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'与机械通气相关的基础理论 主要内容提纲机械通气呼吸生理病理生理：氧、二氧化碳运输组织呼吸缺氧与二氧化碳潴留病理生理 一、机械通气（人工呼吸）定义分类特点与呼吸生理与病理生理之间关系。 巨大肿瘤压迫肺组织 毁损肺 间质性肺纤维化 （四）与呼吸生理与病理生理之间关系机械通气治疗有利有弊；了解呼吸生理与各种疾病时呼吸病理生理改变特点是合理使用机械通气的可靠保障；最大限度发挥机械通气治疗作用；将机械通气治疗的不利因素降低至最低限度。 全面掌握呼吸生理与病理生理对合理使用机械通气至关重要 二、呼吸生理（一）肺容量：静态与动态；（二）通气：通气量、气体分布、通气功能评价；（三）血流：（四）肺内气体交换；（五）肺的力学；（六）呼吸调节。 （一）肺容量1、静态：平静呼吸或不受时间限制时肺的容量变化；2、动态：受时间限制时呼吸容量变化（最大程度用力呼吸过程中肺的容量变化）。 1、静态肺容量肺活量(vitalcapacity，VC)残气量(ResidualVolume，RV)肺总量(totallungcapacity，TLC)TLC＝VC＋RV4个容量(volume)：补吸气量(IRV)潮气量（TV）补呼气量(ERV)残气量(RV)4个总量(capacity)：深吸气量(IC)、VC、FRC、TLC 2、动态肺容量呼气流速；动态肺容量（略）时间肺活量(timevitalcapacity)、用力肺活量(forcedvitalcapacity，FVC)；200~1200mlVC水平的最大呼气流速(maximalexpiratoryflowrate，MEFR200~1200)；最大呼气中段流速(maximalmid-expiratoryflowrate，MMEF25~75%、MMEF50~75%)；流量-容积(flow-volume，F-V)曲线；最大吸气流速(maximalinspiratoryflowrate，MIFR)；呼吸肌力量(Pmus)或强度；最大吸气压力(maximalinspiratorypressure，MIP)和最大呼气压力(maximalexpiratorypressure，MEP)； 影响呼气流速的三个因素呼气肌的力量(muscularpressure，Pmus)；肺的弹性回缩力(elasticrecoilpressure，Pel)；气道阻力(AirwayResistance，Raw)。 用力与呼气流速一般情况下Pmus与Pel与呼气流速成正比：呼气用力愈大，弹性回缩力愈大，呼气流速愈快；Raw与呼气流速成反比：Raw愈高，呼气流速愈慢。 正常人呼气流速受限在深吸气末用力呼气，以VC水平为横轴，呼气流速为纵轴，记录流速-容量(F-V)曲线；25%VC以上：用力依赖(effortdependent)；75%VC以下：非用力依赖(effortindependent)；有肺和胸部疾患时，这种流速受限会更加明显。 用力呼气流速受限机制等压点(equalpressurepoint，EPP)学说 等压点(EPP)学说PplPin＞PoutPpl=PinPin＜Pout驱动压(drivingpressure)肺泡压(alveolarpressurePal=Ppl+Pel上游段(upstreamsegment，US)下游段(downstreamsegment，DS) 等压点(EPP)学说趋使气体呼出的驱动压(drivingpressure)=肺泡压(alveolarpressure，Pal)=Ppl+Pel；用力呼气时：Ppl正压（20cmH2O），Pel（10cmH2O），Pal=Ppl+Pel=30cmH2O。气道外压力为Ppl；呼气后,气流速度增加,气道阻力增加，Ppl不断被衰减；当衰减至某一点,此点气道内、外相等时就被称为等压点(EPP)； 等压点(EPP)形成后等压点上端靠近肺泡侧，为上游段(upstreamsegment，US)，等压点下端，靠近口腔侧为下游段(downstreamsegment，DS)。上游段气道内压(Pin)＞Pout，气道不会被压迫而变窄；下游段，驱动压(Pal)衰减，Pin＜Pout，气道不同程度受压缩；气道被动态压缩，气道阻力继续增加，呼气流速进一步减慢。继续用力，只能增加气道外压(Ppl=Pin)，使内外压力差更大，气道受压更加明显，流速受限亦愈明显，由此即形成了正常人在75%VC以下水平的流速受限。 呼气用力与等压点(EPP)一旦气道动态压缩形成，呼气愈用力，气道压缩愈明显：Pin＜Pout。 COPD与等压点(EPP)气道阻力增加患者：习惯于慢呼气；（气道阻力与气流速度成正比，气流速度愈快，阻力愈大，等压点形成愈早，气道动态压缩亦愈明显，呼气流速更加受限；减慢呼气，能减慢气流速度，有助于EPP向口腔方向移动，使气道动态压缩减少，呼气流速受限可得减轻）肺气肿病人：肺泡弹性回缩力下降，Pal下降，EPP更靠近肺泡侧，气道动态压缩同样增加。COPD习惯噘嘴样呼气，原因在于通过口腔增加阻力，限制呼气流速，减少气道动态压缩，气体容易呼出。 （二）肺的通气通气量气体分布通气功能评价。 1、通气量分钟通气量：静息、最大分钟通气量；肺泡通气量：有效通气量；死腔通气量：解剖与肺泡死腔通气量。VD/VT增加，肺泡通气/血流比率失调，无效通气量增加。 2、气体分布生理性气体分布不均：重力与体位；病理性气体分布不均：肺不张；肺水肿；支气管阻塞或痉挛 时间常数（TC）时间常数(TC)＝气道阻力(R)×顺应性(C) 3、通气功能评价(1)限制性通气功能障碍；(2)阻塞性通气功能障碍； (1)限制性通气功能障碍肺间质性疾患：间质性肺炎、肺纤维化、尘肺、肺水肿；肺占位性病变：肺肿瘤和肺囊肿；胸膜疾患：气胸、血胸、胸腔积液、纤维胸；胸壁疾患：外伤、脊柱后侧突、脊椎炎、神经肌肉疾患；胸腔外疾患：腹膜炎、腹水、妊娠等。 (2)阻塞性通气功能障碍上呼吸道阻塞疾患：如咽和喉部的肿瘤、水肿与感染，异物阻塞；气管和周围气道阻塞疾患：气管肿瘤、萎缩和狭窄，支气管炎，支气管扩张、支气管哮喘，阻塞性肺气肿。 通气功能评价限制性：肺扩张受限-肺活量、深吸气量和肺总量减少，残气量可正常或由于肺纤维性收缩而减少；RV/TLC可以正常、增加或减少；呼吸频率常增加。阻塞性：用力呼气量、最大通气量减低；RV、FRC和TLC增加；VC早期变化不明显。 通气功能评价肺功能测定：肺容量、通气功能、弥散、力学；轻、中、重度通气功能障碍；活动后气喘程度：轻-上三楼气喘；中-上二楼气喘；重度-走平路气喘。 （三）肺的血流1、肺血管床解剖学特点；2、肺循环压力；3、肺循环阻力；4、肺血容量；5、肺血流分布；6、影响肺循环因素；7、肺循环功能。 1、肺血管床解剖学特点（1）两套供血系统：体循环：支气管动、静脉；肺循环：供给肺泡进行气体交换。（2）高容量和可扩张性：（3）肺循环压力低：仅为体循环的1/10。 2、肺循环压力肺动脉压（缺氧）肺静脉压（左心功能）肺毛细血管压（左心功能）肺毛细血管嵌压（左心功能） 3、肺血流分布低压系统，血流分布受重力、体位、肺泡内压等多种因素的影响。Ⅰ区(上区)-肺尖部：PA＞Pa＞PV，即肺血流的流入压低于肺泡内压，血管被压，肺血流量少。Ⅱ区(中区)-相当于心脏水平的肺组织：Pa＞PA＞PV。肺动脉压升高，大于肺泡内压和肺静脉压，肺血流逐渐增加。Ⅲ区(下区)：Pa＞PV＞PA，肺血流压力差决定肺血流量。 4、影响肺循环因素心脏的收缩和舒张呼吸：正压呼吸时，肺血流量减少；负压呼吸时，肺血容量增加。体位血管扩张药：其他：运动、发热、甲状腺机能亢进、动静脉瘘等均可使肺血流量增高。肺静脉压升高：左心衰竭、二尖瓣狭窄、肺静脉栓塞、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、肺气肿、肺间质纤维化、肺血管血栓栓塞、血液粘滞性增高以及使肺血管痉挛的物质如组胺、血管紧张素等，均可使肺血管阻力增高，减少肺血流 5、肺循环功能呼吸功能与非呼吸功能呼吸功能：气体交换；非呼吸功能：滤过、代谢、左心贮藏库（肺循环压力低、阻力小，肺毛细血管床可膨胀性大，左心房压力稍微改变，即可使肺血容量改变）、细胞、体液免疫和肺的防御机制。 （四）肺的换气功能1、通气／血流(VA/Q)2、弥散 1、通气／血流(VA/Q)(1)正常VA/Q：VA/Q≈0.8体位与重力引起差异；（2）VA/Q失调：静脉血掺杂，VA/Q＜0.8无效通气，VA/Q＞0.8 2、弥散氧和二氧化碳在肺泡内通过呼吸膜进行气体交换的过程。靠呼吸膜两侧气体分压差造成，是生理条件下的物理现象。 影响弥散的因素氧和二氧化碳的物理特性：弥散屏障的厚度和面积；气体与血液接触时间；VA/Q。 （五）肺的力学呼吸动力胸和肺顺应性气道阻力呼吸功 1、呼吸动力呼吸中枢支配下的胸腔体积变化和肺组织的弹性回缩，构成肺泡与大气压之间的压力差，使气体在吸气时进入肺内，呼气时排出。 影响呼吸动力因素呼吸中枢；胸腔的完整性；肺组织弹性回缩。 2、胸和肺顺应性（动态与静态）容量改变(△V)顺应性(C)＝────────L/cmH2O压力改变(△P) 影响胸和肺顺应性因素肺容量；呼、吸气相；肺泡表面张力与表面活性物质；肺组织弹性。 肺泡表面张力与表面活性物质Laplace公式：2TP＝───rP=肺泡内缩力，T=表面张力，r=肺泡半径。 3、气道阻力（cmH2O/L/sec）定义：单位流速所需要的压力差。一般以每秒钟内通气量为1L时的压力差表示：气道通口压(Pao)－肺泡压(Palv)气道阻力(R)＝────────────────cmH2O/L/sec流　　速 气道阻力分布大部分位于上呼吸道：鼻、口腔、咽喉和气管。周围呼吸道（直径＜2mm），阻力仅占总阻力20%左右。 影响气道阻力因素（1）气流形式和速度；层流或线流：P＝K1V湍流或涡流：P＝K2V2混合型：P＝K1V＋K2V2(K1、K2常数同上)（2）气道管径和长度：8nl阻力＝───(n为气体粘滞度，l为气道长度，Υ为管道半径)πr4（3）气体物理性质： 4、呼吸功指空气进出呼吸道时，用以克服肺、胸壁和腹腔内脏器的阻力而消耗的能量。平静呼吸时，呼吸肌收缩所做的功基本均用于吸气时，而肺的弹性回缩力足以克服呼气时空气与组织的非弹性阻力。 4、呼吸功（WOB）（kg.m/min)物理定律：功＝力×距离；呼吸功＝胸腔压力差×肺容量的改变。 增加呼吸功因素缺氧后过度通气；烦躁、抽搐、高热等。 （六）呼吸调节呼吸中枢大脑皮层神经反射化学调节 二、呼吸病理生理氧、二氧化碳运输组织呼吸缺氧与二氧化碳潴留病理生理。 （一）氧、二氧化碳运输PO2与PCO2：氧输送(DO2)、CO2运输方式：氧-物理溶解与Hb结合；二氧化碳-物理溶解①与碳酸氢盐(HCO3－)结合;②与Hb结合。 影响氧、二氧化碳运输因素1、空气含量2、肺功能：通气、换气（包括弥散）3、血液灌注（循环状况）4、物理溶解度5、Hb量、性质6、离解曲线特点 （二）组织呼吸呼吸功能重要组成部分。场所：组织与细胞水平。功能：摄入O2与排除CO2。O2是机体营养物质代谢的基本必备条件，CO2是机体营养物质代谢的产物。在组织与细胞水平摄取O2与排除CO2，是组织呼吸的重要内容。 影响组织呼吸因素（组织灌注、代谢、内环境稳定）组织呼吸机制复杂、涉及内容与环节多：细胞形态与结构物质代谢与生物氧化各种代谢酶类活性组织呼吸涉及内容均发生在细胞水平，人们对组织呼吸的许多机制和环节了解得十分有限。 氧代谢氧需求(VO2)：Fick原则,氧耗量(VO2)可表示为血流量(Q)和流入动脉与流出静脉间的氧含量之差,VO2=(a-v)CaO2×Q。氧供给：单位时间血流提供给组织氧的量DO2=CaO2×Q。氧利用率（摄取率）：ERO2=VO2与DO2之比 氧供依赖与非依赖cDO2:CriticalDO2,临界点：有氧与无氧代谢的分界点。生理性氧供依赖：VO2随DO2下降线性降低；正常状态，当DO2在一定范围内降低时，组织通过提高ERO2以满足氧需要，使VO2不依赖于DO2而保持相对不变，此现象称非氧供依赖;当DO2降低到某一cDO2时，增高的氧摄取功能不能满足组织需求，出现无氧酵解和产生乳酸，VO2则随DO2的下降而呈线性降低，这种关系称生理性氧供依赖;病理性氧供依赖:“氧债”-缺氧休克、ARDS、呼吸衰竭、肺动脉高压、急性肝衰等,cDO2明显高于生理时的cDO2，此时ERO2却低于生理时，这种氧供依赖关系称病理性氧供依赖。 机械通气纠正缺氧能否纠正组织缺氧？ (三)缺氧与二氧化碳潴留病理生理 1、缺氧病理生理（1）中枢（2）循环（3）呼吸（4）血液（5）代谢 （1）对中枢系统影响中枢神经系统功能紊乱：初期兴奋、判断力降低，以后转为抑制，反应迟钝、表情淡漠、嗜睡，甚至意识丧失，昏迷、惊厥等，最后因呼吸，循环中枢的麻痹而死亡；EEGα波振幅降低、频率加快，少数可出现β波，以后随缺氧的加重，慢波占优势，并可出现高振幅的δ和θ波。脑水肿-脑疝。 （2）对循环系统影响心脏早期-心率和心律改变；晚期-组织结构改变（心腔扩大或心肌肥厚）；血管脑、肺、体、冠状动脉、微循环等； （2）对循环系统影响 （3）对呼吸系统影响呼吸频率增加肺通气量增加 （4）对血液系统影响红细胞、血红蛋白增多；血液粘滞度升高； （5）对细胞代谢影响无氧酵解增加乳酸性酸中毒细胞内外的离子改变肌红蛋白增加 （6）影响机体对缺氧耐受性的因素代谢耗氧率机体的代偿能力 2、二氧化碳潴留病理生理（1）中枢（2）循环（3）呼吸（4）酸碱平衡与血电解质（5）肾和胃肠道功能 （1）对中枢系统影响二氧化碳麻醉(carbondioxidenarcosis) 对中枢系统影响机制直接对大脑皮层作用脑血管扩张脑细胞酸中毒 对中枢系统影响机制 对中枢系统影响机制 对中枢系统影响机制 （2）对循环系统影响血管扩张：周围皮肤血管、脑血管、冠状血管等。二氧化碳潴留患者出现球结膜水肿、面部潮红，主诉头痛、头昏，严重时还可能出现血压下降，这些均可能是血管扩张的结果。 （3）对呼吸系统影响CO2对呼吸中枢的兴奋作用受吸入气中CO2浓度的影响。1%-呼吸中枢兴奋，通气量增加；5%-通气量增加3~4倍；9%-=通气量显著增加（静息状态下的10倍或以上）；一旦超过此浓度，通气量即开始明显减少；20~30%-通气量几乎回到原来水平；40%-进一步受到抑制，并很快出现窒息死亡。 （4）对酸碱平衡的影响呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （4）对血电解质的影响血钾增加或正常；血氯减低或正常；血钠改变：呼吸性酸中毒时，血钠改变不恒定； （5）对肾和胃肠道功能影响不确定。虽然二氧化碳潴留患者常出现肾功能损害和消化道出血，如尿中出现蛋白和红、白细胞，严重时还可出现急性肾功能衰竭、呕血或黑便，但不能完全排除同时存在的缺氧引起的肾和胃肠道功能损害。 水气病脉证并治第十四 概述本篇专论水气病的辨证论治。一、概念：水气病即水肿病，是因肺脾肾三脏功能失调，水液内停，泛滥肌肤所致。此外，该病与三焦及膀胱的功能失调也有密切关系。二、分类：张仲景将水气病主要分为风水、正水、皮水、石水、黄汗五种。三、治疗：张仲景提出了发汗、利小便和攻逐水邪三大法则。 一、病因病机（一）风水相激肺气不行［原文］脉浮而洪，浮则为风，洪则为气，风气相搏，风强则为隐疹，身体为痒，痒为泄风，久为痂癞，气强则为水，难以俯仰。风气相搏，身体洪肿，汗出乃愈。恶风则虚，此为风水；不恶风者，小便通利，上焦有寒，其口多涎，此为黄汗。（2）[提要]本条论述风水形成的机理及风水与黄汗的鉴别。1.风水形成的机理：风水相搏，肺失通调，水溢肌肤。2.风水与黄汗的鉴别：风水恶风，黄汗不恶风；风水小便不利，黄汗小便自利。 （二）脾肾阳虚水不化气［原文］问曰：病下利后，渴饮水，小便不利，腹满阴肿者，何也？答曰：此法当病水，若小便自利及汗出者，自当愈。（12）［提要］本条论述下利后形成水肿的机理。病机：下利之后，脾肾阳虚，水液内停，泛溢肌肤。 （三）肺失通调，肾虚水泛［原文］寸口脉弦而紧，弦则卫气不行，即恶寒，水不沾流，走于肠间。少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难。（9）［提要］本条从脉象论述水气病形成的机理。病机：肺失通调，肾失温化，水液内停，泛溢肌肤。 （四）水病及血，血病及水［原文］师曰：寸口脉沉而迟，沉则为水，迟则为寒，寒水相搏。趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏，胃气衰则身肿。少阳脉卑，少阴脉细，男子则小便不利，妇人则经水不通；经为血，血不利则为水，名曰血分。（19）［提要］本条从寸口、趺阳、少阳、少阴等脉的变化，论述水气病发生的病机和证情。1.水气病的病机：肺失通调，脾失运化，肾失温化，三焦气化失常，水液内停，泛溢肌肤。2.血分的特点：先有经闭，后有水肿。 二、分类与辨证（一）四水与黄汗［原文］师曰：病有风水、有皮水、有正水、有石水、有黄汗。风水其脉自浮，外证骨节疼痛，恶风；皮水其脉亦浮，外证跗肿，按之没指，不恶风，其腹如鼓，不渴，当发其汗。正水其脉沉迟，外证自喘；石水其脉自沉，外证腹满不喘。黄汗其脉沉迟，身发热，胸满，四肢头面肿，久不愈，必致痈脓。（1）[提要]本条论述水气病的分类及脉证，指出风水与皮水的治疗原则。 1.分类：风水、皮水、正水、石水、黄汗。2.风水（1）病机：风邪袭表，肺失通调，水液内停，泛溢肌肤。（2）主症：全身浮肿，尤以上半身为甚，骨节疼痛，恶风，脉浮。3.皮水（2）主症：肌肤浮肿，腹胀腹肿，脉浮或沉，但无恶风症状。4.正水（1）病机：肾阳不足，水液内停，停水射肺。（2）主症：少腹肿满，气喘，脉沉而迟。5.石水（1）病机：肾阳虚衰，寒水凝结，停水外溢。（2）主症：少腹肿满石硬，脉沉。6.黄汗（1）病机：水湿郁表，湿郁化热，湿热互结。（2）主症：身热，胸满，四肢、头面浮肿，久则形成痈脓。7.风水与皮水的治疗原则：发汗去水。 （二）水气病辨证1.太阳伤寒、风水、皮水、黄汗、肺胀辨证[原文]太阳病，脉浮而紧，法当骨节疼痛，反不痛，身体反重而痠，其人不渴，汗出即愈，此为风水。恶寒者，此为极虚发汗得之。渴而不恶寒者，此为皮水。身肿而冷，状如周痹，胸中窒，不能食，反聚痛，暮燥不得眠，此为黄汗。痛在骨节。咳而喘，不渴者，此为脾胀，其状如肿，发汗即愈。然诸病此者，渴而下利，小便数者，皆不可发汗。（4）［提要］本条论述水气病的辨证及治疗原则。 1.辨证（1）太阳伤寒证的特点是：发热，恶寒，无汗，骨节疼痛，脉浮紧。（2）风水的特点是：身体浮肿酸重，恶风，脉浮。（3）皮水的特点是：身体浮肿，但不恶风，脉沉或浮。（4）黄汗的特点是：身体浮肿疼痛，汗出色黄如柏汁，胸中窒闷或疼痛，暮燥不得眠。（5）肺胀的特点是：咳喘，甚至浮肿。2.治疗原则：上述病证均可用汗法治疗。3.禁忌：津液损伤者，禁用汗法。 2.血分与水分辨证［原文］问曰：病有血分水分，何也？师曰：经水前断，后病水，名曰血分，此病难治；先病水，后经水断，名曰水分，此病易治。何以故？去水，其经自下。（20）［提要］本条论述血分与水分的辨证。 1.辨证：（1）血分的病机是瘀血内阻，气滞水停，泛溢肌肤；主症为先有经闭，后见水肿。（2）水分的病机是水液停留，泛溢肌肤，阻遏血道；主症为先病水肿，后见经闭。2.预后：水分易治，血分难治。 3.气分病［原文］师曰：寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒，寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则营卫不利；营卫不利，则腹满胁鸣相逐；气转膀胱，营卫俱劳，阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。（30）［提要］本条论述气分病的病机、脉证和治则。 1.气分病的概念：气分病是指由于气血不足，阳虚寒盛，致使气机凝滞，水湿停留之证。2.主症：心下坚，大如盘，边如旋盘。（见31、32条）3.兼症：手足逆冷、腹满、肠鸣、身冷、骨痛、肌肤不仁。4.治则：调其阴阳，温运阳气，化气行水。 三、治法（一）利水、发汗法［原文］师曰，诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈。（18）［提要］本条论述水气病的治疗原则。水气病的治疗原则是：腰以下部位水肿当利小便；腰以上部位水肿的当发汗。 （二）峻下逐水法［原文］夫水病人，目下有卧蚕，面目鲜泽，脉伏，其人消渴。病水腹大，小便不利，其脉沉绝者，有水，可下之。（11）［提要］本条论述水气病可下之证。1.病机：水气结实，邪气壅盛。2.主症：腹部水肿，二便不利，眼睑浮肿，面目鲜泽，如有卧蚕状，脉沉伏。3.治则：峻下逐水。 四、证治（一）风水1.风水脉证［原文］寸口脉沉滑者，中有水气，面目肿大，有热，名曰风水。视人目窠上微拥，如蚕新卧起状，其颈脉动，时时咳，按其手足上，陷而不起者，风水。（3）［提要］本条论述风水脉证。风水脉证有：面目肿大，眼睑浮肿明显，甚至全身浮肿，颈脉跳动明显，身热，咳嗽，脉沉滑，兼见恶风、身体疼痛。 2.风水证治（1）风水表虚证［原文］风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。腹痛加芍药。（22）防己黄芪汤方：方见湿病中［提要］本条论述风水表虚的证治。1.病机：表气已虚，复感风邪，肺失通调，停水外溢。2.主症：汗出，恶风，身肿，身重，脉浮。3.治则：益气固表，利水疏风。4.方剂：防己黄芪汤。 （2）风水挟热证［原文］风水恶风，一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出，无大热，越婢汤主之。（23）［提要］本条论述风水挟热的证治。1.病机：风邪外袭，停水外溢，兼夹郁热。2.主症：脉浮恶风，全身浮肿，口渴自汗。3.治则：疏风散水，兼清郁热。4.方剂：越婢汤。 （3）风水本证与正水的治疗［原文］水之为病，其脉沉小，属少阴；浮者为风，无水虚胀者，为气。水，发其汗即已。脉沉者宜麻黄附子汤；浮者宜杏子汤。（26）［提要］本条论述风水与正水的不同治法。 1.风水（1）病机：感受风邪，肺失宣降，停水外溢。（2）主症：全身浮肿，脉浮恶风，汗出而喘，骨节疼痛。（3）治则：疏风散水。（4）方剂：杏子汤。2.正水：（1）病机：肾阳不足，水气停留，上逆于肺。（2）主症：腹满，喘息，脉沉小。（3）治则：温经发汗，祛水平喘。（4）方剂：麻黄附子汤。 （二）皮水1.皮水郁热证［原文］里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水，假如小便自利，此亡津液，故令渴也。越婢加术汤主之。方见下（5）［提要］本条论述皮水挟热的证治。1.病机：肺失宣化，脾失运化，停水外溢，内兼郁热。2.主症：全身浮肿，小便不利，口渴咽痛3.治则：宣肺健脾，利水清热。4.方剂：越婢加术汤。 2.皮水郁表证［原文］里水，越婢加术汤主之；甘草麻黄汤亦主之。（二十五）［释义］本条论述皮水的两种治法。皮水是由脾阳虚不能运化水湿，肺气虚不能通调水道，水湿停留，泛于肌表而成。皮水湿郁化热，一身面目黄肿者，可用越婢加术汤，宣肺健脾，清解郁热，而行水湿；若水湿停于肌表，无热而身肿者，可用甘草麻黄汤，内助脾气，外散水湿。本条所述同一皮水而设两方，属同病异治。但越婢加术汤证兼有郁热，而甘草麻黄汤证则无热象。 3.皮水脾虚证［原文］皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聂聂动者，防己茯苓汤主之。（24）［提要］本条论述皮水脾虚证治。1.病机：脾阳虚弱，水湿内停，停水外溢。2.主症：全身浮肿，四肢肿甚，聂聂而动，小便不利，兼食少气短，饮食不消。3.治则：健脾益气，利水消肿。4.方剂：防己茯苓汤。 4.皮水阳郁证［原文］厥而皮水者，蒲灰散主之。方见消渴中（27）［提要］本条论述皮水的证治。1.病机：水湿内停，阻遏阳气。2.主症：浮肿，四肢厥冷，小便短少。3.治则：利水通阳。4.方剂：蒲灰散。 （三）黄汗1.湿热内郁证［原文］问曰：黄汗之为病，身体肿，发热汗出而渴，状如风水，汗沾衣，色正黄如柏汁，脉自沉，何从得之？师曰：以汗出入水中浴，水从汗孔入得之，宜芪芍桂酒汤主之。（28）［提要］本条论述黄汗湿热入营证的病机与证治。1.病因：表虚感受湿邪。2.病机：黄汗日久，湿邪化热，湿热互结。3.主症：浮肿、汗出色黄、发热口渴。4.治则：散水除湿，兼清营热。5.方剂：芪芍桂酒汤。 2.水湿郁表证［原文］黄汗之病，两胫自冷；假令发热，此属历节。食已汗出，又身常暮盗汗出者，此劳气也。若汗出已反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮。若身重，汗出已辄轻者，久久必身，即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。（29）［提要］本条论述黄汗水湿郁表证的证治及与历节、劳气的鉴别。 1.病机：黄汗初期，水湿郁表，郁热不甚，湿邪偏盛。2.主症：肌肤浮肿，汗出色黄，腰以上汗出，腰髋部疼痛、沉重，不能饮食，烦躁，小便不利。3.治则：解肌祛湿、调和营卫。4.方剂：桂枝加黄芪。5.黄汗病与历节病的鉴别：黄汗病两胫自冷，历节病两胫发热；黄汗病为全身出黄汗，历节病为关节周围出黄汗。6.黄汗病与虚劳病的鉴别：黄汗病的特点是汗出色黄如柏汁，虚劳病的特点是食后汗出，或盗汗，汗色不发黄。 （四）气分病1.阳虚水凝证［原文］气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍药加麻辛附子汤主之。（31）[提要]本条论述脾肾阳虚的气分病证治。1.病机：脾肾阳虚，阴寒内聚，水湿停滞。2.主症：心下坚，大如盘，边如旋杯，兼有手足逆冷，身冷恶寒，骨节疼痛，四肢麻木不仁。3.治则：温阳散寒，宣散水饮。4.方剂：桂枝去芍药加麻辛附子汤。 2.脾虚气滞证［原文］心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，枳术汤主之。（32）［提要］本条论述脾虚气滞的气分病证治。1.病机：脾虚气滞水停。2.主症：心下坚，大如盘，边如旋杯，兼食少倦怠，少气懒言，恶心呕吐。3.治则：行气散结，补脾行水。4.方剂：枳术汤。 五、主脉及预后［原文］脉得诸沉，当责有水，身体肿重。水病脉出者，死。（10）［提要］本条论述水气病的主脉及预后。1.主脉：沉脉。2.预后：水气病脉浮大无根者，预后差。 小结水气病分有分类、病机、主症、主脉、治则、证治等内容。 风水——风邪袭表，肺失通调，水液内停，泛溢肌肤。皮水——肺失通调，脾失运化，水液内停，泛溢肌肤。正水——肾阳不足，水液内停，停水射肺。石水——肾阳虚衰，寒水凝结，停水外溢。黄汗——水湿郁表，湿郁化热，湿热互结。1、分类及病机 2、主症风水——全身浮肿，尤以上半身为甚，骨节疼痛，恶风，脉浮皮水——肌肤浮肿，腹胀腹肿，脉浮或沉，但无恶风症状正水——少腹肿满，气喘，脉沉而迟石水——少腹肿满石硬，脉沉黄汗——汗出色黄，身热，胸满，四肢、头面浮肿，久则成痈化脓。 3、主脉——沉脉4、治则——发汗、利小便、逐水 5、证治风水本证——杏子汤风水风水表虚证——防己黄芪汤风水郁热证——越婢汤皮水郁表证——甘草麻黄汤皮水皮水阳郁证——蒲灰散皮水郁热证——越婢加术汤皮水脾虚证——防己茯苓汤正水——麻黄附子汤 黄汗水湿郁表证——桂枝加黄芪汤湿热内郁证——芪芍桂酒汤气分阳虚阴凝水停证——桂枝去芍药加麻辛附子汤脾虚气滞水停证——枳术汤'