最新二、临床表现课件PPT.ppt 171页

'进入夏天，少不了一个热字当头，电扇空调陆续登场，每逢此时，总会想起那一把蒲扇。蒲扇，是记忆中的农村，夏季经常用的一件物品。　　记忆中的故乡，每逢进入夏天，集市上最常见的便是蒲扇、凉席，不论男女老少，个个手持一把，忽闪忽闪个不停，嘴里叨叨着“怎么这么热”，于是三五成群，聚在大树下，或站着，或随即坐在石头上，手持那把扇子，边唠嗑边乘凉。孩子们却在周围跑跑跳跳，热得满头大汗，不时听到“强子，别跑了，快来我给你扇扇”。孩子们才不听这一套，跑个没完，直到累气喘吁吁，这才一跑一踮地围过了，这时母亲总是，好似生气的样子，边扇边训，“你看热的，跑什么？”此时这把蒲扇，是那么凉快，那么的温馨幸福，有母亲的味道！　　蒲扇是中国传统工艺品，在我国已有三千年多年的历史。取材于棕榈树，制作简单，方便携带，且蒲扇的表面光滑，因而，古人常会在上面作画。古有棕扇、葵扇、蒲扇、蕉扇诸名，实即今日的蒲扇，江浙称之为芭蕉扇。六七十年代，人们最常用的就是这种，似圆非圆，轻巧又便宜的蒲扇。　　蒲扇流传至今，我的记忆中，它跨越了半个世纪，也走过了我们的半个人生的轨迹，携带着特有的念想，一年年，一天天，流向长长的时间隧道，袅二、临床表现 一、传能线密度（linearenergytransfer，LET）指直接电离粒子在其单位长度径迹上消耗的平均能量，其单位为J/m,常用keV/μm表示，1keV/μm=1.602X10-10J/m。此概念同样适用于能产生次级带电粒子的射线或粒子，如X射线和中子等。 二、相对生物效能（Relativebiologicaleffectiveness,RBE）相对生物效应的定义：X射线（250kV）引起某一生物效应所需剂量与所观察的辐射引起同一生物效应所需剂量的比值。辐射生物效应不仅决定于辐射条件,还受能量分布的制约.LET决定了生物效应的程度或频度即：X标准射线产生生物效应的剂量RBE=——————————————所观察辐射引起相同生物效应的剂量 1.稀释效应一定数量的电离辐射产生固定数量的自由基,如果是间接作用,失活溶质分子数，与固定数量的自由基有关，与溶液浓度无关。失活分子的百分数随溶液浓度增加而下降。(p19)在稀释溶液系统中，间接作用为主。 2.旁效应Bystandereffect(1992)：电离辐射通过直接照射引起细胞损伤或功能激活，产生的损伤或功能激活信号可以导致与其共同培养的未受照射的细胞产生同样的损伤或激活效应。效应之机理未完全阐明。 3.保护效应受照射体系中由于有其它物质的存在，使辐射对溶质的操作效应减轻。4.温度效应降低温度或置于冰冻状态可使辐射损伤减轻。 一、氧效应受照组织、细胞或生物大分子的辐射效应随周围介质中氧浓度升高而增高。二、氧增强比（oxygenenhancementratio,OER）指缺氧条件下引起一定效应所需辐射剂量与有氧条件下引起同样效应所需辐射剂量的比值。 LET与OER的关系氧增强比（OER）为LET的函数，低LET（χ、γ）射线，OER=2.5~3.0。随着LET增加，OER快速下降，这与RBE的迅速上升位置是相同的。LET约等于100keV/μm的地方。 三、氧浓度对氧效应的影响放射敏感性的增高与氧浓度不呈线性关系。在实体瘤的放射治疗中具有实际意义。四、照射时间对氧效应的影响照射前引入氧则氧效应明显。反之无效，但一定条件下可产生保护效应。五、氧效应的发生机制氧固定假说、电子转移假说 5.照射部位机体受照部位不同，所产生的生物效应亦不尽相同。其严重程度为：腹部＞盆腔＞头颈＞胸部＞四肢6.照射面积内照射7.照射方式外照射(单向＜多向)混合照射 二、与机体有关的因素1.种系的放射敏感性随种系演化不同阶段，其敏感性规律是种系演化愈高，机体组织结构愈复杂，放射敏感性愈高。不同动物或不同品系之间辐射敏感性有很大差异，其敏感顺序：豚鼠＞狗＞人＞兔＞小鼠＞大鼠 掌握：1.影响电离辐射生物效应的主要因素1.射线的种类：电离密度（LET）和穿透能力是影响生物学作用的重要因素。两者呈反比关系。2.辐射剂量：照射剂量与生物效应之间存在一定的相依关系（LD50）。总的规律：剂量愈大，效应愈显著，但不完全呈线性关系（指数曲线和S行曲线）。3.辐射剂量率是指单位时间内机体所接受的照射剂量。常用Gy/d，Gy/h，Gy/min或Gy/s表示。在一般情况下，剂量率与生物效应呈正比关系，要引起急性放射损伤必须要达到一定的剂量率阈值。4.分次照射分次照射是指同一剂量的辐射，分次照射所产生的生物效应低于一次照射，分次愈多，分次间隔时间愈长，生物效应愈小。5.照射部位机体受照部位不同，所产生的生物效应亦不尽相同。其严重程度为：腹部＞盆腔＞头颈＞胸部＞四肢6.照射面积内照射7.照射方式外照射(单向＜多向)混合照射 DNA链断裂—单链断裂（SSB）双链断裂（DSB）DNA交联—DNA链交联DNA-蛋白质交联DNA二级和三级结构的变化其中DSB是辐射所致生物学效应中最重要的原初损伤，而非重接性的DSB则被认为是细胞杀伤效应的最重要的损伤。一、DNA损伤的种类 DNA链断裂—单链断裂（SSB）双链断裂（DSB）DNA交联—DNA链交联DNA-蛋白质交联DNA二级和三级结构的变化其中DSB是辐射所致生物学效应中最重要的原初损伤，而非重接性的DSB则被认为是细胞杀伤效应的最重要的损伤。一、DNA损伤的种类 （2）碱基损伤(basedamage)1、充氧溶液中碱基损伤嘧啶碱：羟自由基攻击5、6位腺嘌呤：羟自由基攻击8位鸟嘌呤：羟自由基攻击4、5、8位2、细胞中碱基损伤进展不大，用电子自旋共振仪 酶敏感位点(enzymesensitivesites，ESS）：碱基损伤可引起DNA双螺旋的局部变性，特异的核酸内切酶能识别和切除这种损伤，并通过酶的作用，产生链断裂。这种特异性酶敏感位点称为ESS。无嘌呤或无嘧啶位点（apurinic/apyrimidinicsites，APS）：DNA链上损伤的碱基可被特异的DNA－糖基化酶除去或由于N－糖基键的化学水解而丢失，形成APS。形成APS在内切酶的作用下形成链断裂。 2.DNA链断裂的主要特点1)单链断裂与双链断裂的比值DSB约为SSB的1/10~1/20SSB由一个自由基攻击引起。DSB必须由两个以上自由基引起。一定能量的射线所产生的SSB和DSB有一个大致的比值，但比值不是恒定的。掌握 2、DPC形成的分子机制羟自由基有关（•OH)DNA与蛋白质之间形成共价键的分子机制1）辐射后蛋白质中的含硫氨基酸形成了自由基。2）蛋白质中的芳香族氨基酸形成酚型或酚氧型自由基，这类自由基在DPC中起着主要作用。 3、影响DPC形成的因素氧效应：如：紫外线＋O2→DPC↑γ射线＋O2→DPC↓温度：孵育（45℃±）＋照射→DPC↑特别是肿瘤细胞，已用于临床染色质的状态：染色质结构愈紧，愈容易交联。细胞的不同周期，DPC不同。S期交联最多，G1,G2期很少 DNA二级和三级结构的变化DNA变性：DNA双螺旋结构解开，氢键断裂，克原子磷消光系数显著升高，出现了增色效应，比旋光性和粘度降低，浮力密度升高，酸碱滴定曲线改变，同时失去生物活性。 二、DNA损伤的修复（回复、切除、重组、SOS）亚致死损伤修复（sublethaldamagerepair,SLDR）：将预定的照射剂量分次给予，生物效应明显减轻，表明在两次照射间隔中细胞有所修复，这种修复称作SLDR。潜在致死性损伤修复（potentiallylethaldamagerepair,PLDR)：照射后改变细胞所处的状态和环境，如延长接种或给予不良的营养和环境条件，均能提高存活率。 DNA的损伤修复机制1、回复修复细胞对DNA的某些损伤可以用很简单的方式加以修复在单一基因产物的催化下，一步反应就可以完成。这种修复方式叫回复。掌握大方向就ok 1）酶学光复活光复活酶或DNA光解酶它的作用分成三个步骤：①酶与DNA中的二聚体部位相结合；②吸收波长为260～380nm的近紫外光，酶被激活，使二聚体解聚；③酶从DNA链上释放，DNA恢复正常结构。 2）DNA单链断裂重接DNA单链断裂中有一部分是通过简单的重接而修复的，只需要一种酶——DNA连接酶(ligase)参加，因此也属于直接回复。DNA连接酶能催化DNA双螺旋结构中一条链缺口处的5’磷酸根与相邻的一个3’羟基形成磷酸二酯健。连接所需的能量ATP(如动物细胞)。 3）嘌呤的直接插入嘌呤插入酶受损嘌呤→APS→插入嘌呤（糖苷键）糖基化酶嘌呤插入酶K+ 2、切除修复将损伤的部位（或连同其附近的一定部位）切除，然后用正确配对的、完好的碱基替代修复。有多种酶和基因参与过程：识别（损伤位点→切除→修复（补）连接两个特点:准确、正确修复。酶和蛋白质DNA聚合酶DNA连接酶 1)碱基切除：特点是切除受损伤的碱基。主要过程是水解受损伤的碱基与脱氧核糖磷酸链之间的N—糖苷键。反应由一类糖基化酶催化。也即：糖基化酶→APS→内、外切酶去除残基。整个修复过程可分以下几步。 2）核甘酸切成（一段寡核苷酸）首先由一个酶系统识别损伤；然后在损伤两侧各水解一个磷酸二酯键；释放出一段寡核苷酸；填补缺损区连接酶重新完成连接。 E．coli的核苷酸切除修复机理。在E．coli中，UvrA，UvrB，UvrC三种蛋白是必需的。而且必须同时存在才能发挥作用，所以也叫UvrABC切除核酸酶。UvrA是一种腺苷三磷酸酶，是损伤识别蛋白。它与UvrB结合成A2B1复合物，结合在损伤区，使DNA解旋、扭曲，并引起UvrB构象改变，与损伤部位形成紧密的结合。然后UvrA与UvrB—DNA复合物解离，后者成为UvrC特异结合靶。UvrB在损伤的3’侧作一内切，随而复合物构象改变，UvrC得以在5’侧作第二个切口。解旋酶Ⅱ(UvrD)使寡聚核苷酸片段及UvrC从DNA链上释放，然后DNA聚合酶Ⅰ取代UvrB。修补缺损区；最后由连接酶连接补片。 ADP－核糖基多聚物的形成与存在是提高连接酶活性的重要因素，在DNA损伤修复过程中起着重要作用。3、多聚ADP-核糖的作用 4、损伤的“耐受”DNA分子的损伤有时不能立即修复。特别是在复制已经开始，而损伤又在复制叉附近时，细胞会通过另一些机制，使复制能进行下去，待复制完成后，再通过某种机制修复残留的损伤。复制时损伤并未消除，故称“耐受”。包括重组修复（复制后修复）、SOS修复 1）、重组修复当DNA双链发生严重损伤时需要另一种机理来完成正确的修复。一种情况是两条链同时受到损伤；另一种情况是单链损伤尚未修复时发生了复制，造成对应于损伤位置的新链缺乏正确模板；此时需要重组酶系将另一段未受损伤的双链DNA移到损伤位置附近，提供正确的模板，进行重组。这便是重组修复。 2）SOS修复细胞DNA受到损伤或复制系统受到抑制，产生一种调控信号，解除对许多基因的抑制，这些基因的产物参与修复过程。SOS修复过程是在损伤信号诱导下发生的，又称可诱导的DNA修复。修复过程容易发生错误，故又称易错修复。 4、错配修复错配修复是生物维持生命、保持物种稳定的—种重要功能。从细菌、酵母直至哺乳动物都普遍具有此修复机理。在修复、重组的过程中或外界损伤因子的作用下都有可能发生错配。在修复过程中首先要识别错配碱基对。然后需要分辨错配的哪一侧属于母链，哪一侧属于新合成的错误链。最后修复。错配纠正过程是很复杂的，至少需要10种活性因子参加。 目前明确认识到：1、辐射致癌效应在多种实验动物身上得到证实；2、肿瘤的发生起源于单细胞突变（随机效应）；3、肿瘤的发生过程伴有遗传学的变化；4、肿瘤的发生是多阶段过程：包括：启动→促进→发展掌握 一、染色体结构畸变染色体型畸变（chromosometypeaberration)畸变发生在染色体的两个单体上的相同位点染色单体型畸变（chromatidtypeaberration)畸变发生在一个染色单体上的一定位点2021/8/1839南方医科大学放射医学系　甘露 （一）畸变与细胞周期之间的关系一、染色体结构畸变畸变染色体型G1、G0染色单体型S或G22021/8/1840南方医科大学放射医学系　甘露 染色体的位置发生改变；遗传物质、基因总数不变；子细胞中相对恒定；如：倒位、相互易位。遗传物质分配不均；遗传物质丢失，子细胞死亡；如：无着丝粒断片、微小体、无着丝粒环、着丝粒环、双着。不稳定性畸变（Cu）稳定性畸变（Cs）2021/8/1841南方医科大学放射医学系　甘露 一、生物剂量计1、生物剂量测定（biologicaldosimetry）用生物方法对受照个体的吸收剂量进行测定2、生物剂量计（biologicaldosimeter)估算受照剂量的生物学体系良好的线性量效关系离体和整体照射的量效关系无显著差异2021/8/1842南方医科大学放射医学系　甘露 三、常见的其他生物剂量测定方法1、早熟凝集染色体（PCC)断片分析分裂中期的细胞和间期细胞进行融合，间期细胞核被诱导提前进入有丝分裂期，间期核由分散状态浓缩成染色体样结构，光镜下可见诱导细胞的中期染色体和纤细的单股PCC2021/8/1843南方医科大学放射医学系　甘露 胞浆分裂阻滞微核法（cytokinesis-blockmethod,CB法）：在培养基中加入松胞素－B（不干扰细胞核分裂的同时阻滞胞浆的分裂）；分裂一次的所有淋巴细胞的胞浆中将出现两个细胞核，这种双核细胞称为CB细胞。计数CB细胞中的微核率。2021/8/1844南方医科大学放射医学系　甘露 4、HPRT（次黄嘌呤尿嘌呤磷酸核糖基转移酶）基因位点突变分析位于X染色体（Xq27）HPRT是细胞体内嘌呤核甘酸生物合成的一条补救途径次黄嘌呤、鸟嘌呤6-TGHPRT酶核苷－5－单磷酸核苷－5－磷酸盐细胞死亡2021/8/1845南方医科大学放射医学系　甘露 复习参考题4.在染色体畸变中，下列哪个属于稳定性畸变（）A．无着丝粒断片B．微小体C．无着丝粒环D．着丝粒环E．相互易位5.下列哪个是染色体型的畸变（）A．双着丝粒体B．单体断裂C．单体互换D．裂隙E．以上均不是一.单项选择题2021/8/1846南方医科大学放射医学系　甘露 复习参考题1.染色体畸变的生物学意义（）A．生殖细胞的染色体畸变能导致流产，死胎等B．体细胞染色体畸变能导致代谢缺陷、细胞死亡、寿命缩短以及免疫缺陷等C．体细胞染色体突变中，最引人注目的是肿瘤和畸变的关系D．生殖细胞染色体突变是潜在危险，对后代造成严重后果E．染色体畸变属于确定性效应2.关于生物剂量剂描述正确的是（）A．PPC分析尤其适用于老者，免疫力低下者及受大剂量辐射者B．微核检测方法简单，分析快速，容易掌握，又有利于自动化C．双着丝粒体比微核敏感，但是比微核稳定D．G显带和荧光原位杂交法可以进行稳定性染色体畸变分析E．HPRT基因位点突变分析可以作为终身的生物剂量计一.多项选择题2021/8/1847南方医科大学放射医学系　甘露 一、不同群体细胞的放射敏感性细胞依据更新速率分为：一类：不断分裂更新（敏感）二类：不分裂（抗性）三类：一般不分裂或分裂很慢（抗性）刺激后迅速分裂（敏感）造血淋巴组织,胃肠粘膜上皮和生殖上皮细胞神经元,肌纤维,成熟粒细胞,红细胞再生肝2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 二、不同细胞周期时相的放射敏感性放射敏感性：M>G2>G1>S早>S晚2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 （一）影响：有丝分裂延迟（可逆性和明显剂量依赖性）（二）机制：1、G1阻滞（G1arrest）：细胞暂时停留在G1期2、G2阻滞（G2arrest)：细胞暂时停留在G2期3、S相延迟（Sphasedelay）：细胞通过S相的进程减慢4、S/M解偶联二、电离辐射对细胞周期进程的影响及其机制2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 一、增殖死亡（proliferativedeath)又名代谢死亡或延缓死亡是指受照细胞丧失了持续增殖的能力、在经过一个或几个有丝分裂周期后丧失代谢活动和细胞功能而死亡使细胞丧失增殖能力的平均致死剂量≤２Gy,故临床放疗的分次方案一般每次给予２Gy照射IR作用后，造血细胞和淋巴细胞以凋亡途径发生死亡，多数肿瘤细胞以细胞凋亡和增殖死亡两种途径发生死亡，在某些情况下，增殖死亡是IR致肿瘤细胞死亡的唯一途径。2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 二、细胞凋亡（apoptosis）维持内环境稳定，由基因控制的细胞自主的有序死亡细胞凋亡不是一件被动的过程，而是主动过程，它涉及一系列基因的激活、表达以及调控等的作用；它并不是病理条件下，自体损伤的一种现象，而是为更好地适应生存环境而主动争取的一种死亡过程它包括生理性的程序死亡（一）凋亡的概念2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 指数“单击”曲线细胞的存活分数为辐射剂量的简单函数见于病毒或酶的灭活，以及少数哺乳动物细胞的杀灭属于单击单靶模型。D37的倒数即为存活曲线斜率D37：引起细胞（或酶分子）63％死亡（或失活）的照射剂量2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 D0值是细胞的平均致死剂量，剂量存活曲线的直线部分斜率的倒数D0愈小，斜率愈大D0值大小代表细胞放射敏感性的高低从存活曲线对数坐标0.1和0.037各作一条与横坐标相平行的线与曲线相交，从这两个交点分别作垂直线与剂量轴相交。相交点剂量之差即为D0值，多在1～2Gy2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 Dq值准阈剂量（quasithreshoulddose）细胞积累亚致死性损伤的能力，与损伤修复有关。克服肩区所需的剂量由纵坐标1.0处作一条与横坐标的平行线，与外推线的交点在横坐标上投影点的数值即为Dq多在0.5～2.5Gy2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 D37值引起细胞（或酶分子）63％死亡的照射剂量D37＝D0+Dq单靶单击时，剂量存活曲线无肩区，Dq为0，此时D37就等于D02021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 一、细胞放射损伤的分类1、致死性损伤（lethaldamage,LD）2、亚致死性损伤（sublethaldamage,SLD）3、潜在致死性损伤（potentiallylethaldamage,PLD）用任何方法都不能使细胞修复的损伤照射后经过一段充分时间能完全被细胞修复的损伤照射后，在一定条件下损伤可以修复2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 1、造血干细胞的辐射敏感性剂量存活曲线一般呈指数曲线，体内、外放射敏感性相近，D0介于0.6～1.3Gy，平均0.9Gy；骨髓CFU-S的n值介于1～2.5，脾接近1；D0值和n值随射线能量的增加而降低，中子偶有例外；不同发育阶段及不同细胞周期敏感性不同。（一）造血干细胞2021/8/18南方医科大学放射医学系甘露 造血重建的来源与条件来源：P200骨髓造血干细胞（自身骨髓造血干细胞、同种骨髓造血干细胞）胚肝造血干细胞外周血造血干细胞脐带血造血干细胞掌握 条件P202受体造血-免疫功能完全缺陷重建的造血过程中，形成的免疫活性细胞对工体与受体双方的细胞和组织的MHC均具有免疫耐受性，形成骨髓移植嵌合体或淋巴造血嵌合体掌握 免疫系统的放射敏感性1、免疫组织的放射敏感性淋巴样组织对辐射十分敏感。胸腺>脾>淋巴结胸腺是双相变化；24hr最低点，12天恢复正常，18～22天再次下降。 免疫系统的放射敏感性2、免疫细胞的放射敏感性Mф、NK和成熟细胞对放射的耐受性强造血前体细胞和B淋巴细胞敏感，浆细胞耐受性增加胸腺细胞：CD4+CD8+>CD4-CD8->CD4-CD8+>CD4+CD8-外周血：淋巴细胞最敏感B>T(Th>Ts>Tc） 第五节低水平辐射（LDR）的免疫效应低水平辐射：指低剂量、低剂量率的照射就人群照射而言，低剂量辐射是指0.2Gy以内的低LET辐射或0.05Gy以内的高LET辐射。低剂量率指0.05mGy/min以内的各种照射 低剂量辐射增强免疫的生物学意义1、增强免疫和促进DNA损伤修复是LDR诱导适应性反应的重要部分2、LDR增强免疫功能，改变内分泌激素和细胞因子的平衡，必将影响肿瘤的形成过程，特别是非特异免疫的的监视作用对癌的发展具有抑制作用3、LDR可抑制移植肿瘤生长和转移，并提高局部放射和化疗的疗效4、LDR预先刺激可抑制高剂量辐射的致癌作用 两性不育放射阈值比较不育／不孕的阈值(Gy):单次急性照射慢性照射一时性不育0.150.4/年永久性不育3.5-62.0/年男单次急性照射慢性照射一时性不孕0.65–1.50.4/年永久性不孕2.5-60.2/年女ICRP第41号出版物 小鼠胚胎宫内发育的三个阶段1、植入前期（0-5.5d)2、器官发生期(5.5-13.5d)3、胎儿期(13.5-20d)最敏感产前死亡率最高特点：全或无特别敏感主要发生先天性畸形人类25～37d最敏感，以CNS为主敏感性较低主要为发育障碍可能发生智力低下 第二节低水平辐射诱导适应性反应一、细胞遗传学适应性反应低剂量射线预照射离体细胞或全身低剂量照射后，再接受较高剂量的辐射，染色体畸变率和微核率比不经预处理的低。 一、低水平辐射增强免疫功能的表现（二）淋巴细胞反应性淋巴细胞对丝裂原，LPS，PHA的反应性增高（三）抗肿瘤的细胞毒作用（四）刺激细胞因子分泌 实体瘤内原位分析生长速率（growthrate）：不同时间测量所得的平均肿瘤体积与照射前肿瘤体积之比。是评价肿瘤对某种处理方案反应的最简单、最常用的终点指标。再生长迟缓（regrowthdelay）：计算肿瘤在受照后再生长到照射即刻的大小所需要的时间（d）。适用于照射后，肿瘤体积有明显缩小的肿瘤。生长延缓（growthdelay）：是指受照肿瘤从接受照射的大小到某一特定大小所需的时间（TX），并以此与对照组所需的时间相比较，适用于那些受照后并不明显缩小的肿瘤。 TCD5050％肿瘤控制剂量(50％tumorcontroldose，)：TCD50是指50％的荷瘤动物肿瘤得到控制或治愈所需要的照射剂量。用此评价某种放射治疗方案对肿瘤的抑制程度。 乏氧和低氧细胞（hypoxiccell）是指那些含氧量非常低的细胞。乏氧细胞的现再氧合：乏氧细胞受到照射后会出现氧合好的现象乏氧细胞和乏氧细胞再氧合 改变肿瘤内乏氧细胞状态的方法改变肿瘤内的氧含量吸入高浓度氧利用能携带氧的化学物质将氧带入肿瘤纠正贫血修饰HbO2的亲和力改变微循环肿瘤的灌注是决定氧合情况的关键（灌注剂，多为血管扩张剂） 其它改变肿瘤内乏氧细胞敏感性的方法利用对乏氧细胞有更大杀伤力的射线或者其它物理手段（高LET射线）利用有针对性的药物修饰肿瘤内乏氧细胞的放射敏感性（辐射增敏剂，例如MISO，是一种5位取代的硝基咪唑） 分割放疗的4R放射损伤的修复（repairofSLD）细胞周期再分布（redistributionwithinthecellcycle）乏氧细胞的再氧合（re－oxygenation）细胞再增殖和补充增殖（repopulation）经典的分割放疗方案：2Gy/d、5次/W 1、放射损伤的修复SLDR能增加细胞存活率。主要反映在存活曲线的肩区上，肩区的形状和细胞最大的修复能力对治疗效果起决定作用。SLDR的能力在乏氧时和高LET射线小，肿瘤组织含有一定的乏氧细胞，因此，肿瘤分割放疗时的SLD累积比周围正常组织多。PLDR主要发生在G0期细胞之中，某些肿瘤在慢增殖过程中G0期细胞含量高，因此，PLDR增强，这可能是分割治疗中肿瘤复发的来源。 4.细胞再增殖和补充增殖临床理想的效果:分次照射之间正常组织细胞完全再繁殖而肿瘤没有生长，使正常组织保持在稳定状态，而肿瘤群逐渐缩小。肿瘤受照后一方面敏感细胞被杀死，剩下的生存细胞群的增殖速度可以加速，导致肿瘤在分次照射之间有补充增殖；另一方面，虽然在代偿时其生长比率也增加，但每次细胞分裂后仍有相当多的细胞丢失。 肿瘤再增殖的意义单纯的分次治疗，不必要的延长照射时间对治疗没有好处；增殖快、增殖指数高的肿瘤必须加速治疗；注意治疗后的定期随访。 一、分型和分度根据照射剂量大小、病理和临床过程的特点，急性放射病分为三型，即骨髓型、肠型和脑型。骨髓型又按伤情轻重分为四度。分型分度剂量范围(Gy)骨髓型轻1~2中2~4重4~6极重6~10肠型10~50脑型>50 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病造血损伤是骨髓型放射病的特征，它贯穿疾病的全过程。骨髓在照射后几小时即见细胞分裂指数降低，血窦扩张、充血。随后是骨髓细胞坏死，造血细胞减少，血窦渗血和破裂、出血。随着造血器官病变的发展，骨髓型放射病的临床过程有明显的阶段性，可划分为初期、假愈期、极期和恢复期。尤以中、重度分期为明显。 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病1、轻度病情不重，症状轻，临床分期不明显。血象改变轻微。预后良好，一般在两个月内可自行恢复。 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度中度和重度骨髓型放射病的临床经过基本相似，只是病情轻重不同。临床过程有明显的阶段性，可划分为初期、假愈期、极期和恢复期。 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度照后数十分钟至数小时出现神经内分泌功能紊乱的系列临床症状。血象变化：照后数小时至2天，白细胞可短暂升高，然后下降。淋巴细胞绝对值在照后12～24小时内明显减少，其减少程度与照射剂量有关。初期（prodromalphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度照射后2～4天，初期症状基本消失或明显减轻。造血损伤进一步恶化，外周血白细胞和血小板呈进行性下降，机体免疫功能也开始降低。红细胞由于在外周血中寿命较长，下降较慢，在此期中一般无明显变化。部分病人血培养可查到细菌，出现菌血症，细菌多为上呼吸道的革兰阳性球菌。假愈期（latentphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度假愈期长短是病情轻重的重要标志之一。中度放射病为20～30天，重度放射病为15～25天。假愈期末，外周血白细胞可降至2×109/L以下，出现皮肤粘膜出血和脱发，被看作是进入极期的先兆。假愈期（latentphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度标志：体温升高，食欲降低，呕吐腹泻和全身衰竭。进入极期，病情急剧恶化，是各种症状的顶峰阶段，治疗不力者多于此期死亡。极期（criticalphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度造血损伤极其严重：骨髓增生极度低下，各系造血细胞均减少，淋巴细胞和浆细胞比例增高。外周血细胞持续下降到最低值，最低值水平与病情轻重有关。极期（criticalphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度感染：是急性放射病的严重并发症，往往成为死亡的主要原因。感染的发生与粒细胞缺乏密切相关，粒细胞数愈低，感染愈重，威胁愈大。特点是炎症反应减弱，出血坏死严重（炎症反应异常）。极期（criticalphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度出血：全身多发性出血是急性放射病的主要病理和临床表现之一，对病情的发展和结局有重要影响。出血在各内脏器官和皮肤粘膜都可发生，一般内脏出血要早于体表。极期（criticalphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度胃肠道症状：进入极期后，病人又出现食欲降低，恶心等症状，重度病人多有呕吐，拒食、腹泻、腹胀、腹痛等，腹泻常伴有鲜血便或柏油样便。重度病人或腹部照射剂量大者，可发生肠套叠，肠梗阻等并发症。极期（criticalphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度其它症状：极期病人一般表现衰弱无力，精神淡漠，烦躁等，查体可见睫反射减弱或消失。重度病人常出现物质代谢紊乱，水盐及酸碱平衡失调，如脱水、体重下降、酸中毒、低钾血症等。极期（criticalphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度照射后5～7周开始进入临床恢复期。发病后约4～5周骨髓开始恢复造血，1周后外周血白细胞开始回升。照射后50～60天白细胞数可升高至5×109/L左右，血小板数可基本正常。随着造血功能的恢复，其它症状也逐步恢复。恢复期（recoveryphase） 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病2、中度和重度不同程度骨髓型放射病白细胞变化曲线 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病3、极重度极重度放射病的病情经过和主要症状与重度大体相似，其病变发展较快、症状重、极期持续较久、恢复慢。由于造血损伤严重，自行恢复的能力减弱。 二、临床表现（一）骨髓型急性放射病3、极重度初期症状出现早而重，假愈期短。有的病例也可能直接转入极期，没有明显的假愈期。造血损伤严重，部分病人不能自行恢复造血功能。极期症状重。放射性间质性肺炎是致死的重要原因。治疗难度大，预后严重。 二、临床表现（二）肠型放射病肠型放射病是以呕吐、腹泻、血水便等胃肠道症状为主要特征的非常严重的急性放射病。机体受肠型剂量照射后，造血器官损伤比骨髓型更为严重。但因病程短，造血器官的损伤尚未发展，小肠粘膜已发生了广泛坏死脱落，因此肠道病变是肠型的主要病理特点。 死亡！肠型放射病致死的根本原因肠上皮失去再生能力体液和蛋白质电解质紊乱感染、中毒、出血肠道的严重损伤 二、临床表现（二）肠型放射病1、初期症状重，假愈期不明显在照射后20分钟至4小时内全部出现症状，主要表现为反复呕吐，全身衰竭、血压轻度下降、有时有腹泻。症状持续2～3天后稍有缓解。经过3～5天假愈期，在照射后1周即转入极期，或不出现假愈期直接转入极期。 二、临床表现（二）肠型放射病2、极期突出表现为胃肠道症状进入极期后，病人出现反复呕吐，呕吐物多含胆汁或血性液体。严重腹泻是极期的突出表现，每天可达20～30次。腹泻以血水便为其特征，血水便中含肠粘膜脱落物。腹泻伴有腹胀、腹痛。由于肠蠕动功能紊乱，肠套叠，肠梗阻、肠麻痹等发生率较高。 二、临床表现（二）肠型放射病3、造血损伤严重肠型放射病造血器官损伤比骨髓型重，外周血象变化快，数天内白细胞可降至1×109/L以下。照射剂量接近肠型放射病剂量下限者，经大力救治若渡过肠型死亡期，即表现出来严重的骨髓衰竭，一般都不能自行恢复造血功能。死亡早者，出血不及重度骨髓型放射病严重，若经治疗而延长生存期者，亦可发生严重出血。 二、临床表现（二）肠型放射病4、感染发生早由于造血损伤严重，免疫功能低下，肠道失去障碍，致使体液和电解质大量丢失，肠腔内细菌，毒素和有害分解产物侵入血液，很快造成脱水、水、电解质代谢紊乱，毒血症、菌血症等并发症，成为死亡的原因。肠型放射病后期常出现坏死性肠炎、腹膜炎和坏死性扁桃体炎、败血症等。临终前机体衰竭，体温可骤然降低。 二、临床表现（三）脑型放射病脑型放射病是以中枢神经系统损伤为特征的极其严重的急性放射病，发病很快，病情凶险，多在1～2天内死亡。损伤遍及中枢神经系统各部位，尤以小脑、基底核、丘脑和大脑皮层为显著。病变的性质为循环障碍和神经细胞变性坏死。 三、诊断受照剂量估算1．物理剂量测定：热释光法、电子自旋共振波谱法等测定受照射的剂量。当有中子照射时，应收集病员随身携带的金属物品，以及患者的头发、尿样和血液等生物制品，进行中子的活化测量，了解受到的中子剂量。必要时进行全身24Na活化测量，进行人体模型模拟照射测量。然后进行分析、计算得出结论。（参考辐射剂量学相关内容） 四、治疗原则骨髓型急性放射病的治疗原则轻度对症处理，加强营养，注意休息。症状较重或早期淋巴细胞数较低者，必须住院严密观察和给予妥善治疗。 四、治疗原则骨髓型急性放射病的治疗原则中重度根据病情采取不同的保护性隔离措施，并针对各期不同临床表现，制定相应的治疗方案。初期：镇静、脱敏止吐、调节神经功能、改善微循环障碍，尽早使用抗辐射药物。假愈期：预防性使用抗菌药物，预防出血，保护造血功能。极期：抗感染，控制出血，纠正水电解质紊乱，防止肺水肿恢复期：强壮治疗，促进恢复。 四、治疗原则骨髓型急性放射病的治疗原则极重度可参考重度的治疗原则。但要特别注意尽早采取抗感染、抗出血等措施。及早使用造血生长因子。注意纠正水电解质紊乱，积极缓解胃肠和神经系统症状，注意防治肠套迭。在大剂量应用抗菌药物的同时，要注意霉菌和病毒感染的防治。一般对受照9Gy以上的病人，有人类白细胞抗原（HLA）相合的合适供者时，可考虑同种骨髓移植，注意抗宿主病的防治。 四、治疗原则肠型急性放射病的治疗原则根据病情程度，采取积极综合对症的支持治疗，特别注意早期的妥善处理。轻度：尽早无菌隔离，纠正水、电解质、酸硷失衡，改善微循环障碍，调节植物神经系统功能，积极抗感染、抗出血，有条件时及时进行骨髓移植。重度：对症治疗，减轻病人痛苦，延长生命。 四、治疗原则脑型急性放射病的治疗原则对症治疗，减轻病人痛苦，延长病人存活时间。可积极采用镇静剂制止惊厥，快速给予脱水剂保护大脑，抗休克，使用肾上腺皮质激素等综合对症治疗。 十四章没有ppt，所以就没弄了 二、放射性核素进入体内的途径呼吸道皮肤粘膜消化道注射胎盘2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 四、放射性核素内照射损伤的特点放射性核素进入体内后，各有其不同的分布和代谢特点；而且其射线在体内持续地照射，直到放射性核素完全衰变成稳定核素，或完全排出体外时才终止。因此，内照射损伤的临床过程有其与外照射放射病不同的特点。2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 四、放射性核素内照射损伤的特点（一）选择性损伤大多数放射性核素在体内选择性蓄积于组织器官中。在放射性核素沉积较多、比放射性高、吸收剂量大而排泄慢的组织器官受到的损伤最重。一般把某放射性核素引起内照射损伤最重的器官称为该核素的紧要器官，或称危象器官。例如，131I大部蓄积于甲状腺，90Sr主要蓄积于骨骼。甲状腺和骨骼分别称为放射性核素131I和90Sr的紧要器官。2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 四、放射性核素内照射损伤的特点（二）潜伏期较长放射性核素滞留在体内，沉积在不同组织和器官中，持续不断地进行照射。由于放射性核素自身的物理衰变和生物机体的排泄作用，使沉积在组织器官中的放射性核素量会不断减少。因此，对紧要器官的照射剂量累积到能发生损伤时，需要较长的时间。一般进入体内数毫居里水平时，潜伏期约数月至数年。马绍尔群岛居民是在核爆炸后9年才出现第一例甲状腺异常。2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 四、放射性核素内照射损伤的特点（三）病程发展缓慢放射性核素进入体内组织后，核素辐射能在体内的释放是一个不断地缓慢持续的过程。因此，照射量率较小，剂量是逐渐累积的，所以病情发展缓慢，病程较长。exposurerate，是描述γ射线或X射线强弱的单位，它表示单位时间里的照射量。2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 四、放射性核素内照射损伤的特点（四）病程分期不明显因病程、病情发展缓慢，放射核素辐射能对机体的损伤作用和机体的抗损伤反应同时存在着，病情可能会逐渐加重，临床症状也会渐渐地显现出来，故病程分期不明显。2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 四、放射性核素内照射损伤的特点（五）进入和排出途径的局部损伤一些放射性核素常在进入或排出途径滞留或沉积较长时间，故引起明显的局部损伤。2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第二节　诊断内照射损伤的诊断，主要依据人员同放射性物质的接触史、接触时间、剂量估计、临床症状和化验检查，以及放射测量结果进行综合判断。（其中最重要的是生物样品的检测）2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治内照射损伤的救治，主要采取综合措施，以防止或减少放射性核素在体内的沉积、减轻或防止内照射损伤。掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治一、消除体表沾染放射性核素沾染体表又未进行彻底消除者，应尽早进行局部、全身洗消和伤口除沾染，以减少或阻止放射性核素进入体内。由呼吸道进入的放射性核素，应清洗鼻腔、在鼻咽部喷入血管收缩剂（如：1％麻黄素或0.1％的副肾素），然后口服祛痰剂（如氯化铵0.3g，碘化钾0.25g），促使其随痰咳出。当伤口受沾染时，首先尽快用生理盐水冲洗伤口，同时用消毒沙布或棉签擦试创面。必要时要尽早进行清创术，可与除沾染结合进行。掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治二、减少吸收1．催吐和洗胃：在食入放射性核素的最初1～2小时内可进行催吐和洗胃，可用清洁钝器刺激咽部。或口服催吐药物，如吐根剂、硫酸铜（1％25ml）、硫酸锌（1～2g）藜芦（2.5～5g）、甜瓜蒂（5～10mg）、胆矾（0.12～0.75g），或皮下注射阿朴吗啡（5～10mg）。催吐要及早实施，可使刚进入胃内的放射性物质排出80％～90％。在催吐不佳时，可用温生理盐水或弱碱性溶液（2％碳氢钠或10％活性炭混悬液）洗胃。掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治二、减少吸收2．口服吸附剂、沉淀剂：对残留在胃内和肠道内的放射性物质，通过吸附剂、沉淀剂作用将其吸附、沉淀下来。吸附剂有活性炭、磷酸钙、骨粉、硫酸钡等。沉淀剂褐藻酸钠（10g）、凝胶磷酸铝（100ml）用于锶、钡等元素；普鲁士蓝（10g）配成糖水服用，可减少137Cs的吸收率40％；鸡蛋清用于重金属元素，抗酸剂用于能溶于酸性液体的元素。掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治二、减少吸收3．服用缓泻剂：放射性核素摄入后已超过4小时，服用缓泻剂，可加速放射性核素在胃肠道内运行，缩短停留时间，减少吸收。掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治三、加速排出1．口服碘化钾片：口服碘化钾片0.1g，可阻止食入或吸入的放射性碘在甲状腺内的蓄积。并提高放射性碘的排出速率。但其效果与服药时间有关，一般在摄入放射性碘同时或摄入前24小时内服用效果最佳，4小时后阻滞效果已显著下降。另外，还可服用过氯酸钾，他巴唑和促甲状腺素等。服用毒性低的新他巴唑，其促排效果良好。和过氯酸钾联合使用效果更佳。掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治三、加速排出2．应用络合剂（螯合剂）：络合剂在体内能与金属离子形成溶解度大，离解度小，扩散力强的络合物，加速金属离子自体内经肾排出。络合剂的应用已成为促排放射性核素的重要方法之一。（1）多羧多胺基络合剂：如依地酸钙钠（EDTA），促排灵（DTPA），喹胺酸，对钚、钍、钇和稀土元素都具有明显的促排作用。（2）巯基络合剂：二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠和二巯基丙烷磺酸钠，对210Po均有较好的促排效果。掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治三、加速排出3．服用影响代谢的药物：服用大剂量的氯化胺，造成代谢性酸中毒，使骨质脱钙，促进钙的排出增加，同时促进体内亲骨性放射性核素锶、钡、镭等的排出。应用甲状旁腺素可动员骨钙入血增加尿钙的排出，同时锶的排出亦增加。掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 第三节救治四、综合对症治疗根据病人情况，实施综合对症治疗，如促进造血功能恢复，改善甲状腺功能、抗感染、提高机体抵抗力等。五、脱离放射性核素接触掌握2021/8/18南方医科大学公卫学院放射医学系甘露 皮肤放射性损伤病因（了解）致伤原因例数％事故性照射60Co、X射线、加速器操作事故4122.6反应堆、核燃料后处理的意外照射2815.5医疗性照射皮肤病放射治疗3318.2肿瘤病人放射治疗4022.1职业性照射X射线、镭疗医务工作者职业性照射2413.3X射线透视下取异物及骨折复位105.5X射线检查食品罐头31.7注射胶体金外溢21.1 ★射线的种类和剂量★剂量率与间隔时间★受照面积★生物因素★理化因素第二节影响皮肤放射损伤的因素（熟悉） 急性皮肤放射损伤★分度：Ⅰ度：脱毛反应Ⅱ度：红斑反应Ⅲ度：水疱反应IV度：溃疡、坏死反应 Ⅰ度：脱毛反应★β射线照射4－5Gy脱毛或毛囊角化性丘疹★临床特点：1皮肤附属器受损－皮肤发黑、色素沉着、散在的粟粒状突起、皮疹间的皮肤是正常的。2毛发松动，极易脱落，但会在三个月末时再生。★Ⅰ度反应，因为受照剂量比较小，临床上没有明显的分期。 Ⅱ度：红斑反应（一）★Ⅱ度以上有比较明显的临床分期：初期反应期假愈期症状明显期（基本反应期）恢复期★β射线照射6－7Gy Ⅱ度：红斑反应（二）★临床表现初期反应期：照后3－4d，局部搔痒、疼痛、烧灼感，轻度水肿，界限分明的充血性红斑，淋巴结也可肿大。持续2－4d假愈期：持续3（2.6）W左右。基本反应期：持久的红斑(1W)，界限更清楚，红斑淡红色－深红色，局部皮肤感觉异常（敏感或麻木）。搔痒，肿胀，色素沉着，呈棕褐色，干性脱皮和脱毛，局部淋巴结肿大，有触痛。持续2－3W后。恢复期：红斑区片状脱屑，感觉逐渐恢复，色素沉着，皮肤干燥，不会遗留有功能障碍。 Ⅲ度：水疱反应★β射线照射>10Gy★临床表现初期反应期：和Ⅱ度相似，但更早，更重，持续1－2天。假愈期：持续2周（1.2周）左右。基本反应期：肿胀明显，搔痒，疼痛剧烈，发红--紫红色--水疱和大庖（小水疱--大水泡）--水疱破裂，溃疡面，表面有渗出液，易继发感染。附近淋巴结肿大，明显触痛，全身症状明显，血沉明显加快。皮肤附属器官损伤严重，照后2周可出现脱毛，汗腺，皮脂腺的变性和萎缩，汗腺分泌功能障碍.恢复期：持续1－3个月，溃疡痂下愈合，再生皮肤质量差，皮肤呈现暗褐色或色素脱失，轻微刺激后很容易再次破溃，毛细血管扩张长期存在，局部皮肤会遗留有疤痕。 IV度：溃疡、坏死反应（一）★β射线照射>15Gy★临床表现初期反应期：立即出现，烧灼感、麻木感、剧烈疼痛，肿胀和红斑都非常明显、局部肌肉也有比较明显的疼痛感。假愈期：非常短，往往只有数小时，或者没有。 IV度：溃疡、坏死反应（二）基本反应期：紫蓝色红斑，伴有色素沉着，水疱和大疱，局部组织坏死，形成大小不一的溃疡，甚至深达骨骼，淋巴结显著肿大，压痛，全身症状严重，WBC显著减少，易并发浓毒血症和败血症。整个皮肤层及附属器官遭到严重损伤。照射使局部小血管闭塞，导致局部组织缺血性坏死，严重的可以引起机体死亡。一般会持续3－6个月。恢复期：积极治疗后，在几个月或几年后，可能会愈合。愈合后的皮肤菲薄，会遗留有疤痕，易再次破溃，形成溃疡，引起反复感染.患者的毛发、毛囊、皮脂腺都受到严重的破坏，所以永远不会再生，局部可有疤痕挛缩，引起相应部位的功能障碍。 三慢性皮肤放射损伤★慢性皮肤放射损伤发生：1长期接触辐射源却不重视防护的职业性工作人员2急性皮肤放射损伤的晚期病人★慢性皮肤放射损伤分型：慢性放射性皮炎：最常见硬结性水肿晚期放射性溃疡放射性皮肤癌：最严重 晚期放射性溃疡（Ⅲ度）★溃疡临床特点：边缘锐利，和照射野一致，底部深凹不平，创面污秽，黄绿色少量浓性分泌物附着，新生的肉芽组织苍白或无新生肉芽组织，创口愈合十分缓慢，创口周围的皮肤呈现移行表现。★诱发：在外界刺激下诱发的，破溃前会有搔痒，个别人有针刺样疼痛，创面很难自行愈合，有时溃疡面上形成假性痂皮，痂下溃疡继续向深层发展，甚至可以波及骨组织，出现蜂窝状坏死性骨髓炎。 皮肤β射线损伤的★病程经过有潜伏期1潜伏期与受照射剂量成正比，剂量越大，潜伏期越短；2照射部位不同，潜伏期也不相同：头部8d，颈部16d，腋窝21d，足部28d，臀部31d，下肢和躯干33d，肢体屈侧较伸侧潜伏期短★病变多在身体裸露部位★损伤较表浅★病程较长病程长，不易转变为慢性放射性皮炎 ★手术治疗（掌握）适应症：§各部位IV度（或者按III度分类的III度，以此类推）损伤的急慢性期，坏死、溃疡d>3cm者;§功能部位的III损伤的急慢性期：目的：防止关节畸形等，保证功能恢复；§大面积III损伤的急性期伴有全身放射病，内脏损伤或全身中毒反应明显时；§创面经久不愈，有恶变趋势者。 一相互作用模型（了解）第一种复合效应：1相加型复合效应：additiveformofcombinedeffect2协同型复合效应：synergisticformofcombinedeffect3拮抗型复合效应：antagonisticformofcombinedeffect第二种复合效应：1保护作用型：protectiveeffectform）2致敏作用型：sensitizationeffectform） 定义（掌握）复合伤（combinedinjury）：两种或两种以上的致伤因素同时或相继作用于机体造成的损伤，含有放射性损伤的复合伤又称为放射性复合伤（radiationcombinedinjury）。核爆炸复合伤（combinedinjuryofunclearexplosion）：核武器爆炸形成的四种杀伤因素中的两种或以上致伤因素作用于人体发生的各种复合伤又称为核爆炸复合伤。 二分类命名方式：主要损伤列于前，次要损伤列于后； 2基本特点（熟悉）一伤为主――是指复合伤中主要损伤在疾病的病程中起主导作用，决定着病程的发展和转归。复合效应――机体损伤非单一伤的简单叠加。而是各单一伤之间相互影响，使病情复杂。“相互加重”是复合伤的主要表现，但也有相互的影响较小，甚至“相互减轻”（烧伤可刺激骨髓造血－－略减轻放射损伤对造血的损伤作用）。 3病情特点及病理基础（掌握）（1）死亡发生率高（2）早期休克发生率高（3）感染发生率高：更早、更多、更严重（4）出血明显（5）造血器官损伤加重（6）对创伤愈合的影响 早期休克发生率高（1）1严重休克是放射性复合伤早期死亡的原因，发生率明显增高；2特点：兴奋期延长，抑制期缩短，易被忽视。3规律：D越大，发生率越高，临床经过越严重，超致死剂量照射的个体合并很轻的创伤就可以发生休克。 早期休克发生率高（2）4易发生休克的原因＊CNS功能障碍引起机体对创伤和刺激的敏感性增加＊出血、水肿、创面液体的丢失、毛细血管通透性有效血容量＊心输出量和心脏搏动功能的降低，血管外周阻力升高是促成因素对失血反应较敏感，失血量占全身血量的20％就可引起循环衰竭。5发生时间：初期；少部分在极期（死亡率更高） ★早期症状和体征（掌握）A大面积烧伤而无明显放射病早期症状，可能是以烧伤为主的复合伤；B烧伤且伴有耳鸣、耳痛、咳嗽、泡沫血痰等症状，可能是烧冲复合伤；C伤后有恶心、呕吐、腹泻，同时有烧伤和冲击伤症状，可能是放烧冲复合伤；D整个伤情表现比体表烧伤或外伤严重，应考虑合并有放射性损伤或内脏的冲击伤。 手术手术目的：争取伤口在极期到来前尽早愈合,尽量使沾染伤口清洁创面,开放性损伤变成闭合性损伤,重伤变为轻伤手术时机（掌握）：休克期和局部感染期较适宜，清创后6h进行，也可伤后3－4d手术，如有严重休克，不能立即手术，极期时除紧急情况外，原则上禁止手术，凡能推迟的手术，应尽量推迟到恢复期。 四个模型线性模型二次模型线性－－二次模型通用模型 一般通用模式是上述几种模型的综合，在低剂量，低LET时，是线性模型，在较大剂量时，是二次模型占主导，但如果剂量继续增加，效应反而下降。 辐射致癌的主要理论（掌握）基因组DNA损伤是辐射致癌的分子基础肿瘤的单细胞起源说肿瘤发展的多阶段说始动：通过原癌基因的激活形成癌基因，导致过度表达，或者通过抑癌基因的失活。促进：促进细胞的分裂增殖，使被始动的干细胞克隆扩展成一个非终末细胞组成的病灶。（细胞表面）恶性发展：病变从原发性肿瘤扩散或遗传表型转移，在其它部位形成继发病灶或转移。辐射：全致癌剂 肿瘤的遗传易感性（掌握）肿瘤对不同的人群也有一定的易感性，人群中存在辐射敏感人群，其影响因素除了性别、年龄及与其有联系的激素水平、免疫功能等因素，遗传因素是人群内部辐射致癌易感性差别的主要原因之一。表现在：单基因遗传病、遗传肿瘤放疗后二次复发原发癌、多基因遗传病 辐射致癌的影响因素（掌握）器官的敏感性：敏感性最高的是甲状腺和骨髓，最不敏感的是前列腺和睾丸。器官的辐射敏感性和辐射致癌敏感性不一致。年龄：在肿瘤易发年龄段受照，可增加致癌危险性别：部分肿瘤女性易感（乳腺癌、甲状腺癌、白血病），而其它差别不大。遗传因素其它：环境因素、性格等 绝对危险（absoluterisk，AR)绝对危险（AR）：照射组癌症发生率与对照组或参与人群癌症发生率之差。是一定剂量照射引起某种癌症的超额发生率（或死亡率），亦即癌症概率的增加额EAR系数：单位剂量照射引起的绝对危险。EAR系数为单位剂量增加的例数，用接受1Gy（Sv）照射后，每百万人·年，万人·年（例数×10－6人·年·Gy－l，例数×10－4人·年·Gy－l）或终身增加数表示。人年（py）：观察人数与时间的乘积的单位名称。1个人观察满1年就是1人年，终身是指最大年龄满70岁EAR常用于因果关系已经确认，为确定辐射防护方案，以便给出不同剂量照射后癌症增加的绝对值。 相对危险(relativerisk，RR)RR:是受照射和未受照射人群癌症发生率（死亡率）之比或观察数和预期数之比，即两组发生率之比。超额相对危险（excessRR，ERR）:相对危险的增加数RR－1（对照参与组的RR＝1）。ERR系数（相对危险度和相对危险系数）：单位照射剂量引起的ERR。以单位剂量增加百分数％（Gy－l）、10－2Gy－l或单位剂量增加数（Gy－1）表示。RR和ERR是相对值，便于揭示和评价辐射致癌因果关系 病因概率（probabilityofcausation，PC）推算目的：了解某个受照个体所患的癌症是否是起因与受过的一定照射。PC法的建立为肿瘤病人病因判断提供了定量方法，已经在一些国家中应用。《放射性肿瘤诊断标准及处理原则》：应用于对职业性（或非职业性）照射后发生的5种放射性肿瘤的病因学诊断。是一项强制性法规文件。供放射性损伤诊断使用。该标准规定，PC≥50％者即可诊断为放射性肿瘤。 晶体混浊的形态特点（掌握）早期主要是晶体后囊下皮质中轴区出现灰白色空泡、点状、线状等混浊的堆积，继之以环状，晚期形成盘状混浊。由于光反射并有彩虹点，如继续发展下去，则前囊下有网状混浊及空泡。当晶体混浊比较明显时，临床上称为放射性白内障。 处理原则（熟悉）按一般白内障治疗原则给予治疗白内障药物；晶状体混浊所致视力障碍影响正常生活或正常工作，可施行白内障摘除及人工晶体植入术。对诊断为职业性放射性白内障者，根据白内障程度及视力受损情况，脱离放射线工作，并接受治疗、康复和定期检查，一般为每半年至一年复查一次晶状体。掌握 胎内照射效应分类（掌握）特殊的非随机效应。致死效应：植入前期（受精后2周左右）受照射导致胎内死亡；畸形：胚胎在器官形成期（受精后2－7周左右）受照射将造成畸形；发育障碍：胎儿期（受精后8周后）受照射则引起发育障碍（即出生后生长发育不全）。 不育剂量长期小剂量照射的累积效应中，卵巢损伤最严重，分次照射比同一剂量照射严重，损伤是进行性。卵泡呈逐渐萎缩直至消失，并直接影响雌激素产生，性周期由不规则逐渐转变为静止状态。卵巢受照1.7Gy可出现暂时性不孕1年，3～3.2Gy，98％的卵巢激素作用停止，4.5Gy可致永久性不育。男性一般需要6Gy照射才会引起永久性不育。 人类辐射诱发的遗传效应来自于辐射流行病的调查，包括原爆幸存者、职业照射、辐射事故、天然高本底地区等。一般来说，辐射遗传效应包括一些先天性缺陷、性比、儿童生长发育的异常等。迄今为止，无论是公众成员还是职业工作者，人类受射线照射后的遗传危害概率是非常微小的。 点绛唇·访牟存叟南漪钓隐周晋午梦初回，卷帘尽放春愁去。昼长无侣。自对黄鹂语。絮影蘋香，春在无人处。移舟去。未成新句。一砚梨花雨。翻译：午睡初醒，卷起珠帘，春愁被放了出去。在长长的白天里，没有诗朋酒侣，极感无聊，只得对着黄鹂倾诉。在那飘着絮影、沁着萍香的地方，充满了盎然春意。乘船来到牟存叟的花园，我和园主人在树下作诗，正在酝酿构思，诗句未成，突然一阵风来，梨花纷纷飘落，犹如一场梨花雨。 “午梦初回，卷帘尽放春愁去。”春天的天气，催人欲睡，词人午后醉入梦乡，醒来后，又觉室内异常清静，空气似乎凝滞了一般。这种环境，使人愁闷。于是词人打起帘子，明媚的阳光伴随清新的空气涌入室内，心情为之一畅。“卷帘尽放春愁去”。春愁乃无形之物，帘儿一卷，它竟象鸟儿一样被放了出去。这句写得富有特色，作者成功地赋予抽象之物以形象的感觉。“昼长无侣，自对黄鹂语”。寂寞的词人，只有与黄鹂相对而语，将寂寞之情绪却写得趣味悠然，恼人春色日初长，在长长的白天里，词人没有诗朋酒侣，极感无聊。黄鹂而可与语，真奇想也。这一是烘托出无侣之孤寂，另外反映出闲愁之仍在，前面所谓“尽放春愁去”，其实并未放尽。词情宛转，妙在含蓄。 由于春愁难排，更由于无人与语，词人遂移舟访友，很自然地过渡到下阕。“絮影蘋香，春在无人处。”词人已离开室内，融入大自然的怀抱。暮春时节，柳絮纷飞，在阳光映照下，境界极美。在那飘着絮影、沁着萍香的地方，自然充满了春意。着意寻春春不见，原来春天却在这里。词人一腔喜悦溢于言外。至此，那无尽春愁，才真正被放了出去。“移舟去。未成新句，一砚梨花雨。”结笔写出访牟氏花园。“移舟去”，写得闲婉。词人只抓住园中一个景物——硕果轩旁的大梨树一株；只写一桩雅事——树下题诗。正当他和园主人酝酿构思，可是诗句未成，突然一阵风来，梨花纷纷飘落，犹如一场梨花雨。 1、“卷帘尽放春愁去”一句，在表达技巧上有何妙处？请结合词句赏析。（5分）①词句采用比拟（拟物）的手法，化无形为有形，使抽象的春愁变得形象、生动。②珠帘卷起，一股清风把清新的空气明媚的阳光吹入室内，满心的愁闷仿佛在珠帘卷起的一瞬间随着室内的空气飞走了。“放”使得“春愁”变得形象具体，富有动感，生动体现了诗人的情感由愁到喜的转变。 2、此词写春，有人读出了愁，有人读出了喜，请结合全词谈谈你的理解。（6分）答案一：此词主要表达了春色恼人的孤独惆怅之感。上片抒发了卷帘放愁愁仍在的无奈、缺少诗朋酒侣而自对鸟语的寂寞之情，下片抒发了大好春光无人欣赏的惋惜、吟诗而未成的遗憾、梨花飘落如雨的惆怅之情。答案二：此词主要表达了春景无限的欣悦自得之情。上片抒发了卷帘放去春愁的畅快、虽无友人却独对鸟语的悠然之情，下片抒发了飘飘絮影默默蘋香春在无人处的惊喜、梨花飘落如雨诗意盎然的沉醉之情。答案三：此词既有孤独惆怅的春愁，又有春景无限的欢欣自得。例如上片有午梦初回浓浓的春愁，也有自对鸟语趣味横生的悠然；例如下片有春在无人处的惊喜，也有梨花飘落如雨的惆怅。'