最新止痛药相关知识课件PPT.ppt 38页

'止痛药相关知识 前言目前临床治疗癌痛的方法较多，如手术、化疗、放疗、中医疗法、放射性核素治疗等，但药物治疗是有效控制慢性疼痛的主要手段。根据WH0疼痛三阶梯治疗原则，强阿片类药物是治疗中重度疼痛的首选方法，提倡按阶梯治疗、按时给药、口服给药及个体化给药，并注意具体细节。。 欧洲姑息治疗学会等多家权威部门一致推荐：吗啡是治疗中至重度癌痛的首选药物，口服是癌痛治疗的最佳给药途径。只有在胃肠功能障碍（如次严重的恶心、呕吐等），不适合口服给药的情况下才考虑其它给药方式。 相关内容盐酸吗啡缓释片必须整片吞服，不可截开或嚼碎。成人每隔12小时按时服用一次，用量应根据疼痛的严重程度、年龄及服用镇痛药史决定用药剂量，个体间可存在较大差异。最初应用本品者，宜从每12小时服用10mg或20mg开始，根据镇痛效果调整剂量，以及随时增加剂量，达到缓解疼痛的目的。 相关内容2011年《欧洲姑息治疗学会癌痛指南》中推荐滴定的药物包括即释和缓释的口服吗啡、羟考酮、氢吗啡酮。 相关内容滴定是阿片类药物起始治疗的最核心步骤，在滴定过程中，阿片类药物以安全的方式进行剂量增加，实现快速镇痛的同时，最大限度地减少不良反应，最后获得稳定止痛背景剂量是临床诊疗的需求。 相关内容在癌痛规范化治疗中，阿片类药物的剂量滴定占据重要地位。因为阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物，因其疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。 相关内容滴定方法:未达到阿片类药物耐受患者，常规疼痛评估工具使用数字分级法（NRS），交流障碍患者结合睡眠情况根据主诉疼痛程度分级法（VRS）。疼痛评分≥4分者，起始剂量为盐酸吗啡即释片5-10mg口服，给药一小时后再评估疗效及不良反应。若给药1小时后疼痛评分未变或增加，盐酸吗啡即释片剂量增加50%-100%；疼痛评分降至4-6分重复相同剂量，疼痛评分降至1-3分，动态观察24小时按需给药，待患者疼痛稳定后计算出24小时吗啡总量，将24小时盐酸吗啡片总量按照转换公式转换成等效盐酸羟考酮缓释片或者硫酸吗啡控释片。 相关内容盐酸吗啡剂量滴定开始至滴定完成后疼痛控制稳态期间严密观察并记录患者呼吸、血压、心率、血氧饱和度的变化，爆发痛的次数及解救方法。统计药物不良反应，便秘、口干、恶心、呕吐、头晕、嗜睡、尿潴留、呼吸抑制、皮肤瘙痒的发生率。 相关内容1、疼痛的评估。准确疼痛评估是合理、有效进行疼痛治疗的关键。评估内容包括疼痛强度是否下降，疼痛性质有无转变，有无药物不良反应。入院后24小时内进行全面评估(评估包括疼痛对患者情绪、睡眠、活动能力、食欲、日常生活、行走能力、与他人交往能力)。在疼痛治疗过程中及时规范处理爆发痛，3天内或达到稳定缓解时进行全面评估，规范记录疼痛护理记录单。 相关内容2、疼痛的宣教护士恰当应用沟通技巧全面评估患者对疼痛治疗的态度，制定有针对性的教育计划，开始滴定时就讲解止痛药物成瘾性、躯体依赖性和耐受性的区别，消除患者的顾虑，提高治疗依从性，这种讲解在临床工作中要持续不断的重复直至患者接受为止。同时要动员家属参与，家属在癌症患者的疼痛治疗中起着非常重要的作用. 相关内容3、不良反应的观察。使用阿片类止痛药的患者要动态全面评估患者的疼痛情况，同时要观察药物的不良反应。 相关内容临床经验表明，阿片药物的疗效和毒性反应有很大的个体差异，因为每个人对疼痛耐受程度不同，对止痛药的敏感程度差异也很大，因此要对癌痛患者进行阿片类药物剂量滴定是非常重要的。 相关内容吗啡缓释片联合即释片口服给药要点：使用吗啡缓释片［美斯康定，萌蒂中国有限公司］、即释片［盐酸吗啡片，东北制药集团沈阳第一制药有限公司］。对首次服用阿片类药物止痛的患者进行口服吗啡滴定。视疼痛程度拟定初始剂量为10~15mg，给药后每隔60min评估1次疗效和不良反应，并根据疼痛缓解程度进行剂量调整。逐渐调整剂量，直到疼痛评分维持在0~3分。一旦患者表现不可控制的不良反应或疼痛强度<4分，下调滴定剂量25%，并重新评估患者病情。已使用吗啡缓释片止痛的患者继续使用，并规范观察10d。每天记录疗效、爆发痛次数及不良反应。当患者出现爆发痛时，前24h背景剂量的10%作为控制爆发痛时的即释吗啡用量，24h内出现爆发痛次数超过3次，重新调整背景剂量。 不良反应1．连用3～5天即产生耐药性，1周以上可成瘾，但对于晚期中重度癌痛病人，如果治疗适当，少见依赖及成瘾现象。2.恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等过敏反应。3．急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制、瞳孔极度缩小、两侧对称，或呈针尖样大，血压下降、发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。4.中毒解救距口服4～6小时内应立即洗胃以排出胃中药物。采用人工呼吸、给氧、对症治疗、补充液体促进排泄。静脉注射拮抗剂纳洛酮0.005～0.01mg/kg，成人0.4mg。亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。 禁忌症呼吸抑制已显示紫绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗等病人禁用。 注意事项本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病室的贮药处均须加锁，处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵守交接班制度，不可稍有疏忽。 ThankYou! 大　黄RadixetRhizomaRhei（英）Rhubarb2021/8/2 【来源】为蓼科植物掌叶大黄RheumpalmatumL.、唐古特大黄RheumtanguticumMaxim.etBalf.或药用大黄RheumofficinaleBaill.的干燥根及根茎。【植物形态】⒈　掌叶大黄　多年生草本，茎高约２米。叶片宽卵形或近圆形，３－７掌状中裂；基生叶互生，较小，具浅褐色膜质托叶鞘。圆锥花序；花小，花被片６，红紫色或带红紫色。瘦果三棱状，具翅。⒉　唐古特大黄　与掌叶大黄的主要区别为叶掌状深裂，裂片披针形，花序分支紧密，常向上紧贴于茎。⒊　药用大黄　与掌叶大黄的主要区别为叶掌状浅裂，一般仅达叶片的1/4处，裂片宽三角形，花较大，白色。2021/8/2 大黄植物2021/8/2 大黄中药材2021/8/2 【产地】掌叶大黄主产于甘肃、青海、四川，产量占大黄的大部分；唐古特大黄主产于青海；药用大黄主产于四川、贵州和云南等地，产量很小，商品中少见。【采制】选择生长３年以上者，秋末或次春发芽前采挖，除去须根，刮去外皮，切瓣或段，绳穿成串干燥或直接干燥。2021/8/2 【生药性状】1类圆柱形、圆锥形或不规则块片状。2除尽外皮者表面黄棕色至红棕色，有的可见类白色网状纹理，残留的外皮棕褐色。3质坚实，断面淡红棕色或黄棕色，颗粒性。根茎髓部宽广，有星点（异型维管束）环列或散在；根形成层明显，木部发达，具放射状纹理，无星点。4气清香，味苦微涩，嚼之粘牙，有沙粒感，唾液染成黄色。2021/8/2 【显微鉴定】⒈　根横切面：木栓层、皮层多已除去。韧皮部筛管群明显。形成层成环。木质部发达，射线致密，宽２－４列细胞，内含棕色物；导管常１至数个相聚，稀疏排列。薄壁细胞含草酸钙簇晶和淀粉粒。⒉　根茎横切面：髓部宽广，周木式异型维管束散在或成环，形成层成环，射线呈星状射出。⒊　粉末黄棕色。⑴草酸钙簇晶众多，直径20-160μm，有的可达190μm。⑵具缘纹孔、网纹导管较大，也有螺纹或环纹导管，非木化。⑶淀粉粒甚多，单粒类球形或多角形，直径3-45μm，脐点星状；复粒由２-８分粒组成。2021/8/2 【化学成分】含蒽醌类衍生物约２－5.2％，其中游离蒽类衍生物占总蒽醌的１０－２０％，主要有大黄酸（Rhein）、大黄素（Emodin）、大黄酚（Chrysophanol）,芦荟大黄素及大黄素甲醚，为大黄的抗菌成分；蒽苷有大黄酸－８－单葡萄糖苷，大黄素、芦荟大黄素、大黄酚、大黄素甲醚的单糖苷，大黄酸、芦荟大黄素、大黄酚的双糖苷，及番泻苷ＡＢＣＤＥＦ等双蒽酮苷。蒽苷为泻下的主要成分。尚含鞣质等。2021/8/2 【理化鉴定】⒈　本品粉末进行微量升华，可见菱针状或羽毛状结晶,加碱液溶解并显红色。（羟基蒽醌类反应）⒉　生药断面或粉末，或本品稀乙醇浸液点于滤纸上，在紫外灯下显浓棕色荧光，不得显亮蓝色荧光。（检查土大黄甙）⒊　取本品粉末约0.2g，加入１０％硫酸与氯仿液各１０ml，回流１５分钟，放冷，分取氯仿层，加氢氧化钠试液５ml，振摇，碱液层显红色。（羟基蒽醌类反应）⒋　薄层色谱：样品:甲醇提取物。薄层板：硅胶Ｈ－CMCＮa薄层板。展开剂：石油醚(30-60℃)-甲酸乙酯-甲酸(15:5:1)。显色：紫外灯（365nm)下检视,与对照药材在相应的位置上，显相同的5个橙黄色荧光斑点，与对照品大黄素显相同的荧光斑点。2021/8/2 【品质评价】传统认为：以外皮黄棕色，质坚实，锦纹明显，气清香，味苦而微涩者为佳。药典规定：本品干燥失重不得过15.0%，总灰分不得过10.0%，酸不溶性灰分不得过0.8％，含大黄素和大黄酚的总量不得少于0.50%。2021/8/2 【药理作用】⒈　泻下作用：有效成分为结合性蒽醌衍生物，特别是番泻苷ＡＢＣＥ等作用较强。⒉　抗菌、抗病毒作用：主要成分为游离的蒽醌类衍生物，以芦荟大黄素、大黄素和大黄酸作用最好，主要抑制多数革兰氏阳性菌、某些革兰氏阴性菌和某些真菌。⒊　保肝利胆作用：大黄对急性黄疸性肝炎有明显的退黄作用，能降低血清谷丙转氨酶，减轻肝脏损害。大黄酸、大黄素能促进胆汁分泌，松驰胆道括约肌。⒋　大黄鞣质能降低大鼠的血清尿素氮，改善肾功能，没食子酸和ｄ－儿茶素有明显抑制胰蛋白酶和止血作用。⒌　有降血脂、抗肿瘤、抗阿米巴、抗炎、降脂、利尿等作用。2021/8/2 【性味功效】性寒，味苦。能泻热通肠，凉血解毒，逐瘀通经。用于实热便秘，积滞腹痛，湿热黄疸，瘀血经闭，急性阑尾炎，痈肿疔疮，w外治水火烫伤等。酒大黄善清上焦血分热毒，用于目赤咽肿，齿龈肿痛。熟大黄善泻火解毒，用于火毒疮疡。大黄炭能凉血化瘀止血，用于血瘀出血症。用量3-30g，用于泻下不宜久煎，外用适量，孕妇慎用。2021/8/2 应用大黄应注意的问题：１、大黄为骏泻之品，能伤正气，如非实证不可妄用。２、要根据不同病情，选择不同炮制品。３、孕妇及产乳期慎用。（泻下成分在乳汁中有分布，可使婴儿腹泻。）４、用于泻下，不宜久煎。2021/8/2 【附注】一[混淆品]1藏边大黄(为蓼科植物藏边大黄RheumemodiWall．的根茎)呈类圆锥形或圆柱形，长4—20cm，直径1—5cm。表面多红棕色或灰褐色，多有纵皱纹。横断面浅棕灰色或浅紫灰色，形成层环明显，有半径放射状棕红色射线，无星点。香气弱，味苦而微涩。新断面在荧光灯下显蓝紫色荧光。2河套大黄(为蓼科植物河套大黄RheumhotaoenseC．Y．ChengetC．T．Kao的干燥根及根茎)呈圆柱形、圆锥形或纵切成块状，长3—15cm，直径2—7cm。具灰褐色栓皮，除去栓皮多为土黄色或黄褐色，表面有油沟及皱纹。横断面淡黄红色，无星点。味涩而微苦。新鲜断面在荧光灯下观察呈蓝紫色荧光。2021/8/2 3华北大黄(为蓼科植物华北大黄RheumfronzenbachiiMunt的根及根茎)呈圆柱形或类圆柱形，多一端较粗，另一端稍细，长5—11cm，直径l一5cm。栓皮多刮去。表面黄棕色或黄褐色，无横纹。质坚而轻，断面无星点，有细密而直的红棕色射线。气浊．味涩而苦。其中祁黄(多栽培)体形较大，籽黄、峪黄多呈条状。新断面在荧光灯下显蓝紫色荧光。紫外光谱鉴别法同大黄，在322士2nm处有最大吸收峰。4天山大黄(为蓼科植物天山大黄RheumwittrochiiLundstr．的根及根茎)呈类圆柱形．长4-21cm，直径1一5cm。表面棕褐色或灰褐色。断面黄色，有明显形成层环及半径放射状棕红色射线。并有同心环，无星点。香气弱，味苦而涩。新断面在荧光灯下观察呈紫色荧光。本品含土大黄苷t，泻下作用差。2021/8/2 5土大黄(为蓼科植物土大黄RheummadaioMakino的根或红丝酸模RumexchalepensisMill．及钝叶酸模RumexobtusioliusL．的干燥根及根茎)①土大黄：根肥厚粗大，表面暗褐色。皱褶而不平坦，残留多数细根。多切成块状，断面黄色，可见由表面凹入的深沟条纹。味苦。②红丝酸模：根及根茎呈圆锥形。根茎顶端有茎基残痕及须毛状纤维，表面棕红色至棕灰色，并有多数纵皱纹或散在皮孔样疤痕。质硬，断面黄色，有棕色形成层环及放射状纹理。气微，味稍苦。②钝叶酸模：主根圆锥形或圆柱形，较粗状。表面棕黄色或黄褐色，多有分枝。质坚硬，难折断。断面呈黄色，具表面凹入的深沟条纹。味苦。2021/8/2 谢谢'