最新骨科手术后医院内静脉栓塞预防教学课件PPT.ppt 50页

'骨科手术后医院内静脉栓塞预防教学 静脉血栓栓塞症在骨科大手术后发生率较高，是围手术期最主要的死亡原因之一，也是医院内非预期死亡的重要原因。骨科手术患者采用各种方法预防静脉血栓症不仅可明显降低其发生，如方法得当也是安全的。 根据各研究表明对于骨科大手术后发生静脉栓塞症的病人达到40-50％之间，所以对于静脉栓塞症的预防至关重要。 静脉血栓类型：1.静脉血栓栓塞症：血液在静脉内不正常的凝结，血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病临床包括深静脉血栓形成及肺动脉血栓栓塞症。2.深静脉血栓形成：可发生于全身各部位的静脉，以下肢静脉多见，常见于腘静脉以上部位，深静脉血栓是肺栓塞栓子的主要来源3.肺静脉血栓栓塞症：指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍的疾病，是骨科围手术期的重要死亡原因。 根据血栓形成的解剖位置分为三种：1.中央型：髂股静脉血栓形成，起病急，髂窝，股三角区疼痛和压痛，皮温升高，浅静脉扩张，患侧下肢明显肿胀，以左侧多见。2.周围型：股静脉和小腿深静脉内血栓形成，局限于股静脉的血栓形成表现为：大腿明显肿胀，小腿肿胀不严重，小腿部深静脉血栓者，突感小腿剧痛，患足难以着地，行走时加重，小腿压痛明显，有深压痛，足部背曲时可引起小腿深部肌疼痛。3.混合型：全下肢深静脉血栓形成，发病急，疼痛剧烈，体温升高，下肢广泛压痛肿胀，发亮青紫，起水泡。肢体肿胀致动脉受压痉挛，供血不足，足背动脉及胫后动脉搏动减弱或消失。如不及时处理，可发生动脉型坏疽。 静脉栓塞症体征：主要以远端静回流障碍所引起的各种表现。 骨科手术静脉栓塞症的危险分度危险度判断指标低度危险手术时间＜30min＜40岁无其他危险素中度危险手术时间＜30min40-60岁无其他危险因素手术时间＜30min有危险因素手术时间＞30min＜40岁有危险因素高度危险手术时间＜30min＞60岁有危险因素手术时间＞30min40-60岁有危险因素极高度危险骨科大手术，重度创伤，脊髓损伤手术时间＞30min＞40岁有多项危险因素 VTE是沉寂的“杀手”医院死者的常规尸解中10%——25%与肺栓塞有关；住院患者大约1死于PTE;90%PTE血栓来源于下肢深静脉血栓；80%PTE患者起病时无临床症状；2/3死亡在1——2小时发生； 最可怕的是肺栓塞PTE的特点三高：高发病率，AMI的1/3——1/2高误、漏诊率，70%——90%高死亡率，20%——30% 肺栓塞的诱因：血栓形成肺栓塞常是静脉血栓形成的合并症。栓子通常来源于下肢和骨盆的深静脉，通过循环到肺动脉引起栓塞。创伤、长期卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髋部手术、肥胖、糖尿并避孕药或其它原因的凝血机制亢进等，容易诱发静脉血栓形成。早期血栓松脆，加上纤溶系统的作用，故在血栓形. 肺栓塞的临床症状：肺栓塞的临床表现可从无症状到突然死亡。常见的症状为呼吸困难和胸痛，发生率均达80%以上。常见的体征：（一）呼吸系统体征：呼吸增快；紫绀；肺部湿罗音或哮鸣音；肺野偶可闻肺血管杂音；胸膜摩擦音或胸腔积液体征。（二）循环系统体征：心动过速；血压变化，严重时可出现血压下降甚至休克；颈静脉充盈或异常搏动。（三）约40%患者有低至中等度发热，少数患者早期有高热 肺栓塞的可能性判断：临床表现计分既往肺栓塞或深静脉血栓病史＋1.5心率大于100次＋1.5新近手术或制动＋1.5临床有深静脉血栓征象＋3.0咯血＋1.0癌症＋3.0其他疾病的可能性小于肺栓塞的可能＋3.0临床可能性：低度可能：0-1分中度可能：2-6分高度可能：≧7分 D-二聚体纤维蛋白原交联时的降解产物，来源于静脉血栓纤维基质的降解。Harvey等利用D-二聚体作为检测无症状DVT的手段，检测105例卒中患者，发现以1092ng/ml为阈值，敏感性为100%。但是，Cortellaro等对动脉粥样硬化患者进行前瞻性研究发现，D-二聚体在卒中后几天前已处于高水平，只是在血栓形成期进一步升高。卒中后几天内患者D-二聚体水平较高，在30天内降至基线。因此，急性期和康复期的正常范围不同。 肺栓塞的治疗：除吸氧、止痛、纠正休克和心力衰竭以及舒张支气管等对症治疗措施外，特异性方法包括抗凝、溶栓和手术治疗。1、一般治疗：本病发病急需作急救处理应保持病人绝对卧床休息吸氧2、抗凝疗法：（1）肝素：包括普通肝素、低分子肝素；（2）维生素K拮抗剂3、纤维蛋白溶解剂：即溶栓治疗纤维蛋白溶解剂可促进静脉血栓及肺栓子的溶解恢复阻塞的血循环是一安全的治疗方法。 VTE后预防PTE禁动抗凝下腔静脉滤网 下腔静脉滤网植入 我们医院能做到的： 预防骨科大手术后静脉血栓症形成的措施基本预防措施物理预防措施禁忌症药物预防措施药物预防注意事项及禁忌症 骨科预防用药时机骨科大手术围手术期静脉血栓症的高发期是术后12-24小时，预防药尽早进行，越接近手术时间越增加术中出血风险，所以要权衡利弊，骨科大手术后的凝血激活时间可持续4周，术后静脉血栓症的发生风险的持续3月，人工全髋置换术后比全膝置换术后发生静脉血栓症时间更长。 术前12小时一次给予或术后12-24小时（硬外管拔出后2-4小时，）皮下常规给予常规剂量低分子肝素，或术后4-6小时常规给予常规剂量的一半，次日给予常规剂量。不建议单独应用普通肝素，低分子右旋糖酐，物理预防。对于高出血风险患者，建议物理预防。 基本预防措施手术操作轻巧精细，避免损失血管内膜，术中及术后及时适当补液，防治血液粘稠度增高。规范使用止血带。术后抬高患肢，促进静脉回流，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼以及深呼吸和咳嗽动作。戒烟酒及控制血糖血脂。 下肢静脉循环泵 物理预防措施及禁忌症利用机械原理促进静脉回流。充血性心力衰竭肺水肿及腿部严重水肿，腿部畸形，局部皮肤条件不佳者，或本身具有下肢静脉疾病者如静脉曲张 药物预防普通肝素的应用，注意监测出凝血时间及血小板数量，低分子肝素(LMWH)的应用较安全。Ⅹa因子抑制剂，磺达肝癸钠（间接），利伐沙班（直接），安全性同低分子肝素，效果更显著，但价较高。维生素K抑制剂，华法令。 药物预防注意事项及禁忌症绝对禁忌症：出凝血异常，骨筋膜室综合症，肝素引发血小板减少症，孕妇禁用华法林，严重头颅外伤及脊髓损伤。相对禁忌症：既往颅内出血，既往胃肠道出血，既往颅内损害及肿瘤，血小板相对减少，类风湿患者可能继发眼内出血。 医疗安全谨记于心周口手外科医院201361 第六章儿童语言的发展语言的发生语言的发展语言获得的理论 儿童语言的产生儿童语言产生的准备反射性发声阶段未分化哭声——分化的哭声——凌乱发音牙牙学语阶段儿童语言理解的准备语言知觉语词理解 儿童语义的发展名词（中间水平）：语义扩张或语义缩小形容词：特征描述——情景描述单一特征——复杂特征方言——普通话——书面语言简单形式——复杂形式时间词：时间阶段、时间次序空间方位词、指示代词、人称代词、量词 句子的发展句子的产生—不完整句（单词句——电报句）—完整句（简单句——复杂句——复合句）句子的理解实践可能性策略、词序策略、非语言策略 第一节儿童语言的发展一、语音的发展扩充的趋势和收缩的趋势韵母的正确率高，声母的正确率低二、词汇的发展词汇数量的增加词类范围的扩大词义的丰富与加深 三、基本语法结构的掌握（句子）（一）语句的发展特点：1、从简单句到复杂句单词句—双词句—简单完整句—复合句2、从陈述句到多种形式句子3、从无修饰句到修饰句4、从不完整句到完整句 三、基本语法结构的掌握（句子）（二）句子的理解1、事件可能性策略：指儿童只根据词的意义和事件的可能性，而不顾句子的句法结构来确定各个词在句子中的语法功能和相互关系。2、词序策略：儿童根据句子中词的出现顺序来理解句子。3、非语言策略：如参照物。 四、语言表达能力的发展1、从对话语言发展到独白语言2、从情景性语言过渡到连贯性语言3、讲话的逻辑性逐渐提高4、逐渐掌握语言表达的技巧声音的高低、强弱、大小、快慢、停顿等 五、内部语言的发展（一）特点发音隐蔽语句简略、常常是不完整的具有自觉的分析综合机能和自我调节机能（二）幼儿的自言自语游戏语言：在游戏时一边动作一边用语言补充和丰富自己的游戏行为。特点完整、详细，有丰富的表现力问题语言：简短、零碎，在遇见困难或问题时使用。 第三节语言获得的理论一、强调后天的学习理论斯金纳：强化论选择性强化班图拉：观察—模仿学习提供榜样 二、生物的先天理论卓姆斯基：先天语言能力说1、语言获得装置（LAD）原始语言材料——LAD——语言能力2、基本观点 语言学理论乔姆斯基（NoamChomsky）强调所有语言共有的结构，强调年轻的语言学习者在日常的语言接触过程中能很快辨别句法规则，儿童拥有语言学习的内部系统，称之为“普遍语法”（universalgrammar），它使儿童倾向注意任何语言的普遍语言特性。儿童接触一门特殊语言时，一种称之为“路径设置”（LAD）的过程出现，即区别英语与日文或区别阿拉伯文与法文的语法规则的转换设置好了。儿童抽取出语言的普遍规则后，应用形成自己新奇的和创造性的表达。许多语言学家认为语言是一种特殊的人类行为。 对于儿童如何获得语言，有研究证据支持语言学家的许多见解。儿童在出生后五年的时间里学习句法规则，并很快掌握如何形成复数、过去时态和其他语法形式。对于他们从来没有听过的单词，他们甚至能应用规则。在一个著名的实验中，JeanBerko（1958）通过给儿童呈现几个无意义单词证明了这一点。尽管他们从来没有听过这些词，仍能准确地指出其复数形式。与学习理论相比，语言学理论能更好地解释过度规则化的出现，这些可以被看作是即使存在例外的情况下，一个学习语言学习者很好地应用规则的结果。'