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'02--淋巴结超声PPT课件 二、超声解剖正常人约有300-400个浅表淋巴结，主要集中在头颈区、腋窝区和腹股沟区。正常淋巴结呈豆形，隆凸的一侧接输入淋巴管，凹陷的一侧为淋巴门，含有输出淋巴管、动静脉和神经。 淋巴结的被膜下为皮质区（内有皮窦等结构），中央及门部为髓质区（内有髓窦等等结构），窦腔含淋巴细胞和巨噬细胞。淋巴结收集引流区域淋巴液，并经输入淋巴管流入皮窦，再通过髓窦汇入输出淋巴管。 扫查技巧：颈深淋巴结多沿颈内静脉排列，故扫查时可沿着颈内静脉的走向行纵、横断面扫查。颈部淋巴结 浅表淋巴结可依临床要求进行检查，如：口腔、咽等疾病：颏下淋巴结、颌下淋巴结及颈上深淋巴结（颈内静脉上段周围）；甲状腺疾病：颈中、颈下深淋巴结（颈内静脉中下段周围）及气管周围淋巴结；胸腔、腹腔疾病：右侧、左侧锁骨上窝淋巴结；乳房疾病：腋窝淋巴结、锁骨上窝淋巴结及胸骨旁淋巴结。 1、淋巴结正常超声表现灰阶超声正常浅表淋巴结纵切呈扁椭圆形，横切呈椭圆形。淋巴结包膜呈高回声，包膜下皮质呈均匀低回声，中央髓质呈条带状高回声。大多数淋巴结的门部位于淋巴结凹陷的一侧，少数位于淋巴结的一端。四、超声表现 颈部淋巴结（箭号）纵切，呈扁椭圆形，内部结构清晰腹股沟淋巴结（箭号）纵切，呈长条形，长径达3.75cm 多普勒超声CDFI，淋巴结门部及髓质内的血流信号呈点状或条状，皮质内血流不易显示。PW，动脉血流为低速低阻型。浅表淋巴结正常参考测值长径可超过3.0cm，大多数厚径＜5mm。长径厚径之比＞2。 2、淋巴结良性疾病淋巴结炎急性淋巴结炎淋巴结明显肿大，多呈椭圆形或圆形，长径厚径之比＞2。皮质增厚、回声低，髓质增厚呈高回声，包膜光滑，淋巴结之间分界清楚。CDFI，淋巴结内血流信号明显增多， 呈放射状分布；PD，动脉血流为高速低阻型频谱。慢性淋巴结炎淋巴结轻度肿大，多呈椭圆形，边界清晰，长径厚径之比＞2。皮质呈均匀低回声，皮质髓质轻度增厚，两者之间分界清楚。CDFI，淋巴结内血流信号轻度增多，主要沿门部、髓质分布。 急性淋巴结炎颈部淋巴结肿大，呈椭圆形，内部血流信号明显增多，放射状分布 淋巴结结核淋巴结肿大，多呈椭圆形，长径厚径之比＜2，常融合成串珠状。髓质偏心或显示不清，结内以低回声为主。脓肿形成，出现不规则液性区，含有细点状或絮状回声、加压时可见漂动现象；脓肿破溃，淋巴结形态不清晰。CDFI,淋巴结内血流信号增多，多分布于皮质边缘。 淋巴结结核颈部多个淋巴结肿大，内见脓肿（箭号）形成 淋巴结反应性增生淋巴结肿大，常多发，多呈椭圆形，长径厚径之比＞2，包膜光滑。淋巴结皮质增厚，呈均匀低回声，与髓质分界清楚。淋巴结内血流信号增多，呈树叉状，主要分布于门部、髓质。淋巴结内动脉血流速度加快，RI正常或偏低。 淋巴结反应性增生淋巴结肿大，呈椭圆形，皮质增厚，与髓质（箭号）分界清楚 3.淋巴结恶性疾病恶性淋巴瘤淋巴结明显肿大，常多发，可融合成不规则形，长径厚径之比＜2。淋巴结皮质明显增厚，呈低回声，髓质受压变形或显示不清。当髓质消失时，淋巴结内近似无回声。 淋巴结内血供增多，血管分支扭曲，分布杂乱。淋巴结内动脉血流速度明显加快，RI正常或偏高。 恶性淋巴瘤颈部肿大的淋巴结（LN）融合成串 淋巴结转移癌淋巴结肿大，常多发，呈椭圆形、圆形或融合成团，长径厚径之比＜2，包膜局部可隆起。皮质增厚，可向外隆起，髓质变形、偏心或消失。 淋巴结内多呈不均匀低回声，可有钙化或液化。CDFI,淋巴结内血流信号分布异常，血管走形扭曲、杂乱，可有边缘（局部）型、中央型和混合型；PD多显示高速高阻型血流。 甲状腺乳头状癌淋巴结转移 病例分析－病例1一、临床表现男童，6岁发现左颈部肿物伴疼痛21天，发热17天。入院查体，左颈部触及一大小约5cmx4cm及数个绿豆大小淋巴结，部分融合成团且有压痛。 二、超声表现左图为左颈部单个肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像右图为左颈部数个相互融合的肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像LNLNLN 三、提问与思考结合病史及超声表现，本例应考虑哪种淋巴结疾病？应如何进一步检查？如何治疗？ 四、诊断思路根据本例超声表现（患侧病变淋巴结肿大，部分淋巴结融合，界欠清，皮质显著增厚，回声减低并可见液性区，髓质回声稍增强，淋巴门及髓质血流信号增多，似树枝状）以及相关临床资料（患者为男童，颈部肿物疼痛伴发热），考虑急性化脓性淋巴结炎或淋巴结反应性增生可能性大。 另外，本例彩色多普勒血流图中似见少量边缘血流，其多认为是恶性淋巴结的特征之一，然而也不能排除是炎症导致周围组织血供增多的缘故。本例还需行PPD、病毒抗体检测及血细菌培养等排除其他相关感染可能。建议行颈部肿物切开引流及活检术。 五、手术病理结果术前血WBC18.2x109/L，N83.4%；PPD排除结核、EB病毒检测及血细菌培养均未见异常；CT检查考虑淋巴结炎可能。术中见左颈部淋巴结大小不等，部分相互融合，充血、质脆，深部见约20ml淡黄绿色粘稠脓液。术后病理诊断左颈部淋巴结炎（真菌性）及淋巴周围蜂窝织炎。 病例2一、临床表现女，41岁发现左颈部肿物半年入院体格检查：左颈部、锁骨上触及多发淋巴结肿大，融合成团。无其它特殊不适。 二、超声表现左图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的灰阶图右图为左颈部及锁骨上肿大淋巴结的彩色多普勒血流成像LNLN 三、提问与思考结合患者病史、体格检查及超声检查结果，应考虑哪些淋巴结疾病？如何进一步明确诊断？ 四、诊断思路根据本例超声表现（肿大淋巴结内部髓质消失，呈近似无回声），应考虑以下几种情况：①淋巴结结核伴干酪样坏死、液化；②淋巴瘤；③鼻咽癌、甲状腺乳头状癌的淋巴结转移等。鼻咽癌、甲状腺癌转移性淋巴结一般好发于颈部中上段及下颌区，而本例病变淋巴结位于左颈部下段及左锁骨上，为淋巴结 结核的好发部位；可进行鼻咽部CT及甲状腺超声等检查进一步排除相关疾病。呈极低回声的淋巴瘤淋巴结，多是由于髓质被单一的淋巴瘤细胞浸润破坏所致，极少坏死液化，其内常可探及丰富血流信号；而本例仅周边探及少量血流信号。然而，本例仍需通过穿刺活检术以明确诊断。 五、手术病理结果术前CT检查：左侧颈部及锁骨上淋巴结肿大，结核可能性大；鼻咽部CT及甲状腺超声检查均未见明显异常。淋巴结活检术后病理结果：左锁骨上淋巴结结核伴干酪样坏死。 病例3一、临床表现男，55岁发现胰腺肿物5天外院CT检查，考虑胰腺恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移；入院查体，左颈部触及数个淋巴结，大者约4cmx3cm。 二、超声表现左图为中上腹斜切的灰阶图及彩色多普勒血流成像（M：胰尾部占位性病变，LN:肿大的淋巴结）右图为左颈部肿大淋巴结的灰阶图及彩色多普勒血流成像LNLNLN 三、提问与思考根据超声检查结果及相关临床资料，应考虑哪几种疾病可能？如何鉴别诊断？ 四、诊断思路本例外院CT考虑胰腺恶性肿瘤伴腹膜后淋巴结转移；入院超声提示胰腺尾部占位伴腹腔及腹膜后多发淋巴结肿大、左颈部多发淋巴结肿大，而胰腺癌一般累及左锁骨上淋巴结，故不能排除恶性淋巴瘤伴胰腺转移可能；二维图像上，转移性淋巴结回声多不均匀，因其内常出现凝固性或液化性坏死、 钙化等；淋巴瘤回声常较均匀且多为高血供，坏死液化罕见。本例病变淋巴结呈较均匀低回声。彩色多普勒血流图，转移性淋巴结以边缘型和混合型多见，若出现沿着淋巴门的血流束，其多呈偏心性且分支不对称；淋巴瘤的血流分布既有恶性淋巴结病的特征（即边缘型和混合型血供)，又和良性的 （即沿着淋巴门呈放射状或树枝状血供）类似，且常为高血供，这可能是由于其变性和结缔组织增生较不明显，对淋巴结血管系统破坏较轻。本例的血流特点更倾向于淋巴瘤血供。确诊须行颈部淋巴结活检术。 五、手术病理结果术前我院CT检查考虑胰腺尾部恶性肿瘤可能，腹膜后多发性淋巴结肿大。淋巴结活检术后病理诊断淋巴结弥漫性大B细胞淋巴瘤。 护理病例讨论---------刘绣燕(本助08）莆田学院医学院2011—8---31 患者的基本情况患者王世友，男性，57岁，因“头晕头痛反复发作3年，加重1天”于2011年08月28日16:50由门诊拟“高血压危象”收入院。 简要病史及阳性体征1、主诉：头晕头痛反复发作3年，加重1天。2、病史：患者3年前无明显诱因出现头晕头痛，无天旋地转感；头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，无放射痛；左侧肢体麻木，乏力，活动不利。至当地医院求治，诊断为“高血压病、脑出血（桥脑）”入院症见：头晕头痛，头痛以巅顶部疼痛为主，呈胀痛，纳眠可，二便正常。 3、体格检查：T：36.6℃，P：64次/分，R：21次/分，BP：210/130mmHg，神志清楚，精神一般，言语清晰，对答切题，查体合作，左侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏，左眼视物尚清晰，右侧瞳孔因右眼白色翳状胬肉覆盖，未能视及，右眼视物模糊；仅有光感；左侧鼻唇沟变浅，口角向左偏，伸舌右偏，咽反射存在，鼓腮试验（+），示齿试验（+），颈软，无抵抗，双下肢无浮肿，左侧肢体肌力Ⅳ级，肌张力正常，右侧肢体肌力、肌张力正常。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。4、辅助检查：查床边心电图（我院2011-08-28）示：1.窦性心律2、电轴左偏3、偶发室性早搏。查手指血糖为2.5mmol/l。葡萄糖7.97mmol/L;尿酸442umol/L;胸片（X号：335410）：考虑右侧胸膜增厚，主动脉粥样硬化。头颅CT：1.考虑脑干右侧软化灶。2.脑萎缩 临床诊断中医诊断：1.眩晕肝阳上亢2.中风后遗症气血亏虚西医诊断：1.高血压病3级极高危组2、低血糖3、脑出血后遗症4、冠状动脉粥样硬化性心脏病心律失常室性早搏 三、中医诊断依据本病属祖国医学"眩晕"范畴，证属"肝阳上亢"。缘患者素体阴虚，加之饮食不节，情志不畅，致肝阴亏耗，肝阳上亢，上扰清窍，发为头晕头痛；肝开窍于目，肝阴不足，精明失养，故视物模糊；舌质淡红，苔薄黄，脉弦，均为肝阳上亢之象。 护理诊断1.头痛与血压升高有关2.有受伤的危险与头晕、右眼视力模糊，低血糖有关。3.活动无耐力与左侧肢体麻木、乏力，活动不利有关.4.焦虑担心病情恶化及预后有关。5.知识缺乏缺乏控制诱发因素、高血压用药知识及脑出血的保健知识。6.潜在并发症继发脑出血、心力衰竭。 护理措施1.头痛的护理：减少引起或加重头痛的因素：1.卧床休息，抬高床头30度，避免头部过多移动，改变体位的动作要慢2.为病人提供安静、舒适的环境，减少探视。护理人员操作时要轻巧，避免惊动患者,要集中。指导病人使用放松技术，如心理训练、音乐疗法、缓慢呼吸。避免情绪激动、精神紧张等不良因素。 2.有受伤的危险应协助患者在床上解大小便。做完治疗要及时把床栏固定好，防坠床，把呼叫器、水杯等用物放在病人伸手可及处。 3.活动无耐力1..指导病人做缓慢深呼吸，延长呼吸时间，使气体完全呼出。2.适当按摩左侧肢体，促进血液循环，减轻麻木感。 4.高血压急症的护理病人绝对卧床休息，抬高床头，避免一切不良刺激和不必要的活动，协助生活护理。保持呼吸道通畅，持续低流量吸氧。稳定患者的情绪，必要时用镇静剂。监测血压、心律、心率、呼吸、神志、瞳孔等变化，一旦发生血压急剧升高、剧烈头痛、呕吐、大汗、视力模糊、面色以及神志的改变，肢体运动障碍，应立即通知医生。迅速建立静脉通路，遵医嘱尽早应用降血压药物，用药过程注意监测血压的变化，避免出现血压骤降。 5.心理护理（焦虑）1.关心体贴病人，了解病人的心理状态，鼓励病人说出心中的感受，给予心理支持。2.尊重患者，进行任何检查和治疗必须讲清目的和不良反应。3.患者有情绪紧张或焦虑消极感时，要避免各种医源性不良刺激。不在患者面前讨论病情，尤其在病情恶化时应沉着冷静。4.向病人介绍有关治病成功的事例，以树立病人治病的信心，以至于更好地配合治疗。5.指导家属理解和关心病人，给予精神支持和生活照顾。 6.用药护理向患者解释药物的名称、用量、作用、副作用和用药时间。遵医嘱严格使用降压药物治疗，监测血压的变化以判断疗效，观察药物的不良反应，如硝酸甘油可有头痛，偶可发生眩晕、虚弱、心悸和其他体位性低血压的表现。治疗剂量大可发生明显的低血压反应，表现为恶心、呕吐、虚弱、出汗、苍白和虚脱等不良反应；卡托普利，可有皮疹、心悸、心动过速、胸痛、咳嗽、味觉迟钝等。强调长期用药的重要性，不能擅自突然停药、加药或者改用其它药物. 7.饮食指导①限制钠盐摄入，每天应低于6克。②保证充足的钾、钙摄入，多食绿色蔬菜、水果、豆类食物，如油菜、芹菜、蘑菇、木耳、虾皮、紫菜等食物含钙量较高。③减少脂肪摄入，补充适量蛋白质，如蛋类、鱼类等。④增加粗纤维食物的摄入，预防便秘，因用力排便可使收缩压上升，甚至血管破裂。⑤忌肥甘甜腻、奶油蛋糕的摄入；忌过咸、生、冷、辛辣刺激性食物。 现存护理问题患者现BP：159/105mmHg,偶发有早搏，仍有巅顶部胀痛，左侧肢体麻木、乏力,右眼视物模糊，仅有光感，大便三天未解，请老师同学们指导补充，以便患者更好地康复。'