-咽部解剖及生理课件PPT.ppt 72页

'-咽部解剖及生理 教学目的要求1.掌握咽部的分部及与临床有关的解剖部位2.了解咽部的血管、神经及淋巴分布及咽的生理功能3.掌握咽炎的分类、病因、临床表现及诊断4.掌握急慢性扁桃体炎的病因、诊断及鉴别诊断5.熟悉急慢性扁桃炎及咽炎的治疗方法6.熟悉急慢性扁桃炎的并发症 咽的应用解剖 鼻咽（nasopharynx）口咽（oropharynx）喉咽（larygopharynx） 依与鼻腔、口腔和喉腔的毗邻关系，咽部分成三部分：鼻咽nasopharynx、口咽oropharynx、喉咽hypopharynx后壁分别平第1～2、第2～3、第3～6颈椎。咽腔前壁后面观咽的分部鼻咽口咽喉咽 鼻咽（nasopharynx)又称上咽（epipharynx) 鼻咽（nasopharynx）也叫上咽(epipharynx)咽口正常鼻咽镜像正常鼻咽示意图顶后壁:咽扁桃体（pharyngealtonsil）也叫腺样体(adenoid）或者增殖体（growths).侧壁:咽鼓管咽口（pharyngealopeningofauditorytube）咽隐窝（pharyngealrecess）管扁桃体（tubaltonsil）咽鼓管圆枕（torustubalis） 腺样体(adenoid)：顶部与后壁交界处的丰富的淋巴组织团块，过分肥大引起腺样体面容。10岁后渐萎缩。也叫咽扁桃体咽鼓管咽口（pharyngealopeningofauditorytube）：下鼻甲后端后方约1.0——1.5cm处。咽鼓管圆枕(torustubalis)：咽口上方隆起的部分。咽隐窝(pharyngealrecess):咽鼓管圆枕后上方的一个凹陷区,为NPC好发部位,该处接近颅底的破裂孔，由此可入颅内。鼻咽峡：由软腭背面及其后缘与咽后壁之间的区域。 口咽（oropharynx）又称中咽（mesopharynx) 口咽（oropharynx）也叫中咽(mesopharynx)前壁：咽峡(faux)舌根(rootoftongue)舌扁桃体(tonsillalingualis)侧壁：腭扁桃体(tonsillapalatina)咽侧索(lateralpharyngealbands)后壁：淋巴滤泡(lymphfollicle) 咽峡（faux）:上由悬雍垂(uvula)、软腭的游离缘，下由舌背以及腭舌弓palatoglossalarch、腭咽弓palatopharyngealarch共同围成的狭窄部分。腭扁桃体（palatinetonsil）：见后详述咽侧索(lateralpharyngealbands):每侧腭咽弓的后方的纵行条索状淋巴组织。 喉咽（larygopharynx）又称下咽（hypopharynx） 喉咽(laryngopharynx)也叫下咽(hypopharynx)喉入口（laryngealinlet）会厌谷（valleculaepiglottica）梨状窝（pyriformsinus）环后隙（postcricoidspace）喉咽、喉口后面观 会厌谷(valleculaepiglottica)----舌会厌外侧襞和舌会厌正中襞之间，左右有两个浅凹陷。梨状窝(pyriformsinus)-----位于喉入口两侧各有两个较深的隐窝。环后隙(postericoidspace)-----两侧梨状窝之间，环状软骨板之后方，其下方即为食道入口。 咽壁的构造 从内到外分四层粘膜层纤维层肌肉层咽缩肌组咽提肌组腭帆肌组外膜层 筋膜间隙咽后隙咽旁隙 咽后隙（retropharyngealspace）位于椎前筋膜与颊咽筋膜之间，上起颅底，下至上纵隔，两侧仅以薄层筋膜与咽旁隙相隔，中线处被咽缝将其分为左右两部分，其间有疏松结缔组织和淋巴结。 咽旁隙(parapharyngealspace)位于咽后隙两侧，左右各一，形如椎体。锥底上至颅底锥尖下达舌骨内侧以颊咽筋膜及咽缩肌与扁桃体相邻外侧为下颌骨升支与腮腺的深面及翼内肌后界为颈椎前筋膜 咽的淋巴组织 内环（waldeyer淋巴环）淋巴组织有些聚丛成团，有些为淋巴滤泡散布在粘膜下，彼此有淋巴管相通，形成一环称内环，包括腺样体、咽鼓管扁桃体、腭扁桃体、舌扁桃体、咽侧索、咽后壁淋巴滤泡。 外环内环淋巴流向颈部淋巴，后者又相互交通自成一环，主要有咽后淋巴结、下颌角淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结等。 腭扁桃体（tonsillapalatina）两面:（内侧面、外侧面）两极:（上极、下极）扁桃体隐窝(cryptaeronsillares)：可形成感染病灶半月襞(semilunarfold)：腭舌弓和腭咽弓相交处三角襞(triangularfold)：腭舌弓向下延伸包绕扁桃体前下部 扁桃体动脉血供腭降A：上颌A分支腭升A：面A分支面A扁体支咽升A扁体支舌背A：舌A分支 咽部的血管及神经 咽血管、神经动脉：咽升Ａ，甲状腺上A，腭升Ａ，腭降Ａ，舌背Ａ（以上均为颈外动脉的分支）静脉：咽静脉丛，翼丛→面静脉→颈内静脉神经：咽丛（舌咽Ｎ，迷走Ｎ，颈交感Ｎ） 咽的生理学 呼吸功能：调温、调湿、清洁吞咽功能：多组咽肌参与语言形成：软腭、口、舌、唇齿防御保护功能调节中耳气压功能扁桃体免疫功能 辨阳明病脉证并治36 179、问曰：病有太阳阳明，有正阳阳明，有少阳阳明，何谓也？答曰：太阳阳明者脾约是也，正阳阳明者，胃家实是也；少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。180、阳明之为病，胃家实是也。37 181、问曰：何缘得阳明病？答曰：太阳病，若发汗若下，若利小便，此亡津液，胃中干燥，因转属阳明，不更衣，内实大便难者，此名阳明也。182、问曰：阳明病外证云何？答曰：身热汗自出不恶寒反恶热也。38 183、问曰：病有得之一日，不发热而恶寒者，何也？答曰：虽得之一日，恶寒将自罢，即自汗出而恶热也。184、问曰：恶寒何故自罢？答曰：阳明居中，主土也，万物所归，无所复传，始虽恶寒，二日自止，此为阳明病也。39 185、本太阳，初得病时，发其汗，汗先出不彻，因转属阳明也。伤寒发热无汗，呕不能食，而反汗出濈濈然者，是转属阳明也。186、伤寒三日，阳明脉大。187、伤寒脉浮而缓，手足自温者，是为系在太阴。太阴者，身当发黄，若小便自利者不能发黄，至七八日，大便硬者，为阳明病也。40 188、伤寒转系阳明者，其人濈然微汗出也。189、阳明中风，口苦咽干，腹满微喘，发热恶寒，脉浮而紧。若下之，则腹满小便难也。190、阳明病，若能食，名中风，不能食，名中寒。41 固瘕191、阳明病，若中寒者，不能食，小便不利，手足濈然汗出，此欲作固瘕，必大便初硬后溏。所以然者，以胃中冷，水谷不别故也。水不胜谷192、阳明病，初欲食，小便反不利，大便自调，其人骨节疼，翕翕如有热状，奄然发狂，濈然汗出而解者，此水不胜谷，气与汗共并，脉紧则愈。42 193、阳明病，欲解时从申至戌上。194、阳明病，不能食，攻其热必哕。所以然者，胃中虚冷故也；以其人本虚，攻其热必哕。195、阳明病，脉迟，食难用饱，饱则微烦头眩，必小便难，此欲作谷瘅。虽下之，腹满如故，所以然者，脉迟故也。43 虫行皮中196、阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。苦头痛197、阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳不呕手足不厥者，头不痛。咽必痛198、阳明病，但头眩，不恶寒，故能食而咳，其人咽必痛，若不咳者咽不痛。44 199、阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。200、阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。201、阳明病，脉浮而紧者，必潮热，发作有时，但浮者，必盗汗出。45 口燥202．阳明病，口燥但欲漱水，不欲咽者，此必衄。日几行203．阳明病，本自汗出。医更重发汗，病已瘥，尚微烦，不了了者，此必大便鞕故也。以亡津液，胃中干燥，故令大便鞕。当问其小便日几行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今为小便数少，以津液当还入胃中，故知不久必大便也。46 呕多204．伤寒呕多，虽有阳明证，不可攻之。心下鞕满205．阳明病，心下鞕满者，不可攻之。攻之，利遂不止者死；利止者愈。面合色赤206．阳明病，面合色赤，不可攻之。必发热，色黄者，小便不利也。47 不吐不下207．阳明病，不吐、不下、心烦者，可与调胃承气汤。脉迟208．阳明病，脉迟，虽汗出，不恶寒者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解，可攻里也。手足濈然汗出者，此大便已鞕也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也；其热不潮，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令至大泄下。48 转失气209、阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤，不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转矢气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转矢气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。欲饮水者，与水则哕。其后发热者，必大便复硬而少也，以小承气汤和之。不转矢气者，慎不可攻也。49 夫实210、夫实则谵语，虚则郑声。郑声者，重语也。直视谵语，喘满者死，下利者亦死。重发汗211、发汗多，若重发汗者，亡其阳，谵语，脉短者死，脉自和者不死。50 独语212、伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。其人多汗213、阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬则谵语，小承气汤主之。若一服谵语止者，更莫复服。51 脉滑而疾214、阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升，腹中转气者，更服一升。若不转气者，勿更与之；明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。五六枚215、阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，若能食者，但硬耳，宜大承气汤下之。52 下血谵语216、阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出者，刺期门，随其实而泻之，濈然汗出则愈。汗出谵语217、汗出谵语者，以有燥屎在胃中，此为风也。须下者，过经乃可下之。下之若早，语言必乱，以表虚里实故也。下之愈，宜大承气汤。53 脉沉而喘满218、伤寒四五日，脉沉而喘满，沉为在里。而反发其汗，津液越出，大便为难。表虚里实，久则谵语。三阳合病219、三阳合病，腹满身重难于转侧，口不仁面垢，谵语遗尿。发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。二阳并病220、二阳并病，太阳证罢，但发潮热，手足漐漐汗出，大便难而谵语者，下之则愈，宜大承气汤。54 栀子豉221、阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒，反恶热，身重。若发汗则躁，心愦愦反谵语，若加温针，必怵惕烦躁不得眠，若下之则胃中空虚，客气动膈心中懊憹。舌上胎者。栀子豉汤主之。白虎加人参222、若渴欲饮水口干舌燥者，白虎加人参汤主之。55 猪苓汤223、若脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。汗出多而渴224、阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。表热里寒225、脉浮而迟，表热里寒，下利清谷者，四逆汤主之。56 饮水则哕226、若胃中虚冷，不能食者，饮水则哕。口干鼻燥227、脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄。心中懊憹228、阳明病下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之。57 胸胁满不去229、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。胁下鞕满230、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。58 脉弦浮大231、阳明中风，脉弦浮大而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。脉但浮232、脉但浮无余证者，与麻黄汤；若不尿，腹满加哕者，不治。59 蜜煎导233、阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻下之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁皆可为导。桂枝汤234、阳明病脉迟汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。麻黄汤235、阳明病脉浮无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。60 茵陈蒿汤236、阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也；但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴引水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。喜忘237、阳明证，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。61 懊憹而烦238、阳明病，下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻。腹微满，初头硬，后必溏，不可攻之。若有燥屎者，宜大承气汤。绕脐痛239、病人不大便五六日，绕脐痛，烦躁，发作有时者，此有燥屎，故使不大便也。62 病人烦热240、病人烦热，汗出则解，又如疟状，日晡所发热者，属阳明也。脉实者，宜下之；脉浮虚者，宜发汗。下之与大承气汤，发汗宜桂枝汤。宿食241、大下后，六七日不大便，烦不解，腹满痛者，此有燥屎也。所以然者，本有宿食故也。宜大承气汤。63 乍难乍易242、病人小便不利，大便乍难乍易，时有微热，喘冒不能卧者，有燥屎也。宜大承气汤。食谷欲呕243、食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。64 寸缓关浮尺弱244、太阳病，寸缓关浮尺弱，其人发热汗出，复恶寒，不呕，但心下痞者，此以医下之也。如其不下者，病人不恶寒而渴者，此转属阳明也。小便数者，大便必硬，不更衣十日，无所苦也。渴欲饮水，少少与之，但以法救之；渴者，宜五苓散。65 脉阳微245、脉阳微而汗出少者，为自和也，汗出多者为太过。阳脉实，因发其汗，出多者亦为太过。太过者，为阳绝于里，亡津液大便因硬也。浮而芤246、脉浮而芤，浮为阳，芤为阴。浮芤相抟，胃气生热，其阳则绝。66 浮而涩247、趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相抟，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。蒸蒸发热248、太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也。调胃承气汤主之。伤寒吐后249、伤寒吐后，腹胀满者，与调胃承气汤。67 若吐下汗后250、太阳病，若吐若下若发汗后，微烦，小便数大便因硬者，与小承气汤和之愈。二三日251、得病二三日，脉弱无太阳柴胡证，烦躁心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤少少与微和之，令小安，至六日，与承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏。须小便利，屎定硬，乃可攻之。宜大承气汤。68 睛不和252、伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也。急下之，宜大承气汤。发热汗多253、阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。发汗不解254、发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤。69 腹满不减255、腹满不减，减不足言，当下之，宜大承气汤。合病256、阳明少阳合病，必下利。其脉不负者，为顺也。负者，失也，互相克贼，名为负也。脉滑而数者，有宿食也，当下之，宜大承气汤。70 无表里证257、病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤。脉数不解258、若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也。麻黄连轺赤小豆汤262、伤寒瘀热在里，身必黄，麻黄连轺赤小豆汤主之。71 身目为黄259、伤寒发汗已，身目为黄。所以然者，以寒湿在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。橘子色260、伤寒七八日，身黄如橘子色，小便不利，腹微满者，茵陈蒿汤主之。栀子檗皮汤261、伤寒身黄发热，栀子檗皮汤主之。72'