最新ecmo的临床应用课件课件PPT.ppt 111页

'ecmo的临床应用课件 20世纪60年代末,有人尝试用体外心肺支持技术治疗呼吸功能衰竭,并提出ECMO的概念。Hill等于1972年采用ECMO技术成功治愈了一位24岁合并呼吸衰竭的复合伤患者。 但是，20世纪70年代中期，欧美各国用ECMO与机械通气进行多中心对照研究，两种方法治疗ARDS的病死率都在90%左右。这些结果使ECMO的研究沉寂多年。 基本原理ECMO基本回路跟CPB类似,一路导管将体内血液引流至储血罐,然后由机械泵将血泵入氧合器,经膜肺将血液氧合、排出CO2并加温后再通过另一路管道回输体内。引流体外和泵入体内的管道之间有一备用的短路,其作用是一旦回路或机械故障时可迅速将机体与ECMO系统脱离,从而确保临床使用安全。 ECMO的基本结构动静脉插管连接管离心泵（人工心脏）膜肺（人工肺）供气管道（氧气、空气）以及监测系统 膜肺膜肺的功能是将非氧合血氧合成氧合血，又叫人工肺。ECMO氧合的膜肺分为有硅胶膜型与中空纤维型两种。硅胶膜型膜肺：相容性好，少有血浆渗漏，血液成分破坏小，适合长时间辅助。例如支持心肺功能等待移植、感染所致呼吸功能衰竭。但其价格较高。 中空纤维型膜肺：易排气，但临床使用超过48小时后易出现血浆渗漏，对血液成分的破坏相对较大，但由于安装简便仍为急救首选。如需要，稳定病情后可于一至两日内更换合适的氧合器。 动力泵（人工心脏）离心泵（人工心脏）：动力泵一般选用离心泵，因其安装移动方便，管理简便，血液破坏小；在合理的负压范围内有抽吸作用且不易产生气栓，可解决某些原因造成的低流量问题；新一代的离心泵对小儿低流量也易操控。 肝素预处理肝素预处理（肝素涂抹表面HCS）技术：在管路内壁结合肝素，肝素保留抗凝活性，这就是肝素涂抹表面（HCS）技术。目前常用的有Carmeda涂抹。HCS技术的成功对ECMO技术有强大的促进作用。HCS技术可减少肝素用量、减少炎症反应、保护血小板及凝血因子。因此HCS可减少ECMO并发症，延长支持时间。 ECMO与传统的体外循环的不同点1、ECMO是密闭性管路，无体外循环过程中的储血瓶装置，体外循环则有储血瓶作为排气装置，是开放式管路；2、ECMO由于是由肝素涂层材质，并且是密闭系统管路无相对静止的血液。激活全血凝固时间（ACT）120－180s，体外循环则要求ACT〉480s； 3、ECMO维持时间1-2周，有超过100天的报导，体外循环一般不超过8小时；4、体外循环需要开胸手术，需要时间长，要求条件高，很难实施。ECMO多数无需开胸手术，相对操作简便快速。 体外膜肺氧合（ECMO）的方式ECMO主要分为两种方式：静脉—静脉（V-V）转流静脉—动脉（V-A）转流 静脉—静脉（V-V）转流：经静脉将静脉血引出，经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入另一静脉。通常选择右侧股静脉引出，右颈内静脉泵入，管道连接：右股静脉—离心泵—膜肺—右颈内静脉，也可根据病人情况选择双侧股静脉。近年来有一种双腔导管应用于临床，从颈内静脉置入后，其一个腔的开口位于右心房内，另一腔的开口位于上腔静脉处，管道连接为右颈内静脉—离心泵—膜肺—右心房。 V-V转流的原理是将静脉血在流经肺之前已部分气体交换，弥补肺功能的不足。V-V转流适合单纯肺功能受损，无心脏停跳危险。可在支持下降低呼吸机参数至氧浓度〈60%、气道压〈40cmH2O，从而阻断为维持氧合而进行的伤害性治疗。 需要强调V-V转流只可部分代替肺功能，因为只有一部分血液被提前氧合，并且管道存在重复循环现象。重复循环现象是指部分血液经过ECMO管路泵入静脉后又被吸入ECMO管路，重复氧合。 静脉－动脉（V-A）转流：经静脉将静脉血引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。成人通常选择股动静脉；新生儿及幼儿由于股动静脉偏细选择颈动静脉；也可开胸手术动静脉置管。V-A转流是可同时支持心肺功能的连接方式。V-A转流适合心功能衰竭、肺功能严重衰竭并有心脏停跳可能的病例。 由于V-A转流ECMO管路是与心肺并联的管路，运转过程会增加心脏后负荷，同时流经肺的血量减少。长时间运行可出现肺水肿甚至粉红泡沫痰。这也许就是ECMO技术早期对心脏支持效果不如肺支持效果的原因。 当心脏完全停止跳动，V-A模式下心肺血液滞留，容易产生血栓而导致不可逆损害。如心脏完全停止跳动>3小时则应立即开胸手术置管转换成A-A-A模式。两条插管分别从左、右心房引出经氧合器氧合并排除二氧化碳后泵入动脉。这样可防止心肺内血栓形成并防止肺水肿发生。 行体外膜肺氧合（ECMO）时动静脉置管方式可分为：直接切开法经皮穿刺置管法有一定条件的医院可行经皮穿刺置管法，其优点为置管时间短，对病人损伤小。 ECMO方式的选择ECMO方式的选择是要参照病因、病情，灵活选择。总体来说:V-V转流方法为肺替代的方式，V-A转流方法为心肺联合替代的方式。心脏功能衰竭及心肺衰竭病例选V-A；肺功能衰竭选用V-V转流方法；长时间心跳停止选A-A-A模式。 而在病情的变化过程中还需要不断更改转流方式。例如:在心肺功能衰竭急救过程中选择了V-A转流方法，经过治疗心功能恢复而肺还需要时间恢复。为了肺功能的快速恢复，转为V-V模式。不合理的模式选择则可能促进原发病的进展，降低成功率；正确的模式选择可对原发病起积极作用，提高成功率。 ECMO适应症ECMO适应症因其强大的心肺替代功能并且操作简单而非常广泛。由于ECMO的出现使许多危重症的抢救成功率明显上升，如ARDS、心跳呼吸骤停、急性严重心功能衰竭、急性严重呼吸功能衰竭等。 （1）新生儿肺疾病　适应ECMO治疗的新生儿肺疾病包括胎粪吸入综合征、先天性隔疝、肺部感染等,因这些疾病最终都导致肺损伤、低氧血症甚至持续性肺动脉高压。 （2）急性呼吸衰竭、ARDS和急性肺损伤　用于急性呼吸功能衰竭的替代治疗是研制ECMO的初衷。一般认为,误吸、创伤、严重肺部感染、脓毒血症等直接或间接造成肺损伤,继而引起的呼吸衰竭和ARDS是ECMO的适应症,特别适用于小儿或成人的急性肺损伤。 （3）　心脏手术　由于VA－ECMO的血流灌注可达心输出量的75%,因此有人将ECMO尝试用于CPB脱机困难的心脏手术病人。由于血液充分氧合后有利于心肌供氧和降低肺血管阻力,有助于心功能的恢复,故近年来有人研究用VV方式来提供心脏支持。 （4）肺栓塞或气道梗阻　对急性肺栓塞和气道梗阻的患者,快速建立ECMO是一种有效的抢救措施。 （5）心肺移植手术ECMO不仅可为晚期心肺功能衰竭等待移植手术的患者争取足够的时间,也可改善全身状况，对预后有利。ECMO还为顺利度过手术和术后恢复期保驾护航。 （6）心跳呼吸骤停这是近几年研究的热点其他：ECMO在临床难于处理的代谢性酸中毒、心肌炎、顽固性休克、无心跳供体的脏器保护等方面也能发挥其特殊的治疗价值。 禁忌症绝对禁忌症：①禁忌抗凝者②没有救治希望的终末期疾病③潜在的中重度慢性肺部疾病④高龄多器官功能衰竭综合征⑤对治疗无反应的脓毒性休克⑥无法控制的代谢性酸中毒⑧中枢神经系统损伤⑨重度免疫抑制 相对禁忌症：静脉－静脉转流的相对禁忌症：①机械通气>7d②正性肌力药物治疗后心肌功能仍然差的(CI<3.5)③重度肺动脉高压（MPAP>45或>75%体循环压）④心脏停搏⑤年龄>60岁； 静脉－动脉转流的相对禁忌症：①机械通气>7d②不可逆的慢性的心功能不全③年龄>60岁 并发症ECMO并发症主要包括两部分,即患者机体并发症和ECMO系统的异常。患者机体常见并发症有手术创面及插管部位的出血、栓塞、神经系统功能异常、心肌顿抑、肾功能不全、溶血、感染以及末端肢体缺血等。ECMO系统异常包括氧合器氧合不良、血浆渗漏及泵失灵等。 （1)出血出血是ECMO最为常见的并发症,包括手术区域的出血和其他重要脏器的出血,例如导管留置处的出血,心脏创面出血导致的心包压塞等,而重要脏器则以脑出血最为严重。 出血原因：:①手术技术的缺陷,管道固定的不可靠,患者清醒时带管的活动均可能造成手术区域的出血。②ECMO治疗中必须采用全身肝素化以避免血液的凝固和血栓形成,长期的肝素化使出血的风险增加。③ECMO使用时血小板消耗严重。④血细胞损伤所致的血小板功能下降,凝血激活物的匮乏以及纤溶亢进。 (2)栓塞其中包括脑血管栓塞、左心大量血栓、肢体血管栓塞。分析其原因可能为长时间ECMO支持导致大量血液成份破坏,全身炎症反应,以及抗凝不充分等因素均可导致血栓形成,造成栓塞。而ECMO流量过大,造成左心血流不足,流速缓慢则可能导致左心内血栓。 （3）神经精神系统并发症神经精神系统并发症主要表现为脑出血及脑栓塞所引起的中枢神经系统异常,以及撤离ECMO后的抑郁躁狂状态。引起神经系统并发症的原因包括低氧血症、栓塞及出血。 (4)心肌顿抑临床上可见ECMO辅助早期患者自身的收缩压下降,脉压差缩小,心脏的输出量极大程度依赖ECMO的流量。超声心动检查显示心肌收缩无力,左心室扩张。ECMO导致心肌顿抑的可能原因有:①心肌缺血再灌注损伤。②ECMO将提高左心室的后负荷,从而增加左室壁张力,增加心肌的氧耗③ECMO系统对左心室的引流不充分将导致左室前负荷增加④冠状动脉灌注血氧分压低,造成的心肌缺氧。 （5）肾功能不全肾功能不全也是ECMO常见的并发症之一。发生率占ECMO支持者的16.7%～27.2%。ECMO辅助期间,肾功能不全的发生原因尚不明了。可能与溶血、血栓栓塞、全身炎性反应等因素有关。肾功能不全的主要病变是急性肾小管坏死,常为可逆性改变,通过积极的治疗多数患者肾功能可恢复正常。 （6）溶血患者表现为血色素下降,血红蛋白尿,血浆游离血红蛋白水平升高,严重者造成急性肾功能衰竭。引起溶血常见原因有:①静脉端引流不良,造成泵前负压过大,引起红细胞机械性破坏;②离心泵轴心处产生血栓,造成泵的转动不平衡或血栓在泵内的转动,直接破坏红细胞;③泵的转动及管道的内表面的直接破坏。 （7）感染ECMO期间感染发生率较高主要与手术时间过长,手术创伤过大有关,ECMO过程增加了感染的机会。 （8）末端肢体缺血末端肢体缺血的发生率为3%～5.6%。其中以股动脉置管行ECMO辅助时下肢末端缺血最为常见。血栓、栓塞,留置的导管口径太大所致的血流阻塞,均可造成肢体的缺血。 在危重症患者中的应用主要介绍在ARDS和心跳呼吸骤停治疗中的应用。 在心跳呼吸骤停中的应用有ECMO条件的医院，心跳呼吸骤停的抢救首选传统急救同时实施V-AECMO。此方案的优点：在最短的时间内建立呼吸循环支持系统，保护重要脏器；防止反复出现心跳呼吸骤停；在有效的呼吸循环支持状态下寻找并治疗原发病。 抢救过程中如各科配合默契,并采用经皮穿刺置管，则可以将ECMO的启动时间控制在10分钟左右。在有效的心肺复苏支持下，抢救小组密切合作尽快启动循环，是可以保护重要脏器不发生不可逆损害。在实施ECMO后一般心跳会很快恢复，若长时间未恢复则可转A-A-A模式。 实施ECMO支持下寻找原发病并积极治疗。无原发病的患者可在去处刺激因素后迅速脱离ECMO系统，如电击、高血钾等导致的心跳呼吸骤停。某些原发症经过支持可以逐渐恢复，待恢复后可脱离ECMO系统，例如重症暴发性心肌炎。 若有严重的原发病且非自限性，如不治疗心功能难以恢复，应迅速进一步治疗如急性心肌梗塞。在ECMO支持下多科协作治疗，尽快实施冠状动脉脉搭桥手术或冠状动脉脉支架植入术是可迅速恢复心功能的。 此类疾病治疗路径的关键是：①确认排除脑损伤引起的心跳呼吸骤停；②迅速有效的心肺复苏，迅速的ECMO启动，保护重要脏器功能；③及时的后续治疗。由于脑功能的丧失使一切治疗失去意义，在这一临床路径中脑功能的确定丧失，是终止ECMO的重要指征之一。 在ARDS中的应用ARDS最重要治疗手段为机械通气,但是机械通气引起肺部气压伤、容量伤、生物伤及长时间的高氧暴露可能导致治疗失败。新的治疗策略(如吸入一氧化氮、高频振荡通气和俯卧治疗等)提高了ARDS的生存率,但在国内,由于条件所限,一些新的治疗方法运用水平较低,ARDS病死率仍较高。 新的呼吸支持疗法应用提高了病人的生存率。然而，严重ARDS患者病死率仍居高不下(55%－82%)。这种高病死率可能由于这些治疗措施所带来的损伤作用超过了肺抵御能力、因此，ECMO支持所体现的使心、肺休息是最合理的治疗理念，而各种通气模式均难以达到这一点。 ECMO能提供有效氧合和气体交换,并下调呼吸机参数,进行低频、低压、低浓度氧通气,从而最低限度干预肺,使肺得到休息,完成功能上的改善和病理上的修复。 治疗原则是尽快建立稳定的生命支持，缩短器官缺氧时间。一般选择V-V转流，氧合器首选硅胶膜式氧合器。对于肺挫伤首选V-A转流方法，可减少肺血流，同时可应对可能发生的肺出血。 ECMO能有效治疗ARDS病人,操作简便、快捷、有效,特别在目前国内部分ARDS治疗新方法未能广泛运用于临床的状况下,及早运用ECMO辅助可以减轻机械通气和高氧对肺组织的进一步损伤,是呼吸机治疗ARDS的一种补充方法。 小结应用ECMO技术，机体的氧供不依赖于肺组织的气体交换，循环灌注不完全依赖心脏的泵功能，能迅速改善组织灌注与低氧血症，从而改善机体氧代谢，提高组织氧摄取率，减少多器官功能障碍的发生，可降低危重病人的死亡率。 但是ECMO本身不是直接治疗疾病,而是一种短期生命支持的方法。应用的前提是其他治疗手段无效而心功能有恢复的可能。 开展ECMO是一项艰苦、系统的工作。它需要参与者有很强的敬业精神。ECMO一般的时间为5天左右,最长可达100多天。长时间的治疗,ECMO需要参与者有足够的毅力、信心和耐心。 ECMO成功需要很强的团队精神。它需要灌注医生、外科医生、ICU医生和护士等部门的协调。除医疗技术外,各部门的交流是非常重要的。 谢谢！ 晕厥 主要内容分类，流行病学和预后诊断治疗评估中的特殊问题 定义晕厥是一种临床症候群。是一种短暂的、自限性的意识丧失。相对而言，起病急剧随后迅速自发地完全恢复。其潜在的发病机制是短暂的脑血流低灌注。通常情况下意识丧失无任何征兆，有时可有一些临床先兆（如：轻微头痛、恶心、出汗、乏力和视物模糊等）。准确的持续时间很难确定，通常不超过20秒。 神经病学中的定义晕厥是一组症候群，常由于一时性广泛性脑供血不足，导致大脑皮质高度抑制而突然发生短暂的意识丧失。只有在大脑从原来供氧丰富的情况下突然陷入缺氧状态时才会发生。 晕厥的病理生理机制脑血管的自身调节能力。可在相对较宽的灌注压力范围内，维持脑血流的稳定。当PO2↓或PCO2↑时，局部脑组织的代谢和化学调控可使脑血管舒张。当心率、心肌收缩力和系统血管阻力变化时，可通过动脉的压力感受器来调节系统循环血流动力学，从而保证脑血流的灌注。血容量的调节有助于维持中枢血循环的稳定。当保护机制暂时丧失或其他干扰因素（如：药物、出血等）存在时，可导致系统循环压力低于自身调节范围一定时间段，最终引起晕厥的发生。 分类真正或明显的短暂意识丧失晕厥的病因神经介导的反射性晕厥综合征直立性晕厥作为原发病因的心律失常器质性心脏病或心肺疾病脑血管疾病非晕厥发作的病因伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：癫痫发作等。不伴有意识丧失或障碍的类似晕厥疾病，如：精神性“晕厥”（躯体症状化疾病）等。 晕厥病因一、神经介导的反射性晕厥综合征血管迷走神经性晕厥颈动脉窦晕厥情境性晕厥—急性出血—咳嗽、喷嚏—胃肠刺激（吞咽、内脏痛）—排尿（排尿后）—活动后—其他（如：吹喇叭、举重、进食后）舌咽及三叉神经痛 晕厥病因二、直立性晕厥自主性功能障碍—原发性自主性功能障碍综合征（如：单纯性自主性功能障碍、多系统萎缩、帕金森病伴自主性功能障碍）—继发性自主性功能障碍综合征（如：糖尿病神经病变、淀粉样神经病变）—药物或酒精血容量减少—出血、腹泻、艾迪生病 晕厥病因三、作为原发病因的心律失常窦房结功能障碍（包括快—慢综合征）房室传导系统疾病阵发性室上性和室性心动过速遗传综合征（如：长QT间期综合征、Brugada综合征）植入仪器（起搏器、ICD)障碍、药物性心律失常 晕厥病因四、器质性心脏病或心肺疾病心脏瓣膜病急性心肌梗死/心肌缺血梗阻型心肌病心房粘液瘤急性主动脉夹层分离心包疾病/心包填塞肺动脉栓塞/肺动脉高压五、脑血管疾病血管盗血综合征 非晕厥发作病因伴有意识丧失或障碍的疾病代谢性疾病#，包括：低血糖症、缺氧、伴有低碳酸血症的过度通气。癫痫中毒颈椎基底动脉短暂缺血发作不伴有意识丧失的类似晕厥疾病猝倒跌倒精神性“晕厥”（躯体症状化疾病)*颈动脉源性短暂脑缺血发作（TIA） 诊断 评估流程图晕厥病史、体格检查、立卧位血压、基础心电图肯定或怀疑诊断评估/确定疾病诊断成立治疗不能解释晕厥器质性心脏病或心电图异常没有器质性心脏病或心电图正常心脏评估+—治疗经常发生或严重一次或很少发生评估不作进一步评估+—治疗再评估No 询问病史一、关于晕厥前的具体情况位置（卧位、坐位或站立位）活动情况（休息、体位改变、活动期间或之后、排尿时或之后、打喷嚏、咳嗽或吞咽）诱因（如：拥抱或温暖的地方、长期站立、进食后）和突发事件（如：恐惧、剧烈疼痛、颈部活动） 二、关于晕厥起始时恶心、呕吐、腹部不适、畏寒、出汗、预感、颈部或肩部疼痛、视物模糊。 三、关于晕厥发作摔倒方式（跌倒或跪倒）、面色（苍白、青紫、充血）、意识丧失持续时间、呼吸方式（打鼾）、肢体活动（强直、阵挛、强直-阵挛或轻微肌阵挛、自动）及持续时间、摔倒起始时活动情况、舌咬伤 四、晕厥后恶心、呕吐、出汗、畏寒、慌乱、肌痛、皮肤颜色、受伤、胸痛、心悸、、大小便失禁。 五、关于背景资料猝死家族史、先天性心脏病既往心脏病史神经系统疾病（帕金森病、癫痫、发作性睡眠）代谢性疾病（糖尿病等）用药（降压药、抗心绞痛药、抗抑郁药、抗心律失常药、利尿剂和QT间期延长药）距离第一次发作的复发时间及次数 实验室检查对于晕厥是由于循环血容量丢失或代谢原因引起，那么实验室检测是唯一有效的适应征。对于怀疑有心脏病，那么超声心动图、长时间的心电监护是有效检测方法。如果无法诊断，那么心电生理检测被认为是首选方法。对于心悸伴晕厥的患者，心电监护和超声心动图是首选方法。意识丧失前后患者有胸痛并提示有心肌缺血，则应激试验、超声心动图和心电监护被推荐为首选评估方法。 体格检查对于没有心脏病或神经系统疾病而复发性晕厥的年轻患者，倾斜试验首选。老年患者，颈动脉按摩首选。对于颈部转向时发生晕厥的患者，颈动脉按摩不被推荐。对于有自主功能障碍或神经系统疾病体征的患者，需明确其具体病因。 辅助检查（病史、体格检查、立卧位血压检测和心电图）用于诊断晕厥的具体推荐如下：如果突发事件如：恐惧、剧烈疼痛、情绪低落、演奏乐器或长期站立并伴有典型的前驱症状，则提示诊断迷走神经性晕厥。如果在排尿、排便、咳嗽或吞咽期间或之后发生晕厥，则提示诊断情境性晕厥。 直立性晕厥的诊断当证实有直立性低血压伴晕厥或晕厥前症状时，则提示诊断直立性晕厥。直立性低血压的检测方法：平卧5分钟，然后直立位测定1分钟或3分钟及更长时间的血压。如果血压在3分钟时仍然降低，如果患者在这一期间不能维持站立位，则为阳性。站立位期间应记录最低收缩压。不管是否有症状，收缩压下降≥20mmHg或收缩压降至≤90mmHg，则为直立性低血压。 心律失常相关性晕厥当症状发生时，心电图提示急性心肌缺血（有或没有心肌梗死），则考虑诊断心肌缺血相关性晕厥。心律失常相关性晕厥的心电图表现如下：—窦性心动过缓<40次/分，或反复窦房阻滞，或窦性停搏>3秒—莫氏II度2型或III度房室传导组滞—交替出现左束支和右束支传导组滞—快速的阵发性室上性心动过速或室性心动过速—因心脏停搏而安置的起搏器发生故障 心律失常性晕厥的心电图异常双束支阻滞（定义为左束支或右束支阻滞伴左前分支或左后分支阻滞）其他室内传导阻滞（QRS≥0.12秒）莫氏II度1型房室传导组滞无症状性窦性心动过缓（<50次/分）或窦房阻滞预激综合征长QT间期右束支传导组滞伴V1—V3导联ST段抬高（Brugada综合征）右胸前导联T波倒置，ε波和心室晚电位提示至心律失常性右室发育不良Q波形成提示心肌梗死 意识丧失病因及相关临床症状症状或发现可能病因突然出现令人不愉快的景物、声音或气味迷走神经性长期站立或拥挤、闷热地方迷走神经性或自主功能障碍晕厥伴恶心、呕吐迷走神经性进食后1小时之内进食后晕厥（自主功能障碍）活动后迷走神经性或自主功能障碍晕厥伴喉咙或面部疼痛舌咽或三叉神经痛头部转动、压迫颈动脉窦自发性颈动脉窦晕厥（如：肿瘤、剃须刀、紧缩领口）在站立活动数秒钟或数分钟内发生直立性低血压开始药物治疗或调整剂量药物源性运动或卧位时发生心源性晕厥之前伴有心悸快速性心律失常 意识丧失病因及相关临床症状症状或发现可能病因猝死家族史长QT综合征、Brugada综合征右室发育不良、心脏肥大伴有眩晕、构音障碍、复视脑干短暂缺血发作（TIA）肢体活动锁骨下盗血两侧上臂血压或脉搏不同锁骨下盗血或夹层分离发作后意识模糊超过5分钟癫痫发作强直-阵挛活动、自动症、舌咬伤、癫痫发作沮丧面、癫痫先兆伴躯体性主诉的频繁发作精神病无器质性心脏病 超声心动图有明显心力衰竭的心肌病收缩动能障碍（EF<40%）有急性心梗发生的缺血性心脏病右室发育不良肥厚性心肌病先天性心脏病心脏肿瘤流出道梗阻肺动脉栓塞动脉夹层分离 关于超声心动图推荐意见适应证：对于怀疑有心源性晕厥的患者，推荐心超检查。诊断：心超有助于对心脏疾病的危险性进行评估。心超是主动脉缩窄和心房粘液瘤的唯一检测方法。 颈动脉按摩年龄超过40岁，初始评估不能明确晕厥病因的患者，可进行颈动脉按摩。假如有颈动脉疾病存在，则这种方法需避免采用。操作时需心电监护和持续血压监测。按摩时间5—10秒钟。在卧位和立位都需重复执行。按摩期间或之后出现心脏停搏>3秒钟或收缩压下降≥50mmHg，患者症状诱发者为试验阳性。在缺乏其他鉴别诊断时，阳性反应有助于晕厥的病因诊断。 倾斜试验方法学推荐倾斜前患者仰卧位时间：没有静脉插管者>5分钟，有插管者>20分钟。倾斜角度60—70度倾斜阶段为20—45分钟如果倾斜阶段为阴性反应，则可采用药物激发，静滴异丙肾上腺素或舌下含服硝酸甘油，药物维持15—20分钟。静滴异丙肾上腺素从小剂量逐渐增加，1—3µg/min。直至平均心率增加超过基础心率的20—30%。用药时不要将患者改为仰卧位。400µg硝酸甘油舌下含服或喷雾吸入。试验终点：诱发晕厥或倾斜阶段没有发作（包括药物激发）；晕厥发生者为试验阳性。对于诱发晕厥前症状尚有不同意见。 心电监护ECG监测用于明确晕厥与心电图异常（慢或快性心律失常）之间的关系。holter用于反复症状发作的器质性心脏病心律失常源性晕厥当晕厥与窦性心律有关时，ECG监测用于排除心律失常原因。需排除以下情况：—清醒时室性停搏>3秒—清醒时出现莫氏II型或III度房室传导组滞—快速的阵发性室性心动过速 电生理检查侵袭性电生理检查用于初始评估提示心律失常性晕厥的诊断（病人包括器质性心脏病伴ECG异常或晕厥伴心悸或有猝死家族史）当已确定心律失常是晕厥病因后，用于评估心律失常的确切特性。心脏疾患、心律失常源性需接受治疗、高危险职业，需排除心脏源性晕厥。对于ECG正常和没有心脏疾病和没有心悸患者，电生理检查不作为常规检查方法。 ATP试验试验中需一次快速推注20mgATP。心脏停搏超过6秒或房室传导阻滞超过10秒，被视为异常。部分不明原因晕厥患者中ATP试验可产生异常反应，而在对照组中没有。试验的诊断和预测价值尚有争议，没有足够的依据说明ATP试验可作为诊断检查的终点。 运动试验对于运动时或之后即出现晕厥发作的患者，推荐应用。对于运动期间没有出现晕厥发作的患者，不推荐。诊断ECG和血流动力学有异常，同时运动时或之后即出现晕厥的患者，运动试验可用于诊断如果在运动时出现莫氏II度2型或III度房室传导组滞，则为阳性。 心导管和造影适应证当晕厥被怀疑是由心肌缺血直接或间接引起时，则推荐冠脉造影用于诊断，并以确定最适治疗方案。冠脉造影很少单独用于晕厥病因的诊断。 脑电图一些临床试验表明，在非选择的晕厥病人中，脑电图监测几乎是没有用的。既往有短暂的意识丧失，用脑电图来明确晕厥原因，不推荐。对于高度怀疑癫痫的病人（如：有癫痫发作史），脑电图诊断是有益的。 CT和MRICT和MRI用于没有神经系统并发症的晕厥患者，应避免。当病史和体格检查提示有中枢神经系统异常时，那么影象学检查可能是必须的。而这基于临床神经系统评估。 神经和精神评估适应症神经系统评估用于那些有意识障碍而非晕厥的患者。如果是原因不明的晕厥，可能是自主性功能障碍或脑血管盗血综合症，则神经系统评估是有正当理由的。当症状提示精神性晕厥（躯体症状化疾病）或患者有精神病时，推荐精神评估。除上述情况的其他所有晕厥患者，神经和精神系统检查不于推荐。 治疗 治疗的一般原则治疗的原则性目标广义上分为晕厥复发的预防及减少死亡的危险。主要是根据以下的特异临床情况决定：关于引起症状的病因的确定程度。估计晕厥复发的可能性。预计患者晕厥相关的死亡危险性，主要是由潜在的心血管疾病性质及严重性决定的。与反复晕厥发作有关的身体或情感损害，其发生或潜在发生的危险性。晕厥反复发作对职业和业余爱好的影响（如：患者的经济和生活方式问题）。高风险职业，例如汽车驾驶员、飞行员等。估计所推荐治疗的有效性、安全性及潜在不良反应。 神经介导的反射性晕厥先评估晕厥原因以心脏抑制为主还是以血管抑制为主是很有价值的。有高风险背景的晕厥患者（如：商业汽车驾驶员、机器操作工、飞行员、商业油漆工、竞技运动员），值得对治疗作特殊的考虑。对于这类病人在治疗上是否与其他神经介导的晕厥病人不同，及治疗效果如何，没有这方面的资料。对于那些单次晕厥发作和没有高风险背景的晕厥患者没有必要治疗。 神经介导的反射性晕厥对于血管性晕厥，应尽可能地了解其危险性和复发情况。情境性晕厥要尽可能地避免触发，或减轻潜在的触发程度。调整或停用治疗中出现伴随症状的降压药物。心脏抑制型或混合型颈动脉窦综合征的病人应安装心脏起搏器。 神经介导的反射性晕厥体位相关的晕厥，补充钠盐扩充血容量，制定运动计划，或睡眠时头抬高（>10度）心脏抑制型血管性晕厥发作频率>5次/年，或有严重身体受伤或意外事故，年龄>40岁，应安装心脏起搏器。血管性晕厥病人做倾斜训练。在心脏抑制的病人中，β-肾上腺素能阻滞剂可能会加重心动过缓。 直立性低血压所有由于直立性低血压引起的晕厥都应该治疗。在很多情况下，必要的治疗仅仅是对伴随症状的治疗作一些药物调整。 作为原发病因的心律失常性晕厥心律失常引起的晕厥必须接受适当的治疗，因为对所有患者均有生命威胁及受损伤的高度危险。未被证明是心律失常，威胁生命的心律失常的诊断是从其他资料推测而得时，可能需要治疗。当已明确是心律失常，但不是有生命危险或没有高度损伤危险的，可能需要治疗。 ICD治疗适应证已被证明的，室速或室颤所致的晕厥。没有被明确的，可能由室速或室颤引起的晕厥。—先前有心肌梗死及持续单一形态的室性心动过速伴有严重血流动力学紊乱，不能用其他原因来解释的晕厥。—病人晕厥伴有左室收缩功能下降，不能用其他原因来解释的晕厥。—长QT间期综合征，Brugada综合征，致心律失常性右室发育不良，或活动能力下降的梗阻型心肌病伴有猝死家族史，不能用其他原因来解释的晕厥。—Brugada综合征，或致心律失常性右室发育不良及伴有严重血流动力学紊乱的室性快速性心律失常，不能用其他原因来解释的晕厥。 器质性心脏病或心肺疾病针对原发疾病进行治疗并改善其预后，是最佳的治疗方法。 晕厥患者的收治为诊断怀疑或已知的严重心脏疾病怀疑有心律失常性晕厥的异常心电图表现晕厥发生在运动期间晕厥引起严重损伤有家族猝死史以下情况也可考虑收治：—病人没有心脏疾病但晕厥发生前有突发心悸、卧位时晕厥、晕厥反复发作。—病人有轻微心脏疾病，当高度怀疑为心源性晕厥。 晕厥患者的收治治疗心律失常性晕厥心肌缺血所致晕厥晕厥继发于器质性心脏病或心肺疾病中风或局灶性神经系统疾病心脏抑制型神经介导性晕厥患者，准备安装起搏器 老年的晕厥患者评估早晨立位血压测量和卧位及直立位颈动脉窦按摩可联合用于初始评估，如果没有禁忌症。生活能自理、有认知能力的正常老年人，其评估方法与年轻人相同。虚弱的老年人，其评估应根据预后进行相应调整。 谢谢！'