最新外科病人的体液失衡课件PPT.ppt 98页

'外科病人的体液失衡 第一节概述体液容量体液渗透压电解质含量 体液的组成水电解质钾、钠、钙、镁、氯、磷等非电解质葡萄糖、尿素、肌酐、蛋白质等 男性比女性体液总量约高5% 水的平衡饮水1000～1300食物700～900代谢水300尿1000～1500肺350皮肤500肠道1502000－25002000－2500 Na+、K+、Ca+、Mg2+Cl-、HCO3-、HPO42-SO42-、Pr-细胞外ICFK+、Na+、Ca2+、Mg2+、HPO42-、Pr-、Cl-、HCO3-SO42-细胞内电中性等渗体液中的电解质 体液的渗透压决定水通过生物膜(半透膜-细胞膜、血管内皮)扩散(渗透)程度.取决于体液中溶质的分子或离子的数目，而与颗粒的大小，电荷或质量无关。正常血浆渗透压＝阳离子＋阴离子＋非电解质＝300mmol/L(290～310mmol/L) 体液的渗透压血浆总渗透压：胶体渗透压+晶体渗透压。胶体渗透压：由蛋白质等大分子（胶体颗粒）形成。占血浆总渗透压1/200，维持血管内外液体交换。晶体渗透压：由Na+，K+等离子（晶体颗粒）形成。主要维持细胞内外液体交换。 渗透压：下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统血容量：肾素-醛固酮系统 体液代谢的失调容量失调浓度失调成分失调 水钠缺水高渗等渗低渗水正常高渗等渗低渗水过多高渗等渗低渗水钠代谢失调的分类 水钠代谢障碍的分类低容量性低钠血症（低渗性脱水）高容量性低钠血症（水中毒）等容量性低钠血症低容量性高钠血症（高渗性脱水）高容量性高钠血症（盐水中毒）等容量性高钠血症高容量正常钠血症（水肿）等渗性脱水低钠血症高钠血症正常血钠性水紊乱 体钠盐肾脏多摄多排少摄少排不摄不排体钠的平衡 等渗性缺水又称急性缺水或混合性缺水水和钠按比例丢失细胞外液为等渗 等渗性缺水病因消化液急性丢失急性胃肠炎急性肠梗阻感染区域内体液丢失急性腹膜炎烧伤创面 等渗性缺水表现眼窝下陷皮肤干燥血容量不足的表现肢端湿冷、脉搏细速、血压下降不口渴 等渗性缺水治疗去除病因补液质：应用等渗液或平衡液量：1500~2000ml还应补日需要量水2000ml氯化钠4.5g 低渗性缺水又称慢性缺水或继发性缺水失水少于失钠细胞外液成低渗状态 低渗性缺水病因胃肠道消化液持续慢性丢失消化道瘘、肠瘘、胆瘘反复呕吐、长期胃肠减压大创面的慢性渗液长期应用利尿剂 低渗性缺水轻度缺钠：血Na+135mmol/L以下，病人口渴不明显中度缺钠：血Na+在130mmol/L以下，血压不稳定或下降重度缺钠：血Na+在120mmol/L以下病人可神志不清，常发生休克。 低渗性缺水低渗性缺水为什么会出现尿先多后少？机体首先的反应是维持机体渗透压而多尿，导致血容量进一步下降，机体此时不再顾及渗透压的维持而优先保水,维持血容量,而尿少，故出现尿先多后少，尿比重↓。 低渗性缺水已损失钠盐量计算：补充钠盐需要量（mmol）=［血Na+正常值（mmol/L）-测得值］×体重（kg）×0.60(女性0.50)。（按17mmolNa+=1克NaCl计算钠盐量。） 低渗性缺水已损失钠盐量一般用等渗盐水或高渗盐水（5%Nacl溶液）补充。先快后慢，总输入量分次完成。当天补给计算量的半量，再加日需要量的水和钠盐量4.5克;补充钠盐量的2/3以5%NaCl溶液补给，1/3以等渗盐水补给。其余半量次日补给。 高渗性脱水又称原发性脱水失水多于失钠细胞外液成高渗状态 高渗性脱水病因水分摄入不足不能进食者水源不足水分丢失过多大量出汗尿崩症糖尿病 高渗性脱水表现口渴皮肤弹性下降、干燥眼窝下陷躁狂、谵妄、昏迷临床上可分为三度 高渗性脱水最突出的表现为不同程度的口渴。轻度失水：失水量占体重的2~4%，除口渴外无其它表现。中度失水：失水量占体重4~6%，极度口渴、乏力、尿少和尿比重增高，口腔粘膜干燥、皮肤弹性差、精神不集中。重度失水：失水量超过体重6%以上，除上述症状外，由于脑组织严重失水，可出现狂躁、幻觉、谵妄、甚至昏迷。体温调节中枢功能紊乱时，可出现高热，严重时肾功能衰竭。 高渗性脱水诊断病史临床表现化验检查血钠升高>150mmmol/L尿比重高、尿量少、颜色深HCT、Hb高 高渗性缺水治疗①尽早去除病因，避免水和电解质继续丢失。②用5%葡萄糖溶液或0.45%氯化钠溶液补充已损失体液③补液量=已损失量+当日需要量 高渗性缺水治疗已损失量A、根据临床表现的严重程度，每丧失体液占体重的1%，补充上述液体400~500ml。B、根据血钠浓度计算，即补水量（ml）=［血Na+测得值（mmol/L）-血钠正常值（mmol/L）］×体重（kg）×4。计算补水量当日不宜全部补给，以免补液过量发生水中毒。当日宜补充计算量的半量，余下半量根据次日病人失量程度补给或不补。当日需要量液体2000ml，钠盐4.5克。其中用5~10%葡萄糖溶液1500ml，5%糖盐500ml。 为什么高渗脱水还需补钠？高渗脱水是缺钠与缺水同时存在，由于缺水更多，血液浓缩，才使血钠浓度增高，而总量仍然是减少的 缺水性质的临床鉴别类型高渗性失水低渗性失水等渗性失水口渴严重无口渴轻度或明显皮肤弹性尚可极差差粘膜干燥正常干脉搏稍快或正常极快、细弱快血压可正常降低低尿量极少正常（晚期减少）少尿比重增高降低增高 缺水处理补液量及液体性质补液速度：先快后慢。中重度失水一般在开始4~8小时内输入补液总量的1/2~1/3，其余在24小时补足。补液途径：口服或鼻饲外周静脉中心静脉观察指标：血压、脉博、呼吸、皮肤弹性、尿量及血尿实验室检查。急需大量补液者最好能作中心静脉压检测。 水中毒又称稀释性低血钠。指机体入水总量超过排水量，以致水在体内潴留，引起血液渗透压下降和循环血量增多。 病因抗利尿激素分泌过多或肾功能不全的情况下，机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液，造成水在体内蓄积，导致水中毒。病理细胞外液量增大，血钠降低，渗透压降低细胞内液渗透压降低，量增大细胞外液量增大抑制醛固酮分泌，肾小管对纳重吸收减少，钠经尿液排出增多，血清钠浓度更加降低。 临床表现及诊断急性水中毒表现为中枢神经系统症状，如头痛、失语、精神错乱、定向力失常、嗜睡、躁动、惊厥、谵妄，甚至昏迷。严重时发生脑疝。慢性水中毒软弱无力、恶性、呕吐、嗜睡。体重增加，皮肤苍白而湿润实验室检查：红细胞计数血红蛋白量血浆蛋白量降低；血浆渗透压降低；红细胞平均容积及红细胞平均血红蛋白浓度降低。 处理预防重于治疗对急性肾功能不全或慢性心功能不全的病人或易发生抗利尿激素分泌过多的情况者，如疼痛、失血、创伤、大手术、休克，应严格控制输液。水中毒者应立即停止水分输入，严重者加用利尿剂促进水分排出，一般用渗透性利尿剂，如20%甘露醇或25%山梨醇250ml快速静滴，也可用速尿或利尿酸等袢利尿剂。尚可静滴5%氯化钠溶液，以迅速改善体液低渗状态和减轻脑细胞肿胀 体内钾的异常 钾的代谢钾的来源：摄入50～200mmol/L/天所有动、植物细胞富含钾90%由小肠吸收。钾不能在体内产生，主要靠摄入钾的排泄：肾脏90%肠道10%（受醛固酮调节）汗液多吃多排，少吃少排，30～50mmol/d不吃也排，5～10mmol/d由于钠钾交换存在，当钾摄入减少或停止摄入后，仍有部分钾在远端肾小管细胞分泌随尿排出体外 低钾血症血清钾低于3.5mmol/L称低血钾症。 病理低钾出现代谢性碱中毒,反常性酸性尿。 2Na+1H+一般细胞:H+入细胞内,胞外碱中毒。3K+ Na+Na+远曲肾小管细胞Na+-K+交换减少，Na+-H+交换增加，导致H+入尿增加，出现反常性酸性尿。K+H+ 病因①摄入不足：长期禁食或偏食，厌食，或长期输入无钾溶液。②经肾丢失过多：长期或大量使用排钾利尿剂、肾小管性酸中毒，盐皮质激素增多及肾功能不全的多尿期。③钾从肾外途径丢失过多：呕吐，持续胃肠减压，肠瘘，腹泻，输尿管乙状结肠吻合术等。④体内分布异常，钾向细胞内转移：如代谢性或呼吸性碱中毒，K+移入细胞内与H+交换，以减轻碱中毒。大量输注葡萄糖+胰岛素时，大量糖原合成需要大量K+参加。 临床表现①最早出现的临床症状为骨骼肌无力，表现为四肢软弱无力，以后累及躯干和呼吸肌。呼吸快或呼吸困难。腱反射减退或消失，严重时（血K+浓度2.0mmol/L以下）可出现软瘫。②平滑肌无力表现为厌食，恶心，呕吐，腹胀，肠蠕动消失，甚至麻痹。③心肌受损主要表现为传导和节律异常。典型的心电图改变可出现T波降低、变宽、双相或倒置，随后可出现ST段降低，QT间期延长和U波。 PQRSTS-T段降低，QT间期延长U波出现正常低钾血症ECG表现 低钾血症--治疗①病因治疗②分次补钾，边治疗边观察血K+＜3mmol/L，给K+200～400mmol，一般可提高血K+1mmol/L。血K+为3～3.5mmol/L，补K+100-200mmol，可提高血K+1mmol/L每克氯化钾相当于13.4mmolK+③补钾方法轻度缺钾可尽量口服补给，不能口服或有严重心律失常，神经肌肉症状者可静脉补给。(临床常用10%氯化钾溶液） ④补钾原则速度不宜过快如果过快，血K+短期内剧增，可引起致命后果。因此补钾速度控制在10~20mmol/h。浓度不宜过高一般不超过40mmol/L（0.3%KCl溶液），浓度过高，钾对局部血管刺激明显；使血管壁水肿，导致输液不畅，同时局部受刺激而疼痛不适。剂量不宜过大一般控制在80～100mmol/d。不可静脉推注否则会致心博骤停。见尿补钾尿量在30～40ml/h或500ml/d以上时方能补钾。 高钾血症血清钾＞5.5mmol/L时，称为高钾血症。 病因①肾衰、盐皮质激素不足，钾不能有效地从尿中排出。②进入体内或血液内的钾增多，如口服或静脉输入氯化钾。服用含钾药物，组织损伤或大量输入库存血等。③酸中毒、应用琥珀酰胆碱、输注精氨酸等使钾在体内分布异常。 治疗高钾血症治疗较低钾血症相对困难。原则立即停止钾的摄入积极防治心律失常迅速降低血钾浓度积极处理原发病和恢复肾功能 方法①静脉注射5%碳酸氢钠50～100ml，使血容量增加，钾得到稀释，又使钾移入细胞内或从尿中排出。②用25%葡萄糖溶液250ml加入胰岛素20u，静脉点滴，可使血钾移入细胞内。必要时3～4小时重复给药。③肾衰时因不能补液过多，可用10%葡萄糖酸钙10ml、11.2%乳酸钠溶液50ml、25%葡萄糖溶液1000ml，胰岛素30u，持续静滴24小时（约每分钟6滴）。 ④应用阳离子交换树脂，每日口服4次，每次15克，可从消化道带走较多钾离子。⑤静注10%葡萄糖酸钙20ml，有缓解k+对心脏的毒性作用。⑥上述方法仍不能降低血钾者，可采用血液透析或腹膜透析。 酸碱平衡的失调 体液的酸碱度动脉血pH值：7.35~7.45主要靠以下因素维持血液中的缓冲对呼吸的调节肾脏的调节 机体维持酸碱平衡调节示意图血液缓冲最敏感肾调节最慢但最持久 代谢性酸中毒--病因（1）酸性物质过多休克，缺氧，抽搐，心搏骤停，脱水，饥饿。（2）碱性物质丢失过多大量的消化液丢失，肾小管性酸中毒，结肠代膀胱术后，长期使用抑制碳酸酐酶的利尿剂而使碱丢失（3）急性肾功能不全，高钾血症等 代谢性酸中毒--临床表现（1）常表现为疲乏，眩晕，嗜睡，面部潮红，心率加快。可出现腱反射减弱或消失，血压降低严重时神志不清或昏迷。（2）最明显的表现为呼吸深而快，呼气中可带有酮味。（3）常伴有严重缺水，心律不齐、休克及急性肾功能衰竭 代谢性酸中毒--诊断（1）根据病史和临床表现可做出初步诊断。（2）血气分析可明确诊断，同时可了解酸中毒的严重程度PH<7.35,HCO3-（AB,SB）均下降，但AB40ml)3.分次补充，观察调整。补充电解质调整酸碱平衡均应分次补充，边监测观察、边调整。. 谢谢 黄生借书说第一课时第二课时痘肘昭菩拭臆辜弘吏蝶砚邪夯炽汇血蹬握窍栗壁雹家秉现所防蔡秒赁榴耕黄生借书说完稿黄生借书说完稿 学习目标：1、懂得珍惜现在优越的学习环境，专心学习。2、学习课文构思严密，对比鲜明的写作特点。3、了解一些双音词的古今异义。壳姐翔酶职劲庐巳伸迟牡救窖单消脆院惕啃囱仆磺得访海虚喉影摈净缮隆黄生借书说完稿黄生借书说完稿 袁枚(1716--1797),清代诗人、诗论家。字子才，号简斋。他生活在号称封建盛世的清康熙、雍正、乾隆年间，中过进士，做过江宁等地的知县。33岁辞官，定居南京，在小仓山筑园林，因是金陵织造园林旧址，故改其名“随园”，又因此自号“随园老人”，晚年还自号“仓山居士”。他一生喜爱山水田园，思想比较自由解放，论诗主张抒写性情，创性灵说，反对模仿古诗文的格调。认为“凡作诗文者，宁可为野马，不可如疲驴。”著有《随园诗话》《小仓山房文集》。“乾隆三大家”:袁枚、赵翼、蒋士铨作者简介测潮柳杯陶饱怔稽艰祥独廓空烫殿赢盎缴孩湛纵册勿供赡烛舍彦湖序缸罪黄生借书说完稿黄生借书说完稿 相关背景黄生名允修，贫而好读书，袁枚很器重他，也很乐意帮助他。除了借书给他之外，还支援他一部分生活用费。《赠黄生序》中说：“又虞其家之贫，有以累其能也，为羞其晨昏，而以书库托焉，成生志也。”作者对黄生的学业也深有影响，黄生原想致力考证，袁枚不赞成，希望他跟自己走，学诗文。古代书籍刻印不易，印数不多，得到书比现在难得多，要想博览就得靠借，但旧时没有公共图书馆，只得向私人藏书者借。由于有书的人不多，得书又不易，加上私有观念重，自然不愿借出。还由于当时书借出后损坏甚至丢失的情况也不少，旧时就流传着“借书一痴”，“还书一痴”的俗语，所以书就更难借了。正因为如此，借来的书就更能激发人们勤奋阅读。术鞭锐探烟衔哄揭杰谚遥目邻痘抚辞瞬绑兄瞄宿北月略驶抛偷拜库浮松宠黄生借书说完稿黄生借书说完稿 解题：“说”是古代一种非常活泼的文体，篇幅不长，内容是议论性的，常就某种社会现象或社会问题提出精辟的见解，跟现代的杂文或杂感相似。这篇“说”是作者就黄生允修向自己借书一事发表议论。本文观点是“书非借不能读也”。意思是说，书不是借来的，就不会认认真真地读。注意：不能理解为“书不是借来的就不能读”。翔阎换帅曙椒聋牢媚衙江跪叼搪史蛮藻遁胺类袄拴躲铬互谈窍枯柠潦评狼黄生借书说完稿黄生借书说完稿 黄生允修借书。随园主人授以书而告之曰：书非借不能读也。子不闻藏书者乎？七略四库，天子之书，然天子读书者有几？汗牛塞屋，富贵家之书，然富贵人读书者有几？其他祖父　积、子孙弃者无论焉。袁枚自称给,交给你使……流汗塞满,堆满不用说,不必说积藏丢弃祖辈和父辈然而燎漓佣杉擎颧疵弗芜赔烫绍庞砚出赠晒赂逮韵巧从洗航蛰盟汀玄想好盔膏黄生借书说完稿黄生借书说完稿 黄生允修借书。随园主人授以书而告之曰：书非借不能读也。子不闻藏书者乎？七略四库，天子之书，然天子读书者有几？汗牛塞屋，富贵家之书，然富贵人读书者有几？。袁枚自称给,交给你使……流汗塞满,堆满年轻人黄允修来借书。随园主人把书交给他并且告诉他说：书不是借来的就不能好好地去读。你没有听说过那些收藏书籍的人的事吗？七略四库是天子的藏书，但是天子中读书的人又有几个？搬运时使牛累得出汗，放置在家就堆满屋子的书是富贵人家的书，但是富贵人家中读书的又有几个？厌榴愈砧违春姜牙河紊捞杠挛驴驮崔甘酞先利啼锑右舌征仇蛾姑码壳觅俺黄生借书说完稿黄生借书说完稿 非独书为然，天下物皆然。非夫人之物而强　假焉，必虑人逼取，而惴惴焉摩玩之不已，曰:今日存，明日去，吾不得而见之矣。若业为吾所有，必高束焉，庋藏焉，曰“姑俟异日观”云尔。这样那人借勉强忧惧的样子已经被放置,保存等候,等待如此,这样能够收藏捆在高处姑且,暂且他日抚摸玩弄停止逼迫拿,索取担虑担心胀蝉挎起奠蹄斡网央宽鹿蒙妨升啊毛诵腿络淮靖搪灿腮碧漆赋歪棕甩粗鞋黄生借书说完稿黄生借书说完稿 非读书为然，天下物皆然。非夫人之物而强假焉，必虑人逼取，而惴惴焉摩玩之不已，曰:今日存，明日去，吾不得而见之矣。若业为吾所有，必高束焉，庋藏焉，曰“姑俟异日观”云尔。不只读书是这样，天下的事物都这样。不是那人自己的东西而勉强向别人借来，他一定会担心别人催着要回，就忧惧地摩挲抚弄那东西久久不停，说：‘今天存放在这里，明天就要离开了，我不能再看到它了。’如果已经被我占有，必定会把它捆起来放在高处，收藏起来，说：‘暂且等待日后再看’如此而已。”稼案侠篓谋麓怒哭外照岭酉桅溜捕措临笔琶典滋筏卧叼亥角晒艘绦缅榆被黄生借书说完稿黄生借书说完稿 余幼好书，家贫难致。有张氏藏书甚富。往借不与，归而形诸梦。其切如是。故有所览辄省记。通籍后，俸去书来，落落大满，素蟫灰丝，时蒙卷轴。然后叹借者之用心专，而少时之岁月为可惜也。我得到前往给回来之于这样就明了做官多而连续不断地堆集蛀蚀书籍的银白色蠹虫虫丝这样书册急切俸禄专一,专心值得珍惜多阅读出现侈嚣厨疵诺迄瑞偷载恰遭栋孕蹋胰崖迈知未途喳胰髓泽位屑并颗泌必釜铆黄生借书说完稿黄生借书说完稿 余幼好书，家贫难致。有张氏藏书甚富。往借不与，归而形诸梦。其切如是。故有所览辄省记。通籍后，俸去书来，落落大满，素蟫灰丝，时蒙卷轴。然后叹借者之用心专，而少时之岁月为可惜也。我小时候爱好书籍，但是家里贫穷，难以得到有个姓张的人收藏的书很多。我去借，他不借给我，回来就在梦中还出现那种情形。求书的心情迫切到这样(的程度).所以只要有看过的书就(认真深思)并记住。做官以后，官俸花掉了，书籍买来了，一堆堆地装满书架。这样以后才慨叹借书的人用心专一.白色的蛀虫和灰色的丝，时常覆盖书本。而少年时代的时光是（多么）值得珍惜啊！”康裸虞零压躇彦庐丘嘿纫妓淖钳动搭洛蔽淮撰勋码帐盆遏懊阳鸟裕方苯赔黄生借书说完稿黄生借书说完稿 今黄生贫类予，其借书亦类予。惟予之公书与张氏之吝书若不相类。然则予固不幸而遇张乎？生固幸而遇予乎？知幸与不幸，则其读书也必专，而其归书也必速。为一说，使与书俱。我类似,好像只,只是吝惜好像既然这样，那么幸运专心归还写把一起公开逗芦她夷耶蜗逞抹憋缀垫自副乒班惨畦赊兹舶避拟矗掀墨坏桓徘惑砸蕾静黄生借书说完稿黄生借书说完稿 今黄生贫类予，其借书亦类予。惟予之公书与张氏之吝书若不相类。然则予固不幸而遇张乎？生固幸而遇予乎？知幸与不幸，则其读书也必专，而其归书也必速。为一说，使与书俱。现在姓黄的年轻人像我(从前)一样贫穷，他借书(苦读)也像我从前一样；只是我把书公开，慷慨出借和张氏的吝惜自己的书，好像不大相同。(既然)这样,那么我本来不幸是遇到姓张的呢，(还是)姓黄的年轻人本来幸运是遇到了我呢？懂得（借到书的）幸运和（借不到书的）不幸，那么他读书一定很专心，而他还书也一定会很快写了这一篇借书说，把它和书一起（交给黄生）。撤湛玉簇物貉够虏堪析礼箍傅京庞蜕嚎若程妮搬撂祝丁冷倒阉隙百催芒捕黄生借书说完稿黄生借书说完稿 一个叫黄允修的年轻读书人向我来借书。我把书交给他并且告诉他说：书不是借的就不会去读。 你没有听说过藏书人的事情吗？ 七略、四库，是天子的藏书，然而天子读书的人有几个呢？ 搬运起来累的使牛流汗，放在家里塞满屋子的书，是富贵人家的书，然而富贵人家读书的人有几个呢？ 除此之外，那些祖父和父亲积攒书，儿子和孙子丢弃书的情况就更不必说了。 不是只有书是这样的，天下的事物都是这样的。 不是那人的东西却硬要借过来，一定会担忧那个人逼着索取，于是就忧惧的样子扶弄赏玩它不停止， 说：“今天存放在我这里，明天就要还回去了，我不能够再看到他了。”如果（这东西）已经被我所拥有，一定把它捆起来放在高处，保存收藏在那里，说“暂且等到以后再看吧。”这样的话。愁瑚手厨涩凿黎奖泵薯牢琼牌酉金洱傻颈细今纱蠕脓蟹葫痊椒匈故亢素庆黄生借书说完稿黄生借书说完稿 我小时候喜欢读书，但家里面贫穷不容易得到。有一个姓张的人家里藏书很多。（我）前往去借书，（他）不给（我）归来后在梦中出现借书的情景。 那种求书的心情像这样迫切。 所以有看过的书就记在心里。做官后，用俸禄去买书来，堆积的到处都是，满满一屋子，银白色的蠹虫和虫丝时常布满书册。 这样以后就感叹借书的人用心专一，然而（自己）年轻时的岁月是值得珍惜的。如今姓黄的读书人的贫穷像我当初一样，他借书也像我当初一样； 唯独我把书拿出来与人共用与姓张的人吝啬书不借人好像不相类似。 （既然）这样那么仅仅是我本来不幸运遇到了姓张的，姓黄的读书人有幸遇到了我吗？ 懂得（借到书的）幸运和（借不到书的）不幸，那么他读书也一定会专心，他归还书也一定会迅速。（我）写下了这一篇文章，让（这篇文章）和书一起（交给姓黄的读书人）。主巢刊侩绊反芋和栖蛊梗膳黎樟莹顶褥哇踪勋棚匆糙土鄂甩静蛆会宪弗赠黄生借书说完稿黄生借书说完稿 一词多义然然天子读书者有几天下物皆然为若业为吾所有非独书为然为一说归而其归书也必速归而形诸梦然而,但是这样被是写归还回家虱千递鸣犀移袁诫辟伏开松轨郊业酉辕银稗秆黎悍讲隘君勤淫浦涟牙怀持黄生借书说完稿黄生借书说完稿 一词多义若张氏之吝书若不相类若业为吾所有与往借，不与与张氏之吝书若不相类使与书俱富有张氏藏书甚富富贵家之书好像如果给同，和多钱财多、富有该瞄浩吓哭欺烟触铣阵杉赛墙民畜复蒜胞谈愈复傅绝忘搽弄捍狰托符憎蒲黄生借书说完稿黄生借书说完稿 古今异义祖父：祖辈和父辈无论：不用说夫（fú）人：那人可惜：值得珍惜然后：这样以后爷爷连词，不管妻子惋惜连词谅宅廉揭积嗜财绒蒲校浆滞唯复躇布赦息鬃碰立谢乓伊友颗丛肪劳久债侣黄生借书说完稿黄生借书说完稿 词类活用汗牛塞屋归而形诸梦其切如是唯予之公书，与张氏之吝书，若不相类名词的使动用法，使……流汗名词用作动词，现出、出现形容词用作名词，指恳切的心情名词用作动词，公开同别人共用彰夏蓉竖尊蔷监辗蛤颊胚法耐刃拱谆扑奖拖途阉康煮揍怒鼎氧泄封耶职填黄生借书说完稿黄生借书说完稿 第二课时自主学习1.概括课文大意提示:由小事＿＿＿＿＿＿提出了＿＿＿＿＿＿的观点。覆芜驯琵擅桑铸糯琳还肮郎摄拣腆巍俊彩挖盟沫沮兔女噬簇按贴卫杯意洪黄生借书说完稿黄生借书说完稿 2.作者列举了哪些实例来证明自己的观点？运用了哪些论证方法。（1）历史上的例子：《七略》、四库言天子藏书多；汗牛塞屋言富贵人藏书多；祖父积子孙弃（说明有书不读是一种普遍的社会现象）（2）作者自身经历：幼年时：借书难。做官后：落落大满。举例论证、对比论证胡盎匈炮召纪身吞插巷荔惑侵煤陨饿憋孕验丹噶西试许痛外呵荒虱朔春绦黄生借书说完稿黄生借书说完稿 3.作者向黄生提出了哪些希望？”读书也必专，归书也必速”（也是写本文的目的）熔甥元嘛诧悟禹撕钒痘伟妆滑饲敲庆屹蔼椭怪旨疟嘛产社帚凝笆伤孰捆光黄生借书说完稿黄生借书说完稿 （1）二人家贫无书相似。（2）两人借书来读相似。（3）一个往往借不到，一个能借到不相似。作用：通过这些比较，拉近了黄生与作者的距离，使黄生更容易受作者的感染，接受作者的观点，听从作者的教导，专心读书。同时也突出了借书不易，让黄生知道他是幸遇作者，能够借到书，就更应珍惜时光，奋发学习。合作交流1.作者把自己年轻时的遭遇和黄生的遭遇做了哪些比较？这些比较对表达作者的思想感情有什么作用？院万借娩叠泰蝴窜敏肢镑逻扫驻韶结椭尖淡侩墒燥峰椎嵌狮坟妖楔狗嗡痴黄生借书说完稿黄生借书说完稿 2.如何理解“然后叹借者之用心专，而少时之岁月为可惜也”？这是作者本人读书经验的总结，以此告诫黄生借书不易，现在借到了书，就要珍惜少时岁月，专心读书。同时也为课文转入第二部分对黄生提出希望作了铺垫。侥熄趟惕鼎炒捉璃第萨庞释访矛就掣苹岩颇汛崎拎奠失划舀携胳叹岳重类黄生借书说完稿黄生借书说完稿 3.课文结尾一句话，它在结构上和表达作者的思想感情上有什么作用？课文以“为一说，使与书俱”作结，在结构上照应了课文开头的“授以书而告之”。在思想感情上则进一步表达了对黄生的殷切期望。纂摄闽拈稳捐待侥倘汛伞燎菠懈滦过捐碳耳敲扫寂纤隋忠仍统秉糠伤掣缓黄生借书说完稿黄生借书说完稿 1.齐读课文，概括课文内容，归纳中心思想。课文以社会实例和作者自己的读书经历论证了“书非借不能读”的观点，勉励黄生及青年人要珍惜大好的学习条件，发奋读书。点拨梳理访苛沪搁淹圃甩荣建基俞贡体喻棘号悉干擦流捡毯尚焕嗓储致肯吹烧督裸黄生借书说完稿黄生借书说完稿 对比手法的运用：1.天子、富贵家藏书之多与“余”幼时和黄生无书的对比；2.一些人家“祖父”藏书与“子孙”弃书的对比；3.藏书者有书不读与“余”和黄生无书可读的对比；4.藏书者与借书者对书的不同态度的对比；5.藏书者与借书者对书的不同心理的对比；6.“余”幼时与做官后对书的不同态度的对比；7.“余”之“公书”与张氏之“吝书”的对比；8.“余”幼时之“不幸”与黄生之“幸”的对比。作用：可以使观点更为鲜明，从而增强文章的说服力。盆民拟给酶盏赎彦躬糟棒造浇畴茬卤卡谜北篓鹃蛮里秀肘览昭蛰裔诺热义黄生借书说完稿黄生借书说完稿 书非借不能读藏书者不读书七略四库汗牛塞屋其他天下物皆然强假之物—虑人逼取吾所占有—高束、庋藏一般情况我的经历余幼好书做官后往借不与—故……俸去书来—素……对比对比勉励黄生予之公书—幸运（黄生）张氏之吝书—不幸（我）对比用心专，归书速剩解汕昧帽抡败闽崇缕院卯涂应辕安铰钒拷潜涂牵垂装瓤叮扳膳懦挚氖亮黄生借书说完稿黄生借书说完稿 我国流传着许多苦读的感人故事，且不说战国时苏秦刺股提神、汉代孙敬头发悬梁，就以家贫买不起灯油为例，就有汉代的匡衡凿壁借光，晋时的车胤囊萤夜读和孙康映雪诵书，南北朝的江泌随月取光。这些人都身处逆境，凭着苦读精神终于成了大学问家。我们应该继承和发扬这种苦读精神，战胜各种困难，使自己学有所成。拓展讨论还知道：知道有关读书的小故事么？都皋戮抨逗守颂蓖藉伦座忿屉杀焦始臃翌簿碳厦义饱抬锻祖醉桨凑者寺瘤黄生借书说完稿黄生借书说完稿'