最新体外循环课件PPT.ppt 85页

'体外循环 一、体外循环的基本目的和概念▲将回心的血液引出体外，使手术野达到“无血”▲在心脏停止泵血期间，以氧合血灌注外周脏器▲心脏安全的停搏在舒张期，手术野达到“安静” 把静脉血引至体外用人工肺进行氧和，排出二氧化碳，用人工心把氧和血泵入动脉，这样用体外的人工心肺机代替心脏和肺脏的功能的血液循环，称作体外循环（Extracorporealcirculation,ECC）心肺转流（Cardiopulmonarybypass,CPB）心肺灌注（Cardiopulmonaryperfusion） 人工肺——氧和器（oxygenator）人工肺不仅能够进行氧和，同时也可以排除二氧化碳，因此称做气体交换器比较合适，氧和器只是习惯称谓。1、膜式氧和器（membraneoxygenator）优点：气血不直接接触，血液细胞破坏极小，适合长时间转流缺点：造价昂贵2、鼓泡式氧和器（bubbleoxygenator）优点：气体交换充分，氧和性能好，造价低缺点：血液破坏严重；必须使用的去泡剂容易形成微栓（用于预计体外循环时间小于2小时的手术） 变温器（heatexchanger）通过循环水箱和热交换器在体外循环过程中精确调控患者的体温，能方便的作到降温、复温。 微栓过滤器（filter）体外循环过程中可能产生气泡、血小板微栓、脂肪颗粒、去泡剂颗粒等微栓。为保证患者安全，必须使用过滤器。过滤器的网眼直径在20~40um。 附属装置包括心肌灌注装置、各种监控装置、血液吸引回收系统以及各种管道、接头等。 常见的体外循环建立方式▲上下腔静脉－升主动脉转流▲右心房－升主动脉转流▲股动、静脉转流 三、体外循环的相关问题（一）心肌保护（myocardialprotection）心内直视手术时，冠脉血流暂时阻断，出现心肌的“缺血再灌注损伤”。在术中主要是降低心肌氧耗（心脏停搏），减轻心肌的再灌注损伤 （二）抗凝和拮抗常用抗凝方法：肝素（heparin）：体内3mg/kg管道预充液3mg/100ml目标：ACT（activitedclottingtime）延长5~6倍，达480~600秒，使用抑肽酶时ACT延长至700秒以上拮抗方法：1mg鱼精蛋白（protamine）拮抗1mg肝素（1：1） （三）血液稀释低温→血液粘滞度增加→微循环灌注不良血泵和循环管道的机械性破坏→血细胞损伤一般在体外循环进行中，应用“无血预充法”使红细胞压积（Hct）维持在20～25％。同时可以减少异体血的使用量，减少并发症，节省血源 （四）器官灌注1、灌注“量”：常温下，成人灌注流量2.4～2.6L/m2/min，儿童为2.6～3.0L/m2/min；28℃时，成人灌注流量不低于1.8L/m2/min即可2、灌注“压力”：一般成人需维持血压在60～80mmHg，儿童应维持在50～70mmHg 代谢性酸中毒四、体外循环对机体的影响a.灌注流量不足b.低温下血液粘度升高c.低温下血管收缩d.非搏动性血流导致微循环栓塞这些原因导致组织灌注不良、缺氧，无氧代谢增强 电解质紊乱四、体外循环对机体的影响低钾：a.稀释性利尿b.排钾性利尿药c.低温下K＋向细胞内转移 血液破坏四、体外循环对机体的影响由于非血管内膜性物质表面粗糙、血液与气体直接接触以及血泵的挤压作用而导致血液成份破坏。a.PLT（platelet）下降50～80％；b.纤维蛋白原下降60％，并且凝血因子Ⅴ、Ⅷ破坏导致术后出血；c.红细胞破坏→血游离血红蛋白升高→血尿d.白细胞数量下降→抗感染能力降低 脑四、体外循环对机体的影响脑缺氧原因：a.灌注流量低→脑供血不足b.人工肺氧合不良→血氧分压下降c.过度血液稀释→血液携氧能力下降d.血二氧化碳分压低于30mmHg→脑血管痉挛脑水肿原因：a.脑缺氧→血管通透性增强b.脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加c.过度血液稀释→水钠储留d.极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加脑出血原因：a.凝血成份大量破坏b.肝素过量c.灌注中血压过高，静脉压升高d.脑血管畸形，脑动脉硬化脑栓塞主要是气栓、血栓、硅胶栓 肺四、体外循环对机体的影响体外循环术后出现的肺功能损伤，呼吸功能不全（灌注肺）原因：a.左心引流效果差→肺瘀血→肺水肿b.过度稀释、低蛋白→肺间质水肿c.凝血因子水平降低→肺出血d.血栓、气栓、硅栓→肺栓塞e.低温→肺泡活性物质减少创伤气管分泌物增多肺不张咳痰无力 肾四、体外循环对机体的影响急性肾功能不全a.大量RBC破坏，游离Hb增多，阻塞肾小管b.术中低血压，肾缺血c.应用收缩血管的血管活性药物→肾血管痉挛 脑四、体外循环对机体的影响脑缺氧原因：a.灌注流量低→脑供血不足b.人工肺氧合不良→血氧分压下降c.过度血液稀释→血液携氧能力下降d.血二氧化碳分压低于30mmHg→脑血管痉挛脑水肿原因：a.脑缺氧→血管通透性增强b.脑静脉回流受阻→脑静脉压升高，渗出增加c.过度血液稀释→水钠储留d.极度低蛋白→胶体渗透压下降，渗出增加脑出血原因：a.凝血成份大量破坏b.肝素过量c.灌注中血压过高，静脉压升高d.脑血管畸形，脑动脉硬化脑栓塞主要是气栓、血栓、硅胶栓 经过数十年的努力，现代体外循环技术已成为一门成熟、安全的治疗方法，它可以安全的代替病人的心肺功能时间长达一个月甚至更长，为患者获得进一步治疗赢得了宝贵的时间。目前，体外循环术后总体合并症的发生率已降至5％以下。 五、循环辅助装置1、主动脉内球囊反搏intra-aoticballoompump/pulsation,IABP 主动脉内球囊反搏理论基本原理：通过股动脉在左锁骨下动脉以远1~2cm的降主动脉处放置一个体积约40ml的长球囊。主动脉瓣关闭后，球囊被触发膨胀，导致主动脉舒张压增高，使心输出量和舒张期冠脉的灌注增加。在收缩期前球囊被抽瘪，使左室的后负荷降低，心脏做功降低，心肌耗氧量降低。主动脉内球囊反搏泵是历史最久，已被广泛接受的左心室辅助装置。 球囊充气过程舒张期开始,球囊充气,动脉波形形成‘V’型。-----大大增加冠脉灌注。 球囊放气过程在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使得动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低。-----降低心脏后负荷；减轻心脏工作；降低心肌耗氧量；增加心脏输出（心排量） 在使用IABP时的动脉压力波形的改变.舒张期球囊增压冠脉灌注有辅助的舒张末压MVO2需求有辅助的收缩压无辅助的收缩压球囊开始充气无辅助的舒张末压1401201008060mmHg IAB球囊的具体放置位置 IABP的主要用途各种原因导致的术前、术后急性左心功能不全不稳定性心绞痛持续不缓解缺血性心律失常药物难以控制急性心肌梗塞导致循环衰竭人工心脏、心室辅助植入前后过渡措施心脏移植前辅助措施 2、心室辅助ventricularassistdevice,VADVAD是通过体外或体内（植入型）机械泵做功，将血液由静脉－右心房系统泵入肺动脉（即：右心室辅助）或由肺静脉－左心房系统泵入主动脉（即：左心室辅助），全部或部分代替心室做功，使衰竭的心脏得到充分的休息的一种系统，为危重心脏病患者进行进一步治疗赢得时间。 谢谢 第四章物业管理前期介入与接管验收 第一节物业管理前期介入一、物业管理前期介入概述物业管理前期介入是指物业管理公司在接管物业之前，就参与物业的规划设计和建设的过程，从业主与使用人及物业管理的角度，就物业设计、开发、建设和今后使用管理提出建议和意见，并对将接管的物业从物质上和组织上做好准备，以更好地满足业主与非业主使用人的需求并有利于之后的物业管理。 物业管理前期介入的目的是在物业建成之前采取措施，确保建成的物业质量和功能合乎要求，便于业主使用，方便以后的物业管理。物业管理虽然是对物业使用过程的管理，但如果物业服务企业只是等物业完全建成后才介入，那么往往会在展开工作后才发现前期遗留下来的诸如规划、设计、配套、施工质量等许多问题，这是单纯依靠物业管理所不能解决的。 物业管理前期介入的重要意义：1．前期介入有利于减少或避免规划设计、建设阶段存在的缺憾或隐患2．前期介入有利于加强对物业的全面了解3．前期介入有利于维护物业服务企业的专业形象4．前期介入有利于后期管理工作的进行5．前期介入有利于促进物业的销售 二、物业管理前期介入的类型根据物业服务企业介入的时问可以将物业管理前期介入分为早期介入、中期介入和晚期介人三类 1．物业管理早期介入早期介入是指物业服务企业在房地产开发的立项决策阶段，即项目可行性研究阶段的介入。房地产开发企业在进行市场调研和项目可行性研究评估时，聘请专业经验丰富的物业管理公司做顾问，参与规划设计，使设计在符合国家规范的前提下，尽可能地照顾到使用者的要求以及日后管理的需要。此时，物业管理公司的专业眼光及经验能有效弥补房屋设计方面的不足，使设计趋于合理完善。 物业管理公司早期介入，充当顾问的作用具体表现在：审阅设计图纸，提出有关楼宇结构布局和功能方面的改进建议；提出设备配备或容量以及服务方面的改进意见；指出设计中遗漏的工程项目等。物业管理公司一般会从配套设备、环境附属工程、保安消防等方面严格把关。 2．物业管理中期介入所谓中期介入，是指物业服务企业在方案设计阶段的介入。项目一旦进入实质性开发，首先碰到的就是规划设计，此时物业服务企业介入的好处在于，物业管理的工作特点养成了物业服务企业对物业在使用与管理过程中细节问题的发现与处理有着特殊的敏感和应变力，更能直接地把以往物业管理开发中的“先天不足”所造成的后果反映出来，以防患于未然。 物业服务企业中期介入，侧重从以下几个方面提出自己的看法或建议：(1)分析原设计图纸，提出有关物业结构布局和功能方面的改进建议。(2)提供设备设施的设置和服务方面的改进意见。 3．物业管理晚期介入晚期介入是指物业服务企业在项目施工阶段的介入。此时，物业服务企业主要是派员到施工现场，熟悉基础隐蔽工程、机电设备安装调试、管道线的铺设及走向等日后难以从外观上察觉的工程质量；如发现缺陷问题或遗漏项目则可在现场与开发企业和施工企业共同磋商，及时提出并落实整改方案；配合设备安装，进行现场监督，确保安装质量，对内外装修方式、布局、用料等从物业管理角度提供有关意见。 由于我国物业管理刚刚起步，物业服务企业的前期介人工作还不普遍。目前，大多数物业服务企业是在工程基本结束，准备工程验收的时候才进入。 有些物业服务企业提出了“物业管理应从图纸开始”的口号，表达了它们的参与意识和长远发展的战略眼光。 三、物业管理前期介入的主要内容物业管理的前期介入与房地产开发整个过程紧密相连。房地产开发全过程分为立项决策、规划设计、施工建设、竣工验收几个阶段。物业管理前期介入的大致程序(见图4-1)及主要内容随着介入时间的不同而有所区别。 (一)立项决策阶段潜在业主的构成以及消费水平，周边物业管理概况及日后的物业管理内容、管理标准及成本、利润测算等方面为开发商提供参考建议，减少决策中的风险。 (二)规划设计阶段物业管理工作需要一定的地方和空间来开展，需要从管理的角度、从整体效益的角度来规划。目前许多住宅小区在规划设计时没有考虑今后物业管理工作的开展，连一些基本公共设施都没有规划，只注意在有限的土地上建造更多的房屋，以致等小区建成以后，再考虑实行物业管理需要建立公共设施，已经没有地皮可建，对此业主意见很大。 (三)施工建设阶段物业服务企业在对各种物业的长期管理过程中，对楼宇使用过程中暴露的各种质量问题有所了解。例如，卫生间、厨房等处的漏水问题及其成因；水电管线如何布置才有利于安全和便于管理；什么样的墙会渗水；供暖管道哪些部分容易炙伤人等。相反，如果物业服务企业对该物业的内部结构、管线布置甚至所用建材的性能知之甚少或不了解，那么就很难管理好，或无法管理。 (四)竣工验收阶段在工程项目竣工验收前，承建单位应将有关技术资料系统整理，分类立卷，在竣工验收时交开发单位归档保管，以适应生产、维修的需要。竣工验收时，应提交的资料主要有：竣工工程项目一览表；设备清单；设备、材料证明；土建施工记录；设备安装调试记录；图纸会审记录；设计变更通知和技术核定单；工程项目竣工图；建(构)筑物的使用注意事项；其他重要技术决定和文件等。 第二节物业竣工验收一、物业竣工验收的含义竣工验收是建筑产品生产的最后一个环节。当一个建筑工程项目经过建筑工程施工和设备安装后，达到该工程项目涉及文件所规定的要求，具备了使用的条件，我们称之为竣工。工程项目竣工后，施工单位须向开发单位办理交付手续。在办理交付手续时，须经开发单位或专门组织的验收委员会对竣工项目进行查验，在认为工程合格后办理工程接收手续，把产品移交开发单位，这一交接过程称为竣工验收。 竣工验收是对工程项目的设计质量和施工质量的检验，是国家考核建设工程是否符合设计要求和工程质量的重要环节，也是工程项目由建设投入使用的标志。 二、物业服务企业在竣工验收中的职责由于工程竣工验收是工程建设过程的最后一项程序，是检验设计、施工质量的重要环节，也是物业由建设转入使用的标志，物业服务企业也即将由幕后顾问正式走向前台接管物业进行物业管理，所以物业服务企业在竣工验收工作中担任着重要的顾问角色。(1)认真参与竣工验收，严把质量关，对影响业主将来使用和物业管理的即使细微的问题也应及时要求整改，确保接到一个质量合格的物业，为前期物业管理打下良好的物质基础。(2)通过参与竣工验收，进一步熟悉物业，为物业的接管验收以至将来的维修养护做好准备。(3)细心查验竣工验收资料，保证资料齐全、准确，这样才能在接管物业时建立详尽的物业档案，为物业服务企业维修养护、物业保修、物业装饰等提供凭证和参考。 三、竣工验收的种类建设项目的竣工验收，可分为隐蔽工程验收、单项工程验收、分期验收和全部工程验收几种。 1．隐蔽工程验收隐蔽工程验收是指被其他工序所隐蔽的部分工程，是在该工程完成后，被下一道工序或工程隐蔽前，所进行的检查验收。 2．单项工程验收单项工程验收是指工程项目的某个单项工程已按设计要求施工完毕，具备使用条件，能满足投产要求时，施工单位便可向开发单位发出交工通知，开发单位在接到施工单位的交工通知后，应先自行检查工程质量、隐蔽工程验收资料、工程关键部位施工记录以及工程有否漏项情况等，然后再出面组织设计单位、施工单位等共同进行交工验收。 3．分期验收分期验收是指在一个群体工程中分期分批进行建设工程项目，或个别单位工程在达到使用条件，需要提前动用时进行的验收。 4．全部工程验收整个建设项目按设计要求全部落成并达到竣工验收标准时，即可进行全部工程验收。大型建设项目的全部验收工作，应在做好验收准备的基础上，按先预验收后正式验收的顺序进行。预验收须由开发单位、设计单位、施工单位及有关部门组成的预验收工作组进行。正式验收则由验收机构进行。 四、竣工验收的实施（P76阅读）(一)竣工验收的工作程序(二)竣工验收时需移交的材料(三)竣工验收的依据与标准 五、竣工验收后的物业保修我国规定房屋建筑工程实行质量保修制度。所谓物业质量保修，是指物业竣工验收并交付使用后在保修期限内出现不符合工程建设强制性标准以及合同约定的质量缺陷的应予以修复。 （一）保修的范围和期限建筑工程的保修范围一般包括地基基础工程、主体结构工程、屋面防水工程和其他土建工程，以及供热、供冷系统工程、电气管线、给排水管道、没备安装工程和装修工程等项目。但因使用不当或者第三方造成的质量缺陷，以及不可抗力造成的质量缺陷不属于保修范围。 在正常使用下，房屋建筑工程的最低保修期限规定为：(1)地基基础和主体结构工程，为设计文件给定的该工程的合理使用年限。(2)屋面防水工程、有防水要求的卫生间、房间和外墙面的防渗漏为5年。(3)供热与供冷系统，为2个采暖期、供冷期。(4)电气系统、给排水管道、设备安装工程为2年。(5)装修工程为2年。(6)其他项目的保修期限由建设单位和施工单位在合同中约定。物业服务企业接受房地产开发商委托接管物业以后，要注意同开发单位和施工单位签订保修协议，在保修期限内出现保修范围内的质量缺陷，可以享受保修服务。 (二)保修责任(1)房屋建筑工程在保修期限内出现质量缺陷，房地产开发商或者委托的物业服务企业应当向施工单位发出保修通知。施工单位接到保修通知后，应当到现场核查情况，在保修约定的时间内予以维修。发生涉及结构安全或者严重影响使用功能的紧急抢修事故，施工单位接到保修通知后，应当立即到达现场进行组织抢修。 (2)发生涉及结构安全的质量缺陷，房地产开发商或者委托的物业服务企业应当立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，施工单位实施保修，原工程质量监督机构负责监督。 (3)建筑施工企业不履行保修义务或者拖延履行保修义务的，由建设主管部门责令其改正，可处以罚款并对在保修期内因屋顶、墙面渗漏、开裂等质量缺陷造成的损失，要求其承担赔偿责任。 (4)保修结束后，由房地产开发商或者物业服务企业组织验收。涉及结构安全的，应当报当地建设行政主管部门备案。 (5)施工单位不按工程质量保修书约定保修的，房地产开发商可以另行委托其他单位保修，由原施工单位承担相应责任。 (6)在保修期内，因房屋建筑工程质量缺陷造成业主、使用人或者第三方人身、财产损害的，受损害的人可以向房地产开发商提出赔偿要求。房地产开发商向造成物业质量缺陷的责任方追偿。 因保修不及时造成新的人身、财产损害，由造成拖延的责任方承担赔偿责任。建设单位和施工单位应当在工程质量保修书中约定保修范围、保修期限和保修责任等，双方的约定必须符合国家有关规定。 第三节物业接管验收一、接管验收及其重要作用接管验收是物业管理过程中一个重要环节，是指物业服务企业接管开发企业、建设单位或个人委托的新建房屋或原有房屋时，以物业主体结构安全和满足使用功能为主要内容的再检验。物业服务企业从建设单位手中接过物业，开始对物业实施经营管理，至此，物业管理的风险责任就从建设单位转移到了物业服务企业。物业的接管验收，直接关系到今后物业管理工作能否正常开展，物业服务企业一定要认真做好接管验收工作。 (二)物业接管验收与竣工验收的区别1．验收的目的不同物业接管验收是在竣工验收已经合格的基础上，以主体结构安全和满足使用功能为主要内容的再检验；而竣工验收则是为了检验房屋工程是否达到国家质量标准，是否达到设计文件所规定的要求。 2．验收的对象不同接管验收的对象是已经通过竣工验收的新建的物业或原有物业；而竣工验收的对象则是新建、扩建和改建的物业。 3．交接的主体不同接管验收是开发商或业主把通过接管验收的物业移交给物业服务企业；而竣工验收则是施工企业把通过竣工验收符合相关要求的物业移交给开发商。 4．验收的条件不同接管验收的首要条件是竣工验收合格，并且附属设备已完全能正常使用，房屋的编号已得到确认等；而竣工验收的首要条件是工程按照设计要求和国家相关规定全部完工，设备均已落位等。 二、物业接管验收的实施（P82阅读）(一)物业接管验收的准备(二)物业接管验收应提交的资料 (三)物业接管验收的主要内容和技术标准1.新建房屋接管验收的主要内容及标准(1)主体结构。地基沉降不得超过规定要求允许的变形值，不得引起上部结构开裂或毗邻房的损坏。房屋的主体构件无论是钢筋混凝土还是砖石、木结构，变形、裂缝都不能超过国家规定，外墙不得渗水。 (2)屋面和楼地面。各类屋面必须符合国家建筑设计标准的规定，排水畅通、无积水、不渗漏。平屋面应有隔热保温措施。地面的面层和基层黏结牢固，不空鼓，整体平整，没有裂缝、脱皮、起砂等现象。卫生间、阳台、厨房地面相对标高应符合设计要求，不允许倒泛水和渗漏。 (3)装修。钢木门窗均应安装平正牢固，开关灵活，进户门不得使用胶合板制作，门锁安装牢固；门窗玻璃应安装平整，油灰饱满、黏贴牢固；油漆色泽一致，不脱皮、漏刷。 (4)电气。线路应安装平整、牢固、顺直，过墙有导管，铝导线连接不得采用绞接或绑接。每一回路导线间和对地绝缘电阻不得小于lM0／kV。照明器具等支架必须牢固，部件齐全，接触良好。避雷装置必须符合国家规定标准，电梯应能准确、正常运转，噪声震动不得超过规定，安装及试运记录、性能检测记录、图纸资料齐全。 (5)水、卫、消防。管道应安装牢固，控制部件启闭灵活，无滴、漏、跑、冒现象，水压试验及保温、防腐措施必须符合国家标准。卫生间、厨房间排水管应分设，出户管长不超过8cm，不可使用陶管、塑料管。地漏、排污管接口，检查口不得渗漏，管道排水流畅。消防设施必须符合国家标准要求，并有消防部门检验合格证。 (6)采暖。采暖工程的验收时间须在采暖期以前两个月进行。锅炉、箱罐等压力容器应安装乎正、配件齐全，没有缺陷，并有专门检验合格证。各种仪表、仪器、辅机应齐全、安全、灵敏、精确、安装符合规定，运转准确正常。 (7)附属工程及其他。如室外排水系统的标高，窖井的设置，管道坡度、管位、化粪池等都必须符合有关规定。信报箱、挂物钩、晒衣架应按规定安装。另外，还包括场地清除，临时设施与过渡房拆除完毕，相应市政、公建配套工程和服务设施也应达到质量要求等。 2．原有房屋接管验收的主要内容及标准(1)质量与使用功能的检验。以危险房屋鉴定标准和国家有关规定作检验依据；从外观检查建筑物整体的变异状态；检查房屋结构、装修和设备的完好与损坏程度；检查房屋使用情况(包括年代、用途变迁、拆改添建、装修和设备情况)。评估房屋现有价值，建立资料档案。 (2)危险和损坏问题的处理。属于危险的房屋，应由移交人负责排险解危后，才能接管；属有损坏的房屋，由移交人和接管单位协商解决，既可约定期限由移交人负责维修：也可采用其他补偿形式；属法院判决没收并通知接管的房屋，按法院判决办理。 四、物业接管验收过程中争议的解决（P86阅读）'