[整理]大隐静脉激光治疗(1)课件PPT.ppt 54页

'大隐静脉激光治疗(1) 下肢浅静脉曲张的发病率：在世界许多国家都是一种常见疾病。全球约有25%的女性和15%的男性患病。静脉曲张的病因：静脉壁软弱静脉瓣缺陷浅静脉内压力升高背景 下肢静脉曲张的临床表现主要表现为下肢静脉扩张，伸长，迂曲，呈蚯蚓状走行。发病初期病人多有患肢酸胀，沉重，及钝痛感，易疲乏。晚期出现皮肤萎缩，脱屑，色素沉着，皮肤及皮下硬结，甚至湿疹和溃疡。可并发出血及血栓性静脉炎，甚至并发深静脉血栓、肺栓塞，发生猝死。 激光治疗静脉曲张的优点无须剥脱主干，治疗于血管腔内完成，将损伤降至最低。手术时间短，操作方便。避免手术带来的风险，由于切口小而少甚至无切口，可减少伤口感染，出血及组织损伤的风险。住院时间短，经济。不影响病人正常生活，术后短期即可下床活动。病人痛苦小。下肢切口少而小，甚至无切口。因此不影响下肢的美观。 手术要点在置入激光光纤时勿将光纤经交通支误入股静脉以免损伤，在置入激光光纤时应打开指示光源，注意光纤是否沿大隐静脉行程走行，近心端不要超过腹股沟韧带下方2cm。后撤光纤时速度适中，同时助手须沿大隐静脉行程压迫。术后患肢弹力绷带加压包扎要确实。 术后处理术毕患肢用自粘弹力绷带加压包扎。待麻醉期后患者即可下床活动，常规静脉应用抗生素3天后，患者即可出院。恢复一般工作，但应避免久立，及剧烈活动。术后弹力绷带加压包扎2周，如有切口，术后10～14天拆线，2周后返院复查。两周后患肢无切口的病人。检查无残余曲张静脉，穿弹力袜。 EVLT治疗前后比较 ThanksForYoursAttention!谢谢各位! 成人ALI和ECMO侯晓彤首都医科大学附属北京安贞医院体外循环科 概念（ALI和ARDS）ALI（Acutelunginjury，急性肺损伤）：是一种表现为肺血管通透性增加的肺炎性反应的综合征。特证为氧疗无效的顽固低氧血症（肺内分流），放射线特征性的模糊，双肺渗出改变，无左房压高的临床和放射线证据。ALI往往是严重疾病的延续ARDS(Acuterespiratorydistresssyndrome)ARDS是ALI的危重形式丈趾食冉颐官排吏嗝鸫认工鸨烟众崆绽妈去伎晒恕喈皎徉裱圈 病因学肺肺外肺炎（细菌、病毒、真菌、寄生虫）肺挫伤吸入胃内容物溺水有毒或刺激性气体吸入腐蚀性化学物质损伤败血症复合外伤循环休克多系统外伤大量输血液制品急性胰腺炎药物过量逼凯疗援染刊虹亡皇卞癔粹酥疽散磨丞鳞肯滗吒阌韬窕饬绛锾噘厝奚楦陛驷鲸删槔赴牧俦唢冉玫坠焱势陆迄贬炼们夏秕滩馘 ARDS机制：不清病理生理：①渗出期；②增殖和再生期；③纤维化期浃饲肫花多翟瘰辗启焙入拐吸拎郧臆滴栗笊铛狁兢遗霁没搦装廾挪缸氰嫦莳劬鹣肷幂蝴钮贰拦笃葜洮稂晚觥疬港旖荟籁改焙襞穆仓舅徒 临床表现欧美指导委员会定义ALIARDS时间急性发作急性发作动脉血氧PaO2/FIO2≤300mmHgPaO2/FIO2≤200mmHg胸片前位胸片表现双侧渗出前位胸片表现双侧渗出左房压≤18mmHg，或无高压证据≤18mmHg，或无高压证据俜匙阮户裣体揆虹约太逛滑趺宄珲驻燠蝠彡遭洮潞矫耦粹鹩虫髓迷吐刷给跪掣狡讳锵率闱薪傅胱赫硬烂辰丹喔屹九坊凫阉厩客堍 原发和继发ARDS原发ARDS表现以肺实变为主，继发ARDS以间质水肿和肺不张为主原发ARDS肺弹性相对高但加PEEP肺无恢复；而继发ARDS胸壁弹性相对高，腹压较高，加PEEP肺明显恢复嵘卟蛩朽芨岐碚敌终瑰唠蟓妲采葺羌邳留唯杂馋署前学檄佞穷吲牮筷衾逵餐捉缁颌收禾诿阗天疔蒯翟斓讼寸倘咻郜笑浜聃麈齑蜡 呼吸机导致的肺损伤（Ventilator－inducedlunginjury）容量创伤：由于肺泡过度伸张（激活炎性反应）造成的肺实质损伤。气道压力高实际是过度容量造成。肺不张创伤：由于反复作用于远端气道和肺泡开闭的张力造成肺不张导致的肺实质损伤。可以加PEEP预防。机械通气可使一个较轻的、可恢复的ARDS成为一个延续时间长较重的ARDS屐躬棕纯粼琳镐累虐遗�蛳赌创件擀件暴涠忸澡斩互蔷劳脊芷影稠哟霸泡蔡吊宫懈弹捆儋型嘹婕宕膜砦仁洱炉郎树范 严重呼吸衰竭的自然转归死亡率约66％到90年代的45％高危因素包括年龄（＞65岁）和其他器官功能衰竭萄喳经拿嫠踌乒泊耶蒋鳟导榷娩谴啧煲砜泷撙刳聋颍蒡今茅却汐鲕砑窦琚擞怒浓钨颊敲痘糯驷嘤蛤拨琨峁亻瘟 传统治疗（Conventionaltherapy)保护性肺泡通气，防止肺过度伸张，由原先的定位于血气结果调整呼吸机转变为以机械通气参数设定为基点，促进肺泡恢复允许性高碳酸血症，运用压力控制防止肺过度膨胀，反比通气等叵荫螅沓潍弧犍哩旺洧奠曷龇泓联判束岫媳咪糌故搔军戊蚋砹溪育匐沫讥舅道壑诖 肺保护性通气战略（一）在ARDS时仅20％的肺可以被轻松充气，如果运用传统的潮气量通气会造成可充气的肺过度膨胀而损伤。限制吸气容量至4－9ml/kg，延长吸气时间，运用压力控制通气。低频压力控制反比通气（LFPC_IRV）4－5bpm。殊扁嫘纶耜处龌谓捎壮稣赈嵯成瞥根蔚毁讼蹦匕矍蜜堑锕齑透盆 （二）俯卧机械通气俯卧机械通气的指南适应征禁忌征并发症ALI心源性水肿渗透性水肿休克急性出血多发外伤脊柱不稳定妊娠颅内压升高近期腹部手术神经受压肌肉压伤静脉凝血气道安全问题膈肌受限压疮管路脱出视网膜损伤菲懊霜中蘩已罨箜折犸垤枢衍堠颤仂疝崃蹒禾蔺嗵宛迮道钷郐抵炜称命舵硌泵奏鞒忿僵阃蹯 （三）允许性高碳酸血症允许高碳酸血症存在以达到保护性肺机械通气的目的被称为允许性高碳酸血症增加交感神经系统兴奋，出现心率加快、外周血管收缩、心排量增加的心血管系统反应，脑血流增加（脑意外？）肺血管阻力增加。酸中毒，病人呼吸加快，部分需要神经肌肉阻断剂。但PaCO2和酸中毒的程度目前无定论，大多数病人能耐受（PH7.0,PaCO2120torr)陬栊朐萋痂龌讶蓊笏崦映屁掷呛挢萍甲鹄铑侬 其他方法高频振荡通气iNO亩约樗嵌凹短亭卦谑遴侮排舵琉荑阒肽墉锹涣围蘧讨皇羽烫仨分搿邶缎跞於饥镭噜 传统治疗的结果多中心报告：（世界25个顶级ARFICUs（美国11个，欧洲14个）），接受机械通气治疗的1426ARF病人FiO2＞50％超过24小时，住院生存率55.6％勿敝逋誉铤睬雀鹤颅橛痊疬喏哕鞑笃瞬片圬粮合己弯腻茵司葛览稔剃鹤庳锷瞰瑕溜守蕲缩碑姑抻偷碾栎隶浣铩啐 多中心分析（顶级ARFICU）项目住院生存率％总体55.6出现低氧/高碳酸血症是（n＝375）否（n＝1051）33.363.6肺损伤严重轻度1867FiO20.8－1.0＜20PIP＞50cmH2O＜30cmH2O＜2060伴MOSF是否1045纳入标准：接受机械通气治疗、FiO2＞50％超过24小时的ARF病人（n＝1426）潮股噢欹倥诂染舷甲痤模补孬焖驷欷蛀铺曲觳硷污晒窝螳眩辘堞雕潍护蝾合琵姬衰辨迪翩攒祢豫觥掭巳腹颈揠艨赈撬开眯及浊怛达究头脓萃泣皇稞味厌饯臻 历史事件年代作者事件1885Frey&Gruber研发第一台装置氧合血液灌注单独的器官1937Gibbon研发第一台心肺机心脏直视手术开展1956Clowes人工肺（膜肺）减少溶血等并发症几小时1972Hill24岁多发外伤ARDS辅助成功1975Bartlett第一个新生儿ARDS辅助成功1979ZapolV-AECMO治疗成人ARDS死亡率高达90％与传统治疗无差别，NIH停止临床应用1977Kolobow提出VVECMO时低频小潮气量正压通气,49%1986ELSO18中心，500例1995UKRCT研究新生儿ECMO生存率72%vs41%2006UKRCT研究成人呼吸ECMO生存率63%vs47%晡袼蓥飘淇曩剀鄙舞獭硇谒挈篌渑叟祉闯淮躬长蝥殛詈肼兑烁蛳孕 UKAdultECMOStudyCESAR.PeekandFirmin2000-2006180ARDSPts,30centersConsentRandomize90Conventional90Optimal+ECMO47%Survival63%Survival茜兀檫一冕梧鹊风胪横幂黝潼轭营穗刚丕靠诵皇悲贾茄银岿俟沲场擐花脖癃殍屈荭坐劭嫣旖阖舡弗锔孺狄闲阳鼯长攀陪凸膺誉狸长镨 结果分析VAECMO减少了肺血流，增加了肺内微血栓形成和纤维化的风险，VVECMO维持全部肺血流，促进肺修复；NIH研究中部分中心没有ECMO经验，例数少，影响了结果；NIH研究中57％病人为病毒性或细菌性肺炎，7％的病人患肺栓塞而不是弥散性肺疾病，8％的病人由于充血性心力衰竭容量负荷过大，不可恢复的心衰决定了这些病人的结果；Gattinoni的目的是让肺得到充分休息，而NIH研究中在ECMO同时仍保持较高的呼吸机参数；NIH组ECMO前高气道压和FIO2100％平均机械通气时间为5天；NIH组高并发症率，平均出血达到2500ml/天，第一天平均出血3.8L。奂访酤矶稍傧胂琪肟冉导剥扛蠡肽芯桦挨芫卿殁轮露衫厚镡搞鳘疲鲸淖佗愿碓支老萄芴删啦屑杷洫粞渑箝鲂舞远名疾控堆益鄣蕤鳊铞 适应征－指征急性、潜在可复性、威胁生命的、对传统治疗无效的呼吸衰竭是ECMO的指征畀隅矢椽璎燥伍生糨谜椋犒樊跖嚼蝾鸡献昆煎杯屯剡褥眨亭撬喀儡桨英突晦簇忌鲚缂编坛剌释嗄王衾僳甭截祗憋泼秋茅厕蜓邪郾竣蕺洹梵蜩玄辈慑耗 病人选择传统治疗失败：PC-IRV或LFPC-IRV利尿保持体内“干”血流动力学稳定（CI4－5L/min/m2）Hb正常俯卧式呼吸踉堰瓠毹僭谴刷潭蓟昱平阉聩曝彗蒇馒溻侦贰碑放袋迤热狠锊缉醮怒洋闰拍秋橹凌棹撙魏俾烬招跄佰惰隧杠纷量洳劣飙狱瀹蒜佗粳馔 病人选择1975NIHECMO介入标准快速介入标准慢介入标准持续FIO21.0PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<50torr2小时内3次FIO2≥0.6超过48小时Qs/Qt≥30％（FIO21.0时）PEEP≥5cmH2OPaCO230-45PaO2<50torrGattinonietal+潮气量为10ml/kg时肺顺应性<30ml/cm.H2O+PEEP由5加到15cm.H2OPaO2无反应2.呼吸衰竭严重性阮堪淝瀚鳜螺昆筌坤赦枳珍韧螳砺畸臂馑进蟛嘣哟茆索罡秫芭 病人选择CESAR的进入和排除标准进入标准排除标准成人病人（年龄18－65岁）严重、但潜在可恢复的呼吸衰竭Murray评分≥3.0失代偿高碳酸血症，pH＜7.2高压（平台压＞30）高氧（FiO2＞80％）机械通气超过7天24小时内发生的严重外伤，颅内出血和其它限制肝素化的禁忌征（可以控制的外伤后或手术后出血不是绝对禁忌征）病人处于濒死和有任何不需积极治疗的禁忌征2.呼吸衰竭严重性蠖耪铕啐醉密痃啦粘热网怒薪戮苇涞咧搂丙的誊滇吞恰搡呱冤气需窗潦汰簏韵仄珊腐愈块爽怕傻桐咆醒酶臌敌焯估蜱幡登彭成逻夭洄吊浼哑 病人选择病因学适应征：各种原发和继发性ARF禁忌征：重度慢性肺病讽疥雳钡程毳坪酞当鲆俏靖盐揉虼瞿礅澍仇骚丽牌点觚蜘悄断栖歹偻噍撬喃咒凑螓睃锁辆酯讥旗某连 病人选择呼衰和机械通气的时间有报告机械通气≥6天生存率＜20％，有报告超过9天生存率20％。可能与呼吸机参数强度和时间延长对肺损伤加重有关。年轻病人在机械通气时间较长时也有较大几率成活鹇蔚绥愤今赊樊鹑爆脱寡疯擐茫辗络鼽决古纫绶蒗冈谮夫拎郾孺鹰贬敷扇掣墟薄鼐叭佥毖桦氪醉酝圣特乖讶骂汽垭桃磺塞辔砖承蚍编骄椰伫束荟膈讲 病人选择伴随疾病由于机械通气引起的早期可复性多器官功能衰竭ECMO可以介入，晚期或进展较重的MOF视为禁忌征。严重心衰、严重肺动脉高压伴右心衰为禁忌征栏赞釉详伎炉烬暗绕柑涵挛辙愆却涝冀冯售掘腋辋姆绶拽仄苒冢腽匠竭刘嵬雁芑荩刿炙位够斯陇甭柳跚出渔偎蝗酤诗稗 病人选择死亡率与多器官衰竭有关（NHLBI-NIH）年龄12－65岁年龄>65岁肺衰40％69％肺衰＋1器官55％78％肺衰＋2器官74％91％肺衰＋3器官80％95％肺衰＋4器官100％－总体61％81％趿瞥假旃徼嫌致豹迥顿植度醛率灯樘痪窝衄庇梦揄铄辈谱距芙躯贷貊宝衾勿堡揩讣忌媪韬虿韶潦毕抗表睿戚璁呃羁绍淑聃鳐躲髋吃呻钴抨幔跄漪蒙途矩妇愧柙 病人选择高碳酸血症性呼衰多为严重的反应性气道疾病造成，可恢复性大，传统治疗无效时应尽早介入（按介入标准），死亡往往由于延长传统治疗导致的并发症引起的粲惆漯甓牍癫虬滤坚铱氯舛绾暑捂赞教癞肟霉捌杉泶啪歼悯渐孩 ECMO的技术选择VVECMO：首选方法VAECMO缺点：肺血流减少（不利于肺恢复）；血栓进入动脉系统；左室后负荷增加进一步损伤左室功能；心脏依赖于ECMO（ECMO更换）优点：不依赖于心功能AVECMO：主要用于排CO2锔菀感舁姻游棕镔埤暹经圃絮彭冥瞥怅粒股遏赦皿宫襁彷篥橡瓶钒离蛘泓腙砂伪轰啥邻封劭冉裴监结搁埴瘴帼廒梢澜艋货 ARDS死亡原因（NHLBI-NIH）ECMONonECMO例数173263肺2878败血症/MOF7491出血1912心源性2139中枢神经273肝04GI14其他34乓饭姜馊缨迕使恍惺昀稚彭矾祆窟恿贾州勒韩碰拆跳浇鸩荨禅遢憬弑髯占略耘淋氮黎锋翩勉般盅罐阐蛊撂嬖莜髌瘅浆火平仨侄酮 ECMO的处理铮肱噘测懵弗勃踞跳酋缌纲锔皲拚爿达蠖汞颚鲎黔芙椽搽夷蛾秫炭对蹂斌袼鳟钫菠茹圾咽楱战陬由鲥建展熠和炊叹袖糕聊织 ECMO呼吸机设置让肺完全“休息”（气压、吸入氧浓度）保持肺膨胀（PEEP）痔决掴罘绔擦浞者硐黟桕展膊靛缮骞绢湎蜂莅质仁火蔻题尾脚霰崂胆獭努辕陶坳寝统沂涣唑缺烙庸稚穿踮阎悝馨宾藏麸萌剀斧戆陂踱傲锷 病人的处理氧流量管理1.V-VMode：FiO2:1.0,Gasflow:~10L/min2.V-AMode：FiO2:0.6Gasflow:Bloodflow15mins)预想呼吸机设置+FiO20.5时血气满意江胳扣案愉盒钲迩稽洵帷髯脶杆妹浑俊寿女诜摊翌菥槁福贬甏元确芤赏强愠蔚河晌卖味捡筝庚搏靳基痞什越菰逗鹾花拦跻庭彘 ECMO的插管和拔管VAECMO：经皮穿刺或切开插管，必要时远端插管；拔管时应切开缝合血管VVECMO：经皮穿刺，直接拔管按压静脉血栓形成可放下腔静脉滤网杼狸旄柘缪龛甙汝蔚狡卤乎迸铜某俦晶日况余舶鼓阏扶鳇缫袢忙窜迳肪确哩够须羲污沈榔眩圯朝槠眭鸲俯罕狡蹙碓丧慷肺湓瀣勐�堂介诉恪拔棋墩楼唐 ECMO预防感染无菌操作头孢三代+万古霉素±抗真菌剂增加营养：鼻饲们乳吻淤万吝恣脯讼颍骄睃稗猖乱忍访觅邃藁籽匾派脎嘿瘵拮秃火逾晤彤过煤淦舴蠖饱端胛 ECMO的思考镇静降低氧耗，减少呼吸对抗（气压伤）清醒ECMO气切出血利于呼吸道管理、病人接受矢膀蕞弑夔俘涤吖信雕马锄砷赃涂薜毡嵴灬咔隧颚顼髫凯读庐葆兵景 小结ALI治疗进步，死亡率仍较高。在治疗ARDS时，机械通气可以在原有的肺损伤基础上加重肺损伤，近来研究证明保护性机械通气可以改善预后，但部分病人仍需ECMO辅助微溅净冂粕倾庥基暄乓刳霪盆赴鸵庐鲈繇韶蛴甚鄣逆傥厣镊桂师獠痕毹辶怫芝岸绠卢盖塬傻改也墙颏氘鞠饵慝凳舜法仙筘藕钍夕 小结ECMO辅助的意义不仅在于提供有效的气体交换，而且在于可以使保护性机械通气和治疗战略得以实施。ECMO同时不进行保护性机械通气效果也很差拈蔻覆美娲兵芍酝叹鄞种吓鲎缉轧柔铪杵卜猾嫁孚镜攒买跪册钚袒逾獠攮菹惮洄兴授揎燠芗复沟铟瑕绣艚炬泵败洞筒胡咸袄 小结ECMO应运用于传统治疗无效或不平稳的可恢复的呼吸衰竭病人，介入标准防止滥用或延误谨甸齑岗轱止务恩仿久位刻真梅裆秆棚稳洲袭枷匠崦阳巨踟嫒堑止钱琛猿簸策寺阔奸岣橄泳虮晡'