最新骨科常用游离皮瓣及肌皮瓣课件PPT.ppt 118页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅骨科常用游离皮瓣及肌皮瓣 一、皮瓣定义包括表皮、真皮和皮下组织（或浅筋膜）的组织块称为皮瓣。 二、皮瓣解剖（一）皮瓣中有丰富的神经和神经末梢，形成神经浅、深丛，这些神经丛包括感觉神经、交感神经节后纤维。 ⒉非轴型血管皮瓣（筋膜蒂皮瓣）这种皮瓣供区内无主要轴心动脉，主要依靠皮肤结构中的真皮下血管网和筋膜上血管网以及周围血管网侧支循环代偿作用。通常带筋膜蒂形成皮瓣，又称筋膜蒂皮瓣。 三、皮瓣分类根据皮瓣结构、血管方式和皮瓣组织形式分类： ㈠单纯皮瓣：含皮瓣（表皮和真皮）和浅筋膜（又称皮下组织）的皮瓣为单纯皮瓣，即为皮瓣的定义。㈡筋膜皮瓣：含有皮肤、浅筋膜和深筋膜的皮瓣。㈢复合皮瓣：同一个血管蒂，除皮瓣外还包括其深部或邻部的某些组织，如：神经、肌肉（肌腱）、骨骼（骨膜）、足趾等，在皮瓣前面加上其所带组织即为其名称，如腓骨皮瓣，带足趾的足背皮瓣。 ㈣联合皮瓣：同一个血管蒂能切取两个独立的皮瓣，该两个皮瓣可独立或缝成一个皮瓣；也可切成为一个较大皮瓣，如肩胛侧胸联合皮瓣，带足背动脉的足背皮瓣与跖内侧皮瓣。㈤组合组织皮瓣：不同血管蒂的皮瓣或皮瓣与组织瓣，经吻合血管组合在一起，称为组合皮瓣或组合组织皮瓣。 ⒈根据所组合组织种类分为：⑴单纯组合皮瓣：将不同血管蒂的皮瓣，经吻合血管成为一个皮瓣，称为单纯组合皮瓣，如前臂皮瓣与胸脐皮瓣。⑵复合组织皮瓣：将皮瓣与另一组织组合，称为复合组织皮瓣，如胸脐皮瓣与髂骨组合。⒉根据组合组织的组合形式分为：⑴串联皮（组织皮瓣）：一个皮瓣轴型血管的近端与受区血管吻合，而远侧端与另一皮瓣（组织皮瓣）的轴型血管近端吻合，称为串联皮瓣（组织皮瓣）。⑵并联皮瓣（组织皮瓣）：通过血管吻合，使两个皮瓣（组织皮瓣）并联在一起，称为并联皮瓣。如带肩胛下血管蒂的背阔肌皮瓣与带腹壁下血管的胸脐皮瓣，将腹壁下血管与肩胛下血管的前锯支吻合，使背阔肌与胸脐皮瓣并联。 四、皮瓣命名与术式㈠轴型血管皮瓣⒈吻合血管的皮瓣：凡能通过吻合血管方能使皮瓣成活的皮瓣，称为吻合血管的皮瓣，皮瓣后加移植术为术式。Harri（1972）为首例吻合颞浅血管的头皮瓣移植；Dauie（1973）及杨东岳（1973）报道吻合血管的下腹部皮瓣移植。 ⑴吻合动静脉皮瓣移植术⑵吻合静脉皮瓣移植术⑶静脉动脉化皮瓣移植术：皮瓣只含静脉，其静脉主干或其中一条静脉近端与动脉吻合，而主干近端或另一条静脉远端与静脉吻合，血流由动脉吻合口流经皮瓣内静脉系统再回到静脉，此种皮瓣称为静脉动脉化皮瓣。 2带血管蒂的皮瓣：皮瓣仅为血管（动静脉或静脉）为蒂，称为带血管蒂的皮瓣。皮瓣后面加转移术为术式。⑴带动静脉的皮瓣转移术：皮瓣以动静脉为蒂，称为带动静脉蒂的皮瓣。⑵带静脉蒂的皮瓣转移术：皮瓣以静脉为蒂，靠静脉营养，称为带静脉蒂的皮瓣。⑶带血管蒂的皮瓣顺行转移术：以近端血管为蒂转移的皮瓣，称为顺行转移术。⑷带血管蒂的皮瓣逆行转移术：以远端血管为蒂转移的皮瓣，称为逆行转移术 ㈡非轴型血管皮瓣皮瓣后面加转移术为术式⒈带皮蒂的皮瓣转移术：凡以皮肤和皮下组织为蒂，依靠其蒂的皮下组织血管网营养的皮瓣，称为带皮蒂的皮瓣，既往称为随意皮瓣。⒉带筋膜蒂的皮瓣转移术：凡以筋膜为蒂，依靠筋膜蒂部筋膜上血管网营养的皮瓣，称为带筋膜蒂的皮瓣。 ⒊带皮蒂的薄型皮瓣转移术：该手术类似带皮蒂的皮瓣转移术，不同的是皮瓣的远2/3——1/3皮下组织修剪，形成类似真皮下血管网皮片。⒋带肌蒂的皮瓣转移术：凡以肌肉为蒂，依靠肌肉蒂的血管营养皮瓣，称为带肌蒂的皮瓣。⒌带肌皮蒂的皮瓣转移术：凡以皮肤和肌肉为蒂，依靠皮肤和肌肉蒂的血管营养皮瓣称为带肌皮瓣的皮瓣。 ㈢预制性皮瓣皮瓣无知名血管，将以知名轴型血管植入皮瓣内，经过4—5周，植入的血管与皮瓣建立丰富的血循环后，再以此血管为皮瓣轴型血管进行转移或移植，称为预制性皮瓣（转移或移植术）。 1大网膜预构轴型皮瓣：将大网膜拉至腹部皮下组织，铺好，经过4—5周，大网膜血管与皮肤建立良好的血循环，切取带胃网膜血管为蒂的大网膜皮瓣，转移或移植术。2股前部预构型轴型皮瓣：将旋股外侧动脉的升或降支植入股前部皮下组织内，经过4—5周，植入的血管与皮肤建立良好的血循环，切取以旋股外侧血管为蒂的股前外侧皮瓣，转移或移植术。 五、皮瓣术式中的有关问题⒈皮瓣手术方式中的“吻合血管、游离、移植”等的含义相同，可酌情将意义重复的词删去，如“吻合血管的背阔肌肌皮瓣移植术”可简化为“背阔肌皮瓣移植术”。 ⒉带蒂皮瓣只能与“转移、移位、转位”等词相连，但带蒂皮瓣术式不能与“移植”一词联系应用，因为“移植”具有游离含义，如带筋膜蒂的小腿内侧皮瓣逆行“移植”术，是错误的命名。只能用转移一词。⒊由于同一皮瓣或供区部位，可能有几个来源不同的轴型血管，利用不同的轴型血管在术式上有原则性的区别，必要时将血管的名称加入。如：吻合桡血管前臂皮瓣移植术或吻合尺血管前臂皮瓣移植术；吻合旋肩胛血管肩胛骨皮瓣移植术或吻合胸背血管肩胛支肩胛骨皮瓣移植术。 六、最佳皮瓣选择⒈能选用局部皮瓣，就不选用远距离皮瓣。⒉能选用皮蒂或肌蒂、筋膜蒂皮瓣，就不选用带血管的皮瓣。⒊能选用带血管蒂皮瓣，就不选用吻合血管的皮瓣。⒋能选用次要血管为蒂的皮瓣，就不选用重要血管为蒂的皮瓣。 ⒌能选用有感觉神经的皮瓣，就不选用无感觉神经的皮瓣。⒍能选用生理性动静脉皮瓣，就不选用非生理性动静脉皮瓣。⒎能选用血管蒂长、血管直径大的皮瓣，就不选用血管蒂短、直径小的皮瓣。⒏能选用吻合一个血管蒂的联合皮瓣，就不选用吻合多个血管蒂的组合皮瓣。 ⒐能选用体位舒适、切取方便的皮瓣，就不选用难以维持并需变更体位、切取不方便的皮瓣。⒑能选用较薄的皮瓣，就不选用较厚，且需再次修薄的皮瓣。⒒能选用皮肤较松弛、健康且供区能直接闭和的皮瓣，就不选用皮肤较紧张、有瘢痕且供区不能直接闭和的皮瓣。⒓在部位隐蔽、功能次要、外观影响小、供区面积充足的供区选取皮瓣。 七、皮瓣移植术最佳选择⒈具备皮瓣移植术较强适应症。⒉最佳皮瓣。⒊病人接受皮瓣手术。⒋家属、单位（社会）同意或支持手术。⒌经济来源充足或劳保单位支持。⒍设备及技术条件较好。 八、皮瓣转移术或移植术⒈肩胛侧胸联合皮瓣此皮瓣由范启申（1985）研制，1987年首次报道。 应用解剖 皮瓣设计 手术要点 手术要点 ⒉前臂桡动脉皮瓣此皮瓣由杨果凡（1979）首先报道。 应用解剖手术设计 手术要点 ⒊前臂尺动脉皮瓣 应用解剖皮瓣设计 手术要点 ⒋尺动脉腕上皮支皮瓣此皮瓣由张高孟（1989）首先报道 皮瓣设计应用解剖 手术要点 ⒌前臂骨间背侧皮瓣 应用解剖皮瓣设计 手术要点 ⒍胸脐皮瓣此皮瓣由范启申（1985）首先报道 应用解剖 皮瓣设计 手术要点 手术要点 手术要点 ⒎股前外侧皮瓣 应用解剖 手术要点 ⒏小腿外侧皮瓣此皮瓣在国内顾玉东（1986）首先报道，用逆行岛状皮瓣修复足跟创面 应用解剖 皮瓣设计腓骨小头与外踝的连线为腓动脉走行，即皮瓣轴线，其中点为皮动脉进入皮肤的关键点，以此为中心设计皮瓣。 手术要点 手术要点 ⒐小腿内侧皮瓣 应用解剖 皮瓣设计以胫骨内髁与内踝连线设计皮瓣。 手术要点 ⒑足背皮瓣此皮瓣首先由Obrien和Shanmugan（1973）描述，由Mccrau和Furlow（1975）首先报道，用该皮瓣修复创面9例。 应用解剖 皮瓣设计以足背动脉为轴设计皮瓣，远侧达趾近节，近侧达踝上3～5cm，两侧达足跖面上缘1～2cm。 手术要点 ⒒第一趾蹼皮瓣 应用解剖 皮瓣设计 手术要点 手术要点 ⒓静脉皮瓣Nakayama等（1981）首先报道实验成功，贾淑兰等（1981）首先报道临床应用成功，范启申等（1983）采用逆血流静脉皮瓣35例获得成功。 应用解剖 皮瓣设计 增强肌力及耐力的训练指导康复科田卉 一、概念：1、定义（1）肌力：是指肌肉收缩时所能施出的最大力量。（2）耐力：是指肌肉持续进行某项特定任务的能力。增强肌力和增强耐力的训练有不少共同之处，可统称为力量练习。 2、力量练习适用的范围——肌肉萎缩无力（1）因伤病固定肢体、长期卧床活动少所致的肌肉废用性萎缩（2）骨关节、周围神经病损所致的肌肉软弱或轻瘫， 二、基本原理：1、增强肌力和肌肉耐力的目的：（1）增强最大肌力的瞬间爆发力。（2）增强肌肉的耐久力。 2、肌肉收缩的形式：（1）等长收缩（2）等张收缩 （1）等长收缩：1）定义：肌肉收缩时，肌肉起止点之间的距离不变，即肌纤维长度基本不变，亦不发生关节运动，但肌张力明显增高。2）作用：维持特定体位和姿势。3）具体方法：全力或接近全力肌肉收缩，维持3-10秒（一般持续6秒钟）。训练中要注意取容易用力的体位，如肘关节呈90°，最容易用上力（图3-1）。 4）适用症：a)骨折b)关节炎c)疼痛5）优点：a)不受环境限制b)简单易行 （2）等张收缩：1）定义：肌肉收缩时，肌张力基本不变，但肌长度发生变化，产生关节运动。2）分类：a)向心性收缩：肌肉收缩时，肌肉的起点与止点之间距离缩短，称为~。b)离心性收缩：肌肉收缩时，肌肉起止点之间的距离逐渐加大，主要作用使动作的快慢或肢体落下的速度得到控制，称为~。 （3）训练时负荷量的增加形式1）增强肌力为目的时：a)加重负荷量；b)加快运动速度；c)稍增加重复次数。2）增强耐力为目的时：a)负荷量相对较少；b)增加重复次数。 三、训练方法：1、辅助主动运动、2、主动运动、3、抗阻力运动4、等长运动。 1、辅助主动运动：（1）定义：是指在外力的辅助下，通过患者主动收缩肌肉完成的运动或动作。（2）辅助力：1）治疗师2）患者的健肢3）利用器械4）引力5）水的浮力（3）调整——随肌力的恢复1）改变辅助方法2）改变辅助量。 （4）适应症：肌力较弱，不能独自主动完成运动的部位。（即肌力恢复到二级时，在不抗重力的条件下进行的运动。） （5）方法：1）徒手辅助主动运动2）悬吊辅助主动运动3）滑面上辅助主动运动4）滑车重锤的主动运动5）浮力辅助主动运动 1）徒手辅助主动运动：a)适用条件：肌力为1级、2级b)优点：i)利用治疗师的手法，ii)不需要任何器械的帮助,iii)随着肌力的改善，随时可做辅助量的精细调节，iiii)不受任何条件的限制，效果好。c)缺点:治疗师与患者1对1的训练，比较费时费力。d)方法：患者采取不抗重力的体位，在治疗师的协助下或独立完成规定的动作。 例：当股四头肌2级时，让患者侧卧位，训练侧下肢在下方，膝关节屈曲，治疗师面向患者站立，一手拖起上方下肢，让患者主动伸展下方下肢的膝关节，同时治疗师的另只手在下方下肢小腿后方稍加辅助力量。 2）悬吊辅助主动运动:a)器械：i)绳索ii)挂钩iii)滑轮b)优点：利用变化的体位和不同位置的滑轮、挂钩设计出丰富多彩的训练方法。c)方法：将运动的肢体悬吊起来，减轻肢体的自身重量，然后在水平面上进行训练。 例：训练股四头肌肌力时，可在膝关节垂直方向的上方置一挂钩，另一端用吊带在踝关节处固定，用绳索悬吊，使小腿悬空，将另一膝关节放在下面，让患者完成膝关节全范围的屈伸运动。※注意：i)动作宜缓慢、充分，ii)避免下肢借助惯性做钟摆样动作。训练时应固定膝关节，防止摇摆，降低训练效果。iii)随着肌力的改善还可调节挂钩的位置、改变运动面的倾斜度、用手指稍加阻力或用重锤做阻力，以增加训练难度。 3）滑面上辅助主动运动：a)器械：i)光滑的板面ii)滑石粉iii)垫毛巾iiii)固定小滑车b)目的：减少摩擦力，在板上做滑动运动。※注意：此训练是在克服一定阻力下进行的，比徒手和悬吊的辅助方法难度有所提高。 4）滑车重锤的主动运动：※注意：a)利用滑车和重锤的训练在垂直面上进行。b)利用滑车、重锤减轻肢体自身的重量，适用于拮抗肌可拉起重锤的患者，c)只适用于髋、肩、膝关节等大关节，不能用于手指、手、肘和踝关节。 5）浮力辅助主动运动：水疗中,利用水对肢体的浮力，或加上漂浮物减轻肢体重力的影响，进行辅助主动运动。 2、主动运动：（1）定义：患者主动以肌肉收缩形式完成的运动。即运动时既不需要助力，亦不用克服外来阻力。（2）方法：训练中取正确的体位和姿势，将肢体置于抗重力位，防止代偿运动。（3）适应症：适用于肌力达3级的患者。另外，运动的速度、次数、间歇等要根据患者的实际情况给予适当的指导。 3、抗阻力主动运动：（1）定义：在肌肉收缩过程中，需克服外来阻力才能完成的运动。（2）适应症：适用于肌力已达到四级、五级，能克服重力和外来阻力完成关节活动范围的患者。（3）方法：具体做法与辅助主动运动的形式相同，利用徒手、滑车、重锤、弹簧、重物、摩擦力、流体阻力等，但作用的方向相反。 （4）种类1）徒手抗阻力主动运动2）重物抗阻力主动运动3）重锤滑车抗阻力主动运动4）弹簧抗阻力主动运动5）摩擦阻力抗阻力主动运动6）水中抗阻力主动运动 1）徒手抗阻力主动运动：固定关节近端，阻力的方向与运动的肢体成直角，阻力的部位与姿势适当变换。 例：膝伸展动作，加阻力时不可过急，宜缓慢，使运动中的肌肉收缩时间延长，一次动作2-3秒完成。开始时在轻微阻力下主动运动10次，然后加大阻力，使肌肉全力收缩活动10次。以上是向心性等张收缩，也可做离心性等张运动及等长运动。注意：训练时骨折病人施加阻力的部位和固定的部位，阻力不要过大，避免再次发生骨折。 2）重物抗阻力主动运动：直接用手拿重物或把重的东西系在身体某部位进行练习。例：膝伸展动作，利用负荷重鞋将哑铃放在脚上；手持杠铃；肩挂重物等进行练习。 3）重锤滑车抗阻力主动运动：此方法用重锤做阻力，用滑车改变牵引方向，牵引方向与肢体成90度直角，肌肉可发挥最大力量。运动时速度不宜过快，肌肉收缩到极限后可停2-3秒，向心性、离心性收缩动作均需缓慢进行。 4）弹簧抗阻力主动运动：用弹簧的弹性做阻力 5）摩擦阻力抗阻力主动运动：摩擦阻力难以控制，不稳定，不便于数字表示，易磨损，不是抗阻运动的重要工具。 6）水中抗阻力主动运动：利用浮力可协助运动，对抗浮力的运动就是抗阻运动。可在四肢末端栓上浮子，再向下方运动。 4、等长运动：（1）定义：肌肉收缩时，无肌肉缩短或关节运动。虽然肌肉没有做功（功=力×距离），但肌肉能产生相当大的张力，因此能增加力量。（3）方法：1）徒手等长运动:根据肌力恢复程度，从2级到5级都可做等长收缩。2）肌肉固定练习：适用石膏固定中，肌肉收缩时不引起任何关节的运动。3）利用器具：墙壁、地板、肋木、床等各种固定不动的器械和物品。 四、训练时的注意事项：1、选择适当的训练方法：根据功能的需要和训练的可能性，采用的负荷量、肌肉收缩的类型、动作进行速度、重复次数要适当。（1）增强肌力训练的目的：加强的瞬间爆发力还是肌肉的耐久力，维持原肌力还是增加肌力？（2）肌力恢复的现有程度：（3）关节活动是否受限，如，肌腱手术后、缝合术后、骨折后、石膏固定中等。（4）有无疼痛，姿势与体位是否受限。（5）肌肉收缩的运动形式的区别。 2、地点的选择：肌力增强训练在任何地点都可进行，病室、走廊都可持拐杖步行或坐轮椅练习3、阻力的施加与调整：增强肌力训练关键点之一是阻力的施加及调整是否得当。（1）部位：阻力通常加在需要增强肌力的肌肉远端附着部位。（2）方向：阻力的方向总是与肌肉收缩使关节发生运动的方向相反。（3）强度：每次施加的阻力应平稳，非跳动性。（4）降低阻力或改变施加阻力的部位：患者不能完成全范围的关节活动；加阻力的部位疼痛；肌肉出现震颤；出现替代或代偿性运动。 4、运动量：原则是第二天不感到疲劳和疼痛。5、固定：固定主要作用肌的起点，可用手、沙袋、带子等固定。6、姿势、体位：取适于运动的姿势与体位，能防止代偿性运动的体位。7、对患者讲解和鼓励：8、代偿运动：在增强肌力阶段不准许代偿动作。9、正确详细的记录：10、注意心血管反应： 如，屈髋动作，髂腰肌、股四头肌肌力弱时，缝匠肌可代偿，并能使大腿外展、外旋，防止办法是控制大腿外展外旋，从正前方屈髋（图3-7）。如，髋外展动作：臀中肌肌力弱时，腰大肌、髂肌能代偿，且同时引起大腿外旋，可使大腿置内外旋的中间外展（图3-8）。 10、注意心血管反应：等长抗阻力运动，特别是抗较大阻力时，具有明显的升压反应，加之等长运动伴有闭气，对心血管造成额外负荷。因此，有高血压、冠心病或其他心血管疾病者应禁忌在等长抗阻运动时，过分用力或闭气。 5、利用器械进行的肌力增强训练方法：（1）垫上肌力增强训练方法 （2）轮椅上肌力增强训练方法 （3）平衡杠上肌力增强的训练方法 谢谢！'