最新外科护理学-课程课件-2-水、电解质酸碱失衡-ppt资料课件PPT.ppt 130页

'外科护理学-课程课件-2-水、电解质酸碱失衡-ppt资料 第一节概述正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态。N、体液调节←────→体液平衡：是指体液在容量、分布和容质浓度方面保持相对恒定。当机体因某些疾病致使水、电解质与酸碱平衡出现失调。临床类型较多，外科以等渗脱水、低血钾症和代谢性酸中毒最为常见。平衡摄入排出 一、 体液组成及分布：（一）体液组成：大分子—（Pro-）水+溶质（电解质）小分子—（K+Mg2+Na+HpO42-Cl-、HCO3-） （二）电解质正常平衡：正常成人：血清Na+135～145mmol/L每日需要量6～10g血清K+3.5～5.5mmol/L每日需要量3～4g（三）正常体液的渗透压：290～310mmol/L（主要靠细胞内外阳离子维持） （四）体液平衡的调节：主要由肾脏通过N和内分泌系统（体液）：下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素系统：维持正常渗透压（浓度失调）肾素—醛固酮系统：维持正常血容量（容量失调） 三、酸碱平衡及调节体液保持一定的酸碱度（动脉血PH7.35～7.45）才有利于细胞代谢和正常的生理活动。人体在代谢过程中不断产酸和产碱,主要通过缓冲系统(如HCO3/H2CO3)、肾和肺三个系统调节，不致使PH改变，如果超过代偿能力，就会出现酸碱平衡失调。 第二节水和钠的代谢紊乱根据水、钠丢失程度，临床分：（一）高渗性缺水（二）低渗性缺水（三）等渗性缺水（四）水中毒 〖高渗脱水〗（hypertonicdehydration）（又称原发性缺水）缺水>缺钠，细胞外高渗，血清钠>150mmol/L【病因】①摄入不足—缺水源、禁食②丢水过多—高热、出汗、多尿肾衰、糖尿病、尿崩症（ADH分泌不足）等③高渗溶质摄入过多—输入高渗液、鼻饲 【病理生理】①缺水→口渴中枢→口渴饮水→渗透压↓②抗利尿激素（ADH）↑，尿少重吸收↑③血容量少→醛固酮↑→容量↑④细胞外高渗，水从细胞内移出导致细胞内脱水，易致脑血管损伤（见图）。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】根据脱水程度及表现分三度：轻度缺水：除口渴外，无其他症状，丢失体重的2～4%中度缺水：极度口渴，乏力、尿少、口舌干燥、皮肤弹性差、眼窝下陷，烦躁不安，丢失体重的4～6%重度缺水：除上述外，有体温上升，燥狂、幻觉、谵妄或精神萎糜，甚至昏迷抽搐，丢失>体重的6% 【诊断检查】1、尿少比重高>1.025以上。2、血液检查：血清钠>150mmol/L，血浆渗透压>310mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积↑【处理原则】1、除因2、及时补液补什么：水份，以补糖为主，适当补盐。补多少：可按公式计算，也可用估计法总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量怎么补：先糖后盐，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 〖低渗脱水〗（hypotonicdehydration）（又称继发性缺水）缺水<缺钠血清钠<135mmol/L【病因】1、摄钠不足（医源性问题）2、钠丢失过多（消化液丢失、排钠性利尿剂、大面积烧伤）3、水份摄入过多（精神障碍、医源性） 【病理生理】1、低渗→抗利尿激素（ADH）↓，尿重吸收↓，早期尿量↑，后期尿量减少，尿比重低。2、血容量减少，休克。3、细胞外低渗→水流向细胞内→细胞内水肿（见图）。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】1、轻度缺钠血清钠在135mmol/L以下。病人感软弱、疲乏、头晕、手足麻木，口渴不明显。每公斤体重缺氯化钠0.5g。2、中度缺钠血清钠在130mmol/L以下。病人除上症外，有恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳或下降，脉压变小，浅V萎陷，视力模糊，站立性晕倒。每公斤体重缺氯化钠0.5～0.75g。3、重度缺钠血清钠在120mmol/L以下。病人神志不清，肌痉挛性抽痛，肌腱反射减弱或消失，出现木僵，甚至昏迷，常发生休克。每公斤体重缺氯化钠0.75～1.25g。 【诊断检查】1、尿液检查：比重低于1.010以下，尿钠及尿氯↓2、血液检查：血清钠<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/L，RBC、Hb、红细胞压积、血尿素氮均↑ 【处理原则】低渗性缺水可致低血钠性休克、细胞肿胀及脑功能障碍，1、及时除因2、补液补什么：补充氯化钠（等渗盐水或用3～5%氯化钠）扩容恢复血容量。补多少：可按公式计算，也可用估计法总补液量=累积量1/2+继续损失量+生理量怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 〖等渗脱水〗（isotonicdehydration）（又称急性失水、混合性失水）水钠丢失大致相等血清钠在正常范围，但血容量减少【病因】1、钠水的流失：（消化液丢失、出汗过多、感染损伤引起体液丢失、肾功不良、过度利尿等）2、钠水摄入不足（恶心、厌食、无食源）。3、体液不当积蓄（胸水、腹水、水肿等） 【病理生理】①等渗性脱水其渗透压无明显改变。②主要为细胞外液量迅速减少，而引起肾素—醛固酮系统分泌↑—远曲肾小管对钠水重吸收↑，以代偿维持血压。③细胞外液进一步减少→血容量减少，休克（见图）。细胞内血管组织间NaK+NaH2OH2OH2O 【临床表现】兼有缺水缺钠的临床症状1、缺水症状：如少尿、恶心、乏力、厌食、皮肤口唇干燥，眼眶下陷，但口喝不明显，缺水占5%。2、缺钠症状：主要是血容量减少症状：颈V下陷、脉细速、血压下降。当体液丢失6～7%时有明显休克症状。且伴酸中毒。【诊断检查】1、尿液检查：量少或无尿，比重高。2、血液检查：血钠、氯正常，RBC、Hb、红细胞压积↑。 【处理原则】1、及时除因2、补液，补什么：补充等渗盐水和平衡盐液为主。补多少：可按公式计算，也可用估计法，总量=累积损失量1/2+继续损失量+生理量怎么补：先盐后糖，先快后慢，见尿补钾，见重加钠。 水中毒（waterintoxication）入水量超过排出量，导致水潴留，血容量增多和血浆渗透压下降；又称水潴留性低血钠症或稀释性低血钠症。【病因】1、补水过多2、排水减少（肾衰）3、ADH分泌过多（休克，心功能不全等引起） 【病理生理】血容量增加，心肺负荷加重，细胞外低渗，细胞内水肿，故引起脑水肿、肺水肿。【临床表现】1、急性水中毒：出现脑水肿颅内高压征（头痛、呕吐、躁动、谵妄、惊厥和昏迷；肺水肿（呼吸困难、罗音）。2、慢性水中毒：体重增加，软弱无力，呕吐、嗜睡、泪和唾液增多等。 【诊断检查】血清钠<135mmol/L，血浆渗透压<290mmol/LRBC、Hb、红细胞压积↓。【处理原则】1、限制水摄入；2、脱水利尿（20%甘露醇200ml快滴，或速尿20mg肌注）3、输3%～5%高渗盐水。 【护理评估】（一）健康史（年龄、体重、生活习惯、疾病史）（二）身体状况1、局部（皮肤弹性、口舌干燥、眼眶下陷）2、全身（T高、P快、R快、BP下降、神志改变、尿少等）（三）辅助检查（血钠、渗透压、CVP）（四）心理社会支持状况 【护理诊断问题】【护理目标】1、体液不足体液量恢复，无脱水征2、体液过多体液量恢复，无水中毒征3、皮肤完整性受损皮肤完整，无溃烂和压疮4、有受伤危险加强防范，无受伤现象 【护理措施】（一）维持充足体液量1、去除病因2、实施液体疗法（1）定量（生理量+已丧失量1/2+继续丧失量）（2）定性（缺什么、补什么）（3）定时（先快后慢、先浓后淡、见尿补钾，见重加钠）3、准确记录液体出入量（饮食、补液、小便、呕吐）4、疗效观察（精神状态、脱水征、生命体征、辅助检查，即生化值、CVP、尿量、尿比重等） 【护理措施】（二）纠正液体过多1、加强观察（脑水肿、肺水肿）2、去除病因和诱因3、相应治疗及护理（控制入量、脱水、透析）（三）维持皮肤粘膜完整性加强观察、预防压疮、防口腔炎（四）加强防范，减少受伤的危险监测生命体征、加强安全防护 【护理评价】1、病人体液量是否恢复平衡，脱水征有无改善。2、病人体液量是否恢复，水中毒征有无改善。3、病人皮肤是否完整，有无皮破损和压疮发生。4、病人有无受伤，能否掌握预防受伤的措施。 【健康教育】1、高温作业和高强度活动出汗多时，应及时补充。2、有进食困难、呕吐、腹泻和出血等易导致体液失衡者应及早就诊治疗（口服糖盐水）。 【小结】正常人水电解质及酸碱是在N、体液的调节下保持动态平衡状态，此平衡被打破就会出现水电解质失衡。临床水电失衡分三种：高渗性缺水以失水为主，表现口渴、尿少、皮肤弹性差、血钠高。治疗以补水为主。低渗性缺水以失钠为主，表现疲乏、头晕、站立性晕倒、血钠低，治疗补钠为主。等渗性缺水最常见、水钠丢失几乎相等，表现为血容量减少征，休克明显，处理既补水又补钠。水中毒多因补水过多过快或因排泄障碍所致，处理应限制入水量、脱水、透析等。护理措施：除因、定量、定性、定时实施液体疗法或纠正液体过量，记出入量，进行疗效观察，防止皮肤粘膜受损，加强安全防护，减少受伤的危险。 【复习思考题】1、正常人每天体液进出量是多少？2、体内离子如何分布？3、临床上缺水有哪几种？外科常见的是何种？4、急、慢性水中毒表现如何？如何处理？5、水钠失衡的护理诊断/问题有哪几项？6、水钠失衡的护理措施如何？ 第三节钾代谢异常外科教研室罗森亮 【概述】正常人体内约含的钾离子3500mmol，其中细胞内占98%，是细胞内的主要阳离子，胞外仅占2%，血清钾3.5~5.5mmol/L。正常人每日需40mmol的钾（约3～4g)钾80%由肾排出，受醛固酮的调节。钾离子主要功能：参与和维持细胞代谢，维持细胞内渗透压、酸碱平衡、是维持神经、肌肉组织兴奋性及心肌生理功能。临床常见的紊乱有低血钾和高血钾二种 低血钾低血钾(hypokalemia)指血清钾低于3.5mmol/L称之 【病因】1、摄入不足：禁食、又未及时补钾。2、排出增多：胃肠液丢失，组织破坏渗液、长期用利尿剂、应用大量皮质激素或醛固酮增多症，促进肾远曲小管Na+—K+交换。3、钾离子转移细胞内：合成增多，伤口愈合，碱中毒等钾进入细胞内 【临床表现】主要为缺钾三联征：1、神经肌肉：乏力，腱反射减弱或消失，小儿不能抬头，重者软瘫，当血钾降至2.5mmol/L以下时，呼吸肌麻痹，呼吸困难，表情淡漠，定向力丧失，重者昏迷。2、胃肠道：腹胀、恶心、呕吐、肠呜音沉寂。3、心肌：张力降低，第一心音低钝、传导阻滞、心律不齐。 【辅助检查】1、血液检查：血清钾低于3.5mmol/L。PH值增高，常合并碱中毒时。2、尿液检查：尿比重下降，合并碱中毒时由于低钾，肾H+—N+交换增加，故尿呈酸性（称反常酸性尿）。3、心电图：早期T波低平或倒置，继而S-T段降低、QT间期延长，出现U波。 【处理原则】低钾的处理关健是：尽快恢复饮食或口服补钾，无法口服时才考虑V补充钾盐。 高血钾高血钾(hyperkalemia)指血清钾高于5.5mmol/L称之。 【病因】1、摄入过多：输钾多、快或大量输入库血、青霉素钾盐等。2、排钾障碍：肾衰、少尿或无尿，醛固酮减低。3、大量组织破坏：创伤、休克、溶血。4、酸中毒：钾从细胞内移出。H+—Na+↑，K+—Na+↓。 【临床表现】1、神经肌肉：轻者：手足感觉异常、肢体麻木，肌肉抽痛。重者四肢乏力，腱反射消失，软瘫（四肢肌→躯干肌→呼吸肌），甚至窒息。2、胃肠道：出现恶心，肠绞痛、腹泻。3、心血管系统：心率慢而无力，心律失常，传导阻滞，重者心跳停搏于舒张期。 【辅助检查】1、血清钾于5.5mmol/L。2、尿含钾量增高3、心电图：T波高而尖，QRS波群增宽，P-R间期延长（见图） 【处理原则】（一）禁钾：严禁进含钾饮食，防止再创伤，及时清除坏死组织（二）降钾：(钾细胞内转移)：①碱化尿液5%碳酸氢钠液100～200ml，静滴②葡萄糖胰岛素液（10%GS500ml加胰岛素12.5U）③复方氨基酸加丙酸睾丸酮25mg或苯丙酸若龙10mg，静滴。 【处理原则】（三）抗钾：心律不齐时,用10%葡萄糖酸钙10ml，静脉慢推。（四）排钾：①钠型离子交换树脂50g/日，分四次口服（每g可移去K+1mmol）②腹膜透析或人工肾（是排钾最有效的办法）③恢复肾功，促进钾排出 【护理评估】（一）健康史（有无导致钾代谢紊乱诱因）（二）身体状况1、局部（有无神经肌肉兴奋性改变）2、全身（消化道功能障碍、心功能障碍）（三）辅助检查（血清钾、心电图）（四）心理社会支持状况 【护理诊断问题】【护理目标】1、活动无耐力恢复正常血钾活动耐力增强2、有受伤的危险认知受伤的危险，采取防范措施，无受伤现象3、潜在并发症病人未出现心律失常和心跳骤停等并发症 【护理措施】（一）恢复血钾水平，增强活动耐受力1、加强血钾监测2、控制病因和诱因（低钾-禁丢失、补充；高钾禁钾摄入）3、维持血钾正常（1）低钾遵医嘱补钾（补钾原则）（2）高钾遵医嘱禁钾、降钾、抗钾、排钾4、增强病人活动耐受力，鼓励实施活动计划。 补钾原则：1、尽量口服补钾2、见尿补钾（＞40ml/h）。3、控制总量在（每克氯化钾=13.4mm0l）60～80mm0l/日,即补充氯化钾3～6g/日。4、浓度适宜（<40mm0l/L,<0.3%，即　　　500ml液体中加入15ml10%Kcl）。5、速度勿快(<80滴，或20～40mm0l/h)6、严禁静脉推注！！！（最好有心电监护）。 【护理措施】（二）减少受伤的危险（三）并发症的预防和急救加强心电监测，防止心律失常，如出现心跳骤停应积极抢救。 【护理评价】1、病人血清钾是否正常，是否活动耐力增加。2、病人有无受伤是否掌握预防受伤的有效措施。3、病人有无出现心律失常、心跳骤停等并发症。 【健康教育】1、长期禁食或有呕吐者应注意补钾。2、肾功能减退和长期使用抑钾利尿剂应限钾摄入，以防高钾。 【小结】钾是细胞内的主要阳离子，胞外仅占2%，血清钾3.5~5.5mmol/L。正常人每日需40mmol的钾（约3～4g)，钾80%由肾排出，受醛固酮的调节。若进钾少排钾多或钾细胞内转移即出现低钾，则出现低钾三联征和心电图改变，处理：去因、及时补钾（补钾注意事项）。若钾排出少，摄影入多，或大量组织破坏，会使血钾，出现高钾，主要表现为神经肌肉软瘫，胃肠痉挛，心律失常并停搏。应紧急抢救。给禁钾、降钾、抗钾、排钾处理。护理重点在于：监则血钾、防止心律失常，针对病因进行补钾或禁钾、降钾、抗钾和排钾处理，严格遵循补钾原则，防止受伤等并发症。 【复习思考题】1、名词解释：低钾血症高血钾症2、低钾血症主要表现？心电图有何变化？3、静脉补钾的注意事项？4、高血钾症主要表现？心电图有何变化？5、高血钾症处理原则？6、护理措施如何？ 酸碱平衡失调外科教研室罗森亮 正常人体每天摄入酸和碱,通过肾、肺和缓冲对来调节，以保持体内酸碱平衡,使血中PH不致于有发生大变化，如果酸碱失衡超过代偿能力，就会出现酸碱平衡失调，血中HCO3/H2CO3是重要的缓冲对，其比值可反映出酸碱平衡失调情况。PH值的改变，始发于NaHCO3减少或增多者称代谢性酸、碱中毒。始发于H2CO3增多或减少者则称为呼吸性酸、碱中毒。PH值仍能维持在7.35～7.45时，示代偿性失调。PH值超过7.35～7.45范围时，为失代偿性失调。酸碱平衡的调节 酸碱平衡的调节肾肺HCO3H2CO3PH7.4==201肾排出固态酸，作用慢而持久，是维持酸碱平衡主要器官肺排出气态酸，快而调节有限缓冲系统通过离解、生成调节H2CO3=H2O+CO2 减少增多增多减少 常见的几种酸碱失衡代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒概念体内以[HCO3-]首先减少引起代谢性酸碱平衡失调病因1、产酸增多：高热、感染、休克2、丢碱过多：胰漏、肠漏、腹泻3、排酸障碍：肾功能不全（排酸↓，对HCO3重吸收↓） 临床表现:呼吸加深加快，呼出气体酮味，精神萎糜，嗜睡，口唇呈樱桃红，严重者血压下降。合并高钾时出现高钾症状。辅助检查：化验尿呈酸性pH↓CO2CP↓，BB↓，SB↓，BE负值大合并高钾时心电图:T波升高,QRS波增宽,PR间距延长。 治疗:1、除因，护肾。2、补充血容量（特别是钠与氯的补充）3、补碱：（常用有碳酸氢钠）1.25%为等渗液，临床多直接用5%高渗液（PH值8.6）静滴，给药一般按公式计算：公式Ⅰ：适于CO2CP为mmol/L时用，正常值为24mmol/L。补5%碳酸氢钠（ml)=（CO2CP正常值-测得值）×体重×0.4÷0.6*=（24-X）×Kg×0.7*5%NaHCO31ml相当于0.6mmol。 公式Ⅱ：取50V%为CO2CP正常值时，补5%碳酸氢钠（ml)=（CO2CP正常值-测得值）×体重×0.5=（50-X）×Kg×0.5**指每Kg体重每提高1VCO2CP需5%NaHCO30.5ml无条件进行测定CO2CP时，可先每次提高CO2CP10V%，即以每Kg用5%NaHCO35ml静滴。注意事项：⑴先补计算量的1/2，以免矫正过枉。⑵静滴速度不宜过快，否则易致低钙抽搐。⑶补碱量应从补液总量的生理盐水量中扣除。 代谢性碱中毒概念：体内以[HCO3-]首先增多引起代谢性酸碱平衡失调。病因1、丢酸过多：幽门梗阻、长期胃管减压导致CL-丢失多于Na，使细胞外液CL-含量减少，而HCO3含量相对增高。即低氯性碱中毒。2、输碱过多。3、各种原因引起的低钾，导致排H+增多。 临床表现:呼吸浅慢、头晕、躁动、精神兴奋，手足麻木，甚至出现心律失常、谵妄、昏迷、手足抽搐，面部及全身肌肉抽动。（PH↑血清结合钙↑，而游离钙减少所致）。辅助检查化验检查：K+↓，Na+↓CL↓，CO2CP↑PH↑BB↑SB↑BE正值大尿呈碱性反应。 治疗:1、除因2、低钙抽搐：补钙10%葡萄糖酸钙20mliv3、低钾：补钾4、补充生理盐水5、补酸：若CO2CP高于38mmol/L(85V%)或血清氯低于80mmol/L的危重者。(1)可口服氯化胺1～2g，3～4次/日(2)用0.1mol的盐酸纠正：补充量(ml)=（103-病人血氯mmol/L)×Kg×0.6*×0.2*0.6系指体重的60%，即体液占体重的60%。注意：①头24小时仅补计算量的一半，②应从深V插管滴入。 呼吸性酸中毒概念：凡因呼吸功能障碍，血中碳酸增高，PH值下降而引起的酸碱平衡失调称之病因1、呼吸中枢抑制：麻醉过深、颅高压、高位截瘫等。2、胸部活动受限：胸外伤、手术等，3、呼吸道阻塞：喉痉挛、堵塞、血肿压迫。4、肺泡微血管阻断：术后肺炎、肺不张、肺水肿、ARDS等。 临床表现:症状常被原发病所掩盖，常见为头痛、定向力丧失、呼吸困难、气促、紫绀，胸闷、重者血压下降、谵妄昏迷。辅助检查化验：CO2CP↑（代偿期）或正常，PH↓PCO2↑（正常值40mmHg） 治疗:1、除因：解除梗阻，改善换气功能，必要时行气管切开术。2、吸氧3、有呼吸道感染者应用抗生素。4、有呼吸抑制给呼吸兴奋剂。5、适当补碱：最好用三羟甲基氨基甲烷（THAM）3.64%THAM（ml）=（50-X）×Kg×1计算出来的量先补1/2或1/3。 呼吸性碱中毒概念肺通气过度，使H2CO2含量减少而引起的酸碱平衡失调称之。病因1、过度换气：休克、缺氧、高热、昏迷、癔病、激动、恐惧。2、使用人工呼吸器：使呼吸过深过频。3、脑外伤及病变。 临床表现:头晕、胸闷、反应迟钝（碱中毒氧全血红蛋白不易离解），呼吸由快深随后浅慢或不规则，继而手足麻木、抽搐（碱中毒游离钙减少）。辅助检查化验：PH↑PCO2↓CO2CP↑（代偿期）。 治疗:1、除因；2、对症处理：纸袋或长纸筒、口罩等盖住口鼻，增加死腔；3、输入含5%CO2的氧气。 【护理评估】(一)健康史(导致酸碱失衡的腹泻肠梗阻等）（二）身体状况（呼吸频率改变、呼出烂苹果味气体、心率和心律异常、头昏、精神萎糜、手足抽搐） （三）辅助检查（1）CVP（5-12cmH2O）<5cmH2O表示血容量不足。（2）实验室K+、Na+、CL-、Ca++、CO2CP、PH、PCO2PO2、渗透压等（3）心电图检查：低、高血钾症心电图变化（四）心理和社会状况：病人和家属对疾病的认知程度、心理反应和承受能力。 【护理诊断/问题】【护理目标】1、低效性呼吸型态维持正常气体交换型态2、意识障碍意识清楚，认识和定向力恢复3、潜在并发症未出现并发症或出现后及时处理（休克、高血钾和低血钾） 【护理措施】（一）维持正常的气体交换型态1、消除导致酸碱平衡失调的因素。2、监测呼吸（频率、深度）。3、取半坐卧位，有利呼吸。4、促排痰。5、呼吸机辅助呼吸。（二）改善和促进病人神志的恢复 【护理措施】（三）预防并发症1、加强观察（1）加强生命体征、血气分析动态观察（2）防纠酸过度和高浓度吸氧致碱中毒（抽搐）（3）慢性阻塞性肺部疾病，因长期CO2潴留，防CO2麻痹2、防治原发病（高热、腹泻等） 【护理评价】（一）病人是否恢复正常的气体交换型态（二）病人神志、定向力和认知力是否恢复（三）病人是否出现休克、高血钾、低血钾等并发症，能否及时发现和处理。 【健康教育】（一）高度重视引起酸碱失衡的原发病和诱因的治疗（二）发生呕吐、腹泻、高热者应及时就诊。 正常情况下，酸碱平衡通过肾、肺和缓冲系统调节来维持。若PH值的改变，始发于NaHCO3减少或增多者称代谢性酸、碱中毒。原发于H2CO3增多或减少者则称为呼吸性酸碱中毒。临床以代谢性酸中毒多见。代谢性酸中毒多因体内产酸增多或丢碱过多所。主要表现为：呼吸深快、呼出气体有酮味，精神萎糜等，化验CO2CP↓，BB↓，SB↓，BE负值大，临床以除因、补碱来纠正。【小结】 代谢性碱中毒，主要是丢酸过多所致，多见于幽门梗阻病人，表现为呼吸浅慢、头晕、躁动、精神兴奋，手足抽搐，重者谵妄、昏迷。化验：K+↓，Na+↓CL↓，CO2CP↑PH↑BB↑SB↑BE正值大，处理应及时补充氯化钠。呼吸性酸中毒，多因呼吸道梗阻，CO2潴留所致。临床应积极处理呼吸功能障碍。呼吸性碱中毒，多因呼吸过度致CO2大量排出，处理应设法减少CO2排出。酸碱失衡病人，应严密观察生命体征、尿量和生化指标，保障液体输注通畅、加强营养和防止抽搐、呼吸抑制等并发症发生。 【复习思考题】如何诊断代谢性酸中毒？如何处理？为什么临床上最常见的是代谢性酸中毒？代谢性碱中毒的常见原因？呼吸性酸中毒的处理原则如何？呼吸性碱中毒的如何处理？ 谢谢！ 为早产儿提供充足和均衡的营养是保证其生命质量的物质基础。如何在早产儿对营养需求的迫切性及对营养供给的耐受性之间找到最佳切入点是目前研究的热门话题。 生命早期营养意义深远大多数早产儿出生时适于胎龄部分到矫正胎龄足月时——“小于胎龄儿(EUGR)”造成早产儿伤害不良事件在宫外生后各种合并症不良环境因素营养摄入不足 早产儿营养支持目标：营养支持的目标不仅是达到相似胎龄正常儿在宫内体重生长速率。而且要达到相似的成分和功能状态，改善远期预后。满足生长发育的需求促进各组织器官的成熟预防营养缺乏和过剩保证神经系统的发育有利于远期健康 三个年龄阶段分期时间目标转变期生后7天内维持营养和代谢的平衡稳定生长期临床状况平稳至出院达到宫内增长速率出院后时期出院至1岁完成追赶性生长 不同体重标准反映了出生前宫内营养储备的差异，而不同的年龄阶段则反映了随着生后的成熟其生长和代谢的变化。在制定营养方案时应根据每个早产儿、每个阶段的不同特点来进行调整和规划，不可千篇一律照搬教条。 早产儿肠内营养支持喂养时间喂养内容喂养途径喂养方法喂养监测 早产儿能量需求110～135kcal/kg/day（ELBW可达150kcal/kg/day）母乳喂养量达180ml/kg/day满足生长需要 喂养时间早期微量喂养更是促进消化功能成熟不仅是给予营养物质 以往PN主张推迟到生后数日才开始。原因与VLBW分解氨基酸的能力以及刚出生数日内普遍病情危重影响耐受程度有关。目前主张生后数小时就开始应用氨基酸是为了避免早期营养不良。早产儿刚出生时，存在营养输入的暂时中断，尽可能将其减少到最小是积极营养的第一个目标。 喂养时间延迟喂养肠粘膜发育障碍微量喂养：指奶量<10-20ml/Kg.d的喂养方法，适用于早产儿尤其极低出生体重儿，在病情不稳定的最初阶段，主要目的是促进胃肠道成熟。 微量喂养的好处：有助于胃肠道组织结构成熟。促进胃肠道运动功能的成熟。提高胃肠道粘膜酶的分泌和活性。提高胃肠激素的水平。有助于促进肠蠕动和胆红素在粪便中的排泄，减少胆红素肠-肝循环。 喂养时间体重＞1000g无临床异常情况生后12小时内肠道内喂养体重＜1000g无临床异常情况围产期重度窒息生后24~48小时肠道内喂养2~3周内达到完全肠内喂养早产儿肠内营养支持内营养支持 喂养内容母乳母乳+母乳添加剂(铁强化)早产儿配方奶捐赠奶早产儿出院后配方奶 乳类选择：首选母乳，但母乳也不能提供婴儿生长发育的全部营养要素。最理想的选择是母乳＋母乳强化剂。母乳优点：蛋白含量高，乳清蛋白比例高，容易消化、吸收；包含各种免疫因子及促进神经发育的成分；减少发生代谢综合征的发生几率（肥胖、高血压、II型糖尿病、心脑血管病等） 母乳添加剂以牛乳为原料强化成分主要为蛋白质矿物质及维生素粉剂或液体先给半量24h能够耐受给全量 母乳添加剂—指征体重≤1500~2000g母乳喂养达50~100ml/kg/day体重＞1500g需密切关注高危儿PN＞2w（钙、磷不足）体重增长缓慢喂养量受限出院时仍生长迟缓可继续使用到矫正胎龄40周或更长（52周） 母乳有下列情况酌情考虑母亲HIV或HTLV不建议母乳喂养母亲HBV携带者母亲活动性TB母亲CMV感染或携带者母亲单纯疱疹病毒、梅毒螺旋体感染母亲接受同位素诊疗、抗代谢药或化疗药物治疗 喂养内容早产儿配方奶热卡蛋白质乳糖矿物质维生素 喂养内容早产儿配方奶适用于胎龄＜34周体重＜2千克 早产儿配方奶的特点：（适用于体重<2000g早产儿）蛋白含量高，乳清蛋白：酪蛋白为60：40或70：30，供应足量胱氨酸。脂肪中中链脂肪酸占40％，易于消化吸收。亚麻酸含量高，利于促进脑细胞生长发育。碳水化合物中60％为多聚葡萄糖，不增加血浆渗透压。钙、钠含量增加；维生素及微量元素的强化。 喂养内容水解蛋白和氨基酸配方奶出生时有高过敏风险早产儿—水解蛋白配方奶出生后发生牛奶蛋白过敏早产儿—氨基酸配方奶发生喂养不耐受或内外科并发症—短期使用 补充维生素和矿物质强化母乳或早产儿配方奶喂养量＜100~150ml/kg/day补充维生素A、D、C维生素D需要量800~1000IU/day非强化母乳或婴儿配方奶补充多种维生素铁强化配方奶或铁强化HMF提供NutrClinPract2009,24:363-376 铁的补充出生体重1500~2500g补充铁剂2mg/kg/day出生体重＜1500g补充补充铁剂2~4mg/kg/day补充时间自生后2~6周开始至生后6~12个月 喂养量0.5～1ml/kg/h12～24ml/kg/dCochraneDatabaseSystRev2005,(3):CD000504 不同体重早产儿喂养量出生体重生后日龄＜1000g1001～1500g喂养量（ml/kg·d）＞1500g1234567891011122436486072849612014415616243248648010412815224406488112136152 喂养途径经口喂养≥32w吸吮吞咽功能协调胃管喂养＜32w吸吮和吞咽功能不全因疾病不能经口喂养经口喂养不足的补充 喂养方式选择：取决于吸吮、吞咽、呼吸三者协调的发育成熟度。直接哺乳：病情稳定、胎龄>34周、呼吸<60次/分管饲法：<32周早产儿或由于疾病本身和治疗上的因素不能直接喂养者。 喂养途径经幽门管喂养严重胃排空延迟严重胃食管返流喂养相关低氧血症反复呼吸暂停上消化道畸形 喂养途径胃造瘘术长期管饲先天畸形食管气管瘘食管闭锁食管损伤生长迟缓 喂养方法间断喂养（q6h～q2h）胃肠激素释放胃潴留减少喂养相关低氧血症持续喂养（微泵）喂养相关低氧血症改善喂养不耐受减轻 喂养方法间断和持续喂养交替刺激胃肠激素释放喂养不耐受发生率低达到完全胃肠喂养时间短非营养性吸吮刺激迷走神经兴奋促进胃泌素胃动素分泌 喂养后监测喂养不耐受监测喂养后生长监测 喂养不耐受的判断：奶量的潴留大于30-50％腹胀、腹壁静脉曲张、呕吐、便血呼吸暂停NEC表现小胎龄、低出生体重、机械通气、脐插管、开奶延迟、胎粪粘稠、SGA通常是喂养不耐受的常见原因。 喂养不耐受监测每隔2～4小时监测胃内残留乳汁量＜所需喂养量的25～50％继续喂养监测腹围、肠鸣音次数大便的次数和性质胆汁返流或呕吐严重呼吸暂停或心动过缓严重心肺功能不全 喂养后生长监测监测时间监测指标每日每周每隔一周体重身长头围血红蛋白、网织红计数钠、钾、氯、钙、磷、白蛋白、碱性磷酸酶、血尿素氮15g/kg1cm0.6～0.8cm 早产儿肠外营养支持 蛋白质10～15%脂肪30～40%碳水化合物50～60%维生素矿物质水分早产儿营养分配 早产儿不同日龄液体需要量 氨基酸含必需半必需条件必需目标3.5～4.0g/kg·d起始1.5～2.0g/kg·d递增0.5～1.0g/kg·d监测体重、身长、血PH、BUN血浆蛋白和血氨等早产儿肠外营养 脂肪20%Lipofundin（含MCT/LCT）总量3.0g/kg·d起始1.0g/kg·d递增每1～2天0.5～1g/kg输注时间>16h/d禁用或慎用严重肝胆疾病、高脂血症、重症感染、出血倾向、BPC↓等早产儿肠外营养 葡萄糖目标6～8mg/kg·min起始4～8mg/kg·min速度1～2mg/kg·min增加（或减少）最大不超过11～14mg/kg·min浓度12.5%（中心静脉置管可达20%）维持血糖7.0mmol/L左右（可耐受8.3mmol/L）监测血糖、尿糖、血气等早产儿肠外营养 电解质钠2.0～3.0mmol/kg·d出生2～3天后钾1.0～2.0mmol/kg·d出生5～7天后氯3.0～5.0mmol/kg·d钙0.6～0.8mmol/kg·d磷1.0～1.2mmol/kg·d镁0.3～0.4mmol/kg·d早产儿肠外营养 维生素水乐维他Soluvit1ml/kg·d维他利匹特Vitalipid1ml/kg·d微量元素安达美Addamel1ml/kg·d早产儿肠外营养 给药途径外周静脉（PVC）＜2周中心静脉（CVC）经周围置中心静脉（PICC）脐静脉导管监测体格生长内环境监测早产儿肠外营养 出生体重>1800g的早产儿，且所有生长参数均达到相当胎龄的第25百分位者：可转换为22kcal/oz（73kcal/100ml）的过渡配方奶或强化母乳。纠正月龄4-6个月，且所有生长参数均达到相当月龄的第25百分位者：可转换为20kcal/oz（67kcal/100ml）的标准配方奶或纯母乳。'