最新16.2食管癌--讲课用课件PPT.ppt 87页

'16.2食管癌--讲课用 EC和EGJ 诊断1解剖位置（包括肿瘤部位，及淋巴结）2病理（大体类型，鳞、腺癌）3分化4分子诊断5TNM和分期6时间 Siewert分型 诊断鳞癌和腺癌的分期是单独分开的诊断到治疗是与时俱进的公式（SOP）从分期基本上可以确定治疗和预后。EGJ锁骨上淋巴结转移为IV期NCCN的EGJ仅仅是解剖位置，而与齿状线没有关系 举例胸下端食管腺癌术后，G2，PT3N1M0（淋巴结1/16）IIIB（201306）复发，肝多发转移，IV期，HER-2阳性（201603）Trastuzumab为一线化疗（腺癌HER-2+++）颈段食管癌CRT 举例1解剖位置（包括转移部位，及淋巴结）颈部食管癌与胸下端食管癌2病理，鳞癌，腺癌中期可进行NC,晚期行HER-2检测，赫赛汀为晚期腺癌的一线治疗 没有区域淋巴结标准，N分期的缺陷，强调了淋巴结的数目。没有忽略了淋巴结解剖位置。淋巴结的大小。 总体原则MDT和BSC贯穿治疗始终距咽环小于5cmDCRT（60-66gy）SiewertTypeIII按胃癌诊治SiewertTypeIIandIIItumors腹腔镜侵犯其官，心脏，只能化疗。局部治疗，1放疗，2手术，互相补充，能手术就手术。 诊断手段病史及体检血液生化检查胸腹增强CT，必要时盆腔CT胃镜及活检没有明确的远处转移证据，需加行PET-CT与内镜超声（EUS）检查。 食管鳞癌132食管鳞癌没有NC无论分化程度 食管腺癌（NC,或围手术期C）食管腺癌可行NC 粘膜肌层 食管鳞癌治疗公式总结PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发 腺癌公式PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗NC围手术期化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发 MDT原则所有治疗开始前必须进行。1周一次或2周一次多学科重新评估，贯穿治疗全程评估做出简短结论，主管医师执行制定出长久的治疗策略，数据复习比看报告重要 食管鳞癌治疗公式总结PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部，复发二线化疗 手术原则（1）距环咽肌＜5cm的颈段及颈胸部食管癌行根治性放化疗。（2）可切除的食管癌及食管胃交界癌包括：T1a肿瘤——EMR＋烧灼（甚至食管切除）；T1b肿瘤——食管切除术；T1-3肿瘤——食管切除术；T4a肿瘤（侵犯心包膈肌胸膜）——食管切除术。（3）术前肠造瘘优于胃造瘘。可接受的食管重建器官包括胃（首选）、结肠和空肠。 手术原则（4）不可切除的食管癌包括：T4b肿瘤；多站、多个区域淋巴结肿大（N3）；食管胃交界癌发现锁骨上淋巴结肿大；有远处转移包括非区域淋巴结转移。（5）可切除食管癌及食管胃交界癌的手术方式包括：Ivor-Lewis食管切除术（右胸＋上腹）；McKeown食管切除术（颈部＋右胸＋上腹）；微创Ivor-Lewis手术；微创McKeown手术；机器人微创食管切除术；经左胸或左胸腹联合食管切除术，胸内或颈部吻合。（目前并无证据说明左或右开胸更好）（6）可接受的淋巴结清扫方式：标准清扫，扩大清扫En-Bloc（7）未行CRT,至少清扫15枚淋巴结以助准确N分期。（8）T1b-T2low-risklesions:<2cm,welldifferentiated（9）根治性CRT的，如果为局部晚期，可切除的，仍行手术（10）局部复发可手术的仍行手术 手术原则胃食管交界肿瘤的SiewertⅠ型与Ⅱ型，而Ⅲ型归胃癌SiewertⅡ型，Ⅲ型。术前需行腹腔镜检查。 单纯手术后治疗R0切除→观察R1切除→术后CRTR2切除→术后CRT 术前放化疗＋手术后治疗R0切除→观察；R1切除→观察直至有进展或行术后化疗R2切除→术后化疗或姑息治疗。 腺癌公式复发PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗NC围手术期化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发PalliativeManagement 复发后治疗决定于以前的CRT 腺癌公式PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗NC围手术期化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发 放化疗疗大体肿瘤区域（ＧＴＶ）应包括原发肿瘤和受累的区域淋巴结。临床靶区（ＣＴＶ）应包括有转移风险的区域。计划靶区（ＰＴＶ）呼吸运动引起的误差也须考虑在内。 CRT原则先行MDTCT，钡餐，内镜，EUS，PET,SiewertIII胃癌放疗头区胃，治疗前3小时，避免暴食，控制呼吸，胃运动 放疗原则放疗范围GTV肿瘤，淋巴结CTV淋巴结引流区腹腔干，颈部，锁骨上，食管周淋巴结PTV长度5cm,直径0.5-2cm呼吸,胃运动颈部锁骨上淋巴结胸上1/3，锁骨上淋巴结，肿瘤周胸中1/3，肿瘤周胸下1/3及EGJ，肿瘤周，胃小弯侧，腹腔动脉旁 放疗原则剂量DCRT50-50.4GY,NCRT41.4-50.4GYACRT45-50.4GY颈部食管癌60-66GY肺特别注意：肿瘤周2cm<40gyV5<50%V20<25% 肺V550%V2025%心V40(左心室)30%肝V3060%肾V2060%脊髓45GY 放疗期间（SupportiveCare）血常规，体重，生命体征/w预防抗呕吐，抗酸，止泻<1500kcal/d,肠内营养 1新辅助CRT后也可OB CRT的CDefinitiveChemoradiation(1)1TP,2PF(2)1IP,2TF 腺癌公式PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗NC围手术期化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发PalliativeManagement 围手术期化疗PF为1类证据ECF为三类 PerioperativeChemotherapy(围手术期)胸部腺癌，EGJ(1)PF(3)ECF为三类证据Preoperativechemotherapy（2B）PFNC的C 腺癌公式PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗NC围手术期化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发PalliativeManagement CT4B1DCRT2如果侵犯气管，大血管，心脏，只有化疗 1线PFTITrastuzumab+PF不与蒽环合用PFTPIFECFDCFsystemictherapy原则（局部晚期不可切，复发，转移）2线Ramucirumab+-T(1EGJ)(2AEAC)TIIPIF（2B）TI（2B） systemictherapy原则ESC，EAC，EGJ，GC可以互换方案综合考虑1PS，2合并症，3毒性反应Trastuzumab用于转移腺癌，HER2-neuoverexpressing2药毒性小，三药需1、PS好，2、经常评价毒性。 HER2-neu+ESC(5%–13%)EAC(15%–30%)EGJ33%胃癌21%预后不清 腺癌公式PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗NC围手术期化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发PalliativeManagement SEERdatabaseanalysis中，ERVS.手术效果相当ESD优于EMR 粘膜肌层 上消化道内镜ERablationEMRESDAPC电刀，电凝激光RFA微波冷消融PDTEUSFNA其他业务活检扩张支架PEG 支架外透明胶带粘上粒子I125 内镜作用：准确分期（尤其早期），治疗，随访定位：距门齿，EGJ程度：狭窄程度，病变长度，宽度。周长的百分数。病变面积。多点活检，6-8处。＜2cm，边沿干净，（横向边沿、深度有无侵犯）预后好EUS可用于任何治疗前，TN(瘤旁)M（周围组织）如果病变面积大，且有淋巴结转移，手术 如发现HGD,每3个月检测内镜EUS+FNA进行活检EUS与CT或PET结合需要报告有无Barrett"sesophagus钳夹组织足够用（大钳子）支架目标同手术，彻底消融肿瘤 腺癌公式PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗NC围手术期化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发PalliativeManagement PALLIATIVE/BESTSUPPORTIVECARE目的：提高患者和家属的生活质量大部分患者就诊时，就是晚期，BSC尤为重要贯穿始终，无论分期和治疗能提高os治疗中出现副作用，停止治疗，开始BSC PALLIATIVE/BESTSUPPORTIVECARE吞咽苦难原因：1肿瘤梗阻，2肿瘤相关的运动障碍完全梗阻：1内镜下疏通食管2外科胃造瘘，空肠造瘘3外照射4短距离放疗5PDT6化疗 BSC3级吞咽苦难（流质）导丝引导的扩张，球囊扩张支架（副作用出血，瘘，如出现支架引起的疼痛，需要撤出支架）远端放在EGJ上，以免返流R:外照射，短距离照射 BSC疼痛NCCN指南支架引起，拔支架 BSC出血急性出血临终前出血：肿瘤动脉瘘：内镜无效。肿瘤表面出血，内镜电刀，氩气刀止血慢性出血：R BSC恶心呕吐梗阻引起非梗阻，按指南（组胺受体抑制剂，质子泵抑制剂等） 监视SURVEILLANCE前瞻性研究很少前2年复发90% 营养肠内营养，1PEG，2空肠造瘘,3经鼻胃管 食管气管瘘胃管气管支架（生存期＜3个月） 术前检测心肺功能 StageIIorIII(T2-T4,N0-N+,T4b) 随访与复发的治疗患者治疗后应当规律性随访，如果无复发征象，在第1～2年，每3～6个月进行症状与物理检查，第3～5年，每6～12个月复查一次，5年以后每年复查。生化检查、影像学检查、内镜检查、狭窄扩张及营养指导等。如果发现局部复发，之前曾行手术但未接受放化疗，可行同期放化疗和/或支持治疗或手术或化疗；如果发现局部复发，之前曾行放化疗但未手术，此次可以手术切除且患者能耐受手术，可行手术切除，否则给予姑息性治疗；已发生远处转移者，只能行姑息治疗。 遗传疾病突变位点PPK非表皮松解角化常显RHBDF2FBE家族性barret食管常染色体Bloomsyndrome姐妹染色单体互换BLM突变，15q26.1AMLALLFA-A范科尼贫血16q24.3出血FA-c9q22.3FA-d3q26-p22 食管癌的遗传易感性（对治疗暂时无意义，可以做科研） 病理原则无论任何标本，均需报T,G有无Barrett’sesophagus一个病理科医生发现不典型增生，需要另外一个医生验证Barrett’sesophaguswithHGDisreportedascarcinomainsitu(Tis) 总公式PTiscT4bcT1b,N+cT2-T4a,N0-N+pT1a内镜pT1b,N0手术NCRTDCRT手术一线化疗R1R0R2R1R0R2DCRTBSCIV,不可切除局部晚期，二线化疗NC围手术期化疗ADDITIONALMANAGEMENTPRIMARYTREATMENT复发PalliativeManagement 总体原则MDT和BSC贯穿治疗始终距咽环小于5cmDCRT（60-66gy）SiewertTypeIII按胃癌诊治SiewertTypeIIandIIItumors腹腔镜侵犯其官，心脏，只能化疗。局部治疗，1放疗，2手术，互相补充，能手术就手术。现有临床试验级别低。 肿瘤内科五病区Thankyou！ 学习描写景物 1.抓特征2.多角度3.多感官4.色彩写景5.修辞写景6.动静结合7.正侧面相结合8.虚实结合9.融情于景回顾三单元的课文识归纳描写景物的方法 【例文引路】把握技巧，品读经典，掌握写景的方法与技巧。诵读下文，完成下面的问题。曲曲折折的荷塘上面，弥望的是田田的叶子。叶子出水很高，像亭亭的舞女的裙。层层的叶子中间，零星地点缀着些白花，有袅娜地开着的，有羞涩地打着朵儿的；正如一粒粒的明珠，又如碧天里的星星，又如刚出浴的美人。微风过处，送来缕缕清香，仿佛远处高楼上渺茫的歌声似的。这时候叶子与花也有一丝的颤动，像闪电般，霎时传过荷塘的那边去了。叶子本是肩并肩密密地挨着，这便宛然有了一道凝碧的波痕。叶子底下是脉脉的流水，遮住了，不能见一些颜色；而叶子却更见风致了。 小组讨论：(1)画面从哪些角度（景物）写月下的荷塘？(2)如果让你拍摄月下荷塘的画面，你怎样安排画面的？(3)这幅画面运用了哪些写景手法？(4)作者观察的角度有什么变化？(5)这两幅画面给你什么感受呢？ (1)画面从哪些角度（景物）写月下的荷塘？荷叶、荷花、荷香、荷波、荷韵。 (2)如果让你拍摄月下荷塘的画面，你怎样安排画面的？远——近，上——下，静——动。 (3)这幅画面运用了哪些写景手法？比喻、拟人、夸张、排比、通感、动静结合。 (4)作者观察的角度有什么变化？由上到下；由正面到侧面；黑影浓、倩影淡，整个画面疏密相间，浓淡相宜。 (5)这幅画给你什么感受呢？美感、层次感、立体感。 学以致用完成景物描写：校园一景不少于150字1.小组交流2.徒弟展示，师傅点评3.小组选出优秀作文进行展示 学以致用为运动会，写一则消息。不少于200字。1.完成标题、导语、正文的写作2.小组交流3.徒弟展示，师傅点评4.小组选出优秀作文进行展示 课堂小结描写景物要抓住景物特征，按照一定顺序，运用多种方法，融入自己的感情。 【拓展迁移】尝试完成片段《窗外》景物描写。【作业布置】将《美丽的》写成600字写景记叙文。'