最新第四军医大-冠心病的诊断和治疗1课件PPT.ppt 67页

'第四军医大-冠心病的诊断和治疗1 [概述]定义：冠心病是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病。 冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。流行病学 内皮细胞损伤，血小板反应脂质浸润，动脉平滑肌细胞增殖和结缔组织合成增加。现代观念： 高血压高血脂高血糖高度肥胖遗传因素精神因素饮食结构胰岛素抵抗吸烟活动量小冠心病的危险因素 动脉粥样硬化形成示意图危险因素内皮细胞损伤血小板吸附脂质浸润生长因子大量释放SMC转移到血管内膜并在此增殖泡沫细胞形成结缔组织合成动脉粥样硬化形成 冠心病分型WHO1979年规定“缺血性心脏病的命名法及诊断标准”将其分为五型一.心绞痛劳力心绞痛自发性心绞痛二.心肌梗塞急性心肌梗塞陈旧性心肌梗塞 三.心力衰竭四.心律失常五.猝死 现行分型法隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血)心绞痛型心肌梗塞型心肌硬化型(心力衰竭或心律失常型)缺血性心肌病(充血型与限制型)X综合征(微血管性心绞痛)心性猝死 冠状动脉造影术(CAG)CAG是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。 CAG可达到的目的(1)确定冠脉有无病变(2)病变程度(狭窄程度及狭窄长度)(3)病变范围(单支.多支或弥漫性)(4)有无内科介入治疗征(5)为外科搭桥术提供冠脉病变详细情况(6)冠脉有无畸形及变异(7)病变冠脉侧支循环及交通情况(8)冠脉功能有无异常(药物试验)(9)左心室壁运动及舒缩功能 CAG适应征指导治疗性CAG(1)稳定性心绞痛：明确病变特性为介入治疗提供可靠的影像学资料(2)不稳定性心绞痛CAG可确定高危心肌区，为介入性或手术治疗提供依据(3)AMI下列情况时应考虑行CAG 心梗急性期准备行冠脉内溶栓者；心梗急性期：准备行急症PTCA及支架置入术者；AMI继发机械性并发症准备急诊手术者；AMI后心绞痛反复发作难以用药控制者； 明确诊断性CAG(1)不明原因胸痛闷不能为抗心绞痛治疗缓解者(2)上腹疼痛排除消化道疾病，心电图可疑心肌供血不足者(3)有缺血性心绞痛症状，而其他检查无心肌缺血客观指征者(4)非创检查显示心肌缺血而无临床症状者(5)过度换气综合征，心电图有心肌缺血者(6)不明原因的T波及或S-T呈缺血性改变者(7)完全左束支阻滞疑有冠心病者(8)某些高危职业(宇航.飞行员)需除外或肯定冠心病者 (1)年龄>45岁行瓣膜置换术者(2)不明原因，年龄>45岁乳头肌功能失调，准备手术治疗者(3)先心病疑有冠脉异常准备手术者(4)中老年人ECG异常准备行较大手术者重大手术前行CAG (1)清洁备皮(2)造影剂过敏试验(3)检查患者双侧股动脉及足背动脉的搏动情况(4)向患者家属简要说明CAG的全过程说明CAG中的注意事项及可能发生并发症，征得家属同意手术并签字CAG术前准备 (5)告之病人术中需要配合的各方面并训练之(深吸气.屏气.咳嗽等)(6)术前当日清晨禁食或术前6h禁食(7)术前夜口服安定5-10mg(8)术前半小时肌注安定10mg，阿托品0.5-1mg(9)由主管医生带病人进入导管室(10)导管室技师及护士引病人上造影床，会阴部保护，接心电监护，备静脉通道。 (1)仔细询问相关病史；(2)仔细的体格检查；(3)必需的检验肝肾功能三大常规出凝血时间肝炎系列(4)心电图.Holter或运动心电图(5)X光胸片拟行CAG者住院细则 (6)心脏超声.主动脉宽度(7)控制心绞痛(特别是不稳定型心绞痛)降低过高的高血压(<200mmHg)(8)术前讨论(9)适当解释消除患者思想顾虑(10)向患者家属详术CAG过程CAG中可能发生各种并发症及危险性征得同意后在手术同意单上签名 (1)常规消毒铺巾(2)1%利多卡因局麻(3)运用Seldinger法穿刺右股动脉置入动脉血管鞘(6-8F)(4)经鞘侧管注入肝素2000U(5)用左冠造影导管，右冠造影导管，猪尾导管分别从动脉鞘插入行左、右及左室造影CAG操作过程 (6)冠造程序：(a)用长钢丝引导管至主动脉根部；(b)撤出钢丝，回吸导管内血2ml弃去(防管内气泡)；(c)将导管与三联三通板相连后用造影剂充盈导管(防凝血及增加导管清晰度)并将三通置于血管内压力监护下 (d)导管插入冠脉口内后先“冒烟”，摆好床位后嘱病人深吸气后屏气同时快速推注造影剂7-8ml行冠脉造影。完成时嘱病人大声咳嗽至压力恢复正常。然后按顺序行不同角度造影。左冠常规位：正位.右前斜30，左前斜60十头位15-20，左侧位右冠常规位：左前斜40.右前斜40 (e)造影过程中助手始终将三通板置前后高位，杜绝气泡进入血管内(f)始终关注压力变化，冠脉内压力降低应视为严重状态，迅速查明压力下降原因并立即纠正，遇有冠脉压力降低明显时应先将导管自冠脉内拔出 (g)心电监护抗干扰性要强防基线漂移或干扰波发生，关注所有心律失常及ST、T改变并给予相应处理。(h)常规部位对病变显示有疑问者，可增加投射部位，变换角度造影。一般认为，左前降支病变有重叠者用右前斜十头位，回旋支病变有交叉者用右前斜十足位。 (J)一个部位造影后不必撤管，仅转换X光机头后连续完成造影，但遇有下列情况应立即将导管从冠脉撤离，主干病变，冠脉内压力下降明显且不易恢复者。 (a)插入猪尾导管(b)X光置于右前斜30(c)送导管送入左心室(d)连接高压注射器(e)行左心室造影，剂量30-40ml/次压迫止血(7)左心室造影 (a)拔除导管注意当导管进入鞘内前勿退出太快，避免导管尖端损伤动脉壁。(b)压迫止血点应在切口上1-2cm处(c)切勿捂住切口，应将切口处血凝块擦去观察是否已压迫住，并可防止局部瘀血(d)压迫时间15-20min，到时间时可逐渐放松压迫，直到全部放松无血液从切口处流出后方可加压包扎。(e)加压包扎可用弹力宽带 (a)弹力宽度包扎时间14-16h，3小时后如压迫大紧可适当放松(需在医生指导下)(b)卧床时间不得小于24h手术肢避免弯曲但可翻身(c)病房观察心电血压监护伤口有无渗血足背动脉搏动遇有穿刺点出血应立即在切口上方1-2c处再加压、止血，切忌在出血处压迫，否则将导致皮下血肿过大血肿，将严重影响再次压迫止血。 1.心律失常：多为一过性常见有窦缓，窦停，传导阻滞室早.室速.室扑.室颤等。室颤为恶性心律失常应立即行电除颤，多可很快恢复2.急性心肌梗塞导管送入过深或用力过度致痉挛闭塞导管尖端损伤冠脉开口栓塞：气栓.血栓.斑栓CAG常见并发症 3.猝死(<0.5%)经验不足，操作不当疾病程度严重(主干.多支.心功不全)4.造影剂反应多因对碘剂出现过敏反应先行过敏试验或选用非碘造影剂(优为显等)，有过敏反应可用地塞米松5mg-10mg静推治疗 5.气栓：与排空不全或三联开关渗漏有关。6.血管穿刺部位的并发症血肿形成动脉栓塞再出血动脉内膜损伤、穿孔，夹层形成等。 1.描述手术过程2.狭窄程度分级轻度：<50%中度：50%-90%重度：90-99%完全闭塞3.病变范围.单支.多支.弥漫性4.病变分型A.B.C三型5.有无变异或畸形6.侧肢及交通支情况7.结论及签名CAG报告书写 A型中央型病变:长度局限<10mm狭窄段弯曲度<45病变轮廓光滑无或轻度钙化无完全闭塞非开口处或分叉处无血栓成功率>85%危险性小冠状动脉病变特点分型 B型偏心型病变:长度10-20mm弯曲度>45<90病变不规则中.重度钙化完全闭塞<3月病变位于开口或分叉处有血栓成功率60%-85%危险性中等 C型病变程度:>20mm弯曲度>90%完全闭塞>3月大分支病变无法何护静脉旁路移植血管再狭窄成功率<60%危险性高 谢谢！ 第一节微生物在自然界的分布 一、土壤、空气、水中的微生物 （一）土壤中的微生物1、种类细菌、放线菌、真菌、螺旋体、噬菌体等2、分布不均匀3、来源土壤中固有的微生物类群动物尸体、分泌物、排泄物等污染4、土壤中的病原微生物人畜分泌物、排泄物、动物尸体等污染 土壤中病原微生物的生存情况大多数存活时间较短，少数形成芽孢和对理化因素抵抗力强的细菌，能在土壤中存活较长时间。此类微生物能以土壤为媒介，引起人和动物感染，称土壤感染或土壤传播。 （二）空气中的微生物1、种类霉菌孢子、酵母菌、细菌芽孢、抵抗力强的球菌和放线菌2、来源土壤人和动物3、分布一般在畜舍、公共场所、医院、城市街道的空气中较多 4、空气中的病原微生物空气中一般没有病原微生物，但在病人、病畜的附近，医院、兽医院的周围及一些公共场所的空气中，往往含有病原微生物。它们附着在飞沫及尘埃上，人和动物往往因吸入而感染，称飞沫传染或尘埃传染。病原微生物在空气中存活的时间一般不长，只有一些抵抗力强的细菌，如化脓球菌、结核杆菌、炭疽杆菌等可在空气中存活一定的时间。 （三）水中的微生物1、来源①水中固有的微生物②来自土壤的微生物③空气中的微生物落入④人畜排泄物、分泌物的污染等 2、分布水中微生物的种类和数量受多种因素的影响，如水的类型、水中有机物的含量、水的深度及流速、季节、温度、阳光照射及水中微生物的拮抗作用等。通常静水较流动水含微生物多，地表水比地下水含菌数多，有机物含量高、污浊度大的水含微生物最多。 3、水中的病原微生物是由人和病畜的排泄物、分泌物、动物尸体及植物残体等污染而来。特别是医院、兽医院、屠宰场、皮毛加工厂等附近的水源最容易受到污染。水源受到污染即可引起传染病的传播，借水源传播常见的病原微生物有伤寒杆菌、副伤寒杆菌、痢疾杆菌、霍乱弧菌等几十种。 二、土壤、空气、水的细菌学检验 1、细菌总数检验细菌总数是指于固体培养基上，在一定条件下培养后，单位重量（g）、容积（ml）、表面积（cm2）或体积（m3）的被检样品所生成的细菌菌落总数。它可反映被检样品受污染的程度，作为卫生学评价的一个指标。我国规定的卫生标准是：饮用水每毫升中的细菌总数不得超过100个。 2、大肠菌群数检验大肠菌群指一群在37℃培养24h能分解乳糖产酸产气、需氧和兼性厌氧的革兰氏阴性无芽孢杆菌。包括大肠杆菌属、枸橼酸菌属、肠道菌属、克雷伯菌属中的一部分和沙门氏菌属肠道亚种的细菌。由于大肠菌群主要来自人畜粪便，故以大肠菌群数作为土壤、水和食品等受粪便污染的指标，以其含量多少来判定卫生质量。 大肠菌群数100g（或1000ml）检样内所含大肠群菌的最可能数（MPN）我国规定的卫生标准饮用水每1000毫升中大肠菌群数不得超过3个。 第二节正常动物体的细菌 一、正常动物体细菌的分布（一）哺乳动物1、体表体表微生物随动物所处环境、动物的种类和体表部位而变化大多数为腐生菌也常见引起化脓的葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌、绿脓杆菌等；偶尔也见其他病原菌，如结核杆菌、布氏杆菌等 2、呼吸道鼻腔细菌最多，气管粘膜也有，而肺泡和支气管末梢无菌。上呼吸道常可发现葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌和巴氏杆菌等，这些菌常呈无害状态寄生，但在动物抵抗力下降时，就可能成为原发、并发或继发感染的病原菌。 3、消化道消化道的细菌随动物种类、消化道部位等不同而异。初生幼畜的消化道是无菌的，生后随着吮乳、采食等就开始有微生物进入。 消化道不同部位细菌分布口腔：常见葡萄球菌、链球菌、乳酸杆菌、棒状杆菌、螺旋体等。食道：细菌数极少。胃：胃中细菌较少，可见一些抗酸性细菌，如乳杆菌、幽门螺杆菌、胃八叠球菌等，偶尔也见芽孢杆菌。 反刍动物的前胃的微生物反刍动物前胃存在着大量的微生物，其中瘤胃的微生物更具有代表性，瘤胃的细菌据报道有29个属69个种，大多数为无芽孢的厌氧菌，也有一些兼性厌氧菌，这些菌在反刍动物的消化过程中起重要作用。 小肠：细菌较少。可见大肠杆菌、肠球菌、芽孢杆菌、产气荚膜杆菌等。大肠：细菌数量最多，约有100种以上的细菌，每克粪便含菌数达1000亿以上，以厌氧菌为主，如双歧杆菌、拟杆菌及真杆菌等，占总数的90～99%；其次才是肠球菌、大肠杆菌、乳杆菌及其他细菌。 4、泌尿生殖道通常肾脏、输尿管、睾丸、卵巢、子宫以及输精管、输卵管是无菌的，仅在外阴部和阴道粘膜才有细菌。阴道中主要是乳杆菌，其次是葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和抗酸性细菌等，有些还可检出霉形体；外阴可检出葡萄球菌、棒状杆菌及螺旋体等。 5、其他组织器官动物的其他组织器官正常情况下是无菌的，但在隐性感染过程中、传染病的恢复期和动物的频死期，其他器官也可出现一些相关的细菌。 （二）禽类在胚胎期一般是无菌的，出壳后受到外界环境污染，消化道内很快就有细菌繁殖并定居下来，形成一个微生物群体。嗉囊中主要为乳杆菌；小肠段兼性厌氧菌逐渐增多，如葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌和芽孢杆菌等；大肠和盲肠主要是厌氧菌，如双歧杆菌、乳杆菌和拟杆菌等。 二、正常动物体内细菌的生态关系正常菌群正常动物的体表或体内腔道经常存在的自身菌系称为正常菌群。正常菌群不仅在菌群之间能相互制约，维持相对平衡，而且与动物也是处于一种平衡状态。正常菌群的存在不仅对动物无害，反而是有益的和必须的。 （一）不同微生物种群间的相互关系1、共生两种以上微生物同处一环境，彼此互不损害，互得其利。2、拮抗两种以上微生物共同生存时，一种微生物抑制另一种微生物生长的现象。3、寄生一种生物生活在另一种生物的体内或体表，从中获取营养生长繁殖，并以不同方式对后者呈现毒害作用。 （二）正常菌群与宿主的相互关系1、营养作用消化道正常菌群可通过帮助消化、合成维生素等对宿主起营养作用。2、免疫作用正常菌群对宿主免疫器官的发育，体液免疫、细胞免疫和局部免疫均有一定的影响，尤其对局部免疫影响更大。3、生物拮抗正常菌群对病原菌有一定程度的拮抗作用。 益生菌与益生元某些细菌有利于宿主胃肠道微生物区系的平衡，能抑制对宿主有害的微生物生长，这些菌称为益生菌或益生素（probiotics）。饲料或食品中的某些成份如果寡糖（FOS）等不被宿主消化吸收，但能选择性地刺激宿主消化道有益微生物或益生菌的生长，此类成分称益生元（prebiotics）。二者均对动物具有一定的保健作用。 正常菌群的相对性正常菌群对机体有重要作用，但正常菌群也这一概念也是相对的，正常菌在下述条件下也能致病：①菌群失调时②正常菌群寄居部位改变时③机体抵抗力受某些因素影响下降时'