最新锁骨下动脉窃血综合征课件PPT.ppt 70页

'锁骨下动脉窃血综合征 ※定义锁骨下动脉窃血综合征(subsclavianstealsyndrome，SSS)是锁骨下动脉或无名动脉的近心段发生狭窄或闭塞,导致脑血流经wills动脉环，再经同侧椎动脉虹吸引流，逆流入锁骨下动脉远端,使部分脑血流灌入患侧上肢，从而引起脑局部缺血。 ※病因动脉粥样硬化、多发性大动脉炎、动脉受压、先天性动脉畸形（先天性狭窄、离断、走形发育异常等）、锁骨下动脉或无名动脉的动静脉瘘等。 ※临床表现⑴椎－基底动脉供血不足（头晕、耳鸣、视物模糊，一过性或反复发作）；⑵患肢缺血（患肢活动不灵活、麻木、乏力、发冷，桡动脉搏动减弱或消失，血压较健侧低20mmHg）；⑶多数患者可在锁骨上窝闻及血管杂音 ※诊断超声诊断标准（1）锁骨下动脉狭窄，其血流收缩峰速度﹥120cm/s，并闻粗糙杂音或高频喷射音（2）患侧椎动脉血流频谱在收缩峰处有反向陡直血流信号、完全反向血流信号或有切迹 ※超声检查直接征象:锁骨下动脉起始处或无名动脉狭窄或闭塞。该处动脉内膜变厚，回声增强，管腔透声差，可见低回声或混合回声填充。当管腔闭塞时，无血流信号显示；当管腔狭窄时，于管腔中央区或偏心处可探及细窄血流信号。 间接征象：＊椎动脉血流变化：收缩期流速降低或反流，舒张期血流可向上、消失或反流。椎动脉返流先从收缩期开始再到舒张期。通过椎动脉的返流程度可推测锁骨下动脉起始段或无名动脉的狭窄程度。 分级（1）根据椎动脉血流频谱特点将锁骨下动脉窃血分为Ⅳ级：Ⅰ级为隐性盗血，椎动脉收缩期流速减低；Ⅱ级为早期短暂盗血，双向血流，以正相为主，收缩期呈负向，舒张期为正向 Ⅲ级为晚期短暂盗血，双向血流，以负向为主，收缩期及舒张早期均为负向，舒张晚期为正向Ⅳ级为完全盗血，血流方向完全为负向血流其中Ⅰ-Ⅲ级为部分性SSS,Ⅳ级为完全性SSS （2）左侧锁骨下动脉及无名动脉位置较深，超声探查二维管腔直径狭窄率及面积狭窄率较困难，以下为澳大利亚Newcastle心血管中心的四肢动脉狭窄诊断标准，诊断锁骨下动脉起始端或无名动脉狭窄程度供参考：（《腹部和外周血管彩色多普勒诊断学》第3版） 1直径狭窄率20%-50%，收缩期峰值流速<250cm/s;2直径狭窄率50%-75%，收缩期峰值流速250-350cm/s;3直径狭窄率75%-99%，收缩期峰值流速>350cm/s;4闭塞 加压-减压试验（束臂试验）：先检测在平静状态下患侧椎动脉的血流频谱，然后用血压计袖带缚于患侧上臂，向袖带充气使汞柱上升到大于患者动脉收缩压，观察频谱变化，维持这个水平约半分钟后，快速放出袖带气体，使汞柱下降为零，再观察椎动脉频谱变化。 轻中度SSS时，利用束臂试验可诱发典型的椎动脉返流图像：加压后椎动脉血流速度加快，当迅速放气减压时，椎动脉多普勒频谱由双期双向变为双期同向；锁骨下动脉由不完全性窃血转变为完全性窃血。 ＊患侧上肢动脉血流改变Ⅰ～Ⅲ期窃血时患侧腋、肱动脉舒张期反向血流存在或消失，Ⅳ期窃血时患侧腋、肱动脉频谱呈阻塞样改变，流速减低，舒张期反向血流消失，出现舒张期正向血流。＊健侧椎动脉血流速度代偿性升高 ※超声检查注意事项（1）选择脉冲波多普勒超声探头检查椎-基底动脉血流。（2）选择连续波多普勒探头检测双侧上肢动脉血流，特别是桡动脉。（3）观察病变侧椎动脉血流方向的变化。 （4）注意椎动脉检测角度调整，避免角度过大遗漏患侧椎动脉的典型血流动力学特征。（5）选择连续波或脉冲波（需调整检测深度和发射功率在5%～10%，探头功率不宜过高）多普勒探头检测双侧锁骨下动脉血流。（6）双侧上肢动脉血压的测量。 病例分析（1）男，68岁，左侧肢体麻木，头晕超声检查如下: 左颈总动脉血流频谱 左锁骨下动脉起始部等回声斑块，CDFI:局部呈五彩射流束，宽约0.3cm 同侧椎动脉内径正常，彩色血流充盈好，但与同侧颈总动脉血流方向相反，PW：收缩期为出颅血流，舒张期为入颅血流，流速属正常范围。 右侧椎动脉起始以远管壁弥漫性不均匀性增厚，可及斑块CDFI:局部呈五彩射流束 CW:右侧椎动脉局部血流速度约443cm/s。 超声诊断：左侧锁骨下动脉斑块，狭窄左侧椎动脉窃血右侧椎动脉斑块，狭窄 （2）男性，54岁，偶然发现左侧脉搏较弱一月余。超声检查表现如下： 图1图2图1：左侧颈总动脉血流为兰色，频谱在基线下方图2：左侧椎动脉血流为红色，频谱在基线上方 图3图4图3：左侧锁骨下动脉近端见低回声填充，无血流充盈图4：左侧肱动脉频谱呈阻塞样改变，收缩期峰值速度低于30cm/s 超声诊断：左侧锁骨下动脉近端阻塞左侧锁骨下动脉窃血左侧上肢动脉血流速度减低 （2）患者，30岁经常头晕耳鸣，右侧肢体发冷，乏力。 右侧锁骨下动脉近端见强回声斑块，致局部管腔狭窄，局部血流束变细，其远端血流呈“五彩镶嵌”，峰值流速V2.7m/s 同侧腋动脉、肱动脉、桡动脉、尺动脉血流频谱呈狭窄后改变 同侧椎动脉可见血流舒张期反流。 超声诊断：右侧锁骨下动脉阻塞右侧锁骨下动脉窃血综合征 超声诊断价值SSS诊断金标准为血管造影。超声检查对于右锁骨下动脉及颈总动脉显示较易，而无名动脉及左锁骨下动脉起始部位置较深且部分位于胸骨后方，因此探查有一定难度。通常，当锁骨下动脉起始段不易显示时，根据椎动脉及远端锁骨下动脉血流频谱的变化，以推断锁骨下动脉起始段的狭窄程度。必要时，建议行MRI或DSA检查明确诊断。 仓储管理与库存控制 仓储管理与库存控制一、仓储管理（一）仓储的基本功能装卸搬运功能货物保存功能信息处理功能 （二）影响仓储的因素物品的在库时间物品的保存措施仓储作业的方式仓储管理的流程 （三）无效仓储的表现能量消耗不合理空间占用不合理设备利用不合理管理流程不合理 （四）仓储管理合理化1.仓库的规模和数目2.仓库的选址与布局3.仓库的布置和设计 二、库存控制（一）库存存在的原因1.周转库存2.在途库存3.安全库存4.投机库存5.调解库存 （二）基本的库存管理1.不合理的库存⑴仓位的利用率比较低⑵存储的波动性比较大⑶库存的投资额比较高 2.库存合理化的表现仓位利用率高库存作业空间与存储空间合理库内分区分类编码符合标准根据商品的特性、销售需求和库存成本的情况合理管理商品的库存时间。 3.库存管理指标⑴库存周转率⑵平均库存值⑶可供应时间 （三）库存控制的方法1.ABC分类法2.经济订购批量经济订货批量（EconomicOrderQuality,简称EOQ)是指库存总成本最小时的订货量。研究经济订货量的方法，用年库存管理的总费用和订货量的公式表示， 二、经济定购批量（一）库存成本分析1.库存保管费用2.订货成本3.缺货成本 （二）经济订货批量模型经济订货批量（EconomicOrderQuality,简称EOQ)是指库存总成本最小时的订货量。研究经济订货量的方法，用年库存管理的总费用和订货量的公式表示， 1.模型假设：每次订货的订货量相同，订货提前期固定，需求率固定不变。2.最佳订货批量的确定。通过是某项库存物资的年费用达到最小来确定相应的订货批量。 库存费用TC（库存总费用）QK/2(库存保管费用）DP（采购成本）DC/Q(订货成本）Q*=经济订货批量订货批量（Q)0 （1）理想的经济订货批量理想的经济订货批量指不考虑缺货，也不考虑数量折扣以及其他问题的经济订货批量。在不允许缺货，也没有数量折扣等因素影响的情况下，库存物品的年度总费用（TC=采购成本+订货成本+库存保管费用）即： 若使TC最小，将上式对Q求导后令其等于0，得到经济定购批量EOQ的计算公式： 例题1设某企业年需某种物资1200单位，单价为10元/单位，年保管费率为20%，每次订货成本为300元。求经济定购批量EOQ。 （2）允许缺货的经济订货批量允许缺货经济批量是指订货费、保管费和缺货费最小时总费用最小的批量。计算公式如下：其中，C1—保管费用；C2—缺货费；C3—订货费；D—需求量 例题2在例一中，允许缺货，且年缺货损失费0.3元。若其他条件不变，允许缺货的经济批量为多少？ （3）有数量折扣的经济订货批量①考虑采购数量折扣的经济批量为鼓励大量购买，供应商往往在定购数量超过一定量时提供优惠的价格。在这种情况下，买方就要进行计算，以确定是否需要增加订货量去获得折扣。若接收折扣产生的总成本小于定购EOQ所产生的总成本，则用接受折扣；反之，则按不考虑数量折扣计算的EOQ进行订购。 例题3例一中，供应商给出的数量折扣条件是：若物资订货量小于650单位时，每单位为10元，订货量大于或等于650单位时，每单位为9元。若其他条件不变，最佳采购量为多少？ a.按享受折扣价格时的批量（650单位）采购时的成本： b.按折扣单价计算的EOQ：c.分析判断： ②考虑运输数量折扣的经济批量当运输费用由卖方支付的情况下，一般不大考虑运输费用对库存总成本的影响。但如果由买方支付则会对库存总成本产生较大影响。当增大批量可以得到运价上的折扣时，就要考虑是否要加大购买批量。简单的方法是将有无运价折扣的两种情况进行总成本的对比，选择总成本低的方案。 例四在例一中，若订购批量小于800单位时，运输费率为1元/单位；当订购批量大于等于800单位时，运输费率为0.75元/单位。若其他条件不变，最佳订购批量为多少？a.按EOQ计算的库存总成本： b.按折扣运价批量计算的库存总成本：c.分析判断： 三、订货点法（定量订货方式）定量订货方式在制造业已经得到普遍采用，其代表性方式是订货点法。所谓订货点法即将库存量降到一定水平（订货点）时，按固定的订货数量进行订货的方式。（一）订货点的计算公式订货点=平均消费速度×平均到货期间+保险储备量 平均消费速度最高库存量1/21/2订货量储备量平均库存量到货期间到货期间最低库存量订货点订货点 （二）定量订货法的优点1.管理简便，订货时间和订货量不受认为判断的影响，保证库存管理的准确性；2.由于订货量一定，便于安排库内的作业活动，节省理货费用；3.便于按经济订货批量订货，节约库存总成本。 （三）定量订货法的缺点1.不便于对库存进行严格的管理；2.订货之前的各项计划比较复杂。 （四）定量订货法主要适合于下列物品的订货1.单价比较便宜，而且不便于少量定购的物品，如螺栓、螺母；2.需求预测比较困难的维修物料；3.品种数量繁多，库存管理事务量大的物品；4.消费量计算复杂的物品5.通用性强，需求总量比较稳定的物品等。 四、定量维持方式订货订货量订货量订货到货期间到货期间最高在库量基本订货量订货点在库量期间'