最新摆一摆-想一想PPT课件课件PPT.ppt 68页

'摆一摆-想一想PPT课件 十位个位现在我表示几？ 十位个位现在我表示几？ 组成的数11现在我表示几？2个可以摆成:个位十位 组成的数20现在我表示几？2个可以摆成:个位十位 你能用3个圆片表示不同的数吗？ 请你们用4个或５个圆片有序地表示不同的数,做到不重复,不遗漏.同桌合作，一人摆，一人记录。 圆片个数数的个数组成的数123451、102、11、203、12、21、304、13、22、31、405、14、23、32、41、5034625 6个圆片可以摆：6、24、15、34、42、51、33、60347 圆片个数数的个数组成的数251234561、102、11、203、12、21、304、13、22、31、405、14、23、32、41、506、15、24、33、42、51、603467 8、17、26、35、44、53、62、71、80、这几个数是由()个圆片摆出来的？ 圆片个数数的个数组成的数251234561、102、11、203、12、21、304、13、22、31、405、14、23、32、41、506、15、24、33、42、51、6034678、17、26、35、44、53、62、71、8089 老师今年的年龄，个位上的数字加上十位上的数字正好是7，猜猜看老师今年的年龄是多少岁？游戏：猜年龄你能把用7个圆片表示的数有序地说出来吗? 圆片个数数的个数组成的数2571234561、102、11、203、12、21、304、13、22、31、405、14、23、32、41、506、15、24、33、42、51、6034678、17、26、35、44、53、62、71、80897、16、25、34、43、52、61、708 圆片个数数的个数组成的数12345678923456789101、102、11、203、12、21、304、13、22、31、405、14、23、32、41、506、15、24、33、42、51、607、16、25、34、43、52、61、708、17、26、35、44、53、62、71、809、18、27、36、45、54、63、72、81、90 今天我们一共摆了（）个数,告诉你可以用9个圆片摆出来。 0123456789101112131415161718192021222324252627282930313233343536373839404142434445464748495051525354555657585960616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899 1、谁能说一说今天你都有哪些收获？2、说说你今天的表现如何？ 慢性假性肠梗阻温州市第二人民医院肝胆外科陈峰 一、概述慢性假性肠梗阻（CIP）是由于肠道肌肉神经病变引起的肠道运动功能障碍性疾病，表现为反复发作或持续存在的肠梗阻，而无肠道机械性梗阻的证据。 二、发病原因1.原发性慢性假性肠梗阻，又称慢性特发性假性肠梗阻，1970年由Maldonado正式命名。其病因不清楚，可能与染色体显性遗传有关，许多病人具有家庭史，且可累及胃肠道以外的一些脏器(如膀胱)，故有人称之为家族性内脏肌病或遗传性空肠内脏肌病。根据肠壁的病变情况可分为以下3种： (1)肌病性假性肠梗阻(内脏肌病)：病变主要在肠壁平滑肌，可分家族性或散发性。其主要病理变化是肠壁环行肌或纵行肌的退行性变，以后者为甚。有时肌肉完全萎缩，并被胶原代替。 (2)神经病性假性肠梗阻(内脏神经病)：病变主要在肠壁肌肉间神经丛的神经，可为散发性或家族性。1969年Dyer等报道发现其病理变化主要发生在肠壁肌间神经丛，表现为神经元和神经元突起的退行性变和肿胀，有些病例尚有神经系统的其他部分受累。 (3)乙酰胆碱受体功能缺陷性假性肠梗阻：无肌肉或神经的器质性异常发现，但生理试验测定有肠运动功能的异常。1981年Bannister等报道1例假性肠梗阻，经组织切片检查未发现有肌肉或神经疾病的组织学变化，认为该病例的发生可能与肠平滑肌的毒蕈碱乙酰胆碱受体功能的缺陷有关。 2.继发性慢性假性肠梗阻多继发于其他疾病或因滥用药物所致。与慢性假性肠梗阻有关的疾病和药物有： (1)小肠平滑肌疾病：①胶原血管性疾病：硬皮病、进行性全身性硬化症、皮肌炎、多发性肌炎、全身性红斑狼疮;②浸润性肌肉疾病：淀粉样变;③原发性肌肉疾病：强直性肌营养不良、进行性肌营养不良;④其他：蜡样色素沉着症、非热带口腔炎腹泻。(2)内分泌疾病：①甲状腺功能减退;②糖尿病;③嗜铬细胞瘤。 (3)神经性疾病：帕金森病、家族性自主性功能失调、Hirshsprung病、精神病、小肠神经节病。(4)药物性原因：①毒性药物：铅中毒、蘑菇中毒;②药物副作用：酚噻嗪类、三环抗抑郁药、抗帕金森病药、神经节阻滞剂、氯压定。(5)电解质紊乱：低血钾、低血钙、低血镁、尿毒症。(6)其他：空回肠旁路、空肠憩室、脊索损伤、恶性肿瘤。 其中以系统性硬化症致慢性假性肠梗阻为多见，其主要病理变化为肠壁平滑肌萎缩和纤维化，又以环行肌的病变为甚;淀粉样变性可见肠壁肌层内有大量淀粉沉积;黏液性水肿肠壁肌层有黏液性水肿物质;糖尿病在肠壁肌肉和肌间神经丛常无明显改变。 三、发病机制1.基因突变肠神经元来源于胚胎发育中的后脑迷走神经嵴，迷走神经嵴细胞通过口-尾途径移生于胃肠道或在腰骶部水平经尾-口途径移行至后肠腔，然后转化为成神经细胞或成神经胶质细胞，定居于胃肠道进而分化成熟为肠神经细胞和胶质细胞。在此过程中有许多生物大分子参与其信号传导，编码这些分子的特定基因突变导致肠神经元正确移行和分化障碍可能导致CIP。 2.Cajal细胞（ICC）缺失及功能异常ICC位于消化道纵行和环行平滑肌之间，是一种兼有成纤维细胞和平滑肌细胞特性的间质细胞，与两层平滑肌均形成紧密的缝隙连接，是消化道慢波的起步点，也称肠起搏细胞。ICC表达CD17+（c-kit）和CD34+抗原，其中c-kit是ICC特异性的免疫组织化学染色标志物。 Jain等发现，6例原发性CIP患者ckit+ICC全部缺失，而正常对照组、其他非17例非原发性CIP肠道动力疾病组患者，ICC的数目和分布均正常。Streutker等报道，38例小肠或大肠CIP的患者中有10例CD17+（c-kit）和CD34+的ICC和CD34+纤维原细胞缺失或大量减少，而对照组12例Crohn和结直肠肿瘤的患者未发现异常，故ICC的正确移行和分化障碍可能导致CIP。 3.平滑肌细胞的自身免疫部分肌病型假性肠梗阻可能由肠平滑肌细胞的自身免疫引起，在病史中可观察到红细胞沉降率轻度增快，抗中性粒细胞胞质抗体、抗DNA、抗平滑肌抗体滴度增高。肠全层活检示T淋巴细胞性肌炎，环形肌层更为显著，肌动蛋白α免疫标记的平滑肌细胞减少甚至消失。肠平滑肌细胞可能像抗原提呈细胞那样激活T细胞，参与炎性反应，继而导致自身破坏。 4.继发性CIP的发病机制脑干部位肿瘤、帕金森病、颅内感染等导致胃肠中枢器质性损伤或功能异常，脊髓病变及腹膜后肿瘤压迫迷走神经、盆神经、糖尿病并发末梢神经病变，副癌综合征、病毒感染造成肠神经元破坏，均可使胃肠道运动功能障碍，引起CIP。 系统性红斑狼疮、硬皮病、淀粉样变性、皮肌炎与多发性肌炎等引起肠道平滑肌结构和功能损害而引起CIP。体内某些激素水平异常、电解质紊乱，如嗜铬细胞瘤分泌大量儿茶酚胺、甲状旁腺功减退等导致低钙血症等使肠道平滑肌兴奋性和收缩性下降，肠道运动功能障碍而发生CIP。 四、病理生理和病理改变1、假性肠梗阻的运动紊乱形式①平滑肌收缩力减弱；②平滑肌肌电节律失常；③出现逆蠕动；④括约肌张力异常。 小肠假性肠梗阻由小肠动力低下或紊乱引起，表现为小肠淤积、肠腔扩张、吸收不良和肠腔内细菌过度繁殖。早期便秘，继而腹泻。特发性或由进行性系统性硬皮病引起的小肠假性肠梗阻患者，慢波活动正常，但不能产生动作电位和收缩。 结肠假性肠梗阻(又称Ogilvie综合征)由结肠动力异常引起，表现为明显的结肠扩张，便秘严重，腹胀和腹部膨隆突出，易引起结肠穿孔。进行性系统性硬皮病引起的结肠假性肠梗阻患者早期主要累及结肠的神经传递，晚期肠道平滑肌普遍萎缩，缺乏反应。 2、假性肠梗阻的病理学变化肌源性假性肠梗阻患者通常有渐进性平滑肌退化和纤维化，肌细胞空泡变性，伴嗜酸细胞碎片，病变除主要累及消化道外，还可累及膀胱和尿道等；神经源性假性肠梗阻表现为肠肌间神经丛的神经元呈幼稚型或退化，神经节细胞变性和减少，神经细胞的树突和轴突异常。 五、CIP的诊断诊断标准：病人有肠梗阻的症状和体征;影像学检查证实有肠梗阻的存在;有关检查明确排除了机械性肠梗阻;消化道造影检查发现有肠管扩张或肠蠕动减慢、消失;消化道压力测定异常、食靡通过时间明显延长;排除能引起继发性CIP的疾病。 1、临床表现CIP时可表现各种症状，取决于受影响的消化道部位，症状随受累的自然史而变化，最常见的症状是腹胀、腹痛和呕吐。多数在发病早期，已有数年的间断呕吐、腹胀、腹痛及腹泻史，有甚者为便秘与腹泻交替。与机械性肠梗阻不同，CIP病人常以严重腹胀为突出表现，腹痛多表现为脐周和全腹胀痛，但病人能耐受，一般不表现为剧烈疼痛。部分病人出现间断性腹泻，但腹泻后腹胀无明显缓解。 通常小肠CIP表现恶心、呕吐、腹胀、腹痛和肠蠕动改变，细菌过度生长继发于小肠动力性疾病，这些患者可有腹泻。当食管主要受累时发生吞咽困难或胃食管反流。胃部受累时则出现和胃轻瘫相符的餐后早饱、腹痛、恶心、呕吐。十二指肠受累，表现十二指肠扩张和动力紊乱。结肠CIP时，结肠扩张明显、便秘严重，可形成粪石嵌顿，肠鸣音低下。 病程缓慢而又常有反复发作，严重时出现电解质紊乱、酸中毒、继发性贫血、吸收不良、营养不良和体质量下降等。CIP有家族史，常表现其他器官或系统的神经或平滑肌功能障碍，85%儿童因肌病引起先天性假性肠梗阻，15%儿童由于神经病变引起膀胱功能障碍的症状或体征。直立性低血压、出汗异常、视觉异常伴有假性梗阻，提示自主神经病为基础。 认为CIP是一种遗传性疾病。Hanks（1981）报道的19例中2例有遗传因素，并证明是常染色体显性遗传。我国张英等（1984）报道的4例中有2例是兄妹也说明其可能是一种遗传性疾病。美国JohnsHopkins医学中心的Palliam&Shuter（1995）报道，他们收治的43例慢性假性肠梗阻患者中，16.3%具有下述4种遗传标记：①手指指纹呈拱形；②左心室有二尖瓣脱垂；③肢体关节异常松弛，肢体能过度伸直，拇指能反向伸向腕部；④患者在10岁前即有便秘症状。 这4种遗传标记的敏感性虽不高（33.5%~53.5%），但其特异性却高达67.4%~90.7%，而其诊断CIP的阳性确诊率亦高达62.9%~93.3%。该研究还指出：53%CIP患者有1条或更多条拱形指纹，同年龄、同性别的对照组仅9.3%有。患者有3条以上拱形指纹的占32.6%，而对照组仅2.3%有这种标记（P<0001）。总的来说，以上述4种遗传特征来综合验证CIP的敏感性虽不高，但单从拱形指纹来验证CIP确有很高的特异性。 2、影像学检查立位或侧位的腹部平片能显示扩张的大肠或小肠及其液平，应作常规检查。钡剂造影可排除机械性肠梗阻，也可证实功能障碍的原发部位。肌病型CIP时十二指肠显著增大，结肠袋消失，结肠扩张直径增大，无收缩不良；但内脏神经病型CIP则有收缩不良，加上电子计算机X线体层显像扫描，包括胸部、腹部、脑和骨扫描可能发现CIP的基础疾病。 3、内镜检查通过内镜检查可排除食管、胃、十二指肠和结肠的机械性肠梗阻。标准的黏膜活检因取的样本表浅不能用于CIP的诊断。由内镜或手术得到的深部组织活检切片可肯定先天性巨结肠（Hirschsprung病，HSD）和其他家族性内脏神经病。黏膜活检标本可证实感染（巨细胞病毒、EB病毒）或浸润性疾病（如淀粉样病）。 4、胃动力检查（1）胃肠道转运试验在排除机械性肠梗阻之后，胃肠道转运试验是有效的非侵入性检查。放射性核素(闪烁扫描)可以特异地评价消化道各器官的转运功能。用99Tcm标记的固体餐测试胃排空是诊断胃排空延迟的金标准。用99Tcm和131I标记的固体闪烁扫描可评价小肠和结肠功能。这些检查应有健康人对照，且在禁食状态下进行以避免由运转新鲜食物所引起的运转时间误差。近来报道，胃排空异常和小肠固态食物转运异常可作为诊断CIP的依据。小肠转运试验往往被胃排空延迟干扰，GrySack等使用从胆汁排泄的静脉示踪剂99TcmHIDA，这项新技术可直接显示小肠转运，并证实CIP小肠运动减慢，和压力检查异常一致。 (2)动力检查测压有助于CIP的诊断，如果排除了机械性肠梗阻，胃或小肠转运减慢，胃和上段小肠测压评价可确诊CIP。测压评价要有禁食和餐后两种状况与健康人对照组比较。测压还能区分神经元病型和肌病型。在神经元病型中，压力波幅正常，但消化间期移行性复合运动结构和Ⅲ相传播异常，持续不协调的运动活跃，相位波爆发，转化为餐后模式异常。而肌病型受累段波幅减低或压力波消失。小肠丛集性收缩提示远端机械性梗阻，这种情况需要做其他检查。食管测压可提示硬皮病、贲门失弛缓症或HSD。一些CIP的患者与HSD类似，肛门直肠测压显示肛门内括约肌不能对直肠膨胀做出反应性的松弛。CIP胃电图显示餐前胃动过速或餐后3次/min的电活动明显异常，也有助于诊断。 据美国Mayo医院42例慢性假性肠梗阻做胃肠道腔内压力波检测的经验总结，认为下列现象可以视为慢性假性肠梗阻的确诊依据：①患者在消化期中无应有的肠道动力功能形态；②无论在进食后或饥饿时，有突发性的（>2分钟)或非运行性的压力增加现象；③有持续的不协调饥饿型压力活动；④在进食后其肠蠕动波未能从饥饿型转为食后型；⑤少数患者在消化道的其他部位会出现不常见的不正常的运动反应，如食管下端或肛门内括肌的异常松弛，同时其食管或结肠却无相应的异常活动现象。 5、实验室检查主要用于鉴别继发性CIP。如提示风湿性或内分泌性疾病，则适当选择抗核抗体、类风湿因子、硬皮病、甲状腺功能、糖化血红蛋白或血糖检查；如CIP继发于小细胞肺癌的副癌综合征，血清中可查到抗Hu（抗神经元核抗体）。抗Hu并不是恶性肿瘤的特异性抗体，但在未发现原发肿瘤灶却有肠神经节细胞缺失的患者可以滴度很高。 六、CIP的治疗1、肠道减压经鼻小肠管减压可能更适合这类病人。因小肠减压管很长，并且可自行向远端肠管运动。还可经胃镜放置小肠减压管。 2、营养支持EN支持是首选的营养支持途径。适宜的饮食包括多餐少吃、低脂肪、低乳糖和低纤维素。因有摄入或吸收不良时，患者需肌内注射维生素B12或口服补充叶酸、维生素A、维生素E、维生素D、维生素K、钙和铁。 全胃肠外营养(TPN)：由于本病均有不同程度的吸收障碍，营养不良，加之饮食和药物治疗效果不佳，外科手术也只对一部分病人有效，因此大部分病人需要TPN治疗，尤其是重症病人，长期TPN治疗是维持生命的惟一方法。但长期TPN费用高，且易引起感染、脓毒血症、血栓形成、胰腺炎和胆汁淤积性损伤或衰竭，值得注意与预防。 3、药物治疗（1）促动力药甲氧氯普胺和红霉素可能对一些患者临时有效，但有副作用。由于快速抗药反应，红霉素在CIP的治疗中作用有限。新斯的明是胆碱酯酶抑制剂，由于其胆碱能副作用和潜在致心律失常的危险，用于CIP的治疗是不恰当的。多潘立酮、西沙必利多在CIP中使用。5-羟色胺激动剂替加色罗可能对CIP有效，替加色罗是和西沙必利类似的促动力剂，也没有心脏毒性。替加色罗能加速蠕动和增加消化道动力，并有显示能加速正常男性的胃排空和促进肠易激综合征患者小肠和盲肠的转运。 （2）奥曲肽奥曲肽对治疗CIP和继发的小肠细菌过度生长有效，主要通过抑制肠内源性神经肽如血管活性肠肽、神经加压素、胰岛素、高血糖素、肠源高血糖素释放起作用。因为奥曲肽能减低胃动力，在治疗CIP时有时与红霉素联合使用。 （3）抗生素适应证为继发于细菌过度生长的腹泻。由于CIP肠道转运的延迟标准氢呼吸试验对诊断CIP患者细菌过度生长缺乏敏感性，应采用小肠吸出物行微生物分析(培养)取代。可适当应用广谱抗生素治疗，如环丙沙星(500mg,2次/d)、甲硝唑(250mg3次/d)和多西环素(100mg2次/d)。 （4）电起搏胃和肠电起搏理论上是可行的，并可能成为难控制的CIP患者的治疗手段之一。日前CIP的电起搏研究的焦点是改善胃轻瘫，已获得初步成功。小肠电起搏仍不能用于临床，并难以发展。 4.手术治疗CIP原则上尽可能避兔手术治疗，当非手术治疗无效，病变又较局限的CIP,或腹胀严重，有肠管缺血、坏死、穿孔可能者，可考虑手术治疗。Connor等认为，假性肠梗阻后期严重腹胀和腹痛，惟一解除痛苦的方法是切除无功能的肠段，但切除肠段较长，易于发生短肠综合征。 具体手术方法1.胃、十二指肠极度扩张①可先做胃造瘘并插入双腔管，用以减压和做肠内灌注营养；②若十二指肠横部亦明显扩张，可做十二指肠—空肠侧侧吻合。 2.空肠、回肠的扩张或气液平面①病变范围不大者可做肠造瘘和双腔管插入；②病变范围较大者可做病变肠襻的切除吻合或侧侧短路吻合；③若病变肠襻过长者，近年也有在大段小肠切除后做倒襻吻合以免发生短肠综合征；④异体小肠移植者。 3.结肠的明显扩张一般可直接将扩张结肠切除后做端端吻合。 七、预后CIP预后较差，常因症状反复发作，最后营养消耗衰竭而死亡，病死率高达33%。 '