压变小，第三脑室消失，中线结构移位。 处理脑水肿反跳现象一般预后较差，如不及时处理，迅速导致全脑功能衰竭、死亡。要求对于广泛性脑挫裂伤患者早期紧密监测，特别是神志、瞳孔监测。如发现瞳孔改变，应及时对症处理。立刻加强脱水治疗，20%Mannitol250ml+Lasix40mgiv脱水后复查头颅CT,如中线移位＞10mm，应行开颅减压。 治疗过程中异常反应的处理烦躁、血压升高。管道是否通畅。呕吐、低血压。过敏反应或降压药过量。神志突然加深、呕吐、抽搐。癫痫大发作、药物反应。 谢谢 课题研究背景 COPD流行病学现状在世界范围内，COPD是导致死亡的第六位病因。到2020年，它将成为第三位致死病因。我国北部、中部部分地区成人调查结果显示COPD在成人中的患病率为3%。每年由于COPD造成的死亡可达100万，致残人数达500万-1000万。 COPD带来社会和经济负担WHO统计1990年因疾病造成的负担中COPD排在12位。1995年，美国花费在COPD上的医疗费为147亿美元，远远超过任何一种其他肺部疾病。国内统计：1992～1994年，每位肺心病患者的住院费用平均为1.0万RMB。而在1995～1997年，这一数字已上升至2.0万RMB。 COPD带来社会和经济负担COPD不仅造成大量医药资源浪费，还引起不可低估的家庭和社会问题：劳动力丧失（误工、提前病退）患者生活质量降低患者家庭负担增重 COPD与吸烟COPD患者中80%-90%为长期重度吸烟者吸烟者中大约15%左右的人发展为COPD预防COPD的主要措施是大力控制吸烟国内控烟工作现况不令人满意戒烟工作缺乏针对性，COPD预防缺乏明确目标人群我们尚未找到吸烟引起COPD易感性标志 控烟现况不令人满意1996年我国14岁以上成人吸烟率为37.62%，推算我国现有烟民3亿多。烟民中16.8%的人打算戒烟，9.4%的人正在戒烟，仅有3.5%吸烟者戒烟成功。目前吸烟者中起码有10%-15%的人20-30年后又会成为新的COPD患者。BACK COPD易感性研究儿童时期下呼吸道感染出生低体重遗传：微粒体环氧化物水解酶（mEPHX）谷胱甘肽S转移酶（GSTP1）1抗糜蛋白酶（1ACT）肿瘤坏死因子（TNF-）IL-10基因微卫星DNA不稳定性 COPD发病机理氧化-抗氧化失衡蛋白酶-抗蛋白酶失衡炎症过程 COPD恶化原因反复发生病毒与细菌感染常是COPD病情加重的原因。分泌型IgA（SIgA）是构成人体呼吸道黏膜屏障的重要组成部分。COPD患者外周血及唾液中IgA水平下降，防御及损伤修复能力降低，易遭受呼吸道病毒和细菌侵袭。 COPD防治现状长期以来人们把主要精力、财力用于COPD晚期——肺心病、呼吸衰竭的治疗。但是收效不大：多年来肺心病病死率徘徊于15%左右。虽然近年来人们开始重视研究COPD发病机制的研究，但尚未找到一种能有效阻止COPD进展的措施。 课题研究目标一.找出吸烟引起COPD多个因素综合作用模式。二.对轻、中度COPD患者进行以戒烟为基础的综合干预的效果估评及其机制研究，摸索出一套适合于我国国情的COPD防治办法。 课题研究内容和方法第一部分COPD易感性研究 COPD的易感性研究观察组：100例轻中度COPD患者（长期吸烟者），吸烟指数>20包年，FEV1/FVC%<70%，50%