最新经食道超声心动图 课件PPT课件.ppt 104页

'经食道超声心动图课件 Elder（瑞典，1954）首次成功应用超声波记录到人体心脏二尖瓣前叶的运动曲线，宣告了超声心动图学的诞生。50余年的发展，超声心动图学成为高度准确性、实用性的无创性心血管诊断技术。缺点：常规经胸超声心动图检查需通过肋间隙的透声窗口发射和接受超声波，要保证足够的探查深度，须使用较低频率的探头，图像分辨率受到限制。在肥胖、肺气肿、胸廓畸形、胸部创伤等患者中，所获图像质量更不理想。历史回顾 新途径：学者们开始探讨从人体内发射和接受超声信号Side和Gosling等人（1971）首先将双晶片连续波多普勒探头安装于胃镜尖端，从食道内记录了人体心内的血流速度，并发表于《自然》杂志。Frazin等人（美国，1976）首次在食道内记录到人体左心室的M型超声心动图，被认为是经食道超声心动图学的真正开端。 第三代TEE技术（多平面TEE）惠普公司（美国，1992）生产出多平面的经食道超声探头。优点：多平面TEE探头可从斜切面观察心脏结构，它能在3600的全方位内连续扫描心脏结构，有利于立体地了解心脏的空间结构，同时减少了探头操作和患者不适。缺点：探头直径进一步增大，插管难度上升，主要应用于成人、较大儿童先天性心脏病患者。多平面TEE探头可较双平面探头提供更多、更清晰的图像信息，且操作简便，成为目前TEE检查的常规方法，而前两种方法趋于淘汰。 仪器主机 双平面探头：探头管体操纵手柄连接电缆 多平面探头： 心脏位于胸腔内纵膈的前下部，其前方是胸骨体及第2~6肋软骨。两侧是肺与胸膜，前方大部分被肺与胸膜遮盖，仅下部有一三角形区与胸骨体下半部和左4~5肋软骨相邻。心脏的大体解剖 心脏前面大部由右心室和右心房构成，左侧一小部分由左心耳和左心室构成。心脏的长轴由右上指向左下，短轴则由左上指向右下。 主动脉发自左心室，向右前上方行走。肺动脉起至右心室，向左后上行，位于肺动脉的前方，发出5cm处，在主动脉弓上方分叉为左右肺动脉。 探头的放置部位通常有：胸骨旁位、心尖位、剑突下位和胸骨上窝位，其中以前两者多用。体表探头的放置部位 食道超声双平面与多平面的多轴向切面 1.主动脉根部；2.四心腔；3.五心腔；4.二心房；5.左心水平；6.左心耳；7.肺静脉；8.左室短轴心脏横轴切面 典型纵轴切面 1.主动脉根部；2.右室流出道；3.上腔静脉；4.左心矢状；5.降主动脉 TEE检查常用切面主动脉根部短轴切面（shortaxisviewofaorticroot）探头插入约31cm，以横向扫描换能器探查时可以显示此切面，心脏解剖断层时相当于第六胸椎水平。此图特异性甚强，可视为识别心脏解剖结构的标志之一。四心腔切面（four-chamberview）解剖断层在第八胸椎水平，探头插入深度约为34cm，以横向扫描换能器扫查时可见此图，所显示的腔室及心壁结构与经胸探查获得者大致相同。 主动脉根部短轴切面 四心腔切面 五心腔切面（five-chamberview）解剖断层在第七胸椎水平，探头插入深度在主动脉短轴切面与四心脏切面之间，检查时在发现四心腔切面之后，将探头稍后撤即可获得。二心房切面（bi-atria1view）此图与四心腔切面在同一水平，将探头逆钟向转动时即可查及。检查时重点显示左房、右房的大小，探头的进退，能观察房间隔（包括卵圆窝）的轮廓、走向。连续性、缺损类型及分流的方向与范围等。 五心腔切面 二心房切面 左室短轴切面（shortaxisviewofleftventricle)探头深插，超过40cm时,可达膈下。将其前倾,声束可穿过横膈而获得左室短轴。断层解剖上相当于第九胸椎水平。 主动脉根部长轴切面（longaxisviewofaorticroot)在探及主动脉根部短轴切面的部位，探头方向不变，改用纵向扫描换能器，可获之。插入深度为31cm，解剖断层在第六胸椎水平。 右室流出道长轴切面（longaxisviewofRVOT）深度及解剖水平同主动脉根部。 上腔静脉长轴切面(longaxisviewofSVC)探头逆钟向转动，纵向扫描，声束通过左房，能探及上腔静脉及与其相连的右房。 围术期应用TEE的优点与经胸壁超声技术(TTE)、心外腔超声技术比较，具有下列优点：不干扰手术操作不污染手术野成像连续，便于观察不易引起心律失常留置超声探头便于术后监测心功能 围术期TEE的作用（一）TEE在围术期可提供更多、更细致的诊断和评价手术疗效的信息强有力地协助外科医师选择正确的手术方式和方案即刻评价手术疗效，及时发现问题，提出补救措施连续监测和评价手术过程中心脏整体和局部功能。 围术期TEE的作用（二）围术期TEE的临床应用主要包括：在心脏外科手术中的应用在非心脏外科手术中的应用在心脏疾病心导管介人性治疗中的应用在心脏术后重症监护病房中的应用在心脏急症处理中的应用 围术期TEE的应用选择一）、被专家确认并为诊断提供可靠证据，有利于病人转归，有如下明确的应用指征：1．术中评价急性、持续性，有生命危险的血流动力学紊乱2．监测术中心脏瓣膜修复3．监测先心病术中畸形矫正4．监测肥厚性阻塞性心肌病的手术5．术中心肌炎检测6．对怀疑有胸主动脉瘤，胸主动脉瘤离断进行术前诊断7．评价主动脉瓣功能8．评价心包炎开窗效果9．在ICU监测血流动力学紊乱，瓣膜疾患，血栓。 二）、有利于病人转归，但应用范畴不确切，专家的意见及其为诊断提供的证据1．图术期监测心梗和心肌缺血2．图术期用于有血流动力学紊乱危险的病人3．评价瓣膜置换术4．监测心脏室壁瘤切除5．评价心脏肿瘤切除6．识别体内异物7．识别心脏移植术、神经外科手术中的气栓 8．评价心腔内血栓清除9．评价肺动脉栓子清除10．鉴别心脏创伤11．用于术前估量胸主动脉瘤，胸主动脉离断12．术中评价胸主动脉离断修复术13．诊断主动脉瘤及夹层14．测算心包积液数量，评价术中心包切除术15．评价心、肺移植术的吻合情况16．监测心脏辅助装置功能 TEE常规操作步骤及观察切面（一）TEE检查一般可分为四个步骤：1、超声探头从门齿到进入食道约25~30cm，探头位于左心房后，获取心底短轴图，可观察主动脉瓣、近端升主动脉、近端冠状动脉、心房、心耳、上腔静脉、下腔静脉、房间隔、肺静脉和近端肺动脉。2、探头继续深入食道约30cm左右，获取四腔图切面，可观察到二尖瓣、三尖瓣及腱索、左右心室、左室流出道、冠状窦和主动脉瘤。 TEE常规操作步骤及观察切面（二）3、探头进一步深入距门齿35~40cm时，进入到胃，此时得到近经胃短切面，超声束从胃底发出通过心脏短轴，最常用于观察整个心脏的运动及局部心脏功能。4、探头于中间位，退回食道，呈现的图像为胸主动脉切面，可观察到大部分胸主动脉，包括主动脉根、主动脉瓣上2~3cm的升主动脉、主动脉弓、左颈及左锁骨下动脉、全部胸降主动脉及腹主动脉上段。 一、TEE在心脏术前的诊断价值术中于心脏切开之前再次应用TEE可以进一步确定术前诊断，对手术成功起关键作用。心脏姑息性手术和根治性手术前TEE检查有助于发现经胸超声心动图(TTE)和其他检查漏诊的病变，提高手术成功率。在确定最后诊断的基础上，可对拟行手术方案进行修正或改变 常用于检查病变瓣膜的解剖结构和病变程度广泛应用于先心病的诊断，如房缺或室缺的大小及数目、主动脉窦瘤的破口位置，对诊断双腔右心室、肺动脉狭窄、右室双出口、异常房室通道、法乐氏四联症及复杂性大动脉转位有独特的价值。 在以下先心病的诊断中TEE可以发挥作用，能够详细地观察以下情况：体静脉和肺静脉的回流情况房内结构房室连结室间隔缺损左室流出道异常大动脉 二、TEE在手术中的作用一）、心脏手术效果的评价TEE出现前，术中心脏手术监控采用的是普通探头经心包外膜进行扫查，但它有干扰手术进程、探头侵入了无菌手术野、探头扫查视野小以及引起异位起搏和低血压等缺点TEE可克服这些缺点，能够帮助心脏外科医师在术毕心脏复跳后即刻对手术效果进行及时评价，及早发现手术缺陷并及时进行纠治，避免了二次开胸手术带来的诸多问题，提高手术成功率。 目前，瓣膜成形术的临床应用受到限制，其中主要原因是手术效果不确切，而应用TEE可在成形术后停止转流前检查修复的效果。TEE对二尖瓣装置有高质量的显露，能描述瓣膜关闭不全和瓣膜形态学改变，可在瓣膜修补前后对比瓣膜返流情况，帮助决定是否还需进一步手术。瓣膜替换术后可敏感地检测出瓣周漏，并可区别瓣口返流和瓣周漏。 TEE可检测先心病矫正的效果，确定有无残余异常，使手术者可在术中作出决定，再转机予以修复，增加手术的准确性和完整性，降低手术死亡率。目前制约多平面TEE技术在小儿先心病中应用的主要原因是探头直径大，临床常规应用多局限在体重40kg以上的先心病患者多平面TEE探头的不断小型化，同时兼顾探头分辨率的提高及动态三维成像是TEE发展的方向之一。 典型病变图例 二尖瓣狭窄 二尖瓣狭窄LARALVRV二尖瓣狭窄 箭头所指，二尖瓣返流处二尖瓣关闭不全 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣狭窄 主动脉瓣关闭不全 主动脉瓣关闭不全 瓣周漏 ASD VSD 箭头所指右室流出道狭窄F4 冠状动脉 右冠状动脉 二）、心功能评价TEE在心功能评价方面有着较大的优势：(1)几乎所有的患者TEE均可获得高质量的二维图像；(2)对于术中和重危患者可进行心功能的连续监测；(3)TTE技术难以探测的血流信号如肺静脉血流可由TEE技术方便获得。 TEE可在心脏及非心脏手术中监测心脏功能可用M型超声心动描记术、二维超声心动描记术、多普勒超声心动描记术对对心脏排血功能的进行测量，包括：①每搏量；②心排血量；③每搏指数（SI）④心排血指数（CI），⑤射血分数（EF）；⑤左心室短轴缩短率（FS）等。通过脉冲多普勒测定左心室等容舒张期和二尖瓣舒张早期血流频谱的变化，可以评价心肌的主动松弛功能。二尖瓣舒张晚期的血流改变可以反映左心室被动充盈功能。 TEE对早期心肌缺血的诊断特别有用急性心肌缺血可造成心室壁向内运动的异常及心室收缩时室壁增厚程度的异常，并且在缺血几秒钟内就可发生。动物实验和血管造影术证实，心肌缺血期室壁运动异常先于ECG的变化。通过TEE可观察到新的室壁运动异常的出现，而心电图的变化出现较晚，因而TEE对心肌缺血的捡出率比心电图更敏感。 TEE可评价心肌灌注、冠状动脉解剖和搭桥质量冠状动脉旁路移植术后，TEE可检测心室局部或全部功能，判断心肌血液灌注情况。冠脉搭桥术中移植血管接通后，术前异常的室壁运动可立即改善，而持续存在的室壁运动异常则与临床预后不良相关。术中TEE可指导更改手术方案，冠脉搭桥术后再发生心肌缺血，可在病人离开手术室之前再行血管重建术，从而减少病人围术期危险，利于病人转归。 TEE可监测血流动力学，广泛用于心室充盈压，心输出量、心脏容积和心脏内血液流速等血流动力学监测。TEE对参数的定量分析，增加了对心室容量和射血分数测定的灵敏度。与肺动脉导管相比较，TEE能精确估计后负荷。TEE能诊断血容量不足，心肌抑制程度，从而指导扩容和正确应用正性肌力药物 三）、手术中排气过程的引导心脏直视手术后的残余积气是很普通的现象。气栓可以造成神经系统和心脏等重要脏器的损伤超声对气泡的捡出非常敏感，可捡出直径小于5~10μm的气泡。它可以监测整个心脏术后的排气过程，判断气体来源，确定气体类型、位置。术中TEE能监测出8~60％神经外科手术病人的气栓和11~79％心脏手术的气栓。 四)、其它方面的应用1、心肌病2、心脏动脉瘤3、心内膜炎4、心脏肿瘤5、异物6、心脏内血栓7、肺动脉栓塞8、畸形矫正术中的栓塞 9、心脏外伤10、胸主动脉瘤及其破裂11、胸主动脉离断12、主动脉粥祥硬化13、心包炎14、心包填塞和渗出15、心肺移植手术16、监测机械辅助循环，除颤器，导管置入17、心肌停跳液灌注 三、TEE在先心病介入性治疗中的应用价值心导管介入治疗先天性心脏病为非开胸手术，疗效确切，方法安全，术后患儿恢复快，因而近几年发展快常见先天性心脏病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭)的心导管封堵术应用广泛TEE可直观地、实时地显示心内解剖结构，可更好地了解缺损与邻近解剖结构的关系以及封堵器与缺损口的关系及血流动力学的改变，同时可以明显减少X线透视的时间 TEE在介入封堵术中的主要作用①选择适宜封堵病例。房间隔缺损时，主要选择继发孔中央型房间隔缺损。②测量缺损口大小，指导选择合适的封堵器型号。③术中引导封堵器在正确的位置释放。④及时发现术中出现的错误并引导更正。⑤术后即时评价封堵效果及术后随访。 四、在心脏术后重症监护中的应用将超声探头留置于食道内，术后可在床旁行TEE检查TEE可监测左室收缩和充盈功能、早期发现心肌缺血、观察心室的容量变化、定量评价心血管血流动力学等。感染性心内膜炎是心脏术后严重并发症之一，发病早期症状及体征不典型常造成误诊。应用TEE可以明显提高图像的分辨率，充分显示瓣环及瓣周结构。 TEE还可鉴别人工瓣心内膜炎造成的瓣尖连枷和瓣周脓肿，前者常需急诊手术。TEE还可用于判断血栓来源。心脏术后常出现低心徘综合征，其发病原因可能为左心功能不全、人工瓣功能障碍、心包填塞或胸内大出血等，但早期常难以确定病因。TEE可迅速断心包积液或心包填塞，利用主肺动脉血流频谱计算左室搏出量，了解心室功能，达到早期诊断的目的。 TEE监测的适应症及禁忌症TEE属“半侵入性”检查，探头在食道内运动产生的压力可能造成食道出血、烧伤、撕裂、咽下困难及咽喉不适等。实验显示：在肝硬化实行体外循环的狗，探头于最大屈曲度置于食道内6小时未见食道粘膜的损伤。临床报告食道损伤的并发症亦很少。施行TEE的病人血培养阳性发生率为0~17％，类似于食道镜检查的发生率。除某些病人可预防性应用抗生素外，一般病人不需常规应用。 适应症（1）二尖瓣、三尖瓣与主动脉瓣疾病。（2）人工瓣膜机能障碍。（3）感染性心内膜炎。（4）主动脉扩张及夹层动脉瘤疾病。（5）冠状动脉-静脉瘘与冠状动脉窦瘤。（6）先大性心脏病：如房、室间隔缺损、Fallot四联症或右室流出道及肺动脉干狭窄等。（7）心腔内肿物及血栓形成。（8）心脏手术监护。 禁忌症（1）严重心律失常。（2）严重心力衰竭。（3）体质极度虚弱。（4）持续高热不退。（5）食道静脉曲张、食道狭窄或炎症者。（6）剧烈胸痛、胸闷或剧烈咳嗽症状不能缓解者。（7）血压过高、过低者。（8）急性心肌梗塞期。 TEE的优缺点及展望一）、优点：TEE可在术中持续观察，即时发现变化，可重复多次检查较好的空间分辨力(由于具有较高频的探头)；没有充满空气的肺组织和胸壁骨性结构的干扰;更接近心脏后部的结构，如左心房、房间隔、二尖瓣及大血管、肺静脉、主动脉弓及降主动脉；探头通过胃底发出超声束可更清楚地显露左心室。 二)缺点：具有一定创伤性食道上段与心脏之间夹有气管，位于气管前侧的心底结构，如升主动脉上段、主动脉弓近段、上腔静脉上段等不能显示，形成不易逾越的盲区。食道探头发射频率高但换能器面积甚小，检查时远场由于声能衰减，分辨力减低，故图像清晰度较差，检查右室流出道、肺动脉瓣等结构显示欠佳。 目前所用的食道探头直径较粗，约9～14mm，儿童专用探头虽然较细，约7mm甚至减至4.5mm，操作方便，刺激性小，但随着换能器面积的缩小，发射能量、转换比率与分辨力也会减低，故图像质量将会受到影响。 总之，TEE在心脏外科围手术期应用范围广泛，可用于冠状动脉外科、瓣膜外科、主动脉外科及先心病等，对临床诊断、治疗及预后均有重要作用。新的超声探头将更小、具有多平面，高分辨率，TEE系统更精巧，灵活，以减少在手术室中所占空间及更易活动。食道超声静态和动态三维成像等新技术不断涌现，如何将三维成像技术与先天性心脏病的术前诊断和术中、术后监测相结合，使手术获得更可靠的保证可能是今后发展的方向。 思考题1、TEE？2、经食道超声心动图适应症？3、经食道超声心动图禁忌症？ 谢谢！ 何容何许人也老舍2013江苏散文阅读 11.“他们是旧时代的弃儿，新时代的伴郎。”请分析这句话在文中的作用。11．“他们是旧时代的弃儿，新时代的伴郎。”请分析这句话在文中的作用。(4分)【答案】点题；引领全文。（4分） 点评本题属于作用题答案应涉及内容和结构。但所给答案只是结构方面的，不涉及内容方面的。‘引领全文’改为‘引起下文’更好些’因为若是‘引领全文’则下文都应该围绕‘他们是旧时代的弃儿，新时代的伴郎‘来写，而下文并不是这样写的。查阅原文，原文中这句话确实能起到‘引领全文’的作用，而加工后的文本因删减了很多内容，却失去这个作用，文气也显得不够贯通，这是‘加工’的失败。 所以答案应该为内容上：是对何容等一类人是何许人进行回答，并引出“何容兄”。结构上：点题；引出下文写何容兄的性格特点。 【评分细则】①内容上的概括（2分）：﹡必须表述为“何容这类人”、“第二类人”等表示群体的词语，若单独表述“何容”个体则不得分。﹡“境遇”若表述为“特点”、“特性”、“遭遇”、“境况”等，得分；但表述为“性格特征”、“性格特点”不得分。﹡直接表述为“写明这类人的悲剧性”或类似表述，得分。 ②结构上的作用：“引领全文”若表述为“引起下文”、“引出对何容这个人的介绍”、“引出下文写何容”等，得2分；若表述为“承上启下”，不得分；表述为“为何容出场做铺垫/伏笔”，得1分。③如果整句概括性不强，得1分。 例一：总领全文，为下文写何容软硬兼有，忽细忽粗埋下伏笔，阐明第二类朋友的总特征，点名文章中心。（4分） 例二：①解释第二类朋友差不多都是悲剧里的角色，他们带着满肚子的委屈而且还得到处扬着头微笑，好像天下与自己都很太平似的。②引出下文对第二类人的代表，何容的叙述。③形象地比喻，使文章风趣，幽默，带有腥（辛）辣。（3分） 例三：①总领全文；②写出了何容兄的性格特征；③总体上解释了标题“何容何许人也”，点明标题。（2分）例四：①这句话形象生动地解释了上文第二好友的意义；②为下文引出何容兄的形象做好铺垫，埋下伏笔（1分） 例五：承上启下，承接上文“差不多都是悲剧里的角色”，引出下文何容这个人物的描写。为下文塑造何容身上矛盾的现象作铺垫。（0分） 12．文章多处描述了何容身上“矛盾的现象”，请分别从交往、生活、心理三个方面加以概括。（4分）【答案】交往：柔顺像个羊，同时硬如铁。生活：不常喝酒，一喝起来就认真。心理：心思忽细忽粗。外表平静沉默，内心矛盾痛苦。（1点1分） 【评分细则】每答对1点，得1分；3点全答对，得4分。忽细忽粗若表述为思索时心细如发，认为不必思索时根本不去思索也可得分 点评此题其实是人物形象题，何容在本文的行象应是比较丰富复杂的，而命题人巧妙地将问题问题锁定在交往、生活、心理三个方面，缩小了范围，降低了难度。题目设计有不够规范之处，概括一词用得不妥，从提供的答案看，是筛选文中的相关信息，用具体的事实分析何容身上的“矛盾现象”，不存在概括过程，改为分析较为准确。 13．联系文中两处画线的句子，请分析“好、坏，何容是何容：他的微笑似乎表示着这个”这句话，并说明它表现了何容什么性格特点？(6分)【答案】不管别人如何评价，何容都坦然地展示个性。性格特点：坚持自我，不妥协、不改变。 【解析】“好、坏，何容是何容：……”与文中两处划线句，都是讲何容的性格特点的：第一处划线是言其“不妥协”，第二处划线是言其“不改变”，“何容是何容”暗含“坚持自我”。而“他的微笑”则是讲其能坦然面对一切；对于“好、坏”，“何容是何容”，则还含有“置之不理”之意。能抓住这些或明或暗的信息，得分就不难。 【评价】此题有两问：第一问实际是含义题；第二问仍是人物形象题。回答这两问，题干提示联系文中两处画线句，其意在给考生以作答的方向或者说是暗示，因而其难度并不是很大，关键是在审题上是否能审题准确。 【评分细则】“不为名利而妥协”对应第一处划线句。“不改变自我”对应第二处划线句。“坚持自我”答成“我行我素”、“坚持个性”亦可。 例一：①无论世事怎样，何容就只作自己，好的坏的都和他没有关系。②他微笑面对世界，因为他知道世事是矛盾的，总有好坏之分。③表现了何容坚定、随性和乐观恬淡，脾气很倔。（2分） 例二：性格特点：①是一个有原则的人。②生活不拘小节。③有自知之明。④实事求是。（0分）例三：他对于新旧的事物好坏从来都不进行评价对于什么都敷衍，表现除了他内心柔顺的一面，他自己有了毛病却自己不想着改变，表现出他性格中强硬的一面和陈旧的一面。（0分） 14．“他喜爱北平，大概最大的原因是北平有几位说得来的朋友”，探究文章最后一句的内涵。（6分）【答案】①说明朋友是何容精神和情感的寄托。②表露出作者对何容的理解、认可之意。③表明作者也是像何容这样的人。④暗示了何容对时世的失望。 【解析】探究句子的内涵，首先要考虑句子的含义，而后要考虑作者的情感态度、写作意图。本题如果从交友角度作浅层次探究的话，不难看出何容对友情的看重，可以得出第1点；如果结合文本中人物的生活经历与生活时代，作进一步探究的话，“说得来的朋友”为什么只在“北平”有，且只有“几位”？说明当时具有何容这样品质的人很少，暗示当时的世态，可得出第4点。从做人的角度，联系文本中多处的议论，作浅层次探究，可看出作者对何容为人的认可，可得出第2点；从做人角度，联系文本中何容性格“对于择业择友，一点也不将就”，以及作者能与何容“说得来”，作深层次探究，可以看出作者的做人自信，可以得出第3点。 【评分细则】一层讲何容与朋友的关系，朋友的理解、珍惜、关怀、体贴是何容安身立命的支柱，3分。另一层讲作者对何容的态度，如作者理解、包容、认可、赞赏何容，3分。 例一：北京有几位和他一样的朋友。他们都有着相同的性格，适应能够同病相怜。他们都受旧礼教的影响，何容是其中的一位代表。（3分）例二：何容身上矛盾很多，只有极少数几位，而他们又喜欢聚在一起，因为珍惜。（3分） 例三：他的言行，他的朋友能理解，成为知己，让他喜爱。（3分）例四：一方面说明了他对待朋友之间的感情看得很重，不愿离开他们。另一方面说明了他害怕孤独，不愿到其他地方闯。（3分） '