最新进展性脑梗塞课件课件PPT.ppt 46页

'进展性脑梗塞课件 进展性脑卒中定义：局限性神经系统症状和体征在发病后6h~2w内仍在逐渐加重。要CT排除脑出血下面看几个病例 病历资料1女，84岁，主诉：左侧肢体活动障碍4小时。现病史：患者4小时前无明显诱因下出现左侧肢体活动不利，无其他不适。到我院查“头颅CT示：1.右侧基底节区脑梗塞。2.脑萎缩。既往史：有“高血压病”病史7年，不规则服用降压药。有慢性肾功能不全病史。个人史、家族史等无殊。 病情变化但4-7日左上肢肌力II级变为0级，左下肢肌力III级变为I级，右侧肌力正常。 复查CT 病情变化：患者之后左侧肢体肌力恢复不佳。4-28日出院时查体：意识清，口齿清，伸舌居中，左上肢肌力I级，左下肢肌力I级，右侧肢体肌力V肌力，右侧巴氏征阳性，双下肢无水肿。 点评脑梗塞在基底节临近内囊后肢，梗塞部位水肿压迫内囊后肢导致症状加重。治疗早期改善循环，建议早期双抗治疗。奥扎格雷只有轻度抗血小板药，更多是扩张脑血管作用。中成药及营养药选一种即可。 病例资料2男，78岁，主诉：右侧肢体无力伴失语2天。现病史：患者2天前在家无明显诱因下出现右侧肢无力，右下肢较明显，伴失语，当时无不适，送到我院。既往史：有“高血压病”病史，不规律服药，平时血压情况不详。余既往史、个人史、家族史等无殊。 体格检查：言语不清，口角左歪，心肺腹查体无殊，左侧肢体肌力Ⅴ级，右上肢肌力Ⅴ级，右下肢肌力III级。 头颅CT 在门诊予“血栓通、灯盏细辛、阿司匹林肠溶片、辛伐他丁片”等对症处理。第二天右下肢活动障碍加重，并出现大小便失禁。查体：右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级。查体：P56次/分BP：160/78mmHg。口角左歪，右上肢肌力IV级，右下肢肌力0级，右下肢肌张力亢进。 复查头颅CT示 治疗经过阿司匹林肠溶片0.2gqd，三天后改0.1gqd波利维75mgqd阿托伐他汀片20mg每晚一次血栓通针、灯盏细辛针活血化瘀胞磷胆碱针、吡啦西坦针营养脑神经第五天后右下肢肌力恢复至III级，开始使用左旋氨氯地平片2.5mgqd。 点评皮质硬化性脑病说明血管基础很差，侧脑室低信号，说明白质区缺血，存在多血管病变，可能有多栓子形成。治疗要改善灌注，1，保证血压，2，心功能正常加用赫斯500mlqd。3，双抗治疗。4，血栓通、灯盏细辛扩血管，选一种或不用。侧脑室低信号 病例资料3男，62周岁，主诉“头昏伴右侧肢体麻木半月”入院。现病史：近半月反复头昏，右上肢上举困难，右侧肢体麻木感，行走时右脚似踩棉花感。来院查头颅CT：左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。半年前有类似症状，查CT示左侧侧脑室旁、左侧颞顶叶多发脑缺血性改变”。治疗后好转。 头颅CT 点评分水岭梗死发生在两支动脉供血交界区域，常见于侧脑室旁，壳核及内囊后肢附近，串珠样改变是特征。侧脑室，基底节串珠样表现 进展性脑卒中机制①原发部位血栓继续扩大；②原发梗塞区脑水肿加重③血压降低，低灌注压致梗塞面积扩大；④发热，感染引起脑缺氧；⑤兴奋性氨基酸、氧自由基在进一步损害。 病因大血管闭塞，动脉血管基础很差。低灌流为进展性卒中的又一发病原因。糖尿病，血糖升高。高纤维蛋白血症高龄 预测因素临床预测：高龄神经功能缺损严重糖尿病、冠心病史24小时内出现发热发病最初出现头痛症状 预测因素神经影像的变化①影像学检查病灶显示越早越易出现SIP（动脉主干闭塞、侧枝循环不良或无侧枝循环可导致CT片上早期低密度影的快速形成）；②侧脑室旁和分水岭区梗死灶易出现SIP；③早期CT扫描显示皮质或皮质下小斑片状低密度影及存在占位效应者易出现SIP；④MRA/DSA显示颅内或颅外大血管和主干分支的狭窄、闭塞易形成SIP。生化指标的改变①血糖升高。②血浆纤维蛋白水平增高 处理增加脑灌注：主要是血压及容量血压一般不降压，但>220/120mmHg防止血管痉挛要降一点。但2h内降压幅度不超过25％，低血压予升压。在心脏情况可以予赫斯扩容，年轻予500mlbid，老年500mlqd。双抗治疗：阿司匹林+波利维血糖，对BS>14mmol/L，胰岛素4~5u/H使用；BS、<14mmol/L，用3-4g:1U胰岛素滴注；纤维蛋白原升高予降纤治疗。发热时及时处理，可以物理降温。血管扩张药除非前列地尔，其他多会盗血 第十三章作用于血液循环系统药物包括：第一节强心苷第二节止血药与抗凝血药第三节抗贫血药 第一节强心苷强心苷类：是一类选择性作用于心脏，能加强心肌收缩力的药物。常用药物：1.慢作用类：洋地黄毒苷。2.快作用类：地高辛、毒毛花苷K，哇巴因（毒毛花苷G）。 【来源】动植物如：洋地黄、毒毛旋花、夹竹桃、羊角拗、铃兰、万年青、福寿草、罗布麻、蟾蜍等。【理化性质】化学结构：强心苷=糖＋苷元（配基）强心苷 【药理作用】各种强心苷作用性质基本相同，只是在作用强弱、快慢和持续时间上有所不同。1.加强心肌收缩力（正性肌力作用）：2.减慢心率和房室传导：3.对心电图的影响：4.对肾脏的作用（利尿作用）： 【毒性】安全范围较窄，特别洋地黄易致蓄积中毒。强心苷的毒性反应可归纳为三方面：1.胃肠道反应：……。2.中枢神经系统反应：……。3.心脏反应：强心苷中毒的危险症状。【中毒的解救】1.钾盐；2.阿托品；3.依地酸二钠；4.苯妥英钠。 【临床应用】主要用于慢性心功能不全，也用于某些心律失常。如马、犬有心力衰竭的心房颤动或心房搏动。用法：全效量，维持量。1.缓给法：适用于病情不太严重的病畜。将全效量分为8剂，每8h内服一剂。首次投药量为全效量的1/3，第二次为全效量的1/6，第三次及以后各次为全效量的l/12。2.速给法：适用于病情较重、较急的患畜。首次内服全效量的l/2，6h后内服全效量的1/4，以后每隔6h内服全效量的1/8。病情严重或不适于内服情况下，可静脉注射。 洋地黄毒苷【体内过程】内服易吸收。酊剂吸收较好，片剂吸收较慢。洋地黄毒苷的蛋白结合率很高，在体内分布广泛，可形成肝肠循环。犬的消除半衰期范围为8～49h，个体差异很大；猫的半衰期长达100h，故一般不用。 地高辛【体内过程】内服吸收不如洋地黄毒苷，血浆蛋白结合率较低。在体内分布广泛。消除半衰期个体差异很大，如犬变化在14.4～46.5h之间；其他动物的消除半衰期为：马16.8～23.2h，牛7.8h，绵羊7.15h，猫33.3h。 毒毛花苷K【药理作用】内服吸收不良，常用静注，为快作用强心苷，适用于急性心功能不全或慢性心功能不全的急性发作。临用时以5％葡萄糖注射液稀释，缓慢静注。 第二节止血药与抗凝血药止血药（又称促凝血药）：是指能促进血液凝固或影响小血管壁的功能，制止出血的一类药物。止血药应用：主要防治各种出血，如外伤性出血、手术或其他疾病（肝脏疾病、肝素中毒、血液凝固障碍、过敏反应等）所致的出血。动物机体慢性出血可致贫血、急性大量出血可致低血压、缺氧甚至休克等一系列症状，故止血是相当重要的。 根据止血药的作用与应用，可分全身止血药和局部止血药。全身止血药的作用机理：①直接影响血管壁的结构，加强其收缩功能，维持其完整性；②促进凝血因子的活性，加速血液凝固过程；③抑制纤维蛋白溶解过程。常用止血药：维生素K、酚磺乙胺、氨甲环酸、吸收性明胶海绵等。 抗凝血药：凡能延缓或阻止血液凝固的药物，称为抗凝血药。抗凝血药应用：用于输血或化验室血样检查（体外抗凝），也可用于体内有血栓形成倾向的疾病（体内抗凝血）。常用抗凝血药有枸橼酸钠和肝素。 第三节抗贫血药抗贫血药：是指能增进机体造血机能、补充造血必需物质、改善动物贫血状态的一类药物。单位体积循环血液中红细胞数量和血红蛋白量低于正常值时，就称为贫血。临床上根据贫血的发病原因及发病机理，可将其分为：出血性贫血、容血性贫血、营养性贫血以及再生障碍性贫血。在治疗上，前二者主要是消除病因；而营养性贫血主要是补充铁、铜、钴、维生素B12、叶酸等造血物质。 硫酸亚铁【体内过程】铁盐必须以Fe2+形成在十二指肠和空肠上段吸收。进入血循环后，Fe2+被氧化为Fe3+，再与转铁蛋白结合成血浆铁，转运至肝、脾、骨髓等贮铁组织中去贮存。铁的排泄很少。 【药理作用】铁为合成血红蛋白必不可少的物质。吸收到骨髓的铁，进入骨髓幼红细胞，聚积到线粒体中，与原卟啉结合形成血红素，后者再与珠蛋白结合而成为血红蛋白，进而发育为成熟红细胞。缺铁时，血红素生成减少，红细胞数量不减少，但每个红细胞中血红蛋白量减少。 【临床应用】临床上常用于缺铁性贫血，如慢性失血、营养不良、孕畜及乳哺期仔猪的缺铁性贫血。【药物相互作用】1.稀盐酸可促进Fe3＋转变为Fe2+，有助于铁剂的吸收，对胃酸分泌不足的患畜尤为适用。2.维生素C为还原物质，能防止Fe2+氧化而利于吸收。3.含钙、磷酸盐、鞣酸以及抗酸药均可使铁盐沉淀，妨碍其吸收。4.铁剂与四环素类可形成络合物，互相妨碍吸收。 【注意事项】1.对胃肠道黏膜有刺激性，大量内服可引起肠坏死、出血，严重时可致休克。应在饲喂后投药。2.铁与肠道内硫化氢结合，生成硫化铁，使硫化氢减少，减少了对肠蠕动的刺激作用，可致便秘，并排黑粪。3.禁用于消化道溃疡、肠炎等患畜（刺激性）。 枸橼酸铁铵：适用于轻度缺铁性贫血的治疗。富马酸亚铁：适用于营养性、出血性、传染病或寄生虫等所致的缺铁性贫血，以及孕畜、哺乳仔猪的缺铁性贫血。右旋糖酐铁：注射液适用于重症缺铁性贫血或不宜内服铁剂的缺铁性贫血。常用于仔猪缺铁性贫血。 第四节体液补充药与电解质、酸碱平衡调节药1.水和电解质平衡药（补失、纠乱、调节）氯化钠①治低血钠②前胃迟缓，马肠阻塞③盐类泻剂氯化钾①K+摄入不足/排K+过量所致低血钾症②强心苷中毒的释放2.能量补充药：葡萄糖①供能②强肝解毒③强心利尿④扩充血容量 3.酸碱平衡药碳酸氢钠①酸中毒，碱化尿液②肾心功能不强慎用乳酸钠：治疗代谢性酸中毒和高血钾症4.血容量扩充：70中分子①用于失血/血浆性休克②预防术后血栓40低分子①中毒性休克②解除DIC和急性肾中毒 本章结束！'