最新尿液检查和肾功能检查课件PPT.ppt 83页

'尿液检查和肾功能检查 尿液的定义？尿液是血液经过肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收和排泌所产生的终末代谢产物。 （一）标本采集与保存1.容器要求2.避免污染3.无干扰化学物质4.标记5.收集尿量15mL6.避免阳光直射7.及时送检 （一）尿量正常成人尿量为1～2L/24h。多尿成人尿量＞2500ml/24h。少尿成人尿量＜400ml/24h。无尿成人尿量＜100ml/24h或12h内完全无尿。 尿量异常的临床意义生理性多尿：输液、过量饮水、精神紧张、应用利尿剂和脱水剂等。病理性多尿：糖尿病、尿崩症及肾功能不全(CRF早期和ARF的多尿期)多尿 尿量异常的临床意义1.生理性少尿：见于饮水↓、出汗↑2.病理性少尿：肾前性：脱水、大出血、心衰、休克等有效血容量减少的疾病。肾性：主要见于肾小球肾炎、ARF少尿期、CRF的终末期、肾移植术后等。肾后性：尿路结石、前列腺肥大等尿路梗阻少尿 无尿主要见于严重肾功能衰竭和肾移植后的排斥反应尿量异常的临床意义 （二）外观正常：淡黄色、透明。血尿：呈淡红色或洗肉水色，主要见于肾结石，肾小球肾炎、肿瘤、结核等引起泌尿系出血血红蛋白尿：呈深褐色（酱油色），主要见于急性溶血。尿隐血试验（＋），镜检无RBC胆红素尿：呈深黄色（浓茶色），振荡后有泡沫，主要见于肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸脓尿：外观混浊，主要见于泌尿道化脓性感染乳糜尿：呈乳白色，主要见于丝虫病及淋巴管阻塞。 （三）气味正常：新鲜尿液来自于挥发性酸和脂类，久置后尿素分解可出现氨臭味异常：排出即有氨臭味-----见于慢性膀胱炎和尿潴留苹果样气味——糖尿病酮症酸中毒；蒜味——有机磷农药中毒。 （四）比重（SG）正常人尿液的比重1.015-1.025，晨尿1.020比重变化的临床意义：SG增高：尿少(高热、脱水、CHF等)；糖尿病、蛋白尿比重高。SG减少：尿多而比重低；慢性肾功能衰竭；尿崩症（＜1.003）。持续排出固定在1．010左右的低比重尿，提示肾实质严重损害。 二、尿液化学检查1.PH6.BLD2.PRO7.LEU3.GLU8.BIL4.KET9.URO5.NIT10.VItC （一）尿pH测定1．参考值PH6.5,波动在4.5～8.02．临床意义（1）酸性尿：酸中毒、发热或服用氯化铵等药物，糖尿病酮症酸中毒、痛风等；（2）碱性尿：碱中毒、泌尿系统变形杆菌感染。 （二）尿蛋白质测定(PRO)1．参考值定量试验：＜150mg／24h（正常20～80mg／24h）定性试验：阴性2．临床意义（1）生理性蛋白尿①功能性蛋白尿：剧烈活动、妊娠等；②体位性蛋白尿：直立性蛋白尿，晨尿中无蛋白，较长时间站立后尿中蛋白量增高，而平卧后尿蛋白又减少或消失。 （2）病理性蛋白尿①肾小球性蛋白尿：以清蛋白为主，见于原发性或继发性肾小球疾病；（选择性和非选择性）；尿Pro中量或大量（＋～＋＋＋＋）②肾小管性蛋白尿：以小分子球蛋白（α1M、β2M）为主，定性（＋～＋＋)，见于肾盂肾炎、急性肾小管坏死、急慢性间质性肾炎等；③混合性蛋白尿：定性（＋～＋＋)，见于慢性肾炎、SLE、糖尿病肾病、高血压肾病等；④“溢出性”蛋白尿：肾小球和肾小管功能正常，血浆中异常蛋白增多（Hb、Mb.Ig的轻链）见于溶血、肌肉损伤、急性心梗、胰腺炎、多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症等；⑤组织蛋白尿：受炎症、中毒和药物刺激。⑥假性蛋白尿：泌尿系感染引起大量脓液、血液、粘液等所致。 （三）尿糖测定（GLU）1．参考值阴性2．临床意义（1）生理性糖尿①饮食性糖尿：食糖过多或输葡萄糖液等；②精神紧张：肾上腺分泌过多引起一过性高血糖所致；③妊娠糖尿：正常孕妇晚期。 （2）病理性糖尿①暂时性糖尿：又称应激性糖尿，见于严重疾病或创伤等应激反应；②血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿，肾糖阈降低所致；见于CGS、NS、家族性糖尿等③血糖增高性糖尿：糖尿病等；④某些内分泌病：甲亢、肢端肥大症、库欣综合征等；⑤其他有哺乳期乳糖尿、遗传性半乳糖尿或果糖尿等。⑥假性尿糖：Vitc、INH、APC、SM可出现假阳性。 （四）尿酮体测定（KET）1．参考值定性试验：阴性2．临床意义糖尿病酮症酸中毒、妊娠剧烈呕吐、子痫等。 （五）尿亚硝酸盐测定（NIT）1．参考值定性试验：阴性2．临床意义①阳性提示尿路感染，如大肠杆菌感染；但阴性不能排出尿路感染，如葡萄球菌、淋球菌等；②标本放置过久或污染可出现在假阳性；高比重、维生素C、进食硝酸盐含量丰富的菠菜等亦可出现假阳性。 （六）尿胆红素测定(BIL)1．参考值定性试验：阴性2．临床意义①胆汁淤积性黄疸：强阳性；②溶血性黄疸：阴性；③肝细胞性黄疸：阳性；④假阳性：使用吩噻类抗精神病药物。⑤假阴性：尿中存在高浓度维生素C、亚硝酸盐等。 （七）尿胆原测定(URO)1．参考值定性试验：阴性～弱阳性（＋）2．临床意义①胆汁淤积性黄疸：阴性；②溶血性黄疸：强阳性；③肝细胞性黄疸：尿胆原轻度升高；④假阳性：使用吩噻类抗精神病药物。⑤假阴性：长期或大剂量使用广谱抗生素。 三、显微镜检查细胞检查管型检查尿结晶体检查尿一小时细胞排泄率测定尿红细胞形态检查尿液其他物质检查 （一）尿沉渣检查：方法：取新鲜尿液10ml，离心后取0.2ml镜检，观察有无细胞、管型、结晶体、对泌尿系疾病判断及病情观察有重要意义。 红细胞检查参考值：正常人：0～偶见/HP，临床意义：＞3个/HP为镜下血尿泌尿系疾病所致出血；出血性疾病。 白细胞检查参考值：0～3个/HP（男性);0～5个/HP（女性）临床意义：WBC＞5个/HP为镜下脓尿泌尿系感染（UTI、TB）；肾移植排斥反应。 白细胞检查 上皮细胞参考值：由肾盂、输尿管、膀胱等处细胞脱落形成，正常人可见少量扁平上皮细胞，无肾小管上皮细胞.临床意义1.肾小管上皮细胞（小圆形上皮细胞）：正常人无，出现见于AGS、CGS、ATN、肾移植排斥反应等。2.移行上皮细胞：来自肾盂、输尿管、膀胱、尿道后段，正常人偶见，大量出现警惕上皮细胞癌。3.扁平上皮细胞(鳞状上皮细胞)：来自尿道前段、阴道表层，少量无意义，大量出现见于尿道炎。 扁平上皮细胞 管型是蛋白、细胞或碎片在肾小管、集合小管中形成的圆柱行物体，比WBC和RBC大数倍，常以Tamm-Horsfall蛋白为骨架。正常人尿中无管型或偶见透明管型。0～1个/LP1.透明管型：2.细胞管型：3.颗粒管型：4.脂肪管型：5.蜡样管型： 透明管型 颗粒管型 红细胞管型 白细胞管型 上皮细胞管型 脂肪管型 结晶 （二）尿一小时细胞排泄率测定参考值2．临床意义（1）泌尿系感染，尿1小时白细胞排泄率增高；（2）肾小球疾病，尿1小时红细胞排泄率增高。 尿红细胞形态检查肾小球源性：形态多样，大小不等；非肾小球源性：形态基本正常。 尿液其他物质检查肾结核病人尿中可找到结核杆菌淋病病人尿中可找到淋球菌。 尿液其他检查（一）微量蛋白1.清蛋白（ALB）：超过正常上限而定性（－）为微量清蛋白。正常人5～30mg/24h.可见于糖尿病肾病早期、高血压等。2.α1M和β2M：β2M是HLA-I类轻链，α1M是肝脏和淋巴细胞产生的糖蛋白，在肾小管几乎全部重吸收。尿中α1M1～3.5mg/L,β2M＜0.2mg/L意义：①肾小管损伤：肾盂肾炎、高血压肾病、CGS②某些药物的停药指针；③上、下UTI的鉴别；3.尿淀粉酶的测定（AMYL）:急性胰腺炎12～24h↑，持续3～10d。 肾功能检查一、肾小球功能检查二、肾小管功能检查三、肾功能检查的评价 肾小球滤过率单位时间内（分钟）经肾小球率出的血浆液体量（ml/min）,称为肾小球滤过率（GFR）。不同物质经肾排除方式1.全部由肾小球滤出，肾小管不吸收、不分泌，如菊粉。2.全部由肾小球滤过，不被肾小管重吸收，很少被肾小管排泌，比如肌酐。3.全部由肾小球滤过后又被肾小管全部吸收，如葡萄糖。4.除肾小管滤出外，大部分通过肾小管周围毛细血管向肾小管分泌后排除，如对氨基马尿酸。 内生肌酐清除率(Ccr)参考值：新生儿：80-120ml/min成人：40-65ml/min★敏感反映肾小球滤过功能有无损害★反映肾小球滤过功能受损程度★对临床治疗的指导作用★为慢性肾炎的分型提供参考★作为肾移植术的疗效观察指标临床意义： 血清肌酐测定(Scr)参考值：全血肌酐:88.4-176.8μmol/L血浆肌酐:男53-106μmol/L,女44-97μmol/L★增高见于肾小球滤过功能减退。★鉴别肾前性和肾实质性少尿。肾前性＜200μmol/L，肾性＞200μmol/L★Bun/Cr(单位mg/dl)的意义。★老年人、肌肉消瘦者肌酐可能偏低。临床意义： 血尿素氮(BUN)参考值：成人:3.2-7.1mmol/L婴儿、儿童:1.8-6.5mmol/L★增高见于器质性肾损害。★肾外因素引起的血尿素氮增加。★BUN作为肾衰竭透析充分性指标。临床意义： 肾小管功能试验肾小管功能远端小管功能近端小管功能肾脏浓缩－稀释功能试验尿渗量测定对小分子蛋白重吸收功能肾小管葡萄糖最大重吸收量试验(TmG) 谢谢 儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行）中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会 中华医学会儿科学分会呼吸学组《中华儿科杂志》编辑委员会主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》 定义咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽与美国胸科医师协会的标准相一致统一标准将有利于今后儿科慢性咳嗽资料的总结、分析以及国内外交流 年龄特征婴儿期（<1周岁）   呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常幼儿期(1~3周岁)      呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核学龄前期(3~6周岁)   同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期(6~青春期)   上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等 病因区分特异性咳嗽(specificcough)非特异性咳嗽(non-specificcough) 特异性咳嗽咳嗽是某些诊断明确的疾病症状之一如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常、百日咳、肺结核、慢性肺部疾病及先天性心脏病、支气管扩张、肺含铁血黄素沉着症等 非特异性咳嗽咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽又称“狭义的慢性咳嗽”呼吸道感染与感染后咳嗽列于首位 非特异性咳嗽呼吸道感染与感染后咳嗽咳嗽变异性哮喘上气道咳嗽综合征胃食管反流性咳嗽嗜酸粒细胞性支气管炎先天性呼吸道疾病心因性咳嗽其他病因 一、呼吸道感染与感染后咳嗽百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原体等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染导致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化生和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。 感染后咳嗽的临床特征和诊断线索近期有明确的呼吸道感染史咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰胸x线片检查无异常肺通气功能正常咳嗽通常具有自限性除外引起慢性咳嗽的其他原因如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断 二、咳嗽变异性哮喘是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一 CVA的临床特征和诊断线索持续咳嗽>4周常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或较长时间抗生素治疗无效支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断除外其他疾病引起的慢性咳嗽 三、上气道咳嗽综合征各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽腺样体肥大至UACS是儿童所特有 UACS的临床特点和诊断线索慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变 四、胃食管反流性咳嗽胃食管反流(GER)在婴幼儿期是一种生理现象。健康婴儿发生率为40％～65％，1～4个月达高峰，1岁时多自然缓解。当引起症状和(或)伴有胃食管功能紊乱时就成为疾病即胃食管反流病(GERD)。GER在儿童患病率约15％最新研究慢性咳嗽儿童中GER发生率并不高，因此目前还没有确切的证据表明GER是我国儿童慢性咳嗽的常见原因 GERC的临床特征和诊断线索阵发性咳嗽，有时剧咳，多发生于夜间症状大多出现在饮食后，喂养困难。部分患儿伴有上腹部或剑突下不适、胸骨后烧灼感、胸痛、咽痛等婴儿除引起咳嗽外，还可致窒息、心动过缓和背部呈弓形可导致患儿生长发育停滞或延迟 五、嗜酸粒细胞性支气管炎EB在成人慢性咳嗽病人中占13.5％。EB被认为是成人慢性咳嗽的重要原因之一，但在儿童中的发病情况尚不明确 EB的临床特征和诊断线索慢性刺激性咳嗽胸X线片正常肺通气功能正常，无气道高反应性痰液中嗜酸粒细胞相对百分数>3％口服或吸入糖皮质激素治疗有效 六、先天性呼吸道疾病主要见于婴幼儿，尤其是1岁以内包括有先天性气管食管瘘、先天性血管畸形压迫气道、喉气管支气管软化和(或)狭窄、支气管肺囊肿、纤毛运动障碍、纵隔肿瘤等 七、心因性咳嗽见于年长儿需除外抽动性疾病，并且经过行为干预或心理治疗后咳嗽得到改善才能诊断咳嗽特征对心因性咳嗽只有提示作用，不具有诊断作用 心因性咳嗽的临床特征和诊断线索年长儿多见日间咳嗽为主，专注于某件事情或夜间休息时咳嗽消失常伴有焦虑症状不伴有器质性疾病，并除外引起慢性咳嗽的其他原因 八、其他病因异物吸入：咳嗽是气道异物吸人后最常见的症状，异物吸入是儿童尤其是1-3岁儿童慢性咳嗽的重要原因。药物诱发性咳嗽：血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，β肾上腺素受体阻断剂如心得安等可以引起支气管的高反应性，故也可能导致药物性咳嗽。耳源性咳嗽：2％-4％的人群具有迷走神经耳支，当中耳发生病变时，迷走神经受到刺激就会引起慢性咳嗽。耳源性咳嗽是儿童慢性咳嗽的一个少见原因。 诊断详细询问病史、仔细体格检查、常规拍胸X线片是基本的根据具体情况检查肺通气功能、支气管激发试验、鼻窦CT片、支气管镜检、诱导痰或支气管肺泡灌洗液细胞学检查和病原微生物分离培养、结核菌素皮试、血清总IgE和特异性IgE测定、皮肤点刺试验、24小时食道pH值监测等 诊断程序儿科医生应该清醒认识到慢性咳嗽只是一个症状，临床上要尽可能明确引起慢性咳嗽的病因。诊断程序应从简单到复杂，从常见病到少见病。诊断性治疗有助于儿童慢性咳嗽诊断，其原则是在无明确病因提示时，按UACS、CVA、GERC顺序进行诊断性治疗 治疗处理原则是明确病因，针对病因进行治疗如病因不明，可进行经验性对症治疗以期达到有效控制如果治疗后咳嗽症状没有缓解，应重新评估患儿父母的期望应该得到关注与重视镇咳药物不宜应用于婴儿强调治疗后随访和再评估的重要性，即：观察(watch)、等待(wait)和随访(review)。 药物治疗祛痰药物：慢性咳嗽如伴有痰，应以祛痰为原则，不能单纯止咳，以免加重或导致气道阻塞，可以选用N-乙酰半胱氨酸、盐酸氨溴索、中药祛痰剂等抗组胺药物：H1受体拮抗剂如氯苯那敏、氯雷他定、西替利嗪等可用于治疗UACS抗菌药物：明确为细菌或肺炎支原体、衣原体病原感染的慢性咳嗽者可考虑使用抗菌药物平喘抗炎药物：包括糖皮质激素、β2受体激动剂、M受体阻断剂、白三烯受体拮抗剂、茶碱等药物。主要用于CVA、EB、过敏性鼻炎等的针对性治疗。感染后咳嗽一般可自行缓解，对症状严重者可考虑短期使用吸人或口服糖皮质激素、白三烯受体拮抗剂或M受体阻断剂消化系统药物：主张使用H2受体拮抗剂如西咪替丁和促胃动力药如多潘立酮等[E/B]。儿童缺乏质子泵抑制剂的使用经验镇咳药物：慢性咳嗽尤其在未明确病因前不主张使用镇咳药 非药物治疗避免接触过敏原、受凉、烟雾的环境对鼻窦炎可进行鼻腔灌洗、选用减充血药体位变化，改变食物性状，少量多餐等对GERC有效对气道异物者则应及时取出异物药物诱发性，咳嗽最好的治疗方法是停药对心因性咳嗽则可给予心理疗法接种疫苗，预防呼吸道传染病和呼吸道感染 慢性咳嗽的重点在于诊断和鉴别诊断 谢谢'