最新ICU患者的营养支持剖析课件PPT.ppt 54页

'ICU患者的营养支持剖析 总体原则推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持（C级）推荐意见2：尽早开始（B级）推荐意见3：充分考虑受损器官的耐受能力（E级）推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PN＋EN）（C级）推荐意见6：急性应激期——“允许性低热卡”原则（20-25kcal/kg•day）；应激与代谢状态稳定后——能量供给适当增加（30-35kcal/kg•day）（C级） 肠外营养支持推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡（D级）推荐意见2:创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素（C级）及硒的补充量（B级）推荐意见3：经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径（B级） Sepsis和MODS推荐意见1：密切监测器官功能与营养素的代谢状态，非蛋白质热卡：氮可降至80～130kcal:1gN（D级）推荐意见2：避免应用富含精氨酸的免疫营养制剂（C级） 创伤推荐意见1：与其他重症病人相比，烧伤病人有胃肠功能时宜及早开始肠内营养（C级）推荐意见2：重度颅脑创伤病人，宜选择经空肠实施肠内营养（C级）推荐意见3：接受肾替代治疗的急性肾功能衰竭病人，应额外补充丢失的营养素（C级） 肝功能不全推荐意见1：增加支链氨基酸的供给，降低芳香族氨基酸的比例（C级）推荐意见2：非蛋白质热卡以糖脂双能源供给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂（C级）推荐意见3：肝移植术后早期可积极进行肠内营养（B级） 急性重症胰腺炎推荐意见1：初期复苏后条件允许时可开始营养支持，优先考虑经空肠营养（A级）推荐意见2：增加谷氨酰胺补充（B级） COPD推荐意见1：COPD合并呼衰病人应尽早给予营养支持，并首选肠内营养。（B级）推荐意见2：适当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例。（B级） 心功能不全推荐意见：宜选择热卡密度较高的营养配方，适当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。（C级） 营养支持的相关问题谷氨酰胺精氨酸鱼油生长激素强化胰岛素治疗 谷氨酰胺推荐意见1：接受肠外营养的重症病人应早期补充药理剂量的谷氨酰胺（A级）推荐意见2：静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大手术后感染性并发症的发生率（B级）推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益(C级) 精氨酸、鱼油推荐意见4：添加精氨酸的肠内营养对创伤和手术后病人有益（C级）推荐意见5：严重感染的病人，肠内营养不应添加精氨酸（B级）推荐意见6：对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油（B级） 生长激素推荐意见1：渡过急性应激期的创伤、大手术后病人，呼吸机依赖等重症病人，在营养物提供充足的前提下，可使用生长激素（C级）推荐意见2：创伤和脓毒症病人早期存在严重应激，不推荐应用生长激素（B级） 血糖控制与强化胰岛素治疗推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤110mg～150mg/dl（6.1～8.3mmol/L），并应避免低血糖发生（A级）葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d Happyteacher’sday!BestwishesforMid-autumnday!Thankyou! “允许性”低热卡合并全身感染病人，能量消耗（REE/MEE）第一周为25kcal/kg•day，第二周可增加至40kcal/kg•day。创伤患者第一周为30kcal/kg•day，某些病人第二周可高达55kcal/kg•day。“允许性”低热卡喂养目的：避免营养支持相关的并发症，如高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。Back 维生素与微量元素腹主动脉瘤术前连续8天口服VitE600IU（400mg）/日，骨骼肌活检显示可降低缺血再灌注损伤。连续9天硒的补充，使合并SIRS和感染的重症病人肾衰发生率较对照组明显降低，（3/21vs.9/21，p=0.035），死亡率亦有下降趋势ARDS病人血清维生素E、C和硒的含量低于正常对照组，脂质过氧化物浓度升高。应增加ARDS病人抗氧化物的补充量，以恢复其机体抗氧化能力一项涉及595例创伤病人的RCT研究显示：补充维生素E、C，使肺部并发症有下降趋势（CI=0.81,0.6~1.1），MODS发生率降低（26/595例，4％，CI=0.19～0.96）。Back 中心静脉穿刺锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股静脉和颈内静脉途径，机械性损伤的发生并不比经股静脉高。经外周中心静脉导管（peripherallyinsertedcentralvenouscatheter，PICC）并不能减少中心静脉导管相关性感染（catheterrelatedbloodinfection,CRBI）的发生荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外营养，CRBI和导管细菌定植的发生率明显降低。导管连接部位和穿刺部位局部细菌定植是CRBI最大的感染源，因此中心静脉插管需要比外周静脉穿刺更高无菌要求。敷料出现潮湿、松动或者沾污时应予更换。穿刺局部有渗血时，建议使用普通纱布。Back EN重症病人往往合并胃肠动力障碍，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性。研究发现ICU病人半卧位较平卧位时，呼吸机相关性肺炎的发生率明显下降（5%vs23%，p0.05）。经胃营养病人应严密检查胃腔残留量，避免误吸的危险，通常需要每6小时后抽吸一次腔残留量，如果潴留量≤200ml，可维持原速度，如果潴留量≤100ml增加输注速度20ml/hr，如果残留量≥200ml，应暂时停止输注或降低输注速度。对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受。Back 颅脑损伤大多数脑外伤病人在一周内均有胃排空延迟，半数以上在伤后第二周内仍有胃排空延迟，直至16天后所有病人才能耐受足量肠内营养颅脑创伤病人营养支持的时机比营养支持的途径更重要颅脑损伤病人可以较好地耐受空肠营养，在受伤的第3天，空肠内营养的病人可达到的70%目标喂养量，第6天可达到90%的目标喂养量，而胃内喂养的病人第3天仅达到30%，第6天达到55%的目标喂养量。Back 急性肾功能衰竭最大限度的减少蛋白分解，减缓BUN、BCr升高，有助于肾损伤细胞的修复和再生，提高ARF病人的生存率。高流量血滤与透析，高通量滤膜均增加氨基酸的丢失。尽管如此，增加单位时间氨基酸补充量仍可使接受肾替代治疗的病人获得正氮平衡。水溶性维生素通过肾替代丢失是其体内含量下降主要影响因素。VitB1和B6的缺乏可以影响能量代谢并导致乳酸酸中毒。VitC过量补充可导致继发性草酸盐病，在肾替代治疗过程中应维持100mg/dayBack 谷氨酰胺Gln谷氨酰胺是免疫细胞的营养底物，研究表明补充外源性谷氨酰胺可以改善sepsis病人免疫细胞（单核细胞、巨噬细胞、多形核细胞）功能。谷氨酰胺在增强免疫细胞功能的同时不会增加促炎因子的产生。另外，还能促进肌肉蛋白的合成，改善氮平衡。对ICU病人（其中71%为脓毒症）应用谷氨酰胺的研究发现，使用谷氨酰胺(口服0.3-0.6g/kg.d)大于5天的病人6个月生存率获得显著改善，而对照组病人更多地死于真菌感染和多脏器功能衰竭。>0.35g/kg·d的Gln摄入可降低感染的发生率。Gln补充应遵循早期足量（药理剂量）的原则，一般>5～7天。可通过中心静脉或周围静脉输注。Back 精氨酸——双刃剑上调机体免疫功能与炎症反应方面具有双刃剑的作用添加精氨酸的肠内营养并不能降低重症病人的病死率，而且也不能降低感染的发生率。一项前瞻、随机、对照的多中心临床研究显示，严重sepsis的病人入ICU后48小时内实施免疫增强型肠内营养（添加精氨酸、VitE、β-胡萝卜素、锌、-3脂肪酸）治疗，其ICU内的死亡率高于对照组（普通静脉营养）。Back 鱼油营养支持中添加鱼油和抗氧化剂，有助于降低肺血管阻力与通透性，改善肺功能，降低死亡率，缩短机械通气时间与住ICU时间等腹部手术后重症病人补充鱼油脂肪乳剂(0.1~0.2g/kg•d)，有助于改善应激后炎症反应及肝脏、胰腺功能。减少术后机械通气的应用时间、缩短住院日、降低再入ICU的几率以及死亡率。Back 生长激素重症病人应用生长激素后死亡率增加，与病人选择（严重应激）、大剂量生长激素和血糖没有良好控制有关对于应激状态趋于稳定、分解代谢与低蛋白血症难以纠正的延迟期重症病人，尤其是生长激素水平较低的老年重症病人，小剂量使用rhGH，有助于改善病人的代谢状态，纠正负氮平衡与低蛋白血症等rhGH用于恶性肿瘤病人的营养支持需持谨慎态度Back 46.癫狂上海市第七人民医院传统医学科 一、定义癫狂为临床常见的精神失常疾病。癫病----以精神抑郁，表情淡漠，沉默痴呆、语无伦次，静而多喜为特征。狂病----以精神亢奋，狂躁不安，喧扰不宁，骂詈毁物，动而多怒为特征。二者均以青壮年罹患者多,临床症状不能截然分开，又能相互转化，故以癫狂并称。【概述】 1、病因病机癫狂病名出自《内经》，并对其病因病机及治疗均有较系统的描述。《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火”；《素问·脉解》又说：“阳尽在上，而阴气从下，下虚上实，故狂癫疾也。”指出了火邪扰心和阴阳失调可致发病。《灵枢·癫狂》又有“得之忧饥”、“大怒”、“有所大喜”等记载，明确指出多为情志因素致病。金元时期《河间六书·狂越》认为：“心火旺，肾水衰，乃失志而狂越”。清·王清任《医林改错·癫狂梦醒汤》指出“癫狂……乃气血凝滞脑气”。【概述历史沿革】 2、临床表现《灵枢·癫狂》说：“癫疾始生，先不乐，头重痛，视举目赤，甚作极，已而烦心”；“狂始发，少卧、不饥，自高贤也，自辩智也，自尊贵也，善骂詈，日夜不休”。《素问·脉要精微论》又说：“衣被不敛，言语善恶，不避亲疏者，此神明之乱也”。《证治准绳·癫狂痫总论》曰：“癫者或狂或愚，或歌或笑，或悲或泣，如醉如痴，言语有头无尾，秽洁不知，积年累月不愈”；“狂者病之发时猖狂刚暴，如伤寒阳明大实发狂，骂詈不避亲疏，甚则登高而歌，弃衣而走，逾垣上屋，非力所能，或与人语所未尝见之事。”给后世辨证治疗提示了正确依据。【概述历史沿革】 3、治疗《素问·病能论》云：“……治之奈何?岐伯曰：夺其食即已。……使之服生铁落为饮”。为了观察病情变化，首创“治癫疾者常与之居”的护理方法，至今也有实用意义。清·王清任则提出从瘀论治。【概述历史沿革】 三、范围【概述】癫与狂是精神失常的疾患。精神分裂症躁狂抑郁症 一、病因（以示意图讲解）1．七情内伤2．饮食失节3．先天不足【病因病机】 七情内伤饮食失节先天不足肝失疏泄气滞痰阻血瘀气血不能上荣脑髓损伤脾胃痰湿内盛郁而化火痰气互结痰瘀互结痹阻心窍禀赋异常脏气不平遇情志刺激气机逆乱神机失常癫狂病因（以示意图讲解）【病因病机】 二、病机病位及涉及脏腑病理因素：病机关键：病性及转归：【病因病机】脏气不平，阴阳失调，神机逆乱病位在心脑，与肝胆、脾关系密切气痰火瘀本病初起多属实证，久则虚实夹杂 病性及转归：【病因病机】癫痰气郁结阴日久心脾两虚虚证火热渐衰狂痰火上扰阳日久火盛伤阴虚实夹杂日久化火实证 二、病证鉴别癫狂与郁病癫狂与痴呆【诊查要点】 癫证与郁病【诊查要点】病机临床表现癫证七情内伤痰气郁结神机逆乱见喜怒无常，多语或不语等症，但一般已失去自我控制力，神明逆乱，神志不清。郁病七情内伤气机郁结心情抑郁，情绪不宁，胸胁胀闷，急躁易怒，心悸失眠，喉中如有异物等自我感觉异常为主，或悲伤欲哭，数欠伸，像如神灵所作，神志清楚，有自制能力，不会自伤或伤及他人。 癫证与痴呆【诊查要点】年龄病机特点痴呆老年人多见髓海不足，神机失用以智能低下为突出表现：神情呆滞、愚笨迟钝为主要证侯特征癫证成年人多见阴阳失调，神机逆乱癫证属于精神失常的疾患，以沉默寡言、情感淡漠、语无伦次、静而多喜为特征 初期——情感障碍为主，表现情感淡漠，生活懒散，少与人交往，喜静恶动。病情进展——可出现思维障碍，情绪低下，沉默寡言，学习成绩下降直至丧失生活和工作能力。晚期——可出现淡漠不知，喃喃自语，终日闭户，不知饥饱。初期——情绪高涨为主，多见兴奋话多，夜不寐，好外走，喜冷饮，喜动恶静。病情进展——频繁外走，气力倍增，刚暴易怒，登高而歌，自高贤，自尊贵，部分患者亦可出现呼号骂詈，不避水火，不避亲疏的严重症状。晚期——正气大亏，邪气尤存，临床极为难治。一、辨证要点【辨证论治】1．区分癫证与狂证之不同癫证狂证 癫证与狂证两者均属性格行为异常的精神疾病。病机病性特点癫证阴血虚少痰气郁结属阴静而多喜为主，表现为沉静独处，言语支离，畏见生人，或哭或笑，声低气怯，抑郁性精神失常为特征狂证火盛阴伤痰火上扰属阳以动而多怒为主，表现躁动狂乱，气力倍常，呼号詈骂，声音多亢，兴奋性精神失常为特性。 2．辨病性虚实病程病理实初病（癫）气郁、痰阻、血瘀；（狂）火郁、痰壅、热瘀虚久病（癫）脾气心血亏耗；（狂）阴虚火旺 二、治疗原则【治疗要点】初期——邪实——理气解郁，畅达神机，降(泄)火豁痰，化瘀通窍；后期——正虚——补益心脾，滋阴养血，调整阴阳。注：移情易性，加强护理 三、证治分类(一)癫证1、痰气郁结证2．心脾两虚证(二)狂证1．痰火上扰证2．气滞血瘀证3．火盛阴伤证【辨证论治】 癫病证治简表 狂病证治简表 痰气郁结证常用药及加减常用药：柴胡、白芍、当归——疏肝养血；茯苓、白术、甘草——健脾益气；枳实、木香、香附——理气解郁；半夏、陈皮、胆星——理气化痰；郁金、菖蒲——解郁醒神。加减：痰伏较甚者——控涎丹。痰迷心窍——理气豁痰，散结宣窍——先以苏合香丸，芳香开窍，继以四七汤加胆星、郁金、菖蒲之类，以行气化痰。病久痰气郁结——桃仁、红花、赤芍、泽兰等活血化瘀。痰热交蒸，干扰心神——清热化痰——温胆汤加黄连合白金丸。 心脾两虚证常用药及加减常用药：人参、黄芪、炙甘草——健脾益气；香附、神曲、苍术、茯苓——醒脾化湿；当归、川芎——养心补血；远志、柏子仁、酸枣仁、五味子——宁心安神。加减：心气耗伤，营血内亏——淮小麦、大枣清心润燥安神；气阴两虚——太子参、麦冬；神气恍惚，心悸易惊——龙齿、磁石重镇安神；病久脾肾阳虚——肉桂、附子、巴戟天、仙茅、仙灵脾等温补肾阳。 痰火上扰证常用药及加减常用药：龙胆草、黄连、连翘——清泻心肝实火；胆星、贝母、橘红、竹茹——清涤痰浊；菖蒲、远志、茯神——宣窍安神；生铁落、朱砂——镇心宁神；玄参、二冬、丹参——养心血，固心阴，活瘀血，以防火热伤阴之弊。加减：痰火壅盛——礞石滚痰丸逐痰泻火，再用安宫牛黄丸清心开窍。阳明腑实——小承气汤，以荡涤秽浊，清泄胃肠实火。烦热渴饮——生石膏、知母、天花粉、生地清热生津；瘀热阻窍——丹皮、赤芍、大黄、桃仁、水蛭。若神志较清，痰热未尽，心烦不寐者——可用温胆汤合朱砂安神丸主之，以化痰安神。 气滞血瘀证常用药及加减常用药：半夏、胆南星、陈皮——理气豁痰；柴胡、香附、青皮——疏肝理气；桃仁、赤芍、丹参——活血化瘀。加减：蕴热者——黄连、黄芩以清之；有蓄血内结者——大黄廑虫丸，以祛瘀生新，攻逐蓄血；不饥不食者——白金丸，以化顽痰，祛恶血。 火盛阴伤证常用药及加减常用药：川黄连、黄芩——清心泻火，生地黄、麦冬、玄参、阿胶、生白芍——滋阴养血，共奏泻南补北之用；人参、茯神木、酸枣仁、柏子仁、远志、石菖蒲——交通心肾，安神定志；生龙齿、琥珀、朱砂——镇心安神。加减：痰火未平——胆南星、天竺黄；心火亢盛——朱砂安神丸；睡不安稳者——孔圣枕中丹。 思考题癫、狂的异同点？如何对癫狂进行临床分型和治疗？'