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'第十章钩端螺旋体病 钩端螺旋体病（leptospirosis）简称钩体病，是由致病性钩端螺旋体所致急性全身性动物源性传染病，临床以早期钩端螺旋体败血症中期的各器官损害和功能障碍，以及后期的各种变态后发症为特点。重者可发生肺出血、肝肾功能衰竭等。概述 钩体为革兰阴性菌，是需氧菌，菌体形态细长，一端或两端呈钩状，呈特殊螺旋状运动病原学特点 潜伏期7～14天。临床表现常多种多样，轻重不一（一）感染中毒型（败血症期，流感伤寒型）最常见，较多见于我国北方；约90%以上的患者无明显器官损害，经1-3d后即可以恢复。临床表现为发病急、发热、头痛、肌痛、全身乏力、结膜充血、浅表淋巴结肿大触痛等。不伴有畏光及分泌物腓肠肌明显临床表现 结膜充血 结膜充血 （二）黄疸出血型较多见于广东等地；本型曾为主要严重类型。病程开始时为一般感染中毒症状，但在4-8天可出现进行性加重的黄疸、出血倾向和肾功能损害。轻者只表现为轻度黄疸，其他都很好，短期内恢复。但严重的可迅速因肝肾功能衰竭而死亡。 （三）肺出血型较多见于川、陕地区；经早期败血症后3-4天，患者可出现肺出血的临床表现。本型来势猛，发展快，是无黄疸型钩体病引起死亡的常见原因。本型可分为三期：病人面色苍白，烦躁，心率和呼吸增快，肺部出现干湿落音，可有血痰。X线胸片示散在性片状阴影。先兆期烦躁加重，唇紫、呼吸和心率显著加快，双肺满布湿落音，出现奔马率，咯血不止，X线胸片广泛片状阴影或大片融合。出血期昏迷，口鼻大量涌血，呼吸和心率减慢以致停止。重危期 出现时间为病后2周到6个月后发热出现较早，一般较轻微，不伴有钩体血症2.眼部后发症其主要表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎等3.反应性脑膜炎预后良好 （四）脑膜脑炎型为流行中少见的类型。脑膜脑炎型一般见于福建等省。单纯以脑膜炎症候群为主的，病情较轻，预后良好。以脑炎或脑膜脑炎症候群为主者的，病情严重，预后较差。 （五）钩体病后发症部分钩体病人在发热消退的恢复期再次出现发热、眼部症状和中枢神经系统症状。一般认为是由于机体感染钩体后诱发的变态反应引起，称为钩体病后发症。 临床表现 （一）临床诊断1．早期临床特点：诊断四个基本症状畏寒发热头痛腰痛腓肠肌痛衰竭表现四个基本体征结膜充血淋巴结肿腓肠肌压痛出血倾向 临床诊断寒热“三痛”爬不起拒绝检查腓肠肌眼红出血淋巴肿流行多在夏秋季 2．流行病学资料3．常规化验（1）血象：白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常（2）尿常规：可有少量蛋白、红细胞、白细胞及管型 （二）实验诊断1．钩体检查2．血清学检查如纤维素膜渍片法（DSA），玻片凝集试验（SAT），间接血凝试验（IHA）（三）治疗性诊断 治疗原则“三早一就”，即早发现，早休息，早治疗，就地抢救。1．抗菌疗法首选药为青霉素，要求起病三日内开始使用，疗程5～7天，首剂用量宜小（40万单位）,以避免发生赫氏反应。其他抗生素为庆大霉素，链霉素等也有一定疗效。近年尚有采用咪唑酸酯治疗。治疗 赫氏反应钩体病患者在接受首剂青霉素或其他抗菌药物后，可因短时间内大量钩体被杀死而释放出大量毒素引起临床症状的加重反应，常见为高热、寒战、血压下降。少数病人可诱发肺弥漫性出血。加用大剂量氢化考的松500mg/次或地塞米松5～10mg静滴可预防 2．对症治疗支持疗法：卧床休息，有明显失水或休克者，可静滴10%葡萄糖盐水，但必须防止输液过多过快。肺出血型:①咯血明显者应用镇静剂；伴高热者，及早静脉滴注氢化可的松。②肺弥漫性出血及早加强镇静剂；及早应用氢化可的松，酌情使用强心剂。脑膜脑炎型黄疸出血型 1．应行接触隔离2．病情观察观察生命体征；观察病人有否心悸、突然不安、面色苍白、呼吸急促等表现，以早期发现肺部大出血；观察皮肤、黏膜有否出血点及紫癜，并注意鼻出血、呕吐、便血、咯血及血尿等出血现象；观察神志、瞳孔等变化，以便及时发现脑水肿及脑疝；记出入量。护理 3．休息急性期应严格卧床休息，直到临床症状及体征消失方可下床活动，并应注意逐渐增加活动量及逐渐延长活动时间。急性期给以高热量、低脂、适量蛋白、高糖、少渣易消化的流食或半流质，保证充足的营养。每日水分摄入量应保持2500-3000ml，入量不足者可静脉输液。4、饮食 5．对症护理高热的护理：如有皮肤出血者不应给予酒精檫浴肌痛的护理：对于局部疼痛严重者可用热敷，一日3-4次，每次15分钟，使局部肌肉松弛并促进血液循环，从而减轻疼痛。肺出血的护理：应密切观察肺出血先兆。当病人发生咯血时，应使其安静卧床，避免一切不必要的干扰；按医嘱给予镇静剂、垂体后叶素、氢化可的松等 1．宣传预防发病的知识，加强个人防护，进行疫苗接种，可预防发病。健康教育2．进行有关本病的知识教育。3．出院后仍需避免过度劳累，有钩体病“后发症”，应及时就诊。 出血、血栓与止血检测内蒙古医学院附属医院张军力 第一节基础理论正常止血机制有赖于血管壁、血小板、凝血因子、抗凝血因子、纤维蛋白溶解（纤溶）系统的完整性以及它们之间的生理性平衡和调节。 纤溶凝血止血与凝血障碍的检验（正常机体无出血及血栓形成）亢进减弱减弱亢进血栓形成出血不止动态平衡抗凝血纤溶抑制 止血机制血管损伤血流缓慢血管收缩胶原暴露RBC释放(TF、ADP)黏附(GPI、VWF、胶原)血小板血栓聚集释放反应ⅠADP释放致密颗粒5-羟色胺Ca释放反映Ⅱ凝血块胶原α颗粒PF4PF5β_TGTFFBG(止血血栓)红色血栓PLT生长因子血块退缩 出血性疾病检查要点概念：因出血或凝血障碍而产生的疾病，成为出血性疾病。原因：1.血管异常血管壁异常血管炎性病变感染性毒素所致的血管损伤2.血小板异常pt生成、破坏、分布异常、功能有缺陷3.溶血及纤溶功能异常先天性、后天性4.抗凝因子增多生理性、病理性检查要点病史＋检体＋实验室检查 项目检测毛细血管与血小板相互作用的检验项目名称主要意义1、毛细血管脆性试验血管壁综合止或束臂试验（CRT)血管内皮细胞血作用血小板2、出血时间（BT）反映PLT量和功能血管完整性和功能凝血因子严重缺乏药物干扰 血小板功能检验检验项目主要意义PLT形态观察PLT大小、形态、分布、PLT计数反映PLT数量MPV.PCT.PDW反映PLT质量（大小、异质性）⑴反映PLT数量及质量(血栓退缩白）血块退缩试验⑵反映Fg量及活性⑶反映凝血因子(4)反映纤溶功能PLT黏附功能(PAdT)反映PLT与血管壁黏附功能PLT聚集功能(PAgT)反映PLT与PLT之间的聚集功能Β-TG、PF4反映PLT释放功能PLT抗体临床多查PLT膜抗体PA.IgG 凝血机制凝血因子包括12个经典的凝血因子（因子I-XIII,除因子VI)以及激肽释放酶原（PK）、高分子量激肽原(HMWK).除因子IV（Ca2+）外，其他均为蛋白质除因子III(TF)外，其他均存在于血浆中 凝血因子的作用整个凝血过程分为三期凝血活酶形成期凝血酶形成期纤维蛋白形成期 凝血功能检测血浆凝血酶原时间测定(PT)活化部分凝血活酶时间测定(APTT)血浆纤维蛋白原测定(Fg)凝血时间测定(CT)单因子抗原含量 血浆凝血酶原时间（PT）为外凝血途径常用筛选试验。正常参考范围为11-13秒，超过对照值3秒以上为异常PT延长先天性因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏症，DIC，Vitk缺乏症,肝脏疾病，抗凝剂使用后PT缩短高凝状态，血栓性疾病。 INR值：国际标准化比率计算公式：INR=（测量PT/正常PT）ISI意义：它不但建立了测量值与正常人的对照，而且，排除了不同实验室、不同试剂之间的差异，使它的值更具有临床统一的意义。在口服抗凝剂的监测中更有统一标准的临床意义。 活化部分凝血活酶时间（APTT）为内凝血途径常用的筛选试验。正常参考范围：28-40秒，超过对照值10秒以上为异常APTT延长：血友病,部分血管性假性血友病，肝脏疾病,阻塞性黄疸,，新生儿出血症，吸收不良综合征,口服抗凝剂,SLE等。APTT缩短：DIC高凝期，血栓性疾病等。 增高的意义：①感染毒血症、肺结核及长期的局部炎症等；②无菌性炎症、肾炎、风湿热、恶性肿瘤等；③其它如放射治疗、月经期或妊娠期。正常凝血反应的最终结果为纤维蛋白原反应生成纤维蛋白，所以，纤维蛋白原的检测也十分重要。参考值：2-4g/L纤维蛋白原（Fg）测定 抗凝血机制细胞抗凝血作用：体内单核-吞噬细胞系统对促凝物质、凝血因子吞噬、清除。体液抗凝作用1、抗凝血酶作用2、蛋白C系统(蛋白C、蛋白S)3、血浆凝血酶-抗凝血酶复合物4、血浆肝素定量 抗凝血功能检测1.凝血酶时⑴检查Fg有无异常间测定(TT)⑵检查循环血中有无抗凝物⑶AT-Ⅲ是否增高(肝素样物质)2.抗凝血酶ⅢAT-Ⅲ活性增高→出血AT-Ⅲ活性降低→血栓形成3.血浆蛋白细胞抗原测定(PC)必须转换成活化的蛋白细胞(APC)才发挥抗凝作用减低:见于先天或获得性PC缺乏症，后者鉴于DIC、肝病 纤维蛋白溶解作用体内、体外凝血块可被溶解，由纤溶系统完成，系统的组成1、组织型纤溶酶原激活物（t-PA）2、尿激酶型纤溶酶原激活物（u-PA）3、内源性凝血系统FXIIa、K和凝血酶作用;纤溶酶原（PLG）转变为纤溶酶(PL) 内源外源尿激酶溶栓X-Ⅱat-PA链激酶纤溶酶原纤溶酶Fg非交联交联XYDEXYDED二聚体FDP 纤维蛋白溶解功能检测1.纤溶酶原测定(PLG)增高表示纤溶活性见于血栓前状态和血栓降低表示纤溶活性见于原发继发纤溶和PLG缺乏2.纤溶酶—纤溶酶抑制物复合体(PIC)能较快地反映纤溶活性(PIC半衰期6h)，体内纤溶情况的指标3.血浆硫酸鱼精蛋白副凝试验(3p试验)了解血中FDP.FM.尤其是X片段存在4.D二聚体测定(D-dimer)鉴别原发性、继发性纤溶症重要指标5.纤维蛋白(原)降解产物(FDP)纤溶亢进的标志物 临床诊断过筛试验血管-血小板相互作用的指标出血时间（BT）、束臂试验（CRT）血小板计数（PLT、BPC)、血块收缩试验2、凝血功能指标CT、APPT、PT、Fg(定量)轻症时过筛试验可阴性 二、凝血和抗凝血功能筛选指标1、凝血时间测定（CT）2、活化部分凝血活酶时间测定（APTT）3、血浆凝血酶原时间测定（PT）4、血浆纤维蛋白原测定(Fg)5、复钙交叉试验（CRT)轻症时过筛试验可阴性 三、纤溶活性检查的筛选试验1、优球蛋白溶解试验（ELT)2、血浆凝血酶时间（TT)3、血浆硫酸鱼精蛋白副凝集试验（3P)4、血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP） 过筛试验与初步诊断CRTBTpt计数APTTPTFg定量初步诊断阳性正常或多为正常正常正常血管异常延长正常阳性多为延长减少正常正常正常血小板减少阳性延长正常延长正常正常VWD阴性正常正常延长正常正常内源性凝血障碍阴性正常正常正常延长正常外源性凝血障碍阳性延长减少延长延长减少DIC或肝功能不良 过筛试验阳性时需进一步做的检查项目过筛初诊进一步检查Pt减少BM(ITP及有关检查)肝肿大pt功能障碍pt功能(黏附、聚集、β-TG、PF4)内源性凝血障碍ⅧⅨⅪⅫ循环抗凝物质、抗凝药物APTT.PT查各因子（先天）均有异常查ⅢⅤⅦⅧⅨⅨⅩ(后天)仅PT延长Ⅶ因子定量全部过筛异常DIC肝功能 DIC检查概念症状：出血（血尿、便血、颅内出血紫癜）肝肾损伤内脏栓塞呼吸困难中枢神经症状消化系统症状DIC分两种急性DIC慢性DIC DIC的诊断1、存在易致DIC的基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。2、有下列二项以上临床表现a．严重或多发性出血。b．不能用原发病解释的微循环障碍或休克。c．广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭。d．抗凝治疗有效。： 3、实验室检查同时有下列三项以上实验异常A. 血小板计数进行性下降<100×109/L或呈进行性下降B. 血浆纤维蛋白原含量<1.5g/L（或>4.0g/L，或呈进行性下降C. 3P试验阳性，或血浆FDP>20mg/L或血浆D-二聚体（D-Di）水平较正常增高4倍以上D、PT延长或缩短3秒以上,APTT延长或缩短10秒以上E、AT-III、PC,PLG、FVIII、ET-1等物质相应变化 开展出凝血检测的内容与临床意义：1．出血性疾病进行诊断与分型(血友病，血小板病)2．血栓性疾病的诊断与分型(易栓症，高凝状态)3．DIC诊断与分期，疗效观察4．药物治疗监测(抗凝、抗血小板、溶栓治疗)5．术前常规检查 术前凝血试验的重要意义目的：确定患者是否有止血功能缺陷(尤其是轻微止血异常)必要性：检出有出血倾向的患者，尤其是轻型，亚临床型凝血因子缺乏(先天或后天)。给予替代或对症治疗，防止术中、术后出血，术后伤口愈合差结论：术前凝血象检查具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤 术前常规检查（出血危险过筛试验）1血小板计数（PLT）2凝血酶原时间（PT）3活化部分凝血活酶时间（APTT）4纤维蛋白原水平（Fg）5凝血酶时间（TT） 抗凝治疗监测溶栓治疗指溶栓药物使之形成的血栓或阻塞于血管中的栓子溶解，从而使血管再通，恢复血液循环的一种治疗方法。这些药物用过量，会造成出血。用量不足达不到预期的效果，因此在药物应用过程中，必须进行实验室监测。 口服抗凝剂治疗（OAT）的监测PT实验是最常用的检测，用于监测由口服抗凝药物（香豆素/华法令之类）引起的维生素K依赖性因子II、VII和X功能性水平变化。血浆凝血酶原时间比率（PTR）1.5-2.0国际标准化比率（INR）2.0-3.0 通过INR值反映PT结果INR值是PT比率的国际敏感指数（ISI）次方。它代表的是，当存在有国际参考值时的PT比率。每一个批号的PT试剂都有其特定的ISI值，在不同仪器上操作其值也可能不同。因此，ISI值对试剂和仪器来说都是特异的。INR=(病人PT/正常对照PT)ISI 由于应用剂量过大或个体差异性，对口服抗凝剂的耐受性不一，故常发生出血并发症，发生率为7.1~20.5%。OAT时INR的允许范围-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------临床适应症WHO日本中国-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------术前预防深静脉血栓（DVT）形成2.0-2.51.5-2.51.5-2.5髋关节和股骨骨折术前预防2.0-3.02.0-2.52.0-2.5深静脉血栓和肺梗死（PE）治疗2.0-3.02.0-3.02.0-2.8短暂发作的局部缺血2.0-3.0______2.0-2.8反复发作的DVT和PE3.0-4.52.5-3.02.5-3.0心肌梗死3.0-4.5______2.5-3.0动脉血栓3.0-4.52.5-3.02.5-3.0心瓣膜置换或修复3.0-4.52.5-3.02.5-3.0-------------------------------------------------------------------------------------------------------------口服抗凝剂治疗（OAT）的监测 肝素治疗的监测临床应用普通肝素其出血发生率可达0~33%，平均为7%~10%；血小板减少发生率为0~5%。小剂量肝素(5000~10000U/24h)可不作实验室监测，中、大剂量时须作实验室监测APTT较正常对照组延长1.5~2.5倍可取得最佳抗凝效果而出血风险最小 普通肝素监测试验1       APTT：适用于肝素监测，但对不仅仅是肝素引起的凝血异常同样敏感，如：肝素、OAT重叠治疗或溶栓治疗。2      肝素水平：特异的抗Xa因子试验，是具备国际标准化的特异性试验。3      血小板计数：用来判断任何肝素诱导的血小板减少症（HIT）4       ATIII：为防止肝素抵抗，需要检查有否抗凝血酶缺乏。 1、纤维蛋白原(Fg)2、凝血酶时间（TT）3、纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）溶栓药物无论是SK、UK或t-PA等，输入体内均可使纤溶酶原转变为纤溶酶，后者裂解纤维蛋白和（或）纤维蛋白原，产生大量FDPs，故血浆Fg含量降低，TT延长和FDPs升高。溶栓治疗的监测 Seifride（1993年）等认为，持续应用溶栓药，致机体处于高纤溶状态。血浆Fg>1.5g/L,TT<正常对照的1.5倍,FDPs<300mg/L,提示纤溶活性不足.当血浆Fg<1.5g/L,TT>正常对照的2.5倍,FDPs>400mg/L,其临床出血并发症增加3倍.目前多数作者认为,维持血浆Fg在1.2~1.5g/L,TT在正常的1.5~2.5倍,FDPs在300~400mg/L最为适宜。 溶栓治疗的监测溶栓后再梗塞的观察Kagan-Ponomare等1993年报道,146例溶栓治疗后发生再梗塞的急性心肌梗(AMI)患者，指出溶栓治疗后：24小时TT>27秒(正常16~18秒)48小时APTT>78秒(正常31~43秒)1周后Fg<3.0g/L(正常2~4g/L)是预测溶栓治疗后可能不会发生再梗塞的最佳多指标的组合.在溶栓治疗过程中,上述监测指标以每天监测1次为宜 血栓/止血实验室检查1.常规功能筛选：PT、APTT、Fg、TT2.DIC诊断：D-dimer、FDP、AT-III、PT、APTT、Fg3.肝素治疗监测：APTT、AT-III、TT、Anti-XaC（抗活化X因子）、肝素、低分子量肝素定量分析4.口服抗凝药监测：PT、INR5.溶栓治疗监测：一级:TT、PT、Fg；二级:a-2AP（抗纤溶酶）、PAI-I（纤溶酶原激活抑制物）、PLG（纤溶酶原）、t-PA（组织纤溶酶原激活物）、D-dimer、FDP6.凝血因子：F--II，V，VII，VIII，IX，X，XI，XII、vWF7.易栓症：PS、PC、APCR（活化蛋白C反应性）、AT-III….. 血液流变学检测血液流变学是运用物理化学的手段研究血液中细胞成分与血浆成分在宏观和微观下的变形和流动特性，也是研究与血液直接接触的血管结构的流变特性。 血液流变学检测项目1、全血、血浆粘度测定毛细管法：泊肃儿定律，全血、血浆通过一定长度的玻璃毛细管所需时间与等体积的生理盐水所需时间的比值，分别为血液、血浆黏度。 2、红细胞变形性测定红细胞通过5微米直径孔膜所需的时间，算出红细胞滤过指数，指数越高，红细胞变形性越差。3、红细胞电泳时间测定红细胞表面带负电荷，在电场作用下，红细胞向正电荷移动，称为红细胞电泳。 病历分析骨科-血友病(骨关节病变)，最易误诊普外科-血友病，血管性血友病，FXIII缺乏(伤口不愈合),VK因子缺乏(肝胆疾病)。口腔科-血友病，I缺乏，FV因子缺乏泌尿外科-血友病，I缺乏,FVII缺乏。妇产科-VWD，血小板无力症 病例1HA(重型)男9岁，自幼反复膝关节疼痛肿胀，1周前运动后，右膝关节疼痛难忍，肿胀。X示膝关节骨膜囊肿行骨科手术，术中出血不止。其舅舅有类似病史。BPC184万BT4‘FVIII1%PT13”FIX84%APTT90“FXI100%TT18“FI3g/l 病例2：遗传性FVII缺乏症男，23岁，因血尿一个月于1991.11.20,入我院泌尿外科。查体：中度贫血貌，无黄染，皮肤粘膜无出血点及紫癜，，LN(-)，心肺(-)，肝脾未及。实验室检查：Hg90g/L，BPC100X109，尿RT，WBC少许，RBC#，肾功能正常。 因血尿原因不明请血液科会诊追问病史，患者出牙，拔牙时多次发生牙龈渗血，劳累后关节肿痛，但无活动受限。家族中无类似症状患者。其父母为姨表兄妹近亲结婚。凝血象检查：FVII：C0.1对患者家系3代12人进行了调查，发现先证者母亲，二弟，二妹，表弟虽无出血症状，但FVII分别为0.40；0.15；0.27；0.35，故诊断为先天性FVII缺乏。经用PCC及输血浆治疗，患者血尿消失。'