最新3.早癌筛查及内镜诊治进展-Rev1.2修改后课件PPT.ppt 42页

'3.早癌筛查及内镜诊治进展-Rev1.2修改后 主要内容01中国早期胃癌筛查及诊断ESD治疗早期胃癌ESD术后并发症ESD围手术期用药020304 中国胃癌发病率及死亡率高我国属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的40％1世界每年新发及死亡胃癌病例比例（/10万）2012年我国胃癌发生率占恶性肿瘤发生率第2位，胃癌死亡率占恶性肿瘤死亡率第3位22012年中国胃癌发病率及死亡率1.中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.2.陈万青等.中国肿瘤2016;25(1)其他国家总和60% 在高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，势在必行中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014年，长沙)中华医学会消化内镜学分在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377. 筛查对象以下符合第1项和2～6项中任一项者均应列为胃癌高危人群：1.年龄40岁以上，男女不限4.既往患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病5.胃癌患者一级亲属6.存在胃癌其他高危因素(高盐、腌制饮食、吸烟、重度饮酒等)3.H.pylori感染者2.胃癌高发地区人群胃癌高危人群中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377. 筛查方法中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.内镜胃泌素17(G-17)血清胃蛋酶(PG)上消化道钡餐发现可疑病变进一步内镜检查少用，基本被内镜检测取代高胃酸及胃窦部萎缩患者空腹血清G-17浓度较低PGI浓度和(或)PGI／PGⅡ比值下降对于萎缩性胃炎具有提示作用PG和HP抗体检测结果可有效对患者的胃癌患病风险进行分层最常用的胃癌检查手段：内镜及内镜下活检是目前诊断胃癌的金标准内镜检查依赖设备和内镜医师资源，有一定痛苦，依从性差。采用非侵人性诊断方法筛选出胃癌高风险人群，继而进行有目的的内镜精查是较为可行的诊断策略 筛查流程1直接胃镜检查胃癌高危人群每年内镜精查*血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17检查，幽门螺杆菌检测每2年内镜精查*幽门螺杆菌(-)萎缩(-)每3年内镜检查每5年重复血清胃蛋白酶原、促胃泌素-17及幽门螺杆菌检查幽门螺杆菌(+)萎缩(-)幽门螺杆菌(+)萎缩(+)幽门螺杆菌(-)萎缩(+)*内镜精查：比筛查更注重对已发现病变的形态、结构、类型、浸润深度等进一步分析2中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.赵九龙等.中华消化内镜杂志2015;32(5):338-340.根除幽门螺杆菌检查 萎缩性胃炎临界值血清胃蛋白酶原（PG)萎缩性胃炎：PGI浓度<=70ug/l且PGI/PGII<=3(通用）我国高发区胃癌筛查采用：PGI浓度<=70ug/l且PGI/PGII<=7 早期胃癌精查及随访流程严格内镜检查前准备（咽部局部麻醉、链霉蛋白酶、西甲硅油等）普通白光内镜检查染色、放大内镜等特殊检查技术内镜下未发现局灶病变多处取或组织检查萎缩或肠上皮化生低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变根除幽门螺杆菌治疗内镜随访每3年精查每6至12个月精查内镜下发现局灶病变取活组织检查胃癌低级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变内镜切除内镜切除或外科手术再或组织检查或随访每年精查注：虚线表示可能性中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377. 上皮内瘤变低级别上皮内瘤变：轻度和中度异型增生高级别上皮内瘤变：重度异型增生和原位癌 主要内容01中国早期胃癌筛查及诊断ESD治疗早期胃癌ESD术后并发症ESD围手术期用药020304 早期胃癌早期胃癌：癌组织仅局限于胃黏膜层或粘膜下层，不论有无淋巴结转移。早期胃癌的特殊类型：微小胃癌：病灶直径<=5mm小胃癌：病灶直径>5-10mm 早期胃癌的临床处理方式根据病理诊断、病变大小、浸润深度、患者年龄、伴随疾病等众多因素共同决定参照1998年维也纳胃肠上皮肿瘤病理分型标准，根据不同内镜和病理诊断，选择不同的临床处理方式分类诊断临床处理1无肿瘤/异型增生随访2不确定有无肿瘤／异型增生随访3黏膜低级别瘤变随访或内镜切除-3.1-3.2低级别腺瘤低级别异型增生4黏膜高级别瘤变内镜或外科手术局部切除-4.1-4.2-4.3-4.4高级别腺瘤／异型增生非侵袭癌(原位癌)可疑侵袭癌黏膜内癌5黏膜下侵袭手术切除中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377. 国际多项指南及国内共识均推荐内镜下切除为早期胃癌的首选治疗方式01中国中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见(2014，长沙)102日本03美国胃癌治疗指南(2010年版)2NCCN指南(2013年版)304欧洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南(2013年版)405英国胃癌诊治指南(2011年版)51.中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.2.JapaneseGastricCancerAssociation.GastricCancer2011;14(2):113-123.3.AjaniJA,etal.JNatlComprCancNetw2013;11(5):531-546.4.WaddellT,etal.AnnOncol2013;24(Suppl6):vi57-vi63.5.AllumWH,etal.Gut2011;60(11):1449-1472. 国内外共识推荐：早期胃癌内镜切除适应症适应症绝对适应症相对适应症中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识（2014年版）1病灶大小≤2cm、无合并溃疡的分化型黏膜内癌胃黏膜高级别上皮内瘤变病灶>2cm、无溃疡的分化型黏膜内癌病灶≤3cm、溃疡的分化型黏膜内癌病灶≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌病灶≤3cm、无溃疡的分化型浅层黏膜下癌除以上条件外的早期胃癌，伴一般情况差、外科手术禁忌或拒绝外科手术者日本胃癌治疗指南(2010年版)2侵犯深度定义为T1a期病灶大小≤2cm无溃疡性病灶的分化型腺癌(针对cTla期胃癌，只能使用ESD而非EMR治疗)：无溃疡性病灶、病灶>2cm的分化型黏膜内癌合并溃疡存在、病灶≤3em的分化型黏膜内癌无溃疡性病灶、病灶≤2cm的未分化型黏膜内癌欧洲ESMO-ESSO-ESTRO胃癌诊治和随访指南(2013年版）3早期胃癌(T1a)分化良好≤2cm，局限于黏膜层，无溃疡同日本胃癌治疗指南(2010年版)美国NCCN(2013年版)指南4早期胃癌病灶为原位癌组织学高、中分化(直径小于1.5cm)、局限于黏膜层(Tla)无溃疡表现无淋巴结转移、未发现淋巴血管浸润1.中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.2.JapaneseGastricCancerAssociation.GastricCancer2011;14(2):113-123.3.WaddellT,etal.AnnOncol2013;24(Suppl6):vi57-vi63.4.AjaniJA,etal.JNatlComprCancNetw2013;11(5):531-546. 早期胃癌内镜切除禁忌症中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.绝对禁忌症(有充分证据支持)明确淋巴结转移的早期胃癌癌症侵犯固有肌层患者存在凝血功能障碍相对适应症(仅有初步证据支持)*抬举征阴性：在病灶基底部的黏膜下层注射盐水后局部不能形成隆起，提示病灶基底部的黏膜下层与肌层之间已有粘连抬举征阴性*但随着ESD操作技术的熟练，即使抬举征阴性也可安全进行 ESD操作过程展示中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.白光内镜观察靛胭脂染色标记黏膜切开及剥离标本内镜随访 10.如何做好标本及病理检查？标本处理中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.测量大小取材蜡块石蜡包埋染色脱水 主要内容01中国早期胃癌筛查及诊断ESD治疗早期胃癌ESD术后并发症ESD围手术期用药020304 ESD并发出血包括术中急性出血及术后迟发性出血国内报道术中急性出血发生率为7.1%1术后延迟出血可分为48h内出血和超过48h出血21.侯晓佳等.中华消化内镜杂志2012;29(10):549-553.2.LimSM,etal.SurgEndosc2013;27(4):1397-1403.一项国内的前瞻性研究纳入了154例行ESD治疗消化道浅表病变的患者，通过观测治疗效果及并发症发生情况，并对后者相关危险因素进行统计学分析，旨在评估ESD治疗的有效性及并发症的危险因素1患者(%) ESD术中急性出血重在预防1.内镜黏膜下剥离术专家协作组.中华胃肠外科杂志2012;15(10):1083-1086.2.ParkCH,etal.ClinEndosc2013;46(5):456-62.A-C：分离粘膜下层时，发现大血管暴露，立即停止分离；D-E：使用止血钳电凝止血术中出血预防性止血黏膜剥离过程中一旦发生出血，可用冰生理盐水（含去甲肾上腺素）冲洗创面，明确出血点后止血剥离过程中对发现裸露的血管进行预防性电凝止血 ESD术后延迟出血需再次内镜止血联合药物治疗1.中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.2.KimJS,etal.GutLiver2014;8(5):480-6.p=0.787术后延迟出血率(%)一项前瞻性、随机对照研究纳入了441例行ESD治疗早期胃癌的患者，除去术后第一天发生迟发性出血的4例患者，将余下437例患者随机分为二次内镜检查组及非二次内镜检查组，分析两组患者预后，旨在评估二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血的作用2二次内镜检查对预防ESD术后延迟出血几乎没有作用早期迟发性出血晚期迟发性止血药物止血溃疡面尚松软，可用止血夹或电止血钳止血1溃疡面基底已纤维化，推荐使用黏膜下注射药物止血1术后使用止血药物和足量的PPI1 ESD并发穿孔发生率为1.2~4.1%，多为术中穿孔1中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.OhtaT,etal.GastrointestEndosc2012;75(6):1159-65.内镜黏膜下剥离术专家协作组.中华胃肠外科杂志2012;15(10):1083-1086.MaedaY,etal.Endoscopy2013;45(5):335-41.P<0.001消化道残留气体(mL)一项研究纳入102例行ESD治疗的早期胃癌患者，随机分为CO2注气组及空气注气组，通过计算机成像技术测量消化道残余气体，并分析两组患者预后结果，旨在评估ESD术中使用CO2或空气注气的出血的疗效差异4安全性方面，CO2注气与空气注气相当CO2注气可预防气腹引起的呼吸循环不稳定，并减轻术后呕吐、腹胀等症状，还可预防空气栓塞发生病灶最大径>2cm、病变位于胃上部被认为是胃ESD术后穿孔发生的危险因素2金属夹缝合裂口后继续剥离病变3ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体3术中穿孔处理与预防1 ESD术后其他并发症应同样引起重视1.IizukaH，etal．DigEndosc2010;22(4):282-288．2.TsunadaS,etal.GastrointestEndosc2008;67(6):979-983．3.CodaS,etal．Endoscopy2009;41(5):421-426．4.LeeTH,etal.GastrointestEndose2000;52(2):223-225．5.AkasakaT,etal.DigEndosc2011;23(1):73-77．030201狭窄内镜柱状气囊扩张是一种有效的治疗方式，但存在穿孔风险2黏膜环周缺损>3／4和切除纵向长度>5cm，均是ESD术后发生狭窄危险因素3短暂菌血症ESD治疗后可出现短暂菌血症，但一般无感染相关症状和体征，无需特殊处理4气胸年龄＞75岁的患者需要考虑术后发生气胸的可能性，发生率达1.6%5ESD术后幽门狭窄发生率为1.9％1 主要内容01中国早期胃癌筛查及诊断ESD治疗早期胃癌ESD术后并发症ESD围手术期用药020304 ESD围手术期用药术前优化操作环境及条件用药术后溃疡用药抗菌药物使用Hp根除防治并发症促进人工溃疡愈合ESD围手术期用药目的为术者提供最佳的手术操作环境保障操作安全中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377. 术前优化操作环境及条件用药1.王东等.中华消化内镜杂志2013;30(11):604-607.2.WangC,etal.IntJClinExpMed2015;8(3):4281-6.3.中华医学会消化内镜血分会.中华消化内镜杂志2015;32(9):581-585.祛泡剂和黏液祛除剂：改善胃ESD手术视野解痉剂：维持相对稳定的内镜操作环境20000单位的链霉蛋白酶、80mg二甲硅油或80mg西甲硅油和1g碳酸氢钠加入50~100ml饮用水（20℃～40℃）中，振摇混悬后在操作10~30min口服1服用药物后变换体位可能有助于最佳效用的发挥2术前3min给予丁溴东莨菪碱10~20mg缓慢静脉注射，可有效抑制胃肠蠕动，如操作时间长，可追加给药3优化操作环境 最新中国ESD共识推荐：胃黏膜保护剂联合PPI治疗中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见1：胃黏膜保护剂与PPI联用有一定协同作用，可改善人工溃疡愈合质量，提高愈合最新共识溃疡用药1.中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377.2.中华医学会消化内镜血分会.中华消化内镜杂志2015;32(9):581-585.※药物使用请遵循药品说明书国内专家大多推荐使用足量、持续PPI治疗，疗程为2-4周，并需加用胃黏膜保护剂胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议2： 内源性黏膜保护剂较外源性黏膜保护剂更适合与PPI同时服用溃疡用药1.达喜®（铝碳酸镁）处方说明书2.施维舒®（替普瑞酮）处方说明书3.李兆申等.胃黏膜损伤与保护，2004年版内源性胃黏膜保护剂不受胃内pH影响，可以和PPI或其他抗酸药(如达喜)同时服用铝碳酸镁不能和PPI同时服用，必须采用合适的服用方法才能发挥各自的疗效(餐前服用PPI，餐后1-2小时服用铝碳酸镁)质子泵抑制剂(PPI)外源性黏膜保护剂/抗酸剂(铝碳酸镁)中和胃酸，影响PPI质子化提升pH值，降低达喜中和胃酸和结合胆酸的能力 预防ESD术后感染术前评估切除范围大操作时间长高龄消化道穿孔高危患者营养不良免疫功能低下危险因素有糖尿病不推荐胃ESD围手术期常规预防性使用抗菌药物有以下危险因素的感染高危患者可酌情考虑预防性使用抗菌药物抗菌药物使用中华医学会消化内镜学分会.中华消化内镜杂志2014;31(7):361-377. 总结在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径国际多项指南及国内共识均推荐ESD为早期胃癌的首选治疗方式出血是ESD术后的主要并发症，尽快愈合溃疡是预防迟发出血的关键PPI联合黏膜保护剂治疗有效预防ESD术后迟发出血 谢谢关注！ 选片的十三种顾客类型 1、疑心病较重的顾客本性好疑－没自信，有失败经验，缺乏产品的知识是否适应他自己，无法信任选片人员　找出无法接受的原因，设法消除其心理障碍，设法赢得他人的信任，可以找你商量2、要其帮助选择，自己不看一眼的顾客有依赖性贪图享受，消磨时间，价格无法接受.了解客人需求直接引导“不好吧，这是婚纱照不会叫我来决定吧”彼此融洽，消除问题3一再询问同样的问题的顾客心中的疑虑无法解决－无法决定。没有听你的意见，不相信你多说顾客愿意听的，不厌其烦 4、不采纳意见意志坚定，固执，相信自己的眼光，不信任，一但采纳就定。肯定并认可顾客。以专业的意见提供给顾客5、不知所措，推销，没有明确的意愿。让他眼花缭乱了，担心产品不适应不明确自己表示什么。我们帮他打消建议，帮他下决定，鼓励好作决定，给好自信，谈话中摸出他生活的背景6、爱对价格还要还价的人以杀价为乐与预算不合觉得按价格标价购买就会上当，明确告诉好产品价值，经营理念，告知确实没有折扣。7、只问价钱不买的以收集商品情报为乐 8、豪无反应，默不作声内向型，本身性格就是沉默寡言缺乏判断力与选片师的心情不合建议的产品不合好意不是自己想购的，尽量避免受当时气氛的影响,得不到该有反应时称暂时退下等待下一次进言的机会,找出好的喜好与意念,产生默契9、表现的像万事通这于自信，自视清高，表现欲较强爱架子商品不足，不希望被门市小姐看轻尊重对方，让对方畅所欲言，针对所需给予帮助。重视新人谈话婉转提供意见10、吝啬的客人有钱但舍不得花，要求给于折扣优待，以比别人得不到便宜商品为乐，很理性，不冲动购买，以商品本身的优劣为主－贪图小惠也算尊重专家1）将套系由内容及优惠信念集中解释2）不要把重点放在价格上，要把重点放在对方的利益上 11、一直东张西望特别小心不希望自己后悔不冲动加钱，试探门市小姐的商品知识及经验，考验应对能力查明动机，努力使对方满意，商品知识较丰富，不排斥任何人强调自己与其他人差异之处12、一直与选片师攀谈，毫无去意的人肯定自我，合成词受到亲切招待，想找人聊天表现欲极强，有主见喜欢交流不要露出厌烦脸色，让面客有被尊重感　不要将话题远离，以便尽早结束谈话13、喜欢挑毛病的人不挑毛病不顺心，缺乏诚意自信商品知识双门市丰富，有兴趣但不买耐心对待，用专业知识去征服客人，成为客人商量对象，教授顾客看商品和挑商品的能力。 看样准备相册放大事先准备好报价熟悉。顾客是被商家教育的，买的是梦想。选片需开心门——调节气氛与客人打成一片，说话肯定，选片过程完美服务，是增加二消的最好方法。赢得信任1）专业知识让客人佩服你个人的魅力2）换位思考把握现场气氛——对工作热忱、自己心态的调整橡皮筋的启示——松驰有度 看样准备后期消费——为了使所有消费更完美。例：买了房子要装修。赞美——A以表现为主大方面为主。B以单点单项以每个人的五官神态配合择片——销售时机的把握。后期消费比例照片60%-70%以相册的讲解为切入引导顾客。放大25%-35%以家居切入，一定询问房间风格、大小、墙面进行比较。引导销售或差价升级。相册10%-5%以相册区域为主切入点差价升级'